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TRAUMA DE TORAX

Perspectiva historica

El tratamiento del trauma torcico ha sufrido una tremenda evolucin. A pesar


de los progresos sustanciales, el nmero de muertos por estas lesiones sigue
siendo alto. La historia del trauma torcico es documentado En el Papiro
quirrgico de Edwin Smith escrito en el antiguo Egipto, probablemente por
Imhotep, constructor de la Gran Pirmide [1]. Describe 48 casos de
traumatismo, cuatro de los cuales involucran el trax. Un caso describe el
pecho de la mosca con la crepitacin sea y las lesiones a los tejidos blandos
que cubren. El autor crey que la condicin era desesperada y recomend
ningn tratamiento [2, 3]. En los aos 400 aC, Hipcrates describi la
hemoptisis despus de la fractura de costilla, pero notablemente reconoci que
la hemoptisis significaba lesin en el pulmn subyacente y era mucho ms
grave que una simple fractura de costilla [3]. Envolvi firmemente el pecho con
lino para estabilizar las costillas fracturadas durante un perodo de 20 das, a
menos que hubiese hemoptisis, en cuyo caso la terapia continu durante 40
das [4]. La estabilizacin del trax con vendajes obligatorios, una prctica
ahora abandonada, continuara bien .En el siglo XX. Aristteles, a pesar de su
pensamiento hacia adelante a mediados de los aos 300 a. C., declar: "El
corazn solo de todas las vsceras no puede con Sufrir lesiones graves. Esto es
de esperar porque cuando se destruye la principal fuente de fuerza (el corazn)
no hay ayuda que pueda ser Llevado a los otros rganos que dependen de ella
". En los aos 100 aC, Galeno seal que cuando las heridas del corazn se
vean en los gladiadores, eran uniformemente fatales [5]. Los relatos
tempranos del trauma torcico en estas obras de arte literarias documentan
claramente la apreciacin de la vitalidad del pecho y reflejan el misticismo con
el que se sostuvieron los rganos del pecho

En el siglo XVIII, Laurence Heister describi la adherencia del pulmn a la


pleura parietal en el empiema y la prudencia de insertar un dedo en el espacio
pleural para desplazar suavemente el pulmn antes de insertar el trocar
utilizado para el drenaje de los humores peccantes. "En 1773, William
Bromfield realiz el primer toracentEsis para el neumotrax traumtico y
describi con precisin la fisiopatologa de la tensin neumotrax [4]. Johns
Jones [6] escribi el primer libro sobre ciruga en los Estados Unidos en 1776 y
habl de neumotrax traumtico y su tratamiento. Este libro, llano, conciso,
observaciones prcticas en el tratamiento de heridas y de fracturas, se
convirti en el manual para los cirujanos durante la guerra revolucionaria.
Jones tambin fue el amigo y mdico de Benjamin Franklin y George
Washington. El concepto de aspirar aire en el tratamiento de El neumotrax, de
que Jones escribi, fue rpidamente y completamente condenado por John Bell,
un anatomista y cirujano escocs, quien propuso en 1795 que la reexpansin
del pulmn causara una lesin pulmonar subyacente para sangrar. Este miedo
equivocado y la condenacin continuaron hasta la Segunda Guerra Mundial
[4]..

El arte moderno del diagnstico fsico fue iniciado por Laennec [7] en 1819
cuando describi la auscultacin del trax con su invencin monumental, el
estetoscopio. El primer uso del trmino "contusin pulmonar" fue por el
cirujano Guillaume Dupuytren en una publicacin pstuma en 1839. El
abandono de la toracocentesis En el tratamiento del neumotrax fue en gran
parte secundaria al desarrollo del empiema, porque la tcnica antisptica
todava no haba sido introducida. Dupuytren se acredita con la realizacin de
50 toracocenosas con 48 muertes. Cuando desarroll empiema, rechaz la
toracocentesis, afirmando que "preferira morir por la mano de Dios que por la
de los cirujanos". La introduccin de la anestesia y la asepsia ocurri en la
segunda mitad del siglo XIX. El primer libro de texto dedicado exclusivamente a
la ciruga torcica fue escrito en 1896 por el cirujano londinense Stephen
Paget. Un captulo completo de este libro se centr en el traumatismo
pulmonar no penetrante y foment el desarrollo de la base fisiopatolgica del
trauma torcico. l Declar: "Por regla general, cualquier laceracin profunda
en la fractura simple de las costillas se debe a la violencia que rompi las
costillas, no a la entrada real de los fragmentos agudos en el pulmn" [4].

La primera reparacin exitosa de una herida cardiaca vino el 9 de septiembre


de 1896, por Ludwig Rehn de Frankfurt, Alemania. Este evento marc el Inicio
de la ciruga cardiaca [5]. La primera toracotoma exitosa para un pulmn
lacerado fue realizada por el cirujano alemn Kofstein en 1898. El
descubrimiento de las radiografas en 1895 por Roentgen lanz los avances
tecnolgicos vistos en el vigsimo siglo [4]. Durante los ltimos cien aos, la
mayor parte de lo que se ha aprendido ha sido recolectado desde tiempos de
guerra. En la Primera Guerra Mundial, las lesiones en el pecho fueron la causa
del 37% de las muertes en el campo de batalla. La probabilidad de sucumbir a
una herida penetrante del trax fue del 74% [8,9]. La experiencia con trauma
penetrante en el pecho durante la Primera Guerra Mundial estuvo dominada
por la sepsis de la pared torcica y el espacio pleural. Una cuarta parte de
todos los hemotoratos se infectaron y la mitad murieron. Al final de la Primera
Guerra Mundial, la anestesia con presin positiva en las vas respiratorias, la
transfusin de sangre y una comprensin ms clara de la fisiologa
cardiopulmonar ayudaron a allanar el camino para el tratamiento de las
lesiones mortales en la era moderna. Lesiones en el pecho fueron la causa del
34% de las muertes en el campo de batalla durante la Segunda Guerra
Mundial. La probabilidad de xito Cumbing a una herida penetrante del pecho
era el 61%. Cuando se asocia a todas las formas de heridas torcicas, tanto
bruscas como penetrantes, la tasa de letalidad de un soldado que sufri una
lesin torcica disminuy de 24% a 8% desde la Primera Guerra Mundial hasta
la Segunda Guerra Mundial [8]. La importancia de la succin traqueal y del
bao pulmonar,Los avances en el material de sutura, las tcnicas pioneras que
hicieron posible la reseccin pulmonar anatmica y la introduccin de agentes
antimicrobianos (sulfonamidas seguidos de penicilina) se consideraron avances
clnicos realizados durante la Segunda Guerra Mundial [9]. Estos avances,
unidos a la Revolucin Industrial, prepararon el escenario para la La
comprensin y el manejo actuales del trauma torcico.

Epidemiologa

El nmero de muertos por lesiones torcicas traumticas se ha estabilizado en


gran medida y su morbilidad resultante disminuye a medida que mejora la
comprensin del proceso de la enfermedad. Est bien establecido que el 25%
de las muertes traumticas son secundarias a las lesiones del trax. En
accidentes automovilsticos, entre el 45% y el 50% de los conductores sin
restricciones tienen una lesin torcica y el 25% de todas las muertes de
conductores de automviles se sabe que tienen una lesin torcica. En los
pacientes con traumatismo penetrante, el 40% tiene una lesin torcica,
mientras que con el trauma contuso, el 33% tiene una lesin torcica [10,11].
Se cree que una aorta transectada es la causa de muerte en aproximadamente
el 12% al 30% de los pacientes que mueren en la escena de un trauma contuso
[12].

En 2003, los accidentes (lesiones no intencionales) ocuparon el quinto lugar en


el total de muertes (109.277) en Estados Unidos por El corazn (685.089);
Neoplasias malignas (556,902); Enfermedades cerebrovasculares (157, 689); Y
enfermedades respiratorias crnicas crnicas (126, 382).Agrupando todas las
muertes relacionadas con lesiones (para incluir suicidio, homicidio, muertes
indeterminadas y relacionadas con la guerra, adems de accidentes), el
nmero total fue de 164.002, haciendo que las muertes relacionadas con
lesiones fueran la tercera causa ms comn de muerte en los Estados Unidos.
Esto hace que la tasa de mortalidad traumtica sea de 56,4 por cada 100.000
personas, o el 6,7% del porcentaje de todas las muertes [13]. Esta tasa de
mortalidad ha aumentado lentamente en los ltimos 4 aos, con el bajo
ocurriendo en el ao 2000, a 52,7 por 100.000 [14]. Lesiones relacionadas con
vehculos de motor, armas de fuego, pualadas, otros Asaltos y cadas
representan ms de la mitad de estas muertes (58,1%). La relacin hombre /
mujer para las muertes relacionadas con armas de fuego es de 6,5: 1 [13].

Fisiopatologa

Conceptos generales

Las lesiones torcicas dejan poco margen para el error en su diagnstico y


manejo. Si son manejados incorrectamente, suelen ser fatales, mientras que
los insultos masivos suelen ser tratados por simples maniobras con excelentes
resultados en general [15]. La comprensin de los procesos fisiopatolgicos y
los mecanismos de lesin traumtica es crucial en el manejo de estos
pacientes. El trax es la nica rea del cuerpo donde cinco mecanismos
separados para la prdida temprana de la vida coexisten [11]:

1. Obstruccin de las vas respiratorias por lesiones traqueobronquiales,


secreciones pulmonares o hemorragia

2. Prdida de la capacidad de oxigenacin y ventilacin por neumotrax,


hemotrax o contusin pulmonar

3. Exanguinacin

4. Insuficiencia cardiaca por contusin cardiaca o Ruptura de la vlvula

5. Taponamiento cardaco

La capacidad de comprender mejor estas lesiones no slo ha reducido la


mortalidad atribuible a estas lesiones, sino que tambin ha reducido
significativamente la morbilidad. Los avances industriales, como el
advenimiento de la tomografa computarizada, la resonancia magntica y la
toracoscopia, han permitido al cirujano torcico comprender mejor y
diagnosticar a los pacientes que han sufrido un traumatismo torcico
significativo.

Lesin contusa versus lesin penetrante

El trauma se ha dividido ampliamente en dos categoras principales para


facilitar la discusin: contundente y penetrante [16]. Esta diferenciacin es
importante con respecto a la gestin multisistema. Debido a la mayor
probabilidad de lesiones multisistmicas Traumatismo cerrado, su morbilidad y
mortalidad es por consiguiente ms alta. Los accidentes automovilsticos
siguen siendo la principal causa de trauma torcico cerrado a pesar de las
mejoras en el diseo del vehculo, los airbags y el uso de los cinturones de
seguridad [17]. Las heridas por arma de fuego y por pualadas representan la
mayora de las lesiones penetrantes. Slo en 2004, los accidentes
automovilsticos resultaron en 43.947 muertes y lesiones por armas de fuego
resultaron en 29.036 muertes.

Balstica

Es importante tener una comprensin bsica de la balstica de la herida y el


poder herido de los misiles para comprender mejor el mecanismo de Lesin
causada por estas fuerzas [18]. La destruccin del tejido en el impacto es
directamente proporcional a la energa cintica absorbida (KE), que se deriva
de la frmula KE 1/4 1/2 M (V1-V2) 2, donde M representa el peso del proyectil
(definido como Masa dividida por la constante de gravedad), V1 representa la
velocidad de golpeo, y V2 representa la velocidad Velocidad de salida [3,8,18-
20]. En la balstica, se hace una distincin entre misiles de baja y alta
velocidad, con una velocidad de ms de 2500 pies / s designada alta velocidad.
Esto en general corresponde a una KE mayor que 750 pies-libra. Los misiles KE
inferiores tienden a tener heridas de entrada y salida de tamao similar y
causan daos principalmente a la estructura. Que estn en el camino del misil.
Los misiles KE ms altos son ms propensos a la cavitacin, causando dao
importante a los tejidos que rodean la trayectoria del misil. Las balas que se
rompen o caen tienen una velocidad de salida ms lenta y transmiten ms
energa a los tejidos afectados, resultando en ms cavitacin [19]. La
cavitacin se define como una aceleracin momentnea de los tejidos en todas
las direcciones lejos del tracto de un misil, produciendo una cavidad de presin
subatmosfrica. Esta cavidad colapsa debido al efecto de vaco resultante,
luego se reforma y se derrumba varias veces con una amplitud decreciente
hasta que todo movimiento cesa. Esta "onda de choque" que resulta del
dispersamiento de esta energa de rebote acta como la fuente de dao a las
estructuras circundantes. Estos misiles resultan en heridas de salida que son
sustancialmente ms grandes que sus heridas de entrada correspondientes.
Adems, la cavitacin da como resultado dao en los nervios, trombosis o
rotura de vasos e incluso fracturas de huesos en las cercanas del sendero del
misil, aunque no puede ocurrir contacto directo con el misil. Los rganos
densos, como el hueso y el hgado, Ms energa resultando en ms lesiones.
Pulmones, que tienen una densidad mucho menor, absorben menos energa y,
afortunadamente, sufren menos de una lesin [3,20]. Esto explica la baja
frecuencia de intervencin quirrgica en el traumatismo pectoral penetrante.
Algunos niveles tpicos de energa suministrados por algunas de las armas ms
comunes que se ven en trauma civil son los siguientes:

Pistola de mano calibre .22 1/4 75 ft-lb,Pistola de calibre .38 1/4 350 pies-
libra,.357 magnum revolver 1/4 750 pies-libra,Rifle de caza 1/4 1200-3000
pies-libra

El espacio pleural

El espacio pleural es un espacio potencial entre la pleura visceral y parietal. La


acumulacin de sangre o aire dentro de este espacio se considera patolgica y
puede resultar de lesin a casi cualquier estructura dentro de la cavidad
torcica. La acumulacin de sangre o de aire dentro del rea pleural.

El espacio puede ser diagnosticado por mtodos simples incluyendo el examen


fsico o por la evaluacin radiogrfica simple. La colocacin de un tubo torcico
suele evacuar eficazmente el aire o la sangre resultante y es a menudo la nica
intervencin teraputica necesaria para los pacientes que sufren traumatismos
torcicos.

El neumotrax de tensin es el resultado de un aire no evacuado dentro del


espacio pleural en el marco de una lesin de la pleura visceral que contina
llenando el espacio de inspiracin sin una va de salida porque el defecto en la
pleura visceral acta funcionalmente como unidireccional Vlvula [25]. La
presin intrapleural se eleva y la estructura mediastnica Comienzan a alejarse
del hemitrax lesionado, lo que resulta en una disminucin del retorno venoso
cuando la vena cava superior y la vena cava inferior empiezan a obstruir lo que
resulta en hipotensin fatal. Este es un diagnstico clnico y debe ser tratado
agresivamente incluso antes de obtener la confirmacin radiogrfica habitual.

Un hemotrax puede ocurrir por lesin del parnquima pulmonar, vasos


hiliares, corazn con defecto comunicante en el pericardio y pleura, grandes
vasos con abertura en la pleura, intercostal Vasos, o (6) arterias torcicas
internas. La hemorragia parenquimatosa de pulmn generalmente cesa
espontneamente como Baja presin en los vasos pulmonares, efecto
compresivo de la sangre derramada en un espacio cerrado y alta concentracin
de tromboplastina en el pulmn [3]. Sin embargo, el sangrado de cualquiera de
los vasos mayores o de una arteria intercostal o de las arterias torcicas
internas puede requerir una intervencin quirrgica pronta [15]. La historia
natural de un gran hemotrax no drenado consiste en la coagulacin de la
sangre seguida por la proliferacin de fibroblastos en la periferia del hemotrax
coagulado tan pronto como el sptimo da despus de la lesin. Durante las
prximas semanas, el tejido fibroso maduro envuelve el cogulo formando una
cscara, que es poco adherente tanto a las superficies pleurales viscerales
como parietales. Esta cscara Contina aumentando en firmeza, espesor y
adhesividad a la pleura en el tiempo y puede causar un defecto restrictivo
significativo (fibrotorax) en el pulmn adyacente si no se trata [15,26]. Otro Un
mecanismo prominente en juego es el de la lisis de las clulas sanguneas que
conduce a una mayor carga osmtica y un gran derrame pleural
serosanguinoso, que se desarrolla a partir de una cantidad relativamente
pequea de sangre retenida durante unos pocos das (Trinkle, comunicacin
personal, 1981). Alternativamente, un hemotrax retenido puede infectarse
secundariamente. Esto puede presentarse de forma retrasada como un
empiema y requieren un desbridamiento quirrgico extenso o reseccin. La
cuestin del aire extra-anatmico surge con frecuencia en el tratamiento de los
pacientes con traumatismos torcicos. El aire extra-anatmico presente en el
trax generalmente toma la forma de aire subcutneo, neumomediastino o
neumopericardio. Cada una de estas entidades representa un proceso
patolgico cuyo significado clnico es ampliamente variable. Los mecanismos
por los cuales la introduccin del aire extra-anatmico en la cavidad torcica
pueden ocurrir incluyen los siguientes [26]:

1. Perforacin de la trquea, del rbol bronquial o del esfago

2. Lesin del pulmn

3. Lesin de la cara, que pasa a travs de los planos fasciales en el cuello


4. Lesin al espacio retroperitoneal, que atraviesa el hiato diafragmtico

5. Introducido desde el exterior como resultado de una lesin penetrante

Indicaciones para toracotoma

Las indicaciones para la toracotoma tanto para el trauma romo como


penetrante se basan en hallazgos fsicos, imgenes radiogrficas y
ecocardiogrficas y, lo ms importante, en el curso clnico del paciente. Los
siguientes representan la mayor parte del 15% al 30% de lesiones torcicas
que Requieren intervencin quirrgica [1,11,21-24]:

1. Deterioro hemodinmico agudo con paro cardaco en el centro de trauma

2. Taponamiento cardaco

3. Lesin vascular en la salida torcica o grandes vasos

4. Huella de aire masiva de un tubo torcico

5. Lesin traqueal o bronquial

6. Lesin esofgica

7. Hemotrax retenido o sus secuelas

8. Hernia diafragmtica traumtica

9. Lesiones traumticas cardacas valvulares o aneurismticas

10. Seudoaneurismas torcicos traumticos o disrupcin artica

11. Fstula traqueoesofgica

La pared torcica

La pared torcica representa la primera lnea de defensa contra lesiones romas


y penetrantes en el trax. La proteccin se obtiene principalmente de las
costillas, las clavculas, la escpula y el esternn. Las fracturas de costilla son
la lesin ms comn que se observa en las vctimas de traumatismo cerrado,
pero es menos probable que se vean en nios secundarios a la mayor
compatibilidad de las costillas. Las fracturas de costilla pueden resultar en
molestias significativas en la pared torcica. Este dolor limita tpicamente la
excursin de la pared torcica y aumenta la propensin a la hipoventilacin,
atelectasia y, finalmente, neumona, especialmente en el contexto de una
contusin pulmonar subyacente. Los pacientes ancianos y los que tienen una
reserva pulmonar deficiente estn en el riesgo ms alto.
Aunque la inmovilizacin de la pared torcica puede reducir el dolor, que
histricamente y tradicionalmente fue el foco de tratamiento en estas lesiones,
la inmovilizacin de la pared torcica deteriora el inodoro pulmonar y aumenta
el riesgo de atelectasia, el intercambio gaseoso comprometido y
eventualmente la neumona. El pilar del tratamiento es el control del dolor
(narcticos, si es necesario), junto con un buen bao pulmonar. Las fracturas
del esternn pueden estar asociadas con contusiones miocrdicas
subyacentes, que pueden manifestarse como disritmias y deben justificar
Monitorizacin de la telemetra. Las fracturas de la clavcula pueden ser
dolorosas, pero slo ocasionalmente resultan en lesiones vasculares o
neurolgicas importantes. Las fracturas escapulares y las primeras fracturas de
las costillas son marcadores de fuerza significativa y pueden ser un marcador
para otras lesiones que amenazan ms la vida que deben buscarse con
cuidado [27]. En una serie de 52 pacientes con fracturas escapulares, la
mayora (42) sufrieron otras lesiones [28]. En otra serie de 55 pacientes, la
mortalidad en pacientes con una primera fractura de costilla fue del 36%,
siendo la causa predominante de muerte una lesin intracraneal asociada.

Un defecto grande de la pared del trax puede resultar en una herida en el


pecho de succin o en un neumotrax abierto grande. Este fenmeno ocurre
cuando la lesin consiste en un defecto grande de la pared torcica adems de
una lesin pleural visceral considerable. Un neumotrax de tensin por lo
general no ocurre porque hay un gran defecto en la pared torcica para
permitir la salida de aire a menos que el La herida se cubre de una manera
oclusiva. La hipoxia y la acidosis respiratoria causada por la hipoventilacin ya
menudo la asfixia pueden resultar si no se tratan. Normalmente, la inspiracin
del aire se produce cuando la pared torcica se expande, dando como
resultado una presin intrapleural negativa. Esta presin negativa luego atrae
el aire hacia los pulmones permitindoles llenar. Con una herida en el pecho de
succin, cualquier presin negativa que se genera en el lado ipsilateral en
lugar de lugar en el aire que entra en la herida a presin atmosfrica (en lugar
de a travs de la trquea), que entonces no est disponible para el intercambio
gaseoso alveolar capilar. A medida que el tamao del defecto aumenta, el aire
entra preferentemente en la herida en lugar de la trquea [25]. Aunque un
poco de aire es atrado hacia el lado contralateral normal, esto representa
funcionalmente la ventilacin de un pulmn con la perfusin de ambos. El
tratamiento es la cobertura del defecto para prevenir la entrada de aire junto
con la colocacin inmediata de un tubo torcico para prevenir el desarrollo de
un neumotrax de tensin y para facilitar una ventilacin pulmonar ms
normal.

Pecho en mosca es otra lesin de la pared torcica que se produce cuando ms


de dos costillas se rompen en dos o ms lugares resultando en un segmento
libre flotante de la pared torcica. Esto se pens originalmente patolgico,
porque habra un movimiento paradjico de este segmento durante el ciclo
respiratorio causando recirculacin de aire de El pulmn afectado en el pulmn
contralateral durante la inspiracin y desde el pulmn contralateral hacia el
pulmn afectado durante la exhalacin. Este concepto fue la llamada teora de
"Pendelluft" [19, 30]. Los esfuerzos teraputicos se dirigieron a la estabilizacin
de la pared torcica [27]. En realidad, la morbilidad de esta lesin
probablemente est relacionada principalmente con la contusin pulmonar
subyacente. Las medidas principales del tratamiento del trax de la mosca se
dirigen a limitar la contusin pulmonar subyacente por el juicio

La resucitacin con fluidos y el uso de diurticos como tolerados en conjunto


con el control del dolor para facilitar y mantener una buena ventilacin y aseo
pulmonar. Ellos fueron popularizados por Trinkle y sus colegas en la dcada de
1970. Puede ser necesaria una ventilacin mecnica; La fijacin interna es
raramente requerida pero puede ser til en algunos casos.

Parnquima pulmonar

Las lesiones de la pleura visceral pueden resultar de un traumatismo


contundente o penetrante. La gravedad de una lesin penetrante est
directamente relacionada con la profundidad de penetracin, la energa
cintica disipada a los tejidos y su proximidad al hilio. Lesin contusa tambin
puede resultar en lesiones significativas en el parnquima pulmonar y la
pleura. Un neumotrax, pneumomediastino, o enfisema subcutneo puede
resultar y por lo general ser adecuadamente tratados con un simple tubo
torcico. Los misiles de alta energa y el traumatismo cerrado fuerte pueden
resultar en el desarrollo de grandes defectos de ventilacin-perfusin. Lesiones
de esta magnitud pueden desencadenar la cascada inflamatoria que resulta en
infiltracin neutroflica significativa, hipervascularidad, filtracin capilar y
edema. Este concepto se introdujo en la dcada de 1940 macroscpicamente
como "pulmn hmedo traumtico sndrome''; Sin embargo, la compleja
comprensin microvascular de la respuesta inflamatoria no se desarroll hasta
hace poco [15, 25]. A pesar del aumento del flujo sanguneo global al rea
como resultado de este proceso inflamatorio, el intercambio gaseoso se ve
gravemente afectado a medida que el alvolo se llena de lquido y la
membrana alveolar-capilar se convierte en Infiltrado limitando la difusin de
oxgeno y dixido de carbono. Se han propuesto tres mecanismos como
factores etiolgicos para esta lesin compleja [3, 31]:

1. Un efecto explosivo de la sobreexpansin del aire intrapulmonar secundario


a una onda concussiva de presin positiva que resulta en estiramiento y rotura
de alvolos

2. Un efecto de inercia como resultado de la desaceleracin donde los alvolos


de baja densidad se separan de las estructuras bronquiales ms pesadas
3. El efecto de Spauling, en el cual una onda concussive encuentra una interfaz
lquido-gas, tal como la pared alveolar con el intra-alveolar Gas, y provoca una
interrupcin de la interfaz

Si el proceso es grave y localizado, la necrosis pulmonar puede requerir


reseccin. Por lo general, el proceso es difuso como resultado de (1) aumento
de la produccin de mucosas, (2) sangre y lquido edema que llenanEl rbol
bronquial, (3) disminucin de las concentraciones de surfactante, y (4)
aumento de la permeabilidad capilar. Estos procesos no slo afectan a las
partes directamente lesionadas del pulmn sino tambin al pulmn no
lesionado adyacente [3]. El tratamiento generalmente es de apoyo. El control
del dolor [32] es crucial para prevenir las complicaciones infecciosas de la
higiene pulmonar comprometida, atelectasia y estasis. Se debe alentar la tos,
especialmente en los ancianos, y la aspiracin traqueal por catter,
broncoscopia o incluso traqueotoma puede ser necesaria [15]. La
administracin intravenosa de lquidos debe ser restringida para evitar aadir
al insulto transudativo. La ventilacin mecnica puede ser necesaria,
especialmente si la condicin degenera al cuadro clnico del sndrome de
dificultad respiratoria aguda.

Las principales vas respiratorias

Se debe sospechar una lesin traqueobronquial importante si hay grandes


cantidades de aire dentro del espacio subcutneo, mediastino o pleural
espacio. Adems, si el espacio pleural se ha lesionado y hay una gran fuga de
aire persistente de un tubo torcico o falla del pulmn para expandirse
adecuadamente, una lesin traqueobronquial debe sospecharse [26].
Ocasionalmente, en la colocacin de un bronquio completamente
transeccionado, el rea lesionada puede ser sellada por el cogulo o la
deposicin de fibrina y una fuga de aire puede no estar presente. En este caso,
el pulmn afectado est colapsado y no ventilado, lo que resulta en un
diagnstico tardo. Esto puede A atelectasia crnica y prdida de volumen o un
proceso supurativo e infectado. Hay tres mecanismos que ayudan a explicar
estas lesiones en trauma de fuerza contundente [33]:

1. Compresin anteroposterior del trax, que provoca el ensanchamiento de la


carina y el cizallamiento del bronquio principal derecho.

2. Aumento repentino de la presin intratorcica contra una glotis cerrada que


resulta en un estallido de la porcin membranosa de los bronquios ms
grandes. Aqu es donde la tensin de la pared es ms alta de acuerdo con la
Ley de Laplace, y el rea de ruptura ms probable.

3. Una lesin de desaceleracin rpida puede causar una laceracin transversal


en la trquea entre sus dos puntos de fijacin, es decir, cerca del cartlago
cricoide y usualmente a 2 cm de la carina
Las lesiones ms pequeas de las vas respiratorias generalmente se curan con
el tiempo y pueden ser tratadas definitivamente con toracostoma sola; Sin
embargo, las lesiones traqueales, bronquial principal o bronquial lobar
usualmente requieren reparacin quirrgica o reseccin parenquimatosa..

Los grandes vasos

Las lesiones articas son las ms comunes de las grandes lesiones del vaso y
las ms letales. Existen tres localizaciones principales donde se producen
desgarros intimales o transecciones por traumatismo de fuerza brusca: (1)
cerca del ligamento arterial, (2) en la raz artica y (3) en el diafragma. Estas
reas representan puntos de fijacin y son propensas al esfuerzo cortante
durante Un cambio rpido en la velocidad corporal. Las lgrimas que ocurren
son generalmente transversales y por lo general involucran tanto la ntima
como los medios. Si la adventicia circundante no puede contener la ruptura, la
exsanguinacin fatal inevitablemente ocurre. Si el paciente tiene la suerte de
sobrevivir al insulto inicial, el pseudoaneurisma resultante slo est contenido
en la adventicia y alrededor de las superficies mediastnicas y pleurales [25]. El
tratamiento mdico inicial de estos pacientes debe estar dirigido a disminuir el
estrs de la pared artica antes de la reparacin definitiva con frmacos que
reducen la frecuencia cardaca, la presin arterial media y la poscarga. La
sincronizacin de la reparacin quirrgica puede retrasarse con seguridad en
ciertas situaciones si hay lesiones asociadas que excluyen la heparinizacin o
la ventilacin pulmonar nica, o si estn presentes otras condiciones
comrbidas significativas. La endoprtesis torcica es una tcnica nueva que
puede desempear un papel en la Manejo de estas lesiones complejas.

Las lesiones subclavianas se producen en gran medida secundarias a


traumatismo penetrante y pueden plantear un reto operativo con respecto a la
exposicin y obtener tanto el control arterial proximal como distal, dada la muy
protegida ubicacin de la arteria subclavia. Es importante recordar que la
presencia de un pulso distal no descarta una lesin proximal, ya que una
arteria puede ser completamente transeccionada con el flujo sanguneo
preservado a travs de los tejidos perivasculares. Adems, la ausencia de
hemorragia o hematoma no excluye necesariamente un colgajo intimal o
trombosis vascular completa [34].

Las lesiones pulmonares penetrantes se manejan con toracostoma en tubo


sola en la mayora de los pacientes (es decir, aproximadamente el 75%)
[1,11,21-24]. De Aquellos que requieren intervencin quirrgica, el 24% se ha
demostrado que requieren la reparacin de las lesiones pulmonares hilar o
parnquima mayor [24]. Resecciones pulmonares en este entorno se ha
demostrado que con una tasa de mortalidad de 30% a 60% [24, 26, 35].
Generalmente, la muerte proviene de una hemorragia exangnea o una
embolia area masiva [26, 35, 36]. La embolia area se produce en el marco
de una conexin fistulosa entre un bronquio y una vena pulmonar. Con la
respiracin espontnea, la diferencia de presin favorece un gradiente desde la
vena hasta el bronquio, dando como resultado una hemoptisis en el 22% de
estos pacientes. Con ventilacin con presin positiva o con respiracin de tipo
Valsalva, el gradiente se invierte y produce embolia area sistmica. Esto
puede presentarse de tres maneras [19]: (1) defecto neurolgico focal; (2)
cardiovasCular de la embolizacin a las coronarias; Y (3) espuma en la muestra
de gas arterial arterial. Adems de estas complicaciones agudas, las
resecciones pulmonares mayores, especialmente la neumonectoma, pueden
complicarse por la hipertensin pulmonar postoperatoria. El choque
hipovolmico inicial da lugar a un aumento ms profundo de la Resistencia
vascular en comparacin con la resistencia vascular sistmica, posiblemente
debido a tromboxano inducido por choque y actividad de neutrfilos en el lecho
vascular pulmonar. Junto con una reseccin pulmonar mayor, esto puede
aumentar drsticamente la poscarga ventricular derecha y conducir a
insuficiencia ventricular derecha con desviacin del tabique interventricular y
la consiguiente disfuncin ventricular izquierda. Una incidencia del 20% al 25%
de arritmias cardiacas, generalmente fibrilacin auricular, puede Aadir al
insulto cardiaco

El esfago

Lesin al esfago puede conducir rpidamente a la mediastinitis si no se trata


[16]. Una lesin del esfago cervical tpicamente drena en la fascia cervical
profunda, que est en continuidad con el mediastino. Una lesin en los dos
tercios proximales del esfago a menudo drena hacia el espacio pleural
derecho y produce un derrame derechista. Por el contrario, la lesin en el tercio
distal del esfago normalmente drena hacia el espacio pleural izquierdo. Lesin
al esfago muy distal puede presentarse como libre El aire intraabdominal, la
peritonitis, o como un absceso subfrnico si el diagnstico se retrasa.

La mayora de las lesiones del esfago como resultado de un traumatismo


penetrante ocurren en el cuello. Los pacientes con lesiones penetrantes
esofgicas torcicas y abdominales a menudo sucumben a las lesiones de las
estructuras vitales adyacentes. La lesin contusa del esfago es relativamente
rara, pero puede resultar en una ruptura del esfago de la compresin
anteroposterior contra los esfnteres esofgicos superior e inferior cerrados.
Esto ocurre generalmente en el nivel de la carina donde el esfago puede ser
atado por los ganglios subcarinales [27]. El aire subcutneo y los derrames
pleurales son las caractersticas de la lesin esofgica. A diferencia de las
lesiones traqueobronquiales, que crean una gran cantidad de aire en lugares
anormales, el aire resultante de una lesin esofgica puede ser muy sutil y un
desafo para diagnosticar. El enfisema mediastinal puede ser apreciado en el
examen fsico como un "crujido" con cada latido del corazn, conocido como
signo de Hamman [25]. Para aumentar el rendimiento del diagnstico, puede
ser necesaria una combinacin de modalidades diagnsticas. Esofagoscopia en
combinacin con La inhalacin de bario resulta en el mayor rendimiento
diagnstico. Cada mtodo tiene una especificidad individual de 85% a 90%,
pero se acerca al 100% cuando ambos se utilizan juntos [26]. El manejo de
estas lesiones puede ser difcil pero la reparacin primaria se prefiere cuando
es posible, aunque la reseccin y la desviacin pueden ser necesarias.

El diafragma

Una pequea lesin en el diafragma puede ir no diagnosticada inicialmente y


presentar aos ms tarde como una hernia diafragmtica. Hernias
diafragmticas Clsicamente presentes en una de tres fases [27, 37]:

1. Fase aguda: Ocurre poco despus de la lesin con signos y sntomas


relacionados con las estructuras intratorcica e intra-abdominal

2. Fase de intervalo: Sintomticamente silenciosa de das a aos, durante el


cual hay hernia progresiva desde el abdomen hasta el Pecho debido a la
presin diferencial durante el ciclo respiratorio

3. Fase tarda: Los sntomas se producen como resultado de complicaciones de


las vsceras herniadas, es decir, obstruccin intestinal o gangrena adems A la
compresin respiratoria o cardaca

Las lesiones diafragmticas son mucho ms comunes en el lado izquierdo


porque el lado derecho est algo protegido por el hgado. El lado derecho,
cuando est lesionado, es menos probable que produzca complicaciones
tardas porque El defecto es a menudo sellado por el hgado [27]. La
toracoscopia o la laparoscopia pueden ser un complemento til en el
diagnstico de estas lesiones.

El corazn

La lesin contusa del corazn generalmente se manifiesta como cambios EKG


inespecficos, enzimas elevadas y, lo ms importante, arritmias. La lesin
miocrdica produce hinchazn, que puede afectar el sistema de conduccin.
Los pacientes sospechosos de sufrir una lesin cardaca significativa deben ser
monitorizados por telemetra durante al menos 24 a 48 horas. Menos
Comnmente, el trauma contuso puede resultar en la ruptura de la cmara,
generalmente del atrio; 80% a 90% de estas lesiones resultan en muerte
inmediata. Aquellos Los pacientes que sobreviven a su lesin inicial suelen
presentarse con taponamiento pericrdico [27]. Ocasionalmente, una lesin
contundente da lugar a la rotura de un msculo papilar, de las cuerdas
tendineae, o del prospecto de la vlvula Resultando en insuficiencia valvular
aguda. El tiempo y la necesidad de la reparacin se basa en la gravedad de los
sntomas [16]. Complicaciones retrasadas Incluyen formacin de aneurisma y
defectos de conduccin permanente [19].

Las lesiones penetrantes en el corazn a menudo son fatales. El grado de


taponamiento o hemorragia que se produce est relacionado con el tamao y
la profundidad de la lesin en el corazn y el tamao del defecto pericrdico
resultante. El pericardio a menudo sella con el cogulo o la grasa circundante
dando como resultado el control de la hemorragia. Es importante recordar que,
incluso Poco como 60 a 100 ml de sangre en el pericardio puede producir
clnico taponamiento [38]. A medida que la sangre se acumula en el pericardio,
el volumen sistlico disminuye y la frecuencia cardiaca aumenta para
mantener el gasto cardaco. La inspiracin profunda disminuye la presin
intratorcica, permitiendo as el aumento del relleno diastlico del ventrculo
derecho. Esto provoca un desplazamiento septal hacia la izquierda y un
decremento adicional en el volumen del accidente cerebrovascular ventricular
izquierdo, resultando en una cada exagerada de la presin arterial sistlica
durante la inspiracin conocida como "pulsus paradoxus". El aumento general
de la presin auricular derecha resulta en distensin venosa yugular. La
disminucin del gasto cardaco comienza el ciclo vicioso de la hipotensin, la
acidosis sistmica y la isquemia miocrdica, lo que reduce an ms el gasto
cardaco [38]. Los pacientes que se presentan con taponamiento pericrdico
pueden recuperarse mediante pericardiocentesis, ventana pericrdica o
toracotoma de emergencia seguida de reparacin operatoria definitiva. La
ecocardiografa se ha convertido en el pilar del diagnstico de lesin cardaca.
El manejo anestsico es importante para evitar el riesgo de colapso circulatorio
durante la induccin causada por la vasodilatacin. En pacientes raros donde
cualquier vasodilatacin puede ser adversa, una ventana pericrdica hecha
bajo anestesia local drena el taponamiento parcialmente, permitiendo una
induccin anestsica completa segura y una reparacin definitiva. La mayora
de las heridas del corazn pueden ser reparadas usando suturas en las agujas
largas. Las laceraciones cerca de las coronarias pueden requerir suturas de
colchn horizontales arrojadas por debajo de la coronaria para preservar el
flujo. La descendente anterior izquierda es la lesin coronaria ms frecuente.
Las lesiones en el tercio distal del vaso pueden ser ligadas. Las lesiones a los
dos tercios proximales deben evitarse.

Resumen

La mayora de los pacientes con lesiones en el pecho (w75%) por lo general se


puede controlar expectante con tubo simple toracostoma y volumen de
reanimacin [1,11,21-24]. Como resultado, el cuidado inicial de estos pacientes
suele ser sencillo y frecuentemente realizado adecuadamente por los mdicos
de urgencias y los cirujanos generales. Sin embargo, el cuidado terciario de
estos pacientes es a menudo multidisciplinario y la comunicacin con el
cirujano torcico es esencial para minimizar la mortalidad y la morbilidad a
largo plazo. Mejora de la comprensin de los mecanismos fisiolgicos
moleculares subyacentes implicados en los diversos Los procesos patolgicos y
el avance de las tcnicas de diagnstico, los enfoques mnimamente invasivos
y la terapia farmacolgica, todos siguen contribuyendo a disminuir la
morbilidad y la mortalidad de estos pacientes gravemente heridos.