You are on page 1of 30

Traumatismes fermés des articulations digitales

Les lésions ligamentaires récentes
des articulations digitales
C. Dumontier

D’une très grande fréquence, les traumatismes articulaires des doigts et du pouce sont le plus

souvent bénins et ne motivent pas de consultation médicale. Seuls sont connus les accidents

sportifs ayant fait l’objet d’une déclaration et les accidents du travail. La fréquence des

accidents sportifs explique pourquoi 25% des fractures et luxations de la main consultent le

lundi ! Le plus souvent il s’agit d’accidents bénins, d’entorses, dont le diagnostic est

essentiellement clinique, les articulations étant accessibles à la palpation, et dont le bilan

d’imagerie est le plus souvent simple. Les luxations, à l’inverse sont 20 fois moins fréquente

que les fractures des doigts. La gravité de ces lésions tient à deux attitudes nocives : La plus

fréquente le traitement médical mal conduit ou mal compris qui aboutit fréquemment à une

raideur séquellaire, souvent plus gênante que le traumatisme initial. La méconnaissance par le

médecin de la gravité initiale est plus rare, mais conduit également à un traitement inadapté,

lui aussi responsable d’instabilité ou de raideurs séquellaires handicapantes. Les indications

chirurgicales sont rares dans ces lésions ligamentaires, mais doivent être connues car c’est en

urgence que le traitement donne les meilleurs résultats. Les séquelles sont dominées par la

raideur articulaire, notamment des doigts longs, beaucoup plus fréquemment observée que

l’instabilité qui est une complication plutôt réservée aux traumatismes du pouce. Si le bilan

d’imagerie est simple dans sa réalisation, sa qualité doit être parfaite, car la fréquence des ces

lésions et leur habituelle bénignité ne doit pas faire méconnaître les quelques lésions graves,

ou particulières, dont le traitement est spécifique. PLOT parfois rencontré sur certains

C. Dumontier Page 1 sur 30
Traumatismes fermés des articulations digitales

compte-rendus radiographiques d’urgence ne signifie pas que la lésion est bénigne et doit être

négligée (acronyme pour Pas de Lésions Osseuse Traumatiques).

Enfin, un motif fréquent de consultation est l’absence d’explication initiale sur l’évolution

habituelle de ces lésions, notamment les lésions bénignes. Il faut expliquer aux patients les

suites habituelles des entorses des doigts (et a fortiori des luxations). La douleur, mécanique,

est fréquente et persiste 6 mois à 1 an. L’œdème, souvent visible, ne diminue que lentement et

un gonflement séquellaire du doigt est fréquent, d’autant plus que la lésion était sévère,

témoin du processus de cicatrisation fibreuse sous-jacent. Ces deux séquelles ne relèvent

d’aucun traitement particulier et demandent surtout de la patience. La seule séquelle contre

laquelle il faut lutter est l’enraidissement, d’autant plus marqué que la lésion initiale est

sévère. La mobilisation précoce, en fonction des lésions, reste de loin le meilleur traitement

préventif et doit être expliquée au patient qui a tendance à protéger son doigt à cause de la

douleur persistante.

Traumatismes fermés de la colonne du pouce

Lésions trapézo-métacarpiennes :

La première colonne permet l’opposition du pouce aux autres doigts grâce à l’articulation

trapézo-métacarpienne, articulation toroïde qui possède 4 ligaments implantés autour des

surfaces articulaires (fig. 1) : le ligament intermétacarpien, le ligament oblique postéro-

interne, le ligament oblique antéro-interne et le ligament dorso-radial (les deux plus

importants). Très mobile, cette articulation est spontanément instable. Le mécanisme lésionnel

est habituellement une hyperextension forcée (sports de ballon), un cisaillement (sur un

guidon de vélo), plus rarement une chute sur le pouce en opposition.

C. Dumontier Page 2 sur 30
Traumatismes fermés des articulations digitales

La douleur et l’impotence fonctionnelle sont les principaux symptômes. L’articulation est

douloureuse, souvent gonflée, parfois déformée en cas de luxation ou de subluxation. C’est le

testing ligamentaire, qui précisera la gravité, entre entorse bénigne sans laxité résiduelle et

entorse grave avec laxité supérieure au coté opposé. Le testing ligamentaire doit se faire dans

les deux plans, cubito-radial et dorso-palmaire, pour tester les lésions qui peuvent siéger dans

deux plans différents (schématiquement celui de la flexion-extension et celui de l’antépulsion-

rétroposition du pouce). La radiographie conventionnelle, bien faite (avant tout testing), selon

les critères proposés par Kapandji (1980), permet de mettre en évidence les luxations, les

subluxations voire les fractures associées du trapèze qui répondent du même mécanisme. En

cas de doute diagnostique un cliché en stress est utile. Les deux pouces sont placés

parallèlement et appuient fortement l’un sur l’autre par le bord radial de la dernière phalange.

On mesure ainsi, de façon comparative, la laxité trapézo-métacarpienne (Eaton, 1984).

Les entorses bénignes sont immobilisées de façon relative dans un strapping. Les entorses

graves sont traitées orthopédiquement par gantelet plâtré pendant 6 semaines, ou par

ligamentoplastie d’emblée selon les auteurs. Les subluxations et luxations sont rares, toujours

dorsales, environ une cinquantaine de cas décrits (Figure 2). Le mécanisme semble être une

pression axiale sur un pouce en flexion. Le ligament dorso-radial est toujours rompu , alors

que le ligament oblique antéro-interne est souvent arraché de son insertion. Elles sont traitées

orthopédiquement par réduction et brochage, ou ligamentoplastie d’emblée selon les auteurs.

Les séries sont courtes et les résultats bons dans la littérature.

Lésions métacarpophalangiennes :

Ce sont les traumatismes les plus fréquents de la colonne du pouce, les accidents de ski étant

responsable d’une majorité des entorses.

Rappel de l’anatomie fonctionnelle de la métacarpophalangienne du pouce :

C. Dumontier Page 3 sur 30
Traumatismes fermés des articulations digitales

L’articulation est de type condylienne comme toutes les métacarpophalangiennes, à trois

degrés de liberté. Les ligaments collatéraux, interne et externe, sont constitués de deux

faisceaux (Figure 3). Un faisceau principal, métacarpophalangien à direction proximo-distale

et dorso-palmaire, tendu en flexion et un faisceau accessoire, métacarpo-sésamoïdien, tendu

en extension. Au bord interne, les ligaments sont recouverts par l’expansion dorsale de

l’adducteur du pouce, lame fibreuse à direction palmo-dorsale et proximo-distale, qui se

termine sur le tendon extenseur long du pouce (Figure 4B). L’expansion dorsale du court

fléchisseur au bord externe est moins marquée. Ces expansions dorsales luttent activement

contre l’hyperextension. A la face antérieure, l’articulation est renforcée par la plaque

palmaire, dans laquelle sont inclus les deux sésamoïdes. On décrit, sur cette face antérieure,

quatre structures participant à la stabilisation. Une structure dite passive, le ligament

métacarpo-sésamoïdien qui correspond à l’insertion proximale, lâche, de la plaque palmaire et

trois structures qui ont un rôle actif de stabilisation antérieure de la MP. Il s’agit (1) de

l’insertion sur les sésamoïdes des muscles thénariens, court fléchisseur en dehors, adducteur

du pouce en dedans, (2) des sésamoïdes eux-mêmes qui relient ces insertions musculaires au

(3) ligament sesamoïdo-phalangien, structure épaisse fixée fermement à la base de la

phalange. A la face dorsale la capsule est lâche, ce qui autorise la flexion du pouce, et elle est

renforcée par l’insertion du court extenseur du pouce.

Les entorses du ligament latéral interne du pouce. Ce sont les plus fréquentes des entorses,

pouvant représenter 90% des cas rencontrés selon les séries. Elles font suite à une chute, le

pouce étant porté en valgus-extension parfois ou valgus-flexion le plus souvent. Le ski est

fréquemment en cause, le skieur plantant son pouce dans la neige ou chutant avec le bâton

dans la main. La dragonne, longtemps considérée comme responsable, n’est pas en cause, les

multiples modifications de celle-ci n’ayant pas permis de faire diminuer la fréquence de ces

C. Dumontier Page 4 sur 30
Traumatismes fermés des articulations digitales

lésions (Glickel, 1999). L’articulation MP du pouce est l’articulation dont la mobilité est la

plus variable entre individus et il semble que plus l’articulation est mobile, moins fréquent

soient les traumatismes (Shaw, 1992). D’abord décrites en 1955 dans leur forme séquellaire,

sous le nom de « gamekeeper’s thumb » par analogie avec les lésions du pouce retrouvées

chez les gardes-chasses écossais qui avaient l’habitude de tuer les lièvres par élongation

manuelle, c’est Stener qui, en 1962, décrit la lésion qui justifie le traitement chirurgical en

urgence. La rupture ligamentaire siège le plus souvent près de l’insertion phalangienne, plus

rarement en plein corps du ligament. La lésion de Stener correspond à la luxation du moignon

ligamentaire proximal au dessus de l’expansion dorsale de l’adducteur, rendant impossible la

cicatrisation ligamentaire ce qui oblige à une réparation chirurgicale (Figure 4). Sa fréquence

exacte, au cours des entorses du LLI de la MP est variable selon les séries, pouvant atteindre

64%. Les autres lésions associées sont plus rares, et de découverte opératoire : lésions

capsulaires dorsales, rupture de la plaque palmaire, lésions cartilagineuses. La désinsertion

ligamentaire est parfois remplacée par un arrachement osseux.

Le diagnostic est clinique : douleur à la palpation du ligament, œdème et hématome

nummulaire dorso-cubital dans les formes graves vues tard. Il est surtout impératif d’apprécier

la laxité car une lésion de Stener n’est possible que lorsque le bâillement articulaire est

supérieur de 20 à 30° par rapport au coté controlatéral. Un test simple de dépistage, proposé

par les médecins de montagne, consiste à demander aux patients de tenir par le goulot, entre le

pouce et l’index, une bouteille d’1,5 litre. En cas d’entorse grave, les patients sont incapables

de tenir la bouteille. Le testing clinique reste le meilleur examen clinique ; il se fait,

doucement, en valgus d’abord en extension puis en flexion pour tester de façon séparée les

deux faisceaux ligamentaires. En pratique clinique on observe, soit un arrêt précoce, dur

témoignant de l’absence de lésions majeures, soit une laxité franche traduisant l’entorse

grave. Rares sont les formes intermédiaires où persiste un doute, souvent parce que la douleur

C. Dumontier Page 5 sur 30
Traumatismes fermés des articulations digitales

empêche la réalisation correcte du testing. Ce sont dans ces formes que les testing

radiologiques seront utiles.

Les examens complémentaires sont dominées par les radiographies de face et de profil et l’on

recherchera : l’existence d’un fragment osseux dont on appréciera le volume et le

déplacement (l’association lésion de Stener et fracture non déplacée est possible). Un

fragment osseux déplacé traduit très souvent la présence d’une lésion de Stener et impose un

geste chirurgical (Figure 4C). De profil on recherchera une subluxation palmaire. Il s’agit le

plus souvent d’une subluxation rotatoire traduisant l’importance des lésions ligamentaires

ulnaires, parfois associée à une rupture du court extenseur du pouce. La plupart des auteurs

considèrent la subluxation palmaire comme une indication chirurgicale, la contention

orthopédique étant très difficile. En cas de doute diagnostique, on peut réaliser des clichés en

valgus forcé, parfois après anesthésie intra-articulaire. La technique de Heim est élégante

mais suppose une planchette adaptée et un patient motivé pour correctement appuyer sur son

pouce, les deux n’étant pas toujours disponibles (Heim, 1982). Le test à l’élastique proposé

par Van Wetter (1986) est un moyen plus simple ; il consiste à faire tirer en valgus au patient

sur son pouce par l’intermédiaire d’un élastique du commerce. Plus souvent, on se contente

d’un cliché en stress réalisé par l’opérateur. On mesure alors le bâillement, en le comparant au

coté controlatéral. L’échographie, l’arthrographie et l’IRM ont également été proposés, mais il

s’agit d’examens plus onéreux, opérateurs-dépendants ou machine-dépendants. La sensibilité

de l échographie pour les lésions de Stener a été de 88% avec une spécificité de 83%, la

sensibilité étant de 91% pour les entorses sans lésions de Stener (Kohut, 1993). La sensibilité

de l’IRM varie de 63 à 100% selon les séries et la spécificité de 50 à 100% mais le nombre de

patients est faible (Harammati, 1995 ; Hinke, 1994). En pratique ils ne sont pas utilisés, le

doute diagnostique étant rare et le traitement chirurgical, même par excès, peu délétère.

C. Dumontier Page 6 sur 30
Traumatismes fermés des articulations digitales

Le traitement des lésions « bénignes » est orthopédique avec gantelet plâtré (ou son

équivalent du commerce) pour 3 à 4 semaines. Les lésions graves sont traitées

chirurgicalement ; On confirme l’éventuelle lésion de Stener (Figure 4D) et, après ouverture

de l’expansion dorsale de l’adducteur, on suture ou on réinsère le ligament à sa place

anatomique. La fixation du ligament ou d’un fragment osseux fait appel à des fils, des ancres,

des clous ou des vis selon les opérateurs. Une immobilisation complémentaire de 4 à 6

semaines est nécessaire. Les résultats sont satisfaisants lorsque les patients sont traités dans la

première semaine. Au delà le ligament se rétracte et les sutures sont de moins bonne qualité.

Passé trois semaines, ces lésions doivent être traitées comme les laxités chroniques, par

ligamentoplastie le plus souvent. 95% des patients se disent satisfaits du résultats mais ils

présentent des douleurs climatiques occasionnelles une fois sur trois, une mobilité symétrique

de la métacarpophalangienne seulement dans 60% des cas et de l’interphalangienne dans 85%

des cas, avec une perte de mobilité de l’ordre de 10°. Il faut trois mois minimum pour que le

résultat soit définitif.

Les entorses du ligament latéral. Plus rares, elles ne s’accompagnent presque jamais de

l’équivalent de la lésion de Stener, car l’aponévrose dorsale des thénariens est large et la

rupture ligamentaire survient plutôt en plein corps ou près de l’insertion métacarpienne.

Diagnostic clinique et bilan sont identiques aux lésions internes. Il faut surtout dépister les

subluxations rotatoires, visibles sur le cliché de profil à condition qu’il soit correctement

réalisé. Ce sont les principales indications chirurgicales mais elles ne doivent pas être

méconnues. En effet, la laxité rotatoire est responsable d’une instabilité de la pince

fonctionnellement très gênante. Les laxités importantes (> 30° par rapport au coté

controlatéral) sont également chirurgicales pour beaucoup d’auteurs.

C. Dumontier Page 7 sur 30
Traumatismes fermés des articulations digitales

Les entorses antérieures. Très rares, probablement à cause de l’hyperextension possible de la

MP, elles sont exceptionnellement chirurgicales et traitées habituellement de façon

fonctionnelle. Le diagnostic repose sur le mécanisme (hyperextension vraie du pouce), le

siège antérieur de la douleur, majorée par la mise en extension de la MP, parfois sur

l’existence d’une laxité par rapport au coté opposé.

Les luxations métacarpophalangiennes.

La luxation antérieure est exceptionnelle et s’accompagne toujours d’une rupture de l’appareil

extenseur, dont le traitement est chirurgical.

La luxation postérieure, dite luxation de Farabeuf (1876), est la plus fréquente et pose deux

problèmes : la manœuvre de réduction, spécifique, sous anesthésie qu’il faut connaître sous

peine d’irréductibilité, et le bilan radiographique à faire sous anesthésie pour préciser les

lésions et les éventuelles indications opératoires.

Le diagnostic clinique est évident avec adduction du métacarpien, extension de la MP et

flexion de l’interphalangienne sur un pouce qui paraît raccourci et les radiographies

confirment la lésion. La réduction doit obligatoirement être faite sous anesthésie, selon la

manœuvre décrite par Farabeuf (Figure 5). Le pouce est porté en hyperextension, ce qui

relâche la tension des muscles thénariens, puis avec une forte pression, le pouce toujours en

extension, l’opérateur racle le dos du métacarpien avec la base de la phalange, jusqu’à faire

basculer celle-ci sur la tête du métacarpien. Ce faisant il repousse devant lui les deux

sésamoïdes. « La tête du métacarpien a franchi une boutonnière dont la lèvre interne est

formée par le tendon fléchisseur et l’adducteur du pouce, la lèvre externe par le court

fléchisseur » (Farabeuf). Si une traction dans l’axe est réalisée, les deux sésamoïdes viennent

s’incarcérer dans l’interligne et la réduction doit alors être faite chirurgicalement, 22 cas sur

une série de 132 (McLaughlin, 1965)

C. Dumontier Page 8 sur 30
Traumatismes fermés des articulations digitales

Une fois la réduction obtenue, un testing radiographique en extension maximum est

nécessaire pour préciser les lésions (figure 6). Le plus souvent (80%), le pouce est stable car

seul le ligament métacarpo-sésamoïdien, sangle passive, est rompu. Le cliché en extension

montre une bascule harmonieuse des sésamoïdes qui suivent le mouvement de la phalange

mais restent au contact de la tête métacarpienne. Les lésions de la sangle active antérieure

sont rares mais chirurgicales et seront dépistées par ces clichés en stress. En cas de rupture du

ligament sésamoïdo-phalangien, les sésamoïdes restent palmaires en face de la tête

métacarpienne. En cas de déchirure de l’insertion musculaire, les sésamoïdes suivent la

phalange et passent au dessus de l’équateur de la tête métacarpienne. Les fractures du

sésamoïde seront également dépistées par ces clichés lorsqu’elles ne sont pas visibles sur les

clichés initiaux.

Des lésions associées des ligaments latéraux sont également recherchées lors de ce testing,

elles sont rares mais alors chirurgicales.

Les lésions de l’interphalangienne distale du pouce. Elles sont similaires à

celles rencontrées au niveau des doigts longs (voir infra).

Traumatismes fermés des articulations des doigts longs

Pour être utile, la mobilité des différentes articulations des doigts doit emmener la pulpe au

contact du pli palmaire distal. Le verrouillage de la prise permet alors la tenue des objets. La

mobilité pour être complète nécessite une peau dorsale souple, et le moindre œdème du doigt

retentira sur la fonction en empêchant l’enroulement complet et avec force des doigts. La

mobilité MP va de 20° d’extension à 80° de flexion pour les doigts radiaux et 90° pour les

doigts cubitaux. Les interphalangiennes proximales vont de l’extension à 110° de flexion,

C. Dumontier Page 9 sur 30
Traumatismes fermés des articulations digitales

tandis que les interphalangiennes distales ont une mobilité comprise entre 0 et 80°. Cependant

cette mobilité est diversement utilisée. La Mobilité MP est responsable de 77% de la course

globale d’enroulement du doigt, celle de l’IPP de 20% alors que l’IPD intervient pour

seulement 3% (Figure 7). Ceci veut dire que la raideur IPD a peu de retentissement

fonctionnel, alors qu’une raideur en extension de la MP empêche toute utilisation du doigt.

Cet arc de mobilité est également variable selon les doigts. A l’index, c’est la mobilité MP qui

est fonctionnellement la plus importante (pour permettre la pince), alors qu’à l’auriculaire, si

la mobilité dépend surtout de la MP, il faut une flexion IPP complète pour verrouiller les

prises.

Lésions métacarpophalangiennes :

Les métacarpophalangiennes des doigts longs sont des condyliennes avec trois degrés de

mobilité. Les ligaments latéraux s’insèrent sur le col du métacarpien, au niveau de l’axe de

flexion-extension, mais s’insèrent à la partie ventrale de la phalange. Cette direction oblique

associée à l’aspect piriforme de la tête du métacarpien explique que les ligaments soient

lâches en extension, autorisant des mouvements de latéralité, mais tendus en flexion. La

longueur relative des ligaments, la forme de la tête métacarpienne explique également le plus

grand débattement latéral du coté cubital, d’où la tendance à la déviation en « coup-de-vent

cubital ». A la face antérieure de l’articulation, la plaque palmaire s’insère fortement sur la

base de la première phalange, alors que l’insertion proximale est lâche, voire inexistante, ce

qui explique les possibilités d’hyperextension passive des MP (à l’inverse des IPP). La face

dorsale est occupée par une capsule lâche, renforcée par le passage du tendon extenseur qui

est maintenu au dos de la MP par les fibres sagittales issues du noyau fibreux (figure 8).

Les entorses latérales de la MP.

C. Dumontier Page 10 sur 30
Traumatismes fermés des articulations digitales

Elles sont rares car il existe un mouvement de latéralité en extension qui protège

l’articulation. Les doigts atteints sont surtout l’index et le 5 ème doigt (coté radial). Le

diagnostic est clinique :douleur à la palpation des ligaments latéraux, douleur augmentée par

la mise en tension. Les radiographies sont normales ou montrent l’arrachement osseux de

l’insertion ligamentaire. Le testing clinique, en l’absence de lésions osseuse, obéit à des

règles strictes. Les ligaments doivent être tendus et donc l’articulation MP mise en flexion

maximum. On teste alors la laxité latérale qui est normalement nulle dans cette position. Les

entorses bénignes son traitées par la mise en syndactylisation du doigt lésé avec le doigt

voisin pour 3 semaines. Les entorses graves sont traitées de la même manière pour 6 semaines

(3 semaines en flexion MP puis 3 semaines en syndactylie seule). Certains auteurs proposent

une réinsertion systématique mais ils sont peu nombreux. La réinsertion est nécessaire en cas

de fragment osseux déplacé et de grande taille (Figure 9). Le risque de ces lésions est

l’instabilité chronique, très gênante, mais que l’on rencontre surtout chez les patients non

traités initialement. La réinsertion secondaire, ou une ligamentoplastie sont alors nécessaire.

Les radiographies standards sont parfois insuffisantes pour faire le diagnostic d’un

arrachement osseux et il faut alors faire des incidences de Brewerton (Lane, 1977 ;

Brewerton, 1957). L’arthrographie a été proposée pour préciser le siège des lésions, elle est

exceptionnellement demandée.

Les entorses antérieures :

Elles sont rares, à cause de la laxité physiologique et de l’absence physiologique d’insertion

proximale de la plaque palmaire, et font suite à un mouvement d’hyperextension. Une

syndactylie n’est indiquée que chez les patients douloureux. Les radiographies sont normales.

Les luxations métacarpophalangiennes :

C. Dumontier Page 11 sur 30
Traumatismes fermés des articulations digitales

Rares, elles sont essentiellement postérieures et touchent préférentiellement l’index et le 5 ème

doigt. Elles font toujours suite à un mouvement d’hyperextension violent qui rompt la plaque

palmaire en proximal. Le risque essentiel de ces lésions, comme au pouce, est l’incarcération

de la plaque palmaire dans l’interligne articulaire. Au niveau de l’index, les fléchisseurs se

positionnent en cubital du col métacarpien, en restant dans la poulie A1 des fléchisseurs, alors

que le lombrical est du coté radial. Au niveau de l’auriculaire, court fléchisseur et court

abducteur restent du coté ulnaire, les fléchisseurs se plaçant du coté radial. Cliniquement la

métacarpophalangienne est en hyperextension irréductible de 60 à 80°, l’index étant dévié en

dehors, le 5ème doigt en dedans. La douleur est importante et l’impotence fonctionnelle

complète. Le bilan radiographique est difficile car seul un profil parfait montre correctement

la lésion. De face, on retrouve habituellement un élargissement de l’interligne qui ne doit pas

faire méconnaître la luxation. La réduction est parfois possible sous anesthésie et comporte

une détente des fléchisseurs par la mise en flexion du poignet, tandis que l’opérateur pousse

sur la base de la phalange. Il ne faut pas mettre l’articulation en hyperextension sous peine

d’incarcérer de façon définitive la plaque palmaire. La mobilisation immédiate est possible

avec une orthèse limitant l’hyperextension pendant 3 semaines. Lorsque la lésion est

irréductible, ou de façon systématique pour certains auteurs, une réduction chirurgicale est

nécessaire. La voie d’abord est antérieure et l’ouverture de la gaine des fléchisseurs permet la

réduction. Le risque de lésions vasculo-nerveuses iatrogène est élevé. Une immobilisation

relative (MP fléchie à plus de 60°, mais IPP libre) est nécessaire pour 3 semaines.

Les luxations palmaires de la MP doivent toujours être réduites chirurgicalement, ce qui

permet la libération des structures interposées (capsule articulaire).

Diagnostic différentiel des lésions articulaires des MP:

C. Dumontier Page 12 sur 30
Traumatismes fermés des articulations digitales

Les fractures articulaires sont habituellement visibles sur les clichés standards. Cependant les

impactions ostéochondrales sont de diagnostic difficile, et au moindre doute il faut demander

des examens scannographiques.

Les lésions de l’appareil extenseur sont également de diagnostic difficile. La rupture des

fibres sagittales s’accompagne rarement, en urgence, de la luxation de l’appareil extenseur qui

rend alors le diagnostic facile. Le siège postérieur de la douleur, la notion de traumatisme

poing fermé, doivent faire évoquer le diagnostic. Le traitement est chirurgical dans les lésions

graves (subluxation ou luxation de l’extenseur). Les ruptures des junctura tendinum ne

peuvent réellement être suspectées cliniquement qu’entre les 4ème et 5ème doigt.

Les autres lésions sont rares ou de diagnostic différentiel plus aisé.

Lésions interphalangiennes proximales:

Les lésions des IPP sont de loin les lésions les plus fréquentes des doigts longs et leur

pronostic est dominé par le risque d’enraidissement car l’IPP est une articulation clé dans la

physiologie digitale. Schématiquement, toutes les lésions de la main ou des doigts,

traumatiques ou non, peuvent entraîner un enraidissement IPP. L’IPP est une articulation

ginglymique ou charnière, stable sur les 110° de son arc de flexion-extension. La stabilité est

autant osseuse que ligamentaire, et elle est renforcée par les structures rétinaculaires et les

tendons. Les ligaments latéraux, ont chacun deux faisceaux difficiles à distinguer, font 2-3

mm d’épaisseur et s’insèrent sur le col du condyle pour se diriger à la jonction ventro-latérale

de la deuxième phalange (Figure 10 A). Ils sont responsables de la stabilité latérale. La

plaque palmaire s’insère sur la lèvre antérieur de la deuxième phalange et ses fibres latérales

se mêlent avec celles des ligaments latéraux. L’insertion fibrocartilagineuse centrale a une

insertion plus lâche. L’insertion proximale a la forme d’un U inversé. Dans la concavité

C. Dumontier Page 13 sur 30
Traumatismes fermés des articulations digitales

passent les vaisseaux qui iront vascularisés la tête de P1. latéralement l’insertion proximale de

la plaque palmaire est très solide, et forme deux freins dont les fibres se mélangent avec les

fibres distales de la poulie A2 (Figure 10 B). Cette disposition particulière permet la flexion

du doigt tout en empêchant l’hyperextension. La disposition particulière des insertions

ligamentaires a fait parler de « boite ligamentaire » dont au moins deux cotés doivent être

rompus pour qu’existe une laxité (Schernberg, 1982). La rupture des ligaments collatéraux

intervient dans la partie proximale dans 85% des cas, alors que c’est l’insertion distale de la

plaque palmaire qui cède dans 80% des cas (Glickel, 1999).

Les entorses interphalangiennes proximales:

Ce sont les lésions articulaires traumatiques les plus fréquentes des doigts longs. Elles

peuvent être latérales ou antérieures et posent deux problèmes : Celui du diagnostic de gravité

car il peut s’agit de luxations spontanément réduites, celui du pronostic car l’enraidissement

est fréquent, surtout si la mobilisation active est retardée.

Le diagnostic repose sur la clinique : siège de la douleur au niveau de l’insertion ligamentaire

(base de P2 pour les lésions antérieures, col de P1 pour les lésions latérales), la possibilité

d’une mobilisation active quasi-complète, et l’absence de laxité significative au testing qui est

fait après la réalisation de clichés de face et de profil strict, au minimum. Les radiographies

sont normales mais peuvent montrer un discret arrachement osseux, témoin de la lésion

ligamentaire (Figure 11). Le traitement est orthopédique : absence d’immobilisation ou alors

la plus courte possible chez les sujets très douloureux, mobilisation active immédiate dans

tout le secteur de mobilité, parfois protégée par une orthèse ou une syndactylie pour éviter les

contraintes sur les ligaments pendant 4 à 6 semaines. Les douleurs sont longues à disparaître

(6 mois, voire un an sont habituels), souvent réveillées lors de mouvements intempestifs

(reprise du sport, appuyer sur un interrupteur,…). L’œdème du doigt est parfois volumineux et

C. Dumontier Page 14 sur 30
Traumatismes fermés des articulations digitales

ne disparaît pas toujours ce dont il faut prévenir les patients. L’enroulement complet est

parfois discrètement déficitaire et visible seulement lorsqu’on teste exclusivement la flexion

IPP, MP en extension (signe des griffes). L’extension est retrouvée complètement. La raideur

est possible et souvent le fait de patients pusillanimes qui ont limité la mobilisation précoce.

Une fois l’enraidissement installé, il est très difficile, même avec des orthèses dynamiques de

récupérer complètement la mobilité du doigt.

Les luxations interphalangiennes proximales :

Elles peuvent survenir dans les trois plans (luxations dorsales, latérales ou palmaires) selon le

déplacement de la deuxième phalange. Elles touchent surtout les doigts médians, chez des

sujets autour de la trentaine en moyenne, et font suite à une chute ou à un accident de sport

(ballon).

Les luxations palmaires sont les plus rares (figure 12). Elles font suite, habituellement, à un

mouvement de rotation sur un doigt semi-fléchi ce qui entraîne la rupture d’un des ligaments

latéraux et un arrachement partiel de la plaque palmaire. Dans le mouvement de rotation le

condyle de P1 vient perforer l’appareil extenseur entre la bandelette centrale et la bandelette

latérale, ou il peut être coincé dans l’équivalent d’une boutonnière. Plus rarement, le

mécanisme est postéro-antérieur et la bandelette centrale de l’extenseur est alors rompue

(Spinner, 1970). Le traitement de ces luxations est habituellement chirurgical afin de réparer

l’appareil extenseur.

Les luxations latérales supposent la rupture d’un ligament latéral et d’au moins la partie

attenante de la plaque palmaire (Figure 13). Le diagnostic est évident avec élargissement du

doigt qui est incliné dans un plan frontal. La réduction orthopédique est aisée. Les

radiographies montrent que la translation dépasse la moitié de la surface articulaire avec une

angulation. De profil, il existe souvent une composante de translation postérieure. L’instabilité

C. Dumontier Page 15 sur 30
Traumatismes fermés des articulations digitales

étant fréquente dans ces lésions, il est important de vérifier radiologiquement après réduction

que l’articulation est congruente et qu’une mobilité complète (sous anesthésie locale) est

possible. C’est le plus souvent le cas et un traitement orthopédique avec syndactylisation au

doigt voisin ou orthèse permettant la flexion est suffisant. Les indications chirurgicales sont

rares, les complications étant dominées par la raideur et non par l’instabilité séquellaire.

Les luxations dorsales : ce sont les plus fréquentes et elles font suite à un mouvement

d’hyperextension avec compression axiale comme on le rencontre dans les accidents de ballon

(Figure 14). Plus cette force de compression axiale est importante, plus importante sera la

fracture de la lèvre antérieure de la base de P2. Trois stades de gravité croissante ont été

décrits (Glickel, 1999). Le stade 1 correspond à l‘arrachement de l’insertion distale de la

plaque palmaire avec une fissuration des ligaments collatéraux. Une laxité en extension est

retrouvée et les surfaces articulaires restent congruentes. Il s’agit en fait d’une entorse

antérieure grave. Le type II correspond à la luxation dorsale pure qui fait suite à l’avulsion de

la plaque palmaire et à la déchirure quasi-complète des ligaments latéraux dans leur longueur.

Le type III correspond aux fractures-dislocations, les plus complexes des lésions digitales et le

cauchemar des chirurgiens.

Cliniquement le doigt paraît enflé mais non désaxé et c’est la radiographie qui fera le

diagnostic. Cette radiographie est très difficile à réaliser parfaitement car il existe une

composante de rotation et on n’a jamais sur le même cliché un aspect identique de face ou de

profil des premières et des deuxièmes phalanges. Le fragment osseux antérieur est souvent

mieux visible sur les clichés réductionnels. Les luxations pures sont traitées, après réduction,

comme les entorses après 2-3 jours d’immobilisation. Le risque d’enraidissement séquellaire,

et de gonflement persistant du doigt sont ici plus importants.

C. Dumontier Page 16 sur 30
Traumatismes fermés des articulations digitales

Le diagnostic différentiel : c’est essentiellement la lésion de la bandelette centrale de

l’extenseur au dos de l’IPP qui, mal traitée, va conduire à la déformation en boutonnière du

doigt. Le siège dorsal de la douleur, l’absence de laxité antérieure ou latérale sont évocateurs.

Le diagnostic est certain quand l’extension active de l’IPP est impossible. Ce testing reste

cependant très difficile et de nombreux artifices cliniques ont été décrits pour ne pas

méconnaître cette lésion dont le traitement à distance est décevant (Riordan, 1988). En cas de

suspicion d’une lésion de l’appareil extenseur, l’articulation IPP doit être immobilisée de

façon stricte en extension pendant 6 semaines, ce qu’il ne faut jamais faire pour une entorse

bénigne ou grave !

Lésions interphalangiennes distales :

Les lésions sont plus rares, probablement grâce aux possibilités d’hyperextension de la

phalange distale ce qui permet d’épuiser une partie de la force vulnérante. Anatomiquement

rien ne distingue les articulations interphalangiennes distales des interphalangiennes

proximales. Le diagnostic est essentiellement clinique, mais entorses et luxations sont plus

rares que les lésions tendineuses de l’interphalangienne distale, dominées par le doigt en

maillet.

Les entorses interphalangiennes distales.

Elles font suite à un traumatisme indirect : chute sur le bout des doigts ou traumatisme par

ballon (Volley-ball, basket-ball, hand-ball). La douleur est constante, souvent modérée.

L’œdème, rapidement global de permet pas de préciser le ligament atteint. C’est l’examen

clinique, prudent, qui retrouvera une douleur localisée, soit sur un ligament latéral, soit à la

face antérieure de l’articulation. Deux incidences radiographiques, face et profil strict sont un

minimum, à faire avant tout testing clinique. Au moindre doute, des incidences de ¾

C. Dumontier Page 17 sur 30
Traumatismes fermés des articulations digitales

permettront de mieux analyser les surfaces articulaires. Le testing permet de différencier les

lésions bénignes (absence de laxité) des lésions graves (bâillement articulaire latéral ou

hyperextension) mais il n’a pas de conséquence thérapeutique. Le traitement est fonctionnel,

avec mobilisation immédiate et arrêt du sport pour 3 à 4 semaines. Les séquelles douloureuses

sont celles de toutes les entorses. L’enraidissement est rare.

Les luxations interphalangiennes distales.

Il s’agit presque toujours de luxations dorsales ou dorso-latérales et ces lésions sont très

souvent ouvertes (Figure 15). Rare est l’ischémie du doigt, par arrachement des axes artériels.

Les paresthésies, témoignant de l’étirement nerveux sont plus fréquentes mais habituellement

rapidement résolutives. Les lésions fermées sont traitées orthopédiquement avec réduction

manuelle sans anesthésie. Une immobilisation antalgique est possible mais doit être limitée

pour éviter l’enraidissement. La mobilisation précoce avec auto-rééducation est la règle. Les

luxations ouvertes doivent être traitées chirurgicalement car la gaine des fléchisseurs et

l’articulation sont exposées. Le traitement se résume le plus souvent en un parage cutané, un

lavage de la gaine des fléchisseurs et un lavage articulaire. La plaque palmaire, arrachée de la

base de la dernière phalange est simplement reposée. La suture-réinsertion de la plaque

palmaire majore de façon considérable le risque d’enraidissement sans apporter de stabilité

supplémentaire à l’articulation ; elle ne doit pas être réalisée habituellement. La mobilisation

est également précoce, avec arrêt du sport (ou d’un travail manuel lourds) de 3 à 4 semaines.

Les séquelles sont dominées par l’enraidissement, avec une limitation de la flexion

interphalangienne distale, très bien tolérée habituellement. Le risque infectieux est très faible

mais un flash antibiotique à visée anti-staphylococcique est habituellement réalisé lors de

l’intervention.

Les diagnostics différentiels.

C. Dumontier Page 18 sur 30
Traumatismes fermés des articulations digitales

Ils sont dominés par les fractures articulaires, visibles sur les clichés radiographiques et par

les lésions de l’appareil extenseur ou de l’appareil fléchisseur ; les doigts en maillet et les

arrachements du fléchisseur profond.

L’arrachement du fléchisseur profond : Il s’agit d’un accident très spécifique du football

américain ou du rugby, d’ou son nom de Jersey-finger ou de Rugby-finger, et qui touche de

façon quasi-exclusive (> 75%) le 4ème doigt (annulaire). La physiopathologie exacte est mal

connue, mais on suppose que lorsqu’un joueur essaie d’attraper le maillot d’un autre joueur, et

que celui-ci s’échappe, il s’agrippe par les dernières phalanges sur le tissu. Le 5 ème doigt est

rarement atteint car, plus petit, il ne tient pas le maillot. L’index est indépendant et peut se

libérer. Il ne reste plus que deux doigts en flexion sur le maillot et c’est le fléchisseur profond

de l’annulaire, le moins puissant qui se rompt.

Le diagnostic est souvent retardé car, dans le feu de l’action, le joueur méconnaît la lésion. Ce

n’est souvent que secondairement qu’il réalise son incapacité à fléchir la dernière phalange,

signe clinique simple et pathognomonique. Les radiographies de tout le doigt, face et profil

strict sont indispensables pour préciser le type de lésion (Figure 16).

- Le type I correspond à l’arrachement complet du fléchisseur profond qui, sous la

tension, remonte jusque dans la paume, arrachant au passage toute sa vascularisation. Le

patient est incapable de fléchir la dernière phalange, la face antérieure du doigt paraît vide

à la palpation et il existe un point douloureux dans la paume. Les radiographies sont

normales. Le traitement est une urgence (dans les premiers jours). La suture appuyé sur

l’os de la dernière phalange permet, parfois, au prix d’une longue rééducation, de retrouver

une mobilité presque normale du doigt. Plus souvent, il persiste un déficit de flexion et

d’extension des interphalangiennes. En l’absence de traitement initial, l’abstention, parfois

associée à la résection dans la paume du fragment proximal gênant, reste le meilleur

traitement car le tendon, mal vascularisée se rétracte rapidement. Sa remise en place, au-

C. Dumontier Page 19 sur 30
Traumatismes fermés des articulations digitales

delà du huitième jour, s’accompagne souvent d’un enraidissement majeur du doigt, plus

gênant que le déficit de flexion interphalangien distal.

- Le type II correspond à l’arrachement du tendon fléchisseur qui reste solidaire

d’un petit fragment osseux. L’ensemble se rétracte dans le doigt jusqu’au niveau de la

poulie A2, un peu en aval de l’interphalangienne proximale, ou l’ensemble tendon + os

reste bloqué. La clinique associe une perte de flexion active de l’interphalangienne

proximale à une douleur à la face antérieure de l’interphalangienne. Le risque est ici de

croire, à tort, à une entorse interphalangienne proximale, ce d’autant que les radiographies

montrent un petit fragment osseux. Il faut soigneusement regarder les clichés pour voir :

 Qu’il n’y a pas de lésions osseuses à la face antérieure de la base de P2

 Qu’il existe une irrégularité de la face antérieure de la base de P3

 Que le fragment osseux est très antérieur à l’IPP, dans les parties molles.

Le traitement est chirurgical, avec réinsertion du tendon sur la dernière phalange. Les

résultats sont meilleurs que dans le type I, à condition que la réinsertion soit précoce, car les

vincula distales, vascularisant le fléchisseur profond sont arrachées, alors que les vincula

proximales sont préservées.

- Le type III correspond à l’arrachement du tendon fléchisseur profond associé à un gros

fragment osseux de la base de P3. La taille du fragment empêche la rétraction tendineuse

car l’ensemble ne passe pas dans les poulies des fléchisseurs. La dernière phalange apparaît

tuméfiée et douloureuse, la flexion interphalangienne est très limitée. La radiographie fait

le diagnostic en montrant le fragment osseux déplacé en avant et en proximal. Le

traitement est chirurgical et les résultats sont habituellement bons, mais la fixation du

fragment osseux est souvent difficile.

C. Dumontier Page 20 sur 30
Traumatismes fermés des articulations digitales

- Un type IV a été décrit associant une fracture de type III avec un arrachement complet du

tendon comme dans un type I. Il s’agit le plus souvent d’une découverte opératoire. Le

pronostic est mauvais.

La rupture de l’extenseur au dos de l’interphalangienne distale (doigt en maillet) : C’est, de

loin, la lésion fermée la plus fréquente de l’interphalangienne distale. On en définit deux

types, selon qu’il existe une fracture associée ou non.

- Le doigt en maillet tendineux pur correspond à la rupture du tendon extenseur au dos de

l’interphalangienne distale et fait suite à une hyperflexion brutale d’un doigt en extension

(en glissant les draps sous le matelas par exemple). Le patient se présente avec la dernière

phalange en flexion, l’extension active étant impossible. L’importance de la flexion

témoigne de la gravité des lésions sur l’appareil extenseur. Les radiographies normales

éliminent les formes avec fracture. Le traitement est orthopédique associant la mise en

rectitude du doigt pendant 6 à 8 semaines sur une attelle portée de façon permanente. Passé

ce délai le patient est autorisé à utiliser son doigt, aucune rééducation n’est prescrite, et le

patient devra porter son orthèse la nuit pendant une durée supplémentaire de 2 mois, le cal

tendineux ayant tendance à s’allonger au cours de la journée dans les mouvements de

flexion. Le doigt reste gonflé, rouge, et parfois sensible pendant 4 mois. Les résultats sont

bons (mobilité proche de la normale, déficit d’extension active < 10°) dans 90% des cas.

Le traitement chirurgical donne le mêmes résultats, dure aussi longtemps, mais

s’accompagne de 18% de complications et n’est donc pas indiqué dans cette forme.

- Le doigt en maillet osseux correspond à l’arrachement du tendon de son insertion osseuse

dont il arrache une petite pastille osseuse le plus souvent. La présentation clinique est

identique et le traitement est également orthopédique. La réduction osseuse n’est le plus

souvent pas obtenue, mais le cal osseux va se modifier, pour donner à long terme un aspect

C. Dumontier Page 21 sur 30
Traumatismes fermés des articulations digitales

en corne, fonctionnellement et esthétiquement non gênant. Les seules indications

chirurgicales sont, à notre avis, limitées, aux rares formes dans lesquelles :

 Le fragment osseux est déplacé de plus de 2-3 mm

 Le fragment osseux fait plus du tiers de la surface articulaire

 Le maillet osseux s’accompagne d’une subluxation antérieure de P3, d’où l’importance

d’obtenir des clichés de profil stricts.

Quelque soit la forme anatomique, en l’absence de traitement, ou parfois malgré lui, le

flessum interphalangien distal persiste. Si ce flessum est habituellement peu gênant lorsqu’il

est modéré, il entraîne secondairement, surtout chez les sujets laxes, une déformation en col-

de-cygne de l’interphalangienne proximale, très gênante fonctionnellement ce qui justifie le

traitement en urgence de telles lésions.

C. Dumontier Page 22 sur 30
Traumatismes fermés des articulations digitales

Quelques références notamment radiographiques ou physiopathologiques

(pour plus de références, voir Glickel S.Z. qui possède 465 références, essentiellement anglo-

saxonnes)

Brewerton D.A. Hand deformities in rheumatoid disease. Annals of Rheumatism diseases

1957; 16: 183.

Eaton R.G., Lane L.B., Littler J.W., Keyser J.J. Ligament reconstruction for the painful thumb

carpometacarpal joint. A long-term assessment. Journal of Hand Surgery 1984; 9A: 692-699.

Glickel S.Z., Barron O.A., Eaton R.G. Dislocations and ligament injuries in the digits. In

Green’s operative hand surgery, D.P. Green, R.N. Hotchkiss, W.C. Pederson (eds), 4th ed,

Churchill Livingstone, New York, 1999, pp772-808.

Harammati N., Hiller N., Dowdle J. et coll. MRI of the Stener lesion. Skeletal Radiology

1995 ; 24 : 515-518.

Heim U. Radiographies fonctionnelles bilatérales simultanées des métacarpophalangiennes

du pouce en hyperpronation. Annales de Chirurgie de la Main, 1982 ; 1 : 183-186.

Hinke D.H. Erickson S.J., Chamoy L., Timins M.E. Ulnar collateral ligament of the thumb:

MR findings in cadavers, volunteers and patients with ligamentous injury (gamekeeper’s

thumb). American Journal of Roentgenology 1994; 163: 1431-1434.

C. Dumontier Page 23 sur 30
Traumatismes fermés des articulations digitales

Kapandji I.A., Moattie Rabb C. La radiographie spécifique de l’articulation trapézo-

métacarpienne. Sa technique, son intérêt. Annales de Chirurgie, 1980 ; 34 : 719-726.

Kohut G., O’Callaghan B. Gamekeeper’s thumb. Ligament localization by echography.

Annales de Chirurgie de la Main, 1993; 12 : 257-262

Lane C.S. Detecting occult fractures of the metacarpal head. The Brewerton view. Journal of

Hand Surgery 1977; 2 : 131.

McLaughlin H.L. Complex “locked” dislocation of the metacarpophalangeal joint. Journal of

Trauma, 1965; 5 : 683-688.

Riordan D.C. Examination of the extensor tendon at the dorsum of the PIP joint. Year book of

Hand Surgery, JH Dobyns, RA Chase, PC Amadio (eds), Mosby, 1988, pp68-69.

Schernberg F, Elzein F., Gillier P. Gerard Y. Les luxations des articulations interphalangiennes

proximales des doigts longs. Etude anatomo-clinique et déduction thérapeutique. Annales de

Chirurgie de la Main, 1982 ; 1 : 18-28.

Shaw S.J., Morris M.A. The range of motion of the metacarpophalangeal joint of the thumb

and its relationship to injury. Journal of Hand Surgery (British volume), 1993; 17B: 164-166.

Spinner M., Choi B.Y. Anterior dislocation of the proximal interphalangeal joint : a cause of

rupture of the central slip of the extensor mechanism. Journal of Bone and Joint Surgery

1970; 52A: 1329-1336.

C. Dumontier Page 24 sur 30
Traumatismes fermés des articulations digitales

Stener B. Hyperextension injuries to the metacarpophalangeal joint of the thumb – Rupture of

ligaments, fracture of sesamoid bones, rupture of flexor pollicis brevis. An anatomical and

clinical study. Acta Chirurgica Scandinavica 1963; 125: 275-293.

Van Wetter P. Diagnostic des ruptures du ligament collateral cubital de l’articulation

métacarpophalangienne du pouce. Présentation d’un test clinique et radiologique simple.

Annales de Chirurgie de la Main, 1986 ; 5 : 135-138.

C. Dumontier Page 25 sur 30
Traumatismes fermés des articulations digitales

Légendes des figures :

Figure 1 : Représentation schématique des ligaments trapézo-métacarpiens A-vue palmaire,

B-vue dorsale. (1) Ligament intermétacarpien, (2) Ligament oblique antero-interne, (3)

Ligament dorso-radial et, (4) ligament oblique postéro-interne. Expérimentalement, c’est la

ligament dorso-radial, qui est recouvert par le tendon de l’abductor pollicis longus, qui est le

plus important pour limiter l’instabilité trapézo-métacarpienne.

Figure 2 : Luxation trapézo-métacarpienne

- 2A : Luxation trapézo-métacarpienne contemporaine d’une fracture du radius. La

luxation n’a pas été vue car le cliché n’est pas centré sur l’articulation.

- 2B : Cliché de profil du poignet et non de la trapézo-métacarpienne, ne permettant

pas d’analyser correctement l’articulation

- 2C : Aspect clinique à 4 semaines

- 2D : Luxation trapézo-métacarpienne de face. Noter la fracture de la styloïde

radiale encore visible.

Figure 3 : Représentation schématique de l’anatomie de la métacarpophalangienne du pouce.

- 3A : Vue de profil. (1) ligament collatéral, faisceau principal métacarpophalangien,

(2) Faisceau accessoire métacarpoglénoïdien, (3) ligament proximal métacarpo-

sésamoïdien et (4) ligament palmaire distal sésamoïdo-phalangien

- 3B : Vue de face. Mêmes légendes. (U) sésamoïde ulnaire, (R) sésamoïde radial

- 3C : Représentation schématique de la stabilisation antérieure de la

métacarpophalangienne. Mêmes légendes, (5) partie fibreuse de la plaque

palmaire.

C. Dumontier Page 26 sur 30
Traumatismes fermés des articulations digitales

Figure 4 : La lésion de Stener

- 4A : Représentation schématique vue de face. (a) lors de la mise en valgus du pouce, la

partie distale du ligament latéral, rompu ou désinséré est découverte par l’aponévrose.

(b) lors de la remise dans l’axe du pouce, le ligament est repoussé par l’aponévrose.

- 4B : représentation schématique vue de profil d’une lésion de Stener. EPL = extensor

pollicis longus, CL = ligament collatéral, AA = Aponévrose de l’adducteur, Add =

adductor pollicis, AT = tendon terminal de l’adductor pollicis.

- 4C : Testing clinique d’une laxité sévère.

- 4D : Aspect radiologique de l’arrachement osseux du ligament latéral. L’importance du

déplacement signe la lésion de Stener, indication chirurgicale formelle.

- 4E : Aspect peropératoire d’une lésion de Stener. Le ligament apparaît au dessus de

l’aponévrose

Figure 5 : Représentation schématique de la manœuvre de Farabeuf pour la réduction des

luxations dorsales de la MP du pouce

Figure 6 : Représentation schématique des lésions anatomiques rencontrées au cours des

luxations dorsales de la métacarpophalangienne du pouce. La lésion la plus fréquente, celle du

ligament métacarpo-sésamoïdien n’entraîne pas d’instabilité et conduit à un traitement

orthopédique. Les trois autres lésions doivent être traitées chirurgicalement car elles

interrompent la sangle active.

Figure 7 : Représentation illustrée de l’arc de flexion-extension et de la participation relative

des différentes articulations. La métacarpophalangienne est ainsi responsable de 77% de la

C. Dumontier Page 27 sur 30
Traumatismes fermés des articulations digitales

course d’enroulement du doigt, l’IPP de 20% et l’IPD de 3%. Sont également figurés les

longueurs moyennes des phalanges qui suivent un ratio 1/1.618 qui est celui de la série de

Fibonacci. L’importance de l’articulation IPP est également mise en évidence car son centre

de rotation, correspond au centre du doigt.

Figure 8 : Représentation schématique de l’articulation métacarpophalangienne des doigts

longs, ici le bord radial de la troisième métacarpophalangienne. (1) extenseur long des doigts,

(2) insertion profonde de l’extenseur au dos de la première phalange, (3) dossière de

l’extenseur formée par l’union des (4) fibres sagittales et (5) de la dossière des interosseux.

(6) ligament collatéral se terminant sur le noyau fibreux (11). (7) Deuxième interosseux dorsal

avec ses deux insertions (a) profonde et (b) superficielle. (8) participation du tendon du

muscle lombrical à la dossière de l’extenseur. (9) plaque palmaire et (10) poulie A1 des

fléchisseurs. (13) ligament intermétacarpien transverse.

Figure 9 : Entorse de la MP des doigts longs.

- 9A : arrachement proximal du ligament avec son insertion osseuse

- 9B : arrachement distal (plus rare)

Figure 10 : Représentation schématique de l’anatomie de l’interphalangienne des doigts longs.

-10 A : Vue de profil montrant le socle ligamentaire qui enferme l’articulation avec les

deux faisceaux du ligament collatéral et la plaque palmaire.

-10B : Vue de trois-quarts antérieure montrant la forme en U inversée de l’insertion

proximale de la plaque palmaire, ce qui permet le passage des vaisseaux rétro-tendineux.

Noter le noyau d’insertion de chaque coté de la base de la deuxième phalange ou viennent se

C. Dumontier Page 28 sur 30
Traumatismes fermés des articulations digitales

terminer les insertions des ligaments collatéraux et de la plaque palmaire, ainsi que les fibres

de la poulie A3. Ce nœud fibreux est une zone de stabilité très importante.

Figure 11 : Entorse antérieure IPP avec arrachement de la plaque palmaire, dans sa partie

médiane la moins importante fonctionnellement, bien vue sur les clichés de profil.

Figure 12 A & B: exemples de luxation palmaire interphalangiennes proximale. Dans ces

lésions le risque de lésion de la bandelette centrale de l’extenseur conduit à un traitement

chirurgical.

Figure 13 : Luxation latérale réduite. Testing radiologique montrant l’importante laxité

latérale traduisant la lésion des ligaments collatéraux, et l’instabilité antérieure, toujours

associée dans ce type de luxation.

Figure 14 : luxation dorsale de l’interphalangienne proximale.

Figure 15 : Luxation interphalangienne distale fermée. Aspect clinique et radiographique

Figure 16 : Le rugby-finger

- 16A : aspect clinique d’une perte de la tension physiologique du fléchisseur profond sur

la dernière phalange. Il s’agissait d’un type 1 à radiographies normales.

- 16B : Aspect radiographique du blocage du fragment os + tendon dans la poulie des

fléchisseurs (ici A3)

- 16 C : Aspect radiographique d’une lésion de type 3. la taille du fragment empêche la

rétraction du tendon.

C. Dumontier Page 29 sur 30
Traumatismes fermés des articulations digitales

Mon cher Jean-Denis

Je t’adresse donc mon texte complet ainsi que les illustrations papiers. J’ai scanné plusieurs

diapositives qui sont sur la disquette ZIP avec le texte.

La figure 13 est en double. L’idéal est de prendre celle qui est en format Photoshop (que j’ai

pu travailler).

J’espère que ceci conviendra.

Très amicalement

Christian Dumontier

C. Dumontier Page 30 sur 30