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REALIZAR CALIFICACION DE APTITUD PSICOFISICA

CODIGO: 2ML-FR-0002
FECHA: 19-08-2014
PLIEGO DE ANTECEDENTES
VERSION: 1 POLICIA NACIONAL

(Debe llenarse segn Decreto 1796 del 2000 Artculo 4 Exmenes de Capacidad Psicofsica)
Lase la nota final del reverso antes de diligenciar FOTO 3X4 SIN CUBRECABEZA FONDO BLANCO

1- Apellidos y Nombres 2- Grado 3- Cdula o T. I.

4- Direccin y telfono de residencia habitual 5- Motivo del Examen 6- Fecha del Exmen

7- Sexo 8- Raza 9- Nombre de los Padres y residencia habitual 10Lugar de Nacimiento

11Fecha de Nacimiento 13Unidad o reparticin donde se hace el exmen 12Total aos de servicio
Da Mes Ao Militar Civil

14Cargo a que aspira 15Como juzga el examinado su salud?

HISTORIA FAMILIAR

PARENTESCO EDAD ESTADO SALUD SI MUERTO, LA CAUSA EDAD EN QUE MURIO HA HABIDO CASOS EN LA FAMILIA DE SI NO PARENTESCO
Padre Tuberculosis
Madre Sfilis
Esposa Diabetes
Hermanos Cncer
Enfermedades del Rin
Enfermedades del Corazn
Enfermedades del Estmago
Hijos Reumatismo
Alergias
Epilepsia
Suicidios
Enfermedades mentales (locos)

HISTORIA MEDICO PERSONAL

HA SUFRIDO USTED O SUFRE DE SI NO HA SUFRIDO USTED O SUFRE DE SI NO HA SUFRIDO USTED O SUFRE DE SI NO

Difteria (Fiebre y Diarrea) SI NO Perturbaciones de la nariz SI NO Cojeras SI NO
Asma SI NO Resfriados frecuentes SI NO Mareos de carro, tren, avin, mar SI NO
Tos ferina SI NO Ictericia (Coloracin amarilla) SI NO Prdida de la memoria SI NO
Perturbaciones del odo SI NO Cncer SI NO Toma alcohol. Cuanto? : SI NO
Perturbaciones de las vas digestivas SI NO Sangre en la orina SI NO Es tartamudo SI NO
Coto SI NO Deformidad huesos, articulaciones u otros SI NO Ha sido sonmbulo SI NO
Clicos SI NO Epilepsia o ataques SI NO MUJERES SI NO
Apendicitis SI NO Depresin o angustia SI NO Edad de la menarqua (primera menstruacin) SI NO
Hemorroides o enfermedad del recto SI NO Enuresis (orina) nocturna SI NO Tratamiento por desorden propio del sexo SI NO
Micciones (orinas) frecuentes o dolorosas SI NO Usa aparatos para or SI NO Ha estado embarazada SI NO
Enfermedades venreas SI NO Ha intentado suicidio SI NO Tiene menstruaciones dolorosas SI NO
Parlisis SI NO Tuberculosis SI NO Ciclo actual (Cada cuantos das)
Frecuente sueo intranquilo SI NO Palpitaciones SI NO Ha tenido flujos vaginales SI NO
Es adicto a narcticos (estupefacientes) SI NO Perturbaciones de la vista SI NO Menstruaciones irregulares SI NO
Usa aparato ortopdico SI NO Perturbaciones de la garganta SI NO Fecha ltima menstruacin
Sangrado excesivo dental. o por heridas SI NO Bronquitis crnica SI NO
SI NO SI NO
Erisipela (Infeccin de la piel) SI NO Tumores SI NO Normal
Dolor o inflamacin articular SI NO Fractura SI NO Menstruacin
Prdida de conocimiento SI NO Forunculosis (Nacidos) Excesiva
SI NO

Que empleo ha tenido en los 3 ltimos aEn cual permaneci mas tiempo, meses? Cul es su oficio actual Es Ud. Derecho

Es Ud. Zurdo
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CODIGO: 2ML-FR-0002
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PLIEGO DE ANTECEDENTES
VERSION:1 POLICIA NACIONAL

SEALE CON UNA "X" SI o NO (Si marca "SI" debe explicarse al frente)

Ha estado incapacitado para desempear algn

SI NO
trabajo?

Es sensible a productos qumicos, polvo, luz del

SI NO
sol, etc. (alergias)?

Tiene dificultades para ejecutar algunos

SI NO
movimientos?

Tiene dificultad para adquirir cierta postura? SI NO

Ha sido rechazado de algn empleo por causa de

SI NO
su salud?

Ha sido herido? Que clase de arma ? Sitio de la

SI NO
herida ?

Se le ha negado algn seguro de vida? SI NO

Se le ha practicado o le han aconsejado que se

SI NO
practique alguna operacin. Cual ?

Ha estado interno por su voluntad o por orden de

un hospital de enfermedades mentales ? (En
caso afirmativo especificar cuando, donde, por SI NO
que, nombre del mdico y seas completas de los
hospitales)

Ha tenido otra enfermedad distinta a las anotadas

SI NO
? (En caso afirmativo dar detalles)

Se ha tratado Usted mismo por enfermedades

benignas como resfriados ? Que otra enfermedad SI NO
?

Ha sido rechazado por el servicio militar por

SI NO
causas mdicas, mentales u otras ? Dar detalles.

Ha sido pensionado o tiene pensin pendiente

SI NO
por inhabilidad ? Dar detalles.

Tiene Junta Medico Laboral, Tribunal Medico

Laboral de Revisin Militar y de Polica o Informes
Administrativos pendientes por resolver ?
(Especificar el numero, fecha y como fue declarado por SI NO
la Junta Medico Laboral y/o Tribunal Medico Laboral de
Revisin Militar y de Polica (Apto, No Apto y
Reubicacin), Informe Administrativo nmero y fecha).

OBSERVACIONES

Bajo la gravedad de Juramento declaro, que he revisado la informacin anterior, que es verdadera hasta donde alcanzan mis conocimientos y autorizo a los seores mdicos, clnicas y hospitales mencionados, para suministrar una completa
transcripcin de mi historia clnica, para informacin del Estado con relacin al cargo que aspiro.

Fecha y Lugar (del examen)

Firma del Examinado

Documento de Identificacin: CC TI CE

Nombre del Examinado (Letra Imprenta) Lugar de Expedicin:

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FECHA: 19-08-2014
VERSION: 1
FICHA MEDICO - ODONTOLGICA POLICIA NACIONAL

CAUSA DEL EXAMEN (Art. 4 Decreto Ley 1796/2000) MARQUE CON UNA (X) EN EL NUMERO CORRESPONDIENTE
Seleccin alumnos 3. Ingreso personal no 5. Incorporacin 7. Ascenso personal Definicin de la situacin mdico-
uniformado uniformado 9. Comisin al exterior 11. Licenciamiento 13.
1. laboral

Aptitud sicofsica 10. Retiro 12. Reintegro 14. Orden de autoridad mdico-laboral
2. Escalafonamiento 4. Reclutamiento 6. Comprobacin 8. especial

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

FECHA EN QUE SE REALIZA EL

EXAMEN dd / mm / aa
C.C C.E T.I NUIP DE

No. GRADO,CARGO O CURSO A QUE ASPIRA TIEMPO DE SERVICIO DESDE ESCUELA

EDAD SEXO ESTADO CIVIL

FECHA NACIMIENTO NATURAL DE

UNIDAD DONDE SE REALIZA EXAMEN GRADO O CARGO ACTUAL

NOMBRE, DIRECCION Y TELEFONO FAMILIAR CERCANO

DIRECCION RESIDENCIA TELEFONO RESIDENCIA CELULAR

/ /

DESCRIBIR NORMAL O CADA ANORMALIDAD DETALLADAMENTE. ANOTE (NE) SI NO SE EVALUO.

EXAMEN SOMATICO ESTADO GENERAL
PERMETRO TORACICO
PIEL Y FANERAS TENSION ARTERIAL ESTATURA CAPACIDAD
PESO Kgs. FC x min. FR x min.
Cms, VITAL
MAXIMA MINIMA INS. ESP.

ASPECTO GENERAL

CABEZA, CARA,CUELLO, CUERO CABELLUDO

ABDOMEN - HERNIAS

SISTEMA VASCULAR PERIFRICO Y LINFTICO

APARATO GENITO - URINARIO

SISTEMA OSTEOMUSCULAR

SISTEMA NERVIOSO PARES CRANEALES

EXTREMIDADES Y VARICES

RADIALES

ABDOMINALES

APARATO CIRCULATORIO Y PULSO CREMASTERIANOS

ROTULIANOS

AQUILEOS
REFLEJOS

CLONUS SI NO CUAL

LUZ ACOM. ANISO. DISOCORIA

CORAZON Y GRANDES VASOS

D
PUPILAS

TORAX Y APARATO RESPIRATORIO

NOMBRE DEL MEDICO (Que examina),

FIRMA / SELLO (Con nombre y RM)

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VERSION: 1 FICHA MEDICO - ODONTOLGICA POLICIA NACIONAL

EXAMENES ESPECIALES
FECHA APELLIDOS Y NOMBRES DEL EXAMINADO
dd / mm / aa Primer Apellido / Segundo Apellido / Primer Nombre / Segundo Nombre

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

Reportar los valores que se deriven de la valoracin de agudeza visual segn la tabla de SNELL
VIAS FONDO DE
AG. VISUAL PTERIGIO AG. AUDITIVA CON. AUD. EXT. TIMPANO
LACRIMALES OJO

SC:
D
D

OIDOS
CC:
OJOS

SC: I

I
CC:
AMIGDALAS FARINGE LARINGE

GARGANTA
TABIQUE CORNETES MUCOSAS
NARIZ

DIAGNOSTICO Y OBSERVACIONES

FRONTALES MAXILARES
PARANASALES
SENOS

NOMBRES Y APELLIDOS DEL MEDICO (Que examina),

FIRMA SELLO (con nombre y Registro)

EXMEN ODONTOLGICO
PROTESIS PARCIAL
ORTODONCIA PROTESIS PARCIAL FIJA PROTESIS TOTAL
REMOVIBLE
4 3 2 1 1 2 3 4 SUPERIOR SUPERIOR SUPERIOR SUPERIOR
5 5 INFERIOR INFERIOR INFERIOR INFERIOR
6 6
DIAGNOSTICO Y OBSERVACIONES
7 7 I
D Z
E H IV III II I I II III IV Q
V V
R 8 8U
E I
C H E
H e e R
O d c b a a b c d D NOMBRES Y APELLIDOS DEL ODONTOLOGO (Que examina),
G G O

F F
E E
D C B A A B C D

ROJO: O CORONA VERDE: RESINA AZUL: AMALGAMA

X RESTO R. NEGRO: CARIES
FIRMA SELLO (con nombre y Registro)
INCLUIDO SELLANTE CEMENTO

CALIFICACION DE LA CAPACIDAD PSICOFISICA ( Uso exclusivo de la Autoridad Mdico Laboral )

CONCEPTO: APTO NO APTO APLAZADO

OBSERVACIONES:

FIRMA / SELLO (con Nombre y RM)

GMV