You are on page 1of 28

REFERAT

CA MAMMAE STADIUM DINI

Pembimbing:
dr. Lopo Triyanto, Sp. B (K) Onk

Oleh:
Arrosy Syarifah G4A015001

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
SMF ILMU BEDAH
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

2016
LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT
CA MAMMAE STADIUM DINI

Oleh:
Arrosy Syarifah G4A015001

Disusun dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik


SMF Ilmu Bedah RSUD Margono Soekarjo
Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman
Purwokerto

Telah disetujui oleh dosen pembimbing Referat


Pada tanggal Februari 2017

Pembimbing

dr. Lopo Triyanto, Sp. B (K) Onk


BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

2
A. Anatomi
Payudara pada pria dan wanita adalah sama sampai masa pubertas (11-
14 tahun) karena hormon estrogen dan hormon lainnya mempengaruhi
perkembangan payudara pada wanita. Pada wanita perkembangan payudara
aktif, sedangkan pada pria kelenjar dan ductus mamae kurang berkembang
dan sinus berkembang tidak sempurna. Payudara yang sensitif terhadap
pengaruh hormonal mengakibatkan payudara cenderung mengalami
pertumbuhan neoplastik baik yang bersifat jinak maupun ganas (Sekarja,
2000).
Payudara merupakan bagian dari organ reproduksi yang fungsi
utamanya menyekresi susu untuk nutrisi bayi. Payudara terdiri dari jaringan
duktural, fibrosa yang mengikat lobus-lobus, dan jaringan lemak didalam dan
diantara lobus-lobus. Sebanyak 85% jaringan payudara terdiri dari lemak.
Sedikitnya yang berpigmen dikelilingi oleh areola (Smeltzer, 2002).
Puting dan areola biasanya mempunyai warna dan tekstur yang
berbeda dari kulit di sekelilingnya. Warnanya bermacam-macam dari yang
merah muda pucat, sampai hitam dan gelap selama masa kehamilan dan
menyusui. Puting susu biasanya menonjol keluar dari permukaan payudara.
Kanker payudara dapat terjadi dibagian mana saja dalam payudara,
tetapi mayoritas terjadi pada kuadran atas terluar dimana sebagian besar
jaringan payudara terdapat. Dalam menentukan lokasi kanker payudara,
payudara dibagi menjadi empat kuadran, yaitu kuadran lateral (pinggir atas),
lateral bawah, medial (tengah atas), dan median bawah (Smeltzer, 2002).

3
Gambar 1.1 Anatomi Payudara dan Kuadran Letak Kanker Payudara (1.
Korpus; 2. Areola; 3. Papilla; I. Lateral atas; II. Lateral bawah; III. Medial
atas; IV. Median bawah

Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari


dinding depan dada. Dasar dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah
atas sampai iga keenam atau ketujuh di sebelah bawah, dan dari sternum batas
medialnya sampai ke garis midaksilrasis sebagai batas lateralnya. Duapertiga
dasar tersebut terletak di depan M.pectoralis major dan sebagian M.serratus
anterior. Sebagian kecil terletak di atas M.obliquus externus.
Pada 95% wanita terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas
sampai ke aksila. Ekor ini (tail of Spence) dari jaringan mammae memasuki
suatu hiatus (dari Langer) dalam fascia sebelah dalam dari dinding medial
aksilaI. Hanya ini jaringan mammae yang ditemukan secara normal di bawah
fascia sebelah dalam.

Gambar 1.2 (A) Potongan Sagital Mammae dan Dinding Dada sebelah depan;
(B) Topografi Aksila

Mammae diperdarahi dari dua sumber, yaitu a. Thoracica interna,


cabang dari a. Axillaries dan a. Intercostalis

4
Gambar 1.3 A. Pada 18% individu, payudara diperdarahi oleh arteri internal
thoracic, axillary dan intercostalis; B. Pada 30%, konstribusi dari a. Axilaris tidak
berarti; C. Pada 50% a intercostal hanya sedikit konstribusnya.

Vena aksilaris, vena thoracica interna, dan vena intercostals 3-5


mengalirkan darah dari kelenjar mamma.Vena-vena ini mengikuti arterinya. Vena
aksilaris terbentuk dari gabungan vena brachialis dan vena basilica, terletak di
medial atau superficial terhadaop arteri aksilaris, menerima juga 1 atau 2 cabang
pectoral dari mammae.Setelah vena ini melewati tepi lateral dari iga pertama,
vena ini menjadi vena subclavia. Di belakang, vena intercostalis berhubungan
dengan sistem vena vertebra dimana masuk vena azygos, hemiazygos, dan
accessory hemiazygos, kemudian mengalirkan ke dalam vena cava superior. Ke
depan, berhubungan dengan brachiocephalica. Melaui jalur kedua jalur pertama,
metastasis ca mammae dapat mencapai paru-paru.Melalui jalurketiga, metastasis
dapat ke tulang dan system saraf pusat.

5
Gambar 1.4 Potongan frontal mammae
kanan menunjukkan jalur drainase vena.A. Drainase medial melalui internal
thoracic vein ke jantung kanan. the right heart. B. Drainage posterior ke vertebral
veins. C. Drainase lateral ke intercostal, superior epigastric veins, dan hati. D.
Darinase superior lateral superior melalui vena aksilaris ke jantung kanan.

B. Definisi
Kanker Payudara (Carsinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu
penyakit neoplasma yang ganas yan berasal deri parenchyma. Kanker atau
neoplasma merupakan suatu penyakit akibat adanya pertumbuhan yan
abnormal dari sel-sel jaringan tubuh yang dapat mengakibatkan invasif ke
jaringan-jaringan normal. Carsinoma mammae muncul sebagai akibat sel
yang abnormal terbentuk pada payudara dengan kecepatan tidak terkontrol
dan tidak beraturan. Sel-sel tersebut merupakan hasil mutasi gen dengan
perubahan-perubahan bentuk, ukuran maupun fungsinya (Dalimartha, 2004;
Smeltzer, 2002).
Carsinoma mammae dapat menyebar ke organ lain seperti paru-paru,
hati dan otak melalui pembuluh darah. Kelenjar getah bening aksila ataupun
supraklavikula membesar akibat dari penyebaran kanker payudara melalui
pembuluh getah bening dan tumbuh di kelenjar getah bening (Sukarja, 2000).

C. Etiologi (Faktor Risiko)

Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa penelitian
menunjukan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk

6
berkembang menjadi kanker pyudara dibandingkan yang tidak memiliki
beberapa faktor risiko tersebut. Beberapa faktor risiko tersebut :
1. Umur
Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat seiring
bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker payudara
rata- rata pada wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker jarang timbul
sebelum menopause. Kanker dapat didiagnosis pada wanita
premenopause atau sebelum usia 35 tahun, tetapi kankernya cenderung
lebih agresif, derajat tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut,
sehingga survival rates-nya lebih rendah.
2. Riwayat kanker payudara
Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara
mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang
lainnya.
3. Riwayat keluarga
Risiko untuk menjadi kanker lebih tnggi pada wanita yang ibunya atau
saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih
tinggi jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia
40 tahun. Risiko juga meningkat bila terdapat kerabat/saudara (baik dari
keluarga ayah atau ibu) yang menderita kanker payudara.
4. Perubahan payudara tertentu
Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang
terlihat abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan
meningkat bila memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical
hyperplasia dan lobular carcinoma in situ.
5. Perubahan genetik
Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya
kanker payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya.
BRCA1 and BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen
BRCA-1 beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma,poorly
differentiated, dan tidak mempunyai reseptor hormon. Sedangkan BRCA-
2 berhubungan dengan invasive ductal carcinoma yang lebih well
differentiated dan mengekspresikan reseptor hormon.Wanita yang
memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan mempunyai risiko kanker
payudara 40-85%. Wanita dengan gen BRCA1 yang abnormal cenderung
untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia yang lebih dini.

7
6. Riwayat reproduksi dan menstruasi
Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan penngkatan risiko
untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnyta
paparan justru memberikan efek protektif. Beberapa faktor yang
meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarche dini (sebelum
usia 12 tahun), nuliparitas, dan menopause yang terlambat (di atas 55
tahun) berhubungan juga dengan peningkatan risiko kanker. Diferensiasi
akhir dari epitel payudara yang terjadi pada akhir kehamilan akan
memberi efek protektif, sehingga semakin tua umur seorang wanita
melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat. Wanita yang
mendapatkan menopausal hormone therapymemakai estrogen, atau
mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah menopause juga
meningkatkan risiko kanker.
7. Ras
Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih,
dibandingkan wanita Latin, Amerika, Asia atau Afrika. Insidensi lebih
tinggi pada wanita yang tinggal di daerah industrialisasi.
8. Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada
Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara)
sebelum usia 30 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker payudara
akan meningkat di kemudian hari.
9. Kepadatan jaringan payudara
Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak.Wanita yang
pemeriksaan mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih
padat, risiko untuk menjadi kanker payudaranya meningkat.
10. Overweight atau Obesitas setelah menopause
Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause
meningkat pada wanita yang overweight atau obese, karena sumber
estrogen utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi
androstenedione menjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak,
dengan kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan
estrogen jangka panjang.
11. Kurangnya aktivitas fisik
Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnyakurang, risiko untuk
menjadi kanker payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan
membantu mengurangi peningkatan berat badan dan obesitas.
12. Diet

8
Beberapa penilitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum
alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena
alkohol akan meningkatkan kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi
banyak makan berlemak dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar
estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker.

D. Penegakan Diagnosis
Anamnesis
Gejala yang paling sering meliputi :
1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting
susunya
a. Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah
ketiak
b. Puting susu terasa mengeras
2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya
a. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara
b. Puting susu tertarik ke dalam payudara
c. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah atau bengkak
d. Kulit mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk
3. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu
Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan
nyeri. Jika sel kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat
ditemukan di kelenjar limfe yang berada di sekitar payudara. Sel kanker
juga dapat menyebar ke berbagai bagian tubuh lain, paling sering ke
tulang, hati, paru-paru, dan otak.
Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan
pada payudaranya. Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang
jarang ditemukan meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara,
perubahan pada puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret,
ulserasi atau eritema kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan
muskuloskeletal. 50% wanita dengan kanker payudara tidak memiliki
gejala apapun. Nyeri pada payudara biasanya berhubungan dengan
kelainan yang bersifat jinak.
Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi
Inspeksi bentuk, ukuran dan simetris dari kedua payudara, apakah
terdapat edema (peau dorange), retraksi kulit atau puting susu dan eritem

9
2. Palpasi
Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi
kelenjar limfe di aksilla, supraklavikula dan parasternal. Setiap massa
yang teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya,
ukurannta, konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya.
Pemeriksaan penunjang
1. Mammografi
Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat
diandalkan untuk mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau
massa dapat dipalpasi. Karsinoma yang tumbuh lambat dapat
diidentifikasi dengan mammografi setidaknya 2 tahun sebelum mencapai
ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi.
Diagnosis imaging mamografi, mempunyai kriteria2 tersendiri
untuk kecurigaan kanker payudara, yang dibagi dalam tanda-tanda mayor
dan tanda minor. Tanda mayor atau primer :
a. Kepadatan lesi atau tumor dengan batas permukaan yang irreguler
dan kabur makin ketengah semakin padat dibandingkan bagian tepi.
b. Tepi bayangan tumor memberi gambaran menyebar speculated
secara radier ataubayangan bulat kecil berupa satelit dari tumor.
c. Adanya gambaran mikro kalsifikasi spesifik didalam tumor kadang
kelihatan menyebar scatered
d. Perbedaan ukuran tumor pada mamografi dibidang klinis.
Gambaran klinis ukurannya jauh lebih besar dari gambaran
mamografi. Tanda minor atau sekunder :
a. Adanya perubahan berupa penebalan atau tarikan kulit payudara
b. Vaskularisasi yang bertambah dan asimetri
c. Kepadatan asimetri pada kedua payudara
d. Struktur jaringan fibroglanduler yang tidak teratur disekitar tumor
e. Pembesaran kelenjar getah bening axilla pada mammografi terutama
dengan ukuran lebih dari 1 cm
f. Perubahan ketebalan lapisan lemak sub kutis atau dibagian bawah
payudara
Ketepatan mamografi saaat ini dapat mencapai 85-95% pada
tumor tang teraba. Pada wanita muda,dibawah 35 tahun tidak dianjurkan
oleh karena kepadatan jaringan payudara sehingga sukar menilai tanda
mayor & minor untuk keganasan itu. Jadi mamografi lebih baik untuk
wanita yang usia pertengahan atau lebih tua. Setelah ada mamografi ini

10
dan dikerjakan pada wanita yang mengeluh payudara ; penemuan non
palpabel mass semakin tinggi 20-40.

2. USG
Penggunaan ultrasonografi ; dapat membedakan lesi padat (solid)
atau lesi kistik atau variasi antara keduanya (campuran). Pada
pemeriksaan ultrasonografi ini sulit membedakan lesi jinak atau ganas ;
namun dapat membuat kecurigaan ganas apabila :
a. Bentuk lesi yang irreguler (poly murph) yang kadang disertai
gambaran spekular
b. Ekkostructur tifak homogen
c. Terdapat bayangan hipoehoik
d. Dibawah nodul (acoustic shadow)
Sedangkan lesi jinak memberi gambaran:
a. Nodul bisa hipo atau hiper ehoik berbentuk bulat atau oval dengan
ekkostructur yang teratur dan homogen.
b. Bayangan hiperehoik dibawah nodul,disertai dua kali bayangan
hipoehoik dikedua samping nodul.
c. Jaringan lemak sub kutis masih normal
Kombinasi mamografi dan ultrasonografi dikatakan dapat
mempertinggi akurasi ketepatan pemeriksaan. Akhir-akhir ini berkembang
pula ultrasound (sonografi) dan dopler, dimana dapat mendeteksi
kemungkinan adanya neovascularisasi, yang memperbesar kemungkinan
adanya proses keganasan.
3. MRI
Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan
pada mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika
pada pemeriksaan klinis dan mammografi tidak didapat kelainan, maka
kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil.
MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya
digunakan untuk skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam
membedakan karsinoma mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI
juga bermanfaat dalam memeriksa mammae kontralateral pada wanita
dengan karsinoma payudara, menentukan penyebaran dari karsinoma
terutama karsinoma lobuler atau menentukan respon terhadap kemoterapi
neoadjuvan.
4. Biopsi

11
Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan
pemeriksaan sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada
biopsi eksisional dengan resiko yang rendah. Teknik ini memerlukan
patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari karsinoma mammae dan
juga dalam masalah pengambilan sampel, karena lesi yang dalam
mungkin terlewatkan. Insidensi false-positive dalam diagnosis adalah
sangat rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-negative sebesar 10%.
Kebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak akan menghiraukan massa
dominan yang mencurigakan jika hasil sitologi FNA adalah negatif,
kecuali secara klinis, pencitraan dan pemeriksaan sitologi semuanya
menunjukkan hasil negatif.
Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau
inti jaringan dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat
large-core needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah
dilakukan di klinik dan cost-effective dengan anestesi lokal.
Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum
memutuskan tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling
dapat dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika hasilnya positif,
memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi
ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy.Open
biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi
insisional mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan
bila tidak tersedianya core-needle biopsy atau massa tersebut hanya
menunjukkan gambaran DCIS saja atau klinis curiga suatu inflammatory
carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle biopsy. Pada biopsi eksisional,
seluruh massa payudara diambil.
5. Biomarker
Biomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis.
Biomarker sebagai salah satu faktor yang meningkatkan resiko karsinoma
mammae. Biomarker ini mewakili gangguan biologik pada jaringan yang
terjadi antara inisiasi dan perkembangan karsinoma. Biomarker ini
digunakan sebagai hasil akhir dalam penelitian kemopreventif jangka
pendek dan termasuk perubahan histologis, indeks dari proliferasi dan
gangguan genetik yang mengarah pada karsinoma. Nilai prognostik dan

12
prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae antara lain (1) petanda
proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen (PNCA), BrUdr dan
Ki-67; (2) petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio bax:bcl-2; (3) petanda
angiogenesis seperti vascular endothelial growth factor (VEGF) dan
indeks angiogenesis; (4) growth factors dan growth factor.

E. Klasifikasi Ca Mammae
1. Non Invasive carcinoma
a. Ductal carsinoma in situ
Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer,
merujuk pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan
belum menyebar.Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring
bertambahnya sel kanker di dalamnya.Kalsium cenderung terkumpul
dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai
kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular
calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications)
pada hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker.
DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau
munculnya massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat
pada mammografi. DCIS kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat
dokter melakukan biopsy tumor jinak.Sekitar 20%-30% kejadian
kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi.Jika diabaikan
dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan
potensi penyebaran ke seluruh tubuh.
DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah
satu sel cenderung lebih invasif dari tipe satunya.Tipe pertama,
dengan perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan
sel normal.Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform. Tipe kedua,
disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal
perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk
tak beraturan.

13
Gambar 1.5 Ductal carcinoma in
situ (A) dan sel-sel kanker
menyebar keluar dari ductus,
mengivaginasi jaringan
sekitar dalam mammae (B)

b. Lobular carcinoma in situ


Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang
digolongkan sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari
kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang
melewati dinding lobulus. Mengacu pada National Cancer Institute,
Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang 25%
munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai
infiltrating ductal carcinoma) sepanjang hidupnya.

Gambar 1.6 Lobular


carcinoma in situ
2. Invasive carsinoma
a. Pagets disease dari papilla
mammae
Pagets disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada
tahun 1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari
papilla mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus.

14
Paget's disease biasanya berhubungan dengan DCIS (Ductal
Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin berhubungan dengan
kanker invasif. Biopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu
populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan pagetoid).
Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan
bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan
untuk Paget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau
modified radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan
adanya kanker invasif.
b. Invasive ductal carcinoma

1) Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex,


NST) (80%)
Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada
60% kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro
maupun makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya
terdapat pada wanita perimenopause or postmenopause dekade
kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras. Batasnya
kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak
permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah
dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke
sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul
dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang
bervariasi.
2) Medullary carcinoma (4%)
Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker
payudara, berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif
dan merupakan kanker payudara herediter yang berhubungan
dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi
sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan
bilateral. Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma
berupa (1) infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari
sel limfosit dan plasma; (2) inti pleomorfik besar yang

15
berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola pertumbuhan
seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus
atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS
dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari
10% menunjukkan reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini
mempunyai 5- year survival rate yang lebih baik dibandingkan
NST atau invasive lobular carcinoma.
3) Mucinous (colloid) carcinoma (2%)
Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus
lain dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara
yang invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar
dan ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena komponen
musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan
mikroskopik.
4) Papillary carcinoma (2%)
Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara
sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya
ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang
wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan jarang mencapai
diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan
frekuensi metastasis ke KGB aksila yang rendah dan 5- and 10-
year survival rate mirip mucinous dan tubular carcinoma.
5) Tubular carcinoma (2%)
Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker
payudara sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif.
Biasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode
awal menopause. Long-term survival mendekati 100%.
c. Invasive lobular carcinoma (10%)
Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara.
Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat,
nucleoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma.Pewarnaan khusus dapat
mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat

16
menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma).Seringnya multifokal,
multisentrik, dan bilateral.Karena pertumbuhannya yang tersembunyi
sehingga sulit untuk dideteksi.

F. Stadium Kanker Payudara


Penentuan stadium ini sangat penting sebelum melakukan tindakan
definitive setelah diagnosa ditegakkan. Dengan penentuan stadium ini,berarti
diketahui besarnya tumor,ekstensi tumor apakah masih lokal,sudah keregional
atau sudah bernetastase ; yang sangat berguna dalam menentukan pilihan
terapi.
Berbagai macam cara penentuan stadium penyakit kanker payudara ini antara
lain:
1. Steinthal (1905)
2. Manchester (1940)
3. Haagensen dan Stout (1943)
4. Portmann Clasification (1943)
Pembagian stadium menurut Portmann yang disesuaikan dengan aplikasi
klinik yaitu:
a. Stadium I :
Tumor terbatas dalam payudara, bebas dari jaringan
sekitarnya, tidak ada fiksasi/infiltrasi ke kulit dan jaringan yang di
bawahnya (otot) . Besar tumor 1 - 2 cm dan tidak dapat terdeteksi
dari luar. Kelenjar getah bening regional belum teraba. Perawatan
yang sangat sistematis diberikan tujuannya adalah agar sel kanker
tidak dapat menyebar dan tidak berlanjut pada stadium selanjutnya.
Pada stadium ini, kemungkinan penyembuhan pada penderita adalah
70%.
b. Stadium II :
Tumor terbebas dalam payudara, besar tumor 2,5 - 5 cm,
sudah ada satu atau beberapa kelenjar getah bening aksila yang
masih bebas dengan diameter kurang dari 2 cm. Untuk mengangkat
sel-sel kanker biasanya dilakukan operasi dan setelah operasi

17
dilakukan penyinaran untuk memastikan tidak ada lagi sel-sel kanker
yang tertinggal. Pada stadium ini, kemungkinan sembuh penderita
adalah 30 - 40 %.
c. Stadium III A :
Tumor sudah meluas dalam payudara, besar tumor 5 - 10 cm,
tapi masih bebas di jaringan sekitarnya, kelenjar getah bening aksila
masih bebas satu sama lain. Menurut data dari Depkes, 87% kanker
payudara ditemukan pada stadium ini.
d. Stadium III B :
Tumor melekat pada kulit atau dinding dada, kulit merah dan
ada edema (lebih dari sepertiga permukaan kulit payudara), ulserasi,
kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain atau ke jaringan
sekitarnya dengan diameter 2 - 5 cm. Kanker sudah menyebar ke
seluruh bagian payudara, bahkan mencapai kulit, dinding dada,
tulang rusuk dan otot dada.
e. Stadium IV :
Tumor seperti pada yang lain (stadium I, II, dan III). Tapi
sudah disertai dengan kelenjar getah bening aksila supra-klavikula
dan Metastasis jauh. Sel-sel kanker sudah merembet menyerang
bagian tubuh lainnya, biasanya tulang, paru-paru, hati, otak, kulit,
kelenjar limfa yang ada di dalam batang leher. Tindakan yang harus
dilakukan adalah pengangkatan payudara. Tujuan pengobatan pada
stadium ini adalah palliatif bukan lagi kuratif (menyembuhkan).
5. TNM system, pertama kali diperkenalkan oleh Denoix (1943) dan
dipopulerkan oleh UICC (1958) dan American Joint Committee on
Cancer AJCC (Uinion International Contra in Cancer)
Klasifikasi TNM system UICC/AJCC ini saat ini menjadi
pegangan dalam klasifikasi stadium kanker payudara, oleh karena lebih
memperlihatkan ketepatan dalam group ekstensi tumor yang mempunyai
nilai-nilai prognostik dan lebih bermakna dalam penentuan jenis
pengobatan.

18
TNM system yang dipakai saat ini adalah tahun 2002, yang
dibandingkan dengan TNM system sebelumnya terdapat beberapa
perubahan atau perbaikan dibandingkan dengan yang sebelumnya antara
lain:
1. Mikrometastase dibedakan antara isolated tumor cell" berdasarkan
ukuran dan histology aktifitas keganasan.
2. Memasukan penilaian sentinel node dan pewarnaan imunohitokimia
atau pemeriksaan molekuler
3. Klasifikasi mayor pada staus kgb tergantung pada jumlah kgb aksila
yang positip dengan pewarnaan HE atau imunohistokimia.
4. Klasifikasi metastase pada kgb infraklavukula ditambahkan sebagai
N3
5. Penilaian metastae kgb mamaria interna berdasarkan ada atau
tidaknya metastasis pada kgb aksila. KGB mamaria interna positip
secara mokroskopis yang terdeteksi melalui sentinel node dengan
menggunakan limphosinigrafi tapi pada pencitraan dan klinis negati
diklasifikasikan sebagai N1 metastase secara makroskopis pada kgb
mamaria interna yang terdekteksi secara pencitraan (kecuali
lymphasintigrafi) atau melalui pemeriksaan fisik dikelompokkan
sebagai N2 jika tidak terdapat metastase kgb aksila,kalau ada meta
kgb aksila dikelompokkan sebagai N3.
6. Metastase pada kgb supraclavicula dikelompokkan sebagai N3
Klasifikasi Stadium TNM ( UICC / AJCC ) 2002.
Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari
UICC/AJC tahun 2002 adalah sebagai berikut :
T = ukuran tumor primer
Ukuran T secara klinis , radiologis dan mikroskopis adalah sama.
Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.
Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 : tidak terdapat tumor primer
Tis : Karsinoma in situ
Tis (DCIS): Ductal carsinoma in situ
Tis (LCIS): Lobular carsinoma in situ
Tis (Paget's) : Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor.

19
Catatan : Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokan sesuai
dengan ukuran tumornya.
T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang
T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang.
T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm.
T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm.
T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm.
T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 sampai 5
cm.
T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm.
T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding
dada atau kulit.
T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis.
T4b : Edema ( termasuk peau d'orange ), ulserasi, nodul satelit pada
kulit yang terbatas pada 1 payudara.
T4c : Mencakup kedua hal diatas.
T4d : Mastitis karsinomatosa.
N = Kelenjar getah bening regional.
Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai ( telah diangkat sebelumnya ).
N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.
N1 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil.
N2 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi,
atau adanya pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral ( klinis* ) tanpa
adanya metastasis ke kgb aksila.
N2a : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau
melekat ke struktur lain.
N2b : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara
klinis *dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila.
N3 : Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa
metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria
interna ipsilateral klinis ) dan metastasis pada kgb aksila ; atau metastasis
pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada
kgb aksila /mamaria interna.
N3a : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral.
N3b : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila.
N3c : Metastasis ke kgb supraklavikula.
Catatan : *Terdeteksi secara klinis : terdeteksi dengan pemeriksaan fisik
atau secara imaging (diluar limfoscintigrafi ).
M = (Metastasis jauh)
Mx : Metastasejauhtidak diketahui Mo : Tidak ada metastase jauh
M1 : Ada metastase jauh

G. Tatalaksana

20
Pengobatan kanker payudara stadium dini (T1,T2; N0,N1). Prinsip
pengobatan kanker payudara ini adalah multidisiplin; yang modalitasnya
terdiri dari :
1. Operasi(pembedahan)
2. Radiasi
3. Khemoterapi
4. Hormonal terapi
5. Imunoterapi
Pada early breast cancer terapi pilihan adalah pembedahan,dengan
atau tanpa terapi adjuvant atau kombinasi dengan yang lain. Pilihan terapi
adjuvant atau kombinasi ditentukan oleh penilaian faktor prognostik diatas
khususnya pemeriksaan imuno histokimia.
Operasi.
Dikenal berbagai jenis operasi kanker payudara; mulai dari :
1. Radikal mastektomi
2. Supra radikal mastektomi
3. Modified radikal mastektomi
4. Simple mastektomi (+radiasi)
5. Breast concerving treatment (operasi terbatas + radiasi)
6. Sentinel node biopsi
Radikal mastektomi
Pertama kali diperkenalkan oleh Halsted (1884). Operasi ini berupa
operasi en blok dengan mengangkat seluruh tumor dengan jaringan payudara
dengan kulit diatasnya, mengangkat m. pectoralis mayor dan m. pectoralis
minor, diseksi aksila L I, II dan III serta dengan skin grafting untuk penutupan
luka. Akhir-akhir ini semakin kurang dilakukan, karena dampak mutilasinya
dan tidak menambah care rate dibandingkan dengan MRM.
Supraradikal mastektomi
Suatu operasi yang lebih radikal yang mendasarkan bahwa kanker
payudara ini adalah penyakit lokal seperti pendapat Halsted. Tujuan untuk
mencapai curerate yang lebih baik, namun tujuan ini pada penelitian
berikutnya tidak pernah tercapai. Malah cure rate lebih rendah daripada
radikal mastektomi yaitu 69%, di mana radikal mastektomi adalah 72%
(perbedaan tidak significant). Operasi ini seperti radikal mastektomi,
ditambah dengan diseksi supraclavikula dan diseksi mammaria interna.
Operasi ini kemudian ditinggalkan karena mutilasi yang sangat hebat
dan perbaikan prognosis tidak tercapai dengan nyata.
Modified radikal mastektomi

21
Operasi ini hampir sama dengan operasi radikal mastektomi,
perbedaannya hanya pada m. Pectoralis mayor atau dan minor. Pada
modifikasi radikal mastektomi cara Patey: m. pectorali mayor tetap
dipertahankan, dan m. pectoralis minor diangkat. Namun dengan cara
Auchincloss (Madden) m. pectoralis mayor dan minor ditinggalkan. Cara ini
dalam upaya tetap mempertahankan local control yang baik dengan mutilasi
yang tidak sehebat pada radikal mastektomi.

Breast Conserving Treatment (BCT)


Terapi ini adalah primer kombinasi operasi local yang terbatas dengan
radiasi radikal. Levatto mensyaratkan untuk BCT sebagai berikut:
1. Penderita berkeinginan
2. Memenuhi syarat pembedahan
3. Mempunyai sarana radioterapi yang baik
4. Dapat difollow up

Dari segi pembedahan, pertimbangan BCT ini baru dapat dilakukan apabila:

1. Tumor (T ) kurang dari 3 cm


2. Ukuran Tumor dan ukuran payudara sebanding
3. Lokasi juga turut menentukan, untuk lokasi medial atau feriver sekali
akan memberikan bentuk yang tidak baik.
4. Untuk histopatologi ductal carsinuma in situ, angka rekurensi tinggi;
standart terapi untuk ini ialah mastektomi. Untuk ini BCT merupakan
kontra indikasi.
5. Tumor multiple, atau pada mamografi terdapat microkalsifikasi yang luas
atau multicentriscity, BCT merupakan kontra indikasi.
6. Dan merupakan keharusan pula adalah kerja sama yang baik antara ahli
bedah patolog dan ahli radioterapi

Dan sisi radioterapi pun terdapat kontraindikasi untuk BCT ini, antara lain:

1. Pernah mendapat radiasi terapi sebelumnya dibagian dada


2. Payudara yang terlalu besar
3. Scleroderma dan sle
4. Tidak mungkin mendapatkan radioterapi sarana tidak ada.

Terapi Adjuvant

Ada 2 jenis terapi adjuvant :

22
1. Adjuvant terapi yang diberikan setelah terapi primer (umumnya bedah :
radikal mastektomi,modified radikal mastektomi ; atau BCT) ; dengan
tujuan untuk membunuh sel-sel kanker yang tersisa atau mikro metastase
sehingga disease free survival ataupun over all survival dapat
diperpanjang. Umumnya diberikan pada kanker payudara stadium dini
(early breast cancer)
2. Neoadjuvant yaitu terapi yang diberikan mendahului terapi primer atau
terapi utama.

Tujuan neoadjuvant ini adalah untuk memperkecil tumor shringkage


of the tumor dan membunuh mikro metastase. Dengan neoadjuvant ini
diharapka resektabelitas tumor semakin baik,karena tumor mengecil ; yang
adinya in operable menjadi operable. Neoadjuvant dipergunakan pada kasus
Locally Advanced Breast Cancer (LABC). Tujuan adjuvant terapi adalah
untuk meningkatkan angka kesembuhan (disease free interval yang panjang
dan overall survival yang panjang pula) kanker payudara yang telah diberikan
terapi primer bedah, melalui membunuh sel-sel kanker yang tersisa atau
terlepas waktu operasi dan membunuh atau mencegah mikro metastase.

Kemoterapi

Penambahan adjuvant radioterapi setelah operasi hanya akan


membunuh sel-sel kanker yang mikroskopis yan terdapay pada lokoregional.
Dalam upaya memperbaiki local control dan membasmi mikrometastase
dilaksanakan terapi kombinasi kemoterapi, lokoregional treatment dengan
atau tanpa terapi hormonal.

Ada 2 cara kombinasi modalitaspada kanker payudara locally


adwanced jauh:

1. Adjuvant kemoterapi setelah terapi lokoregional (pendahuluan dan atau


radioterapi) pembedahan berupa radikal/modified radikal mastektomi
2. Neadjuvant kemoterapi, kemoterapi diberikan 3-4 siklus sebelum terapi
lokoregional dan dapat diikut lagi atau dilanjutkan lagi setelah itu.

Kemoterapi yang diberikan dapat berupa obat tunggal atau berupa


gabungan beberapa kombinasi obat kemoterapi. Kemoterapi diberikan secara

23
bertahap, biasanya sebanyak 6 8 siklus agar mendapatkan efek yang
diharapkan dengan efek samping yang masih dapat diterima. Hasil
pemeriksaan imunohistokimia memberikan beberapa pertimbangan penentuan
regimen kemoterapi yang akan diberikan. Beberapa kombinasi kemoterapi
yang telah menjadi standar lini pertama (first line) adalah :

1. CMF
a. Cyclophospamide100 mg/m2, hari 1 s/d 14 (oral)(dapat diganti
injeksi cyclophosphamide 500 mg/m2, hari 1 & 8 )
b. Methotrexate 50 mg / m2 IV, hari 1 & 8
c. 5 Fluoro-uracil 500 mg/m2 IV,hari 1 & 8
Interval 3-4 minggu, 6 siklus
2. CAF
a. Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1
b. Doxorubin 50 mg/m2, hari 1
c. 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus
3. CEF
a. Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1
b. Epirubicin 70 mg/m2, hari 1
c. 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus

Terapi Hormonal
Pemeriksaan imunohistokimia memegang peranan penting dalam
menentukan pilihan kemo atau hormonal sehingga diperlukan validasi
pemeriksaan tersebut dengan baik. Terapi hormonal diberikan pada kasus-
kasus dengan hormonal positif. Terapi hormonal bisa diberikan pada stadium
I sampai IV. Pada kasus kanker dengan luminal A (ER+,PR+,Her2-) pilihan
terapi ajuvan utamanya adalah hormonal bukan kemoterapi. Kemoterapi tidak
lebih baik dari hormonal terapi. Pilihan terapi tamoxifen sebaiknya
didahulukan dibandingkan pemberian aromatase inhibitor apalagi pada pasien
yang sudah menopause dan Her2-. Lama pemberian ajuvan hormonal selama
5-10 tahun.

24
25
26
DAFTAR PUSTAKA

Bruncardi, F.C., et al. 2004. Schwartzs Principal Of Surgery. Edisi 8 Volume


1.United States of America.
Burkitt, H.G., Clive R.G., Gatt, D., 1990. Essential Surgery Problem, Diagnosis,
and Management. New York.
Current. 2003. Surgical Diagnosis and Treatment, 11th Edition. Lange Medical
Book. United States of America.
Lester S. C, The Breast, in V. Kumar, Abul K. Abbas, N. Fausto, J.C.Aster dkk.
2010 , Pathologic Basis of Disease, Eight Ed. Saunders, and inprint of
Elsevier Inc 1065-1095
Moningkey, Shirley Ivonne, 2000. Epidemiologi Kanker Payudara. Medika;
Januari 2000. Jakarta.
Prawirohardjo, S., 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo
Rasjidi, I., 2009. Deteksi Dini Pencegahan Kanker Pada Wanita. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Pelita Harapan.
Bustan, N.M., 2000. Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. PT. Rineka Cipta,
Jakarta.
Indriati, R,dkk, 2009. Faktor - Faktor Risiko yang Berhubungan Terhadap
Kejadian Kanker Payudara Wanita. http://www.mep.undip.ac.id.
WHO, 2008. Breast Cancer: A Role for Trans Fatty Acids? http://www.who.int
WHO, 2005. New European Cancer Figures for 2004 - Cancer Experts Say
Major Efforts Needed Against the Big Four Killers. http://www.who.int
Sitorus, R., 2006. Tiga Jenis Penyakit Pembunuh Utama Manusia. CV. Yrama
Widya, Bandung.
Depkes RI, 2008. Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Kanker Payudara.
http://www.depkes.go.id
American Cancer Society, 2007. Breast Cancer Facts and Figures 2007-2008.
http://www.cancer.org
American Cancer Society, 2008. Cancer Facts and Figures 2008.
http://www.cancer.org
National Cancer Institute, 2010. Definition of Breast Cancer and Estimated
New Cases and Deaths. http://www.cancer.gov
Saika, K., 2009. Epidemiology of Breast Cancer in Japan and the US. Japan
Medical Association Journal, Volume 52, No.1.

27
WHO, 2002. Mammography Screening Can Reduce Deaths From Breast.
http://www.who.int
Suhari, 2006. Pemeriksaan Payudara Sendiri (Sadari) di Indonesia Menurut
Modul Kesehatan Survei Sosial Ekonomi Nasional 1998 dan Survei
Kesehatan Rumah Tangga 2004. Buletin Penelitian Kesehatan, Volume
34, Nomor 4.

28