You are on page 1of 9

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU

SELATAN

PUSKESMAS KOTA MANNA


JL. A. YANI KECAMATAN KOTA MANNA

Nomor : / PKM-KM / Rutin / III / 2016 Nomor Rekening :5.2.2.01.01

KWITANSI
SudahTerima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Kota Manna Kabupaten
Bengkulu selatan

UangSejumlah : Satu juta dua ratus tiga puluh dua ribu rupiah

UntukPembayaran : Belanja Alat Tulis Kantor Puskesmas Kota Manna berdasarkan nota pesanan
tanggal 31 Maret Tahun 2016

Terbilang : Rp 1.232.000;

PPN : Rp 112.000;

Manna, 31 Maret 2016


Yang Terima

TRI RAMADHAN

Mengetahui : Setuju Bayar Lunas Bayar


PenggunaAnggaran PPTK Puskesmas Kota Manna Bend.PembantuPengeluaran
DinasKesehatanKab. BS Kabupaten Bengkulu Selatan

NOVIANTO, S.SOS, M.SI H. SIDIRMAN, S.IP DIMI FITRI


NIP. 19641130 198902 1 001 NIP. 196310301984121001 NIP. 198008252007012004
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU
SELATAN

PUSKESMAS KOTA MANNA


JL. A. YANI KECAMATAN KOTA MANNA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


NOMOR : / PKM-KM / Rutin / III / 2016

Pada hari ini kamis tanggal tiga puluh satu bulan Maret tahun Dua Ribu Enam belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : TRI RAMADHAN
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Bengkulu Selatan,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

Nama : Feni Desmiranty, SKM


Jabatan : Pemegang barang Puskesmas Kota manna
Alamat : Jl. A. Yani Kecamatan Kota Manna

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PERTAMA : PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang kepada PIHAK KE DUA


sebagaimana tersebut dalam nota pesanan terlampir, dalam keadaan baik dan
cukup.

KEDUA : PIHAK KEDUA telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA sesuai
dengan nota pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manna, Tanggal Tersebut di Atas

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU


Yang MenerimaBarang, Yang MenyerahkanBarang,

FENI DESMIRANTY, SKM TRI RAMADHAN


NIP. 198712222011012006

Mengetahui :
PenggunaAnggaran
DinasKesehatanKab. BS

Novianto, S.Sos, M.Si


NIP. 19641130 198902 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU
SELATAN

PUSKESMAS KOTA MANNA


JL. A. YANI KECAMATAN KOTA MANNA

Manna, 31 Maret 2015


Nomor : / PKM-KM / Rutin / III / 2016 Kepada
Sifat : Penting Sdr.
Lampiran : - di
Perihal : Nota Pesanan Belanja Alat Tulis Kantor Tempat

Bersama ini kami tawarkan kepada saudara bahwa Dinas Kesehatan Kabupaten
Bengkulu Selatan melalui kegiatan Anggaran Rutin Puskesmas Kota Manna Kabupaten
Bengkulu Selatan Tahun Anggaran 2016 disediakan dana Pembelian Belanja Alat Tulis Kantor
dengan memerlukan bahan sebagai berikut :

Kertas kwarto 3 Rim


Map kertas biasa 30 buah
Bolpoin Boxy 4 buah
Hecnecis Besar 2 Buah
Tinta Stampel 2 buah
Tipe x 3 buah
Pelubang kenko 85 3 buah
Brief ordiner 1 buah
Pensil 11 buah
Lem glukol sedang 3 buah
Mistar allumunium 3 buah
Catridge warna 1 buah
Catridge hitam 1 buah
Tinta printer 3 buah

Demikian atas kesediaan Saudara diucapkan terima kasih

Mengetahui : PPTK Puskesmas Kota Manna


PenggunaAnggaran Kabupaten Bengkulu Selatan
DinasKesehatanKab. BS

NOVIANTO, S.SOS, M.SI H. SIDIRMAN,S.IP


NIP. 19641130 198902 1 001 NIP. 196310301984121001
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU
SELATAN

PUSKESMAS KOTA MANNA


JL. A. YANI KECAMATAN KOTA MANNA

Nomor : / PKM-KM / Rutin / III / 2016 Nomor Rekening :5.2.2.01.01

KWITANSI
SudahTerima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Kota Manna Kabupaten
Bengkulu selatan

UangSejumlah : Lima ratus tujuh puluh delapan ribu rupiah

Belanja Alat Tulis Kantor Puskesmas Kota Manna berdasarkan nota pesanan
UntukPembayaran : tanggal 31Maret Tahun 2016

Rp. 578.000,-

PPN Rp. -
Rp.
PPh Rp. -
Rp 578.000,-

Manna, 31 Maret 2016


Yang Terima

Mengetahui : Setuju Bayar Lunas Bayar


PenggunaAnggaran PPTK Puskesmas Kota Manna Bend.PembantuPengeluaran
DinasKesehatanKab. BS Kabupaten Bengkulu Selatan

NOVIANTO, S.SOS, M.SI H. SIDIRMAN, S.IP DIMI FITRI


NIP. 19641130 198902 1 001 NIP. 196310301984121001 NIP. 198008252007012004
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU
SELATAN

PUSKESMAS KOTA MANNA


JL. A. YANI KECAMATAN KOTA MANNA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG


NOMOR : / PKM-KM / Rutin / III / 2016

Pada hari ini kamis tanggal tiga puluh satu bulan Maret tahun Dua Ribu Enam belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : TRI RAMADHAN
Jabatan :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Bengkulu Selatan,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

Nama : Feni Desmiranty, SKM


Jabatan : Pemegang barang Puskesmas Kota manna
Alamat : Jl. A. Yani Kecamatan Kota Manna

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PERTAMA : PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang kepada PIHAK KE DUA


sebagaimana tersebut dalam nota pesanan terlampir, dalam keadaan baik dan
cukup.

KEDUA : PIHAK KEDUA telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA sesuai
dengan nota pesanan terlampir dalam keadaan baik dan lengkap.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manna, Tanggal Tersebut di Atas

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU


Yang MenerimaBarang, Yang MenyerahkanBarang,

FENI DESMIRANTY, SKM TRI RAMADHAN


NIP. 198712222011012006

Mengetahui :
PenggunaAnggaran
DinasKesehatanKab. BS

Novianto, S.Sos, M.Si


NIP. 19641130 198902 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU
SELATAN

PUSKESMAS KOTA MANNA


JL. A. YANI KECAMATAN KOTA MANNA

Manna, 31 Maret 2015


Nomor : / PKM-KM / Rutin / III / 2016 Kepada
Sifat : Penting Sdr.
Lampiran : - di
Perihal : Nota Pesanan Belanja Alat Tulis Kantor Tempat

Bersama ini kami tawarkan kepada saudara bahwa Dinas Kesehatan Kabupaten
Bengkulu Selatan melalui kegiatan Anggaran Rutin Puskesmas Kota Manna Kabupaten
Bengkulu Selatan Tahun Anggaran 2016 disediakan dana Pembelian Belanja Alat Tulis Kantor
dengan memerlukan bahan sebagai berikut :

Cartidge warna 1 buah


Cartidge Hitam 1 buah
Tinta printer 3 buah

Demikian atas kesediaan Saudara diucapkan terima kasih

Mengetahui : PPTK Puskesmas Kota Manna


PenggunaAnggaran Kabupaten Bengkulu Selatan
DinasKesehatanKab. BS

NOVIANTO, S.SOS, M.SI H. SIDIRMAN,S.IP


NIP. 19641130 198902 1 001 NIP. 196310301984121001
Hal : Jawaban Nota Pesanan Manna, 31 Maret 2016
Yt : Kuasa Pengguna anggaran Kepada Yth.
h Dinas Kesehatan Kab B / S Kuasa pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan
Kab. Bengkulu Selatan
Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan Pesanan Pembelian Belanja alat tulis kantor Puskesmas
Kota Manna Kabupaten Bengkulu Selatan dengan Nota Pesanan tertanggal 30 Maret 2016,
dengan perincian sebagai berikut :

HargaSatuan
No NamaBarang Volume Satuan Jumlah (Rp)
(Rp)

1 Kertas kwarto 3 Rim 45.000;- 135.000;-


2 Map kertas biasa 30 Buah 2000;- 60.000;-
3 Bolpoin Boxy 4 Buah 10.000;- 40.000;-
4 Hecnecis besar 2 Buah 17.000;- 34.000;-
5 Tinta stampel 2 Buah 9.000;- 18.000;-
6 Tipe x 3 Buah 20.000;- 60.000;-
7 Pelubang kenko 85 3 Buah 25.000;- 75.000;-
8 Brief ordiner 1 Buah 39.000;- 39.000;-
9 Pensil 11 Batang 5.000;- 55.000;-
10 Lem glucol sedang 3 Buah 6.000;- 18.000;-
11 Mistar allumunium 3 Buah 120.000;- 120.000;-
12 Catridge warna 1 Buah 275.000;- 275.000;-
13 Cartidge Hitam 1 Buah 225.000;- 225.000;-
14 Tinta printer 3 Buah 26.000;- 78.000;-
Jumlah 1.232.000;-

Demikianlah atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Yang Menyerahkan Barang

----------------------
Hal : Jawaban Nota Pesanan Manna, 31 Maret 2016
Yt : Kuasa Pengguna anggaran Kepada Yth.
h Dinas Kesehatan Kab B / S Kuasa pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan
Kab. Bengkulu Selatan
Di Tempat

Bersama ini kami sampaikan Pesanan Pembelian Belanja alat tulis kantor Puskesmas
Kota Manna Kabupaten Bengkulu Selatan dengan Nota Pesanan tertanggal 30 Maret 2016,
dengan perincian sebagai berikut :

HargaSatuan
No NamaBarang Volume Satuan Jumlah (Rp)
(Rp)

1 Catridge warna 1 Buah 275.000;- 275.000;-


2 Catridge hitam 1 Buah 225.000;- 225..000;-
3 Tinta printer 3 Buah 26.000;- 78.000;-

Jumlah 578.000;-

Demikianlah atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Yang Menyerahkan Barang

----------------------