HEPATITELE CRONICE

CURS NGRIJIRI CALIFICATE N MEDICINA INTERN

DR FLORIA MARIANA
FLORIA M AMG
SITAT A DE MEDICINA SI FARMACIE
E GR T POPA IASI
 DEFINIIE
Procese necro-inflamatorii i fibrotice
hepatice cu o evoluie de peste 6
luni.
FLORIA M AMG

ETIOLOGIE
virusul hepatitic B

virusul hepatitic D

virusul hepatitic C

cauz autoimun
deficit de ceruloplasmin (boala Wilson)

deficitul de alfa 1 antitripsin

 cauz medicamentoas (oxifenisatinul, izoniazida,
nitrofurantoinul, alfa-metildopa, etc.)

FLORIA M AMG
 CLASIFICAREA HEPATITELOR CRONICE

Hepatitele cronice virale: virusul B, virusul C

(non A non B), virusul D, virusul G
Hepatitele cronice metabolice
Hepatitele cronice medicamentoase i toxice
Hepatitele cronice reactive (TBC, lambliaz, diabet
zaharat, colagenoze, ulcer duodenal, afeciuni biliare

Hepatitele cronice nutriionale (caren proteic,

exces de grsimi)

Hepatitele cronice autoimune

FLORIA M AMG
 DIAGNOSTIC

clinic frecvent asimptomatic

biologic sindrom de citoliz
paraclinic ecografic splenomegalie
histologic PBH
ncadrarea histologic

prognostic

elemente diagnostice
FLORIA M AMG
 STADIALIZAREA HISTOLOGIC
PBH (fragment bioptic; fixare i colorare cu HE sau

coloraii speciale)

DESCIEREA I CUANTIFICAREA LEZIUNILOR

Scorul Knodell:

N necroz

L leziune

I inflamaie

F fibroz

Scorul METAVIR:
 activitatea necroinflamatorie "grading"
FLORIA M
evaluarea fibrozei - "staging"
AM
G
FLORIA M AMG
FLORIA M AMG
FLORIA M AMG
FLORIA M AMG
 Clasificarea Fukuiama

FLORIA M AMG
 HEPATITA CRONIC CU VIRUS B
(HBV)

FLORIA M AMG
 EPIDEMIOLOGIE

la noi n ar 5-10%
aprox. 10% din cazuri cronicizeaz
rezervorul natural
persoanele infectate, virusul existnd n
snge, saliv i alte secreii
FLORIA M AMG
 TRANSMITERE
Orizontal
parenteral sau percutan
contact fizic non-sexual
contact sexual
Vertical - perinatal
FLORIA M AMG
 ETIOLOGIE VHB
Familia Hepatnaviridae

STRUCTUR:

- CORE:

ADN parial dublu catenar, monocatenar,

ADN polimeraz

Ag HBc, Ag HBe

- NUCLEOCAPSIDA Ag HBs
tropism hepatocelular
lezarea ficatului prin inducerea unui rspuns imun mediat celular
evoluie cronic ciroza hepatica hepatocarcinom
FLORIA M AMG
 MARCHERI SEROLOGICI HCVB

Ag HBsmarcher de infeciozitate

Anti HBc marcher de trecere prin boal

Ag HBe antigen de replicare

Anti HBe seroconversie, mutant

Anti HBsimunizare prin infecie/vaccinare

DNA HBV replicare viral (tehnic PCR)

FLORIA M AMG
 SIMPTOME

frecvent asimptomatic (descoperire fortuita)

sindrom neurasteniform
hepatomegalie
splenomegalie
moment infectant din anamnez
FLORIA M AMG
 MANIFESTRI EXTRAHEPATICE N HEPATITA CRONIC VIRAL B

Mai rare n hepatita cronic viral B

Sunt prezente la 10-20% dintre pacieni
Rolul principal revine mecanismelor imunologice; cantitatea de virus
prezent n circulaie pare, de asemenea, s aib importan.
POLIARTERITA NODOAS este o vasculit (inflamaie a vaselor)
necrotic, care afecteaz vasele de calibru mic i mediu, asociaia cu
virusul hepatitei B fiind constatat n prezent la 7-10% din cazuri. Apare
de obicei n primele 6 luni de evoluie a infeciei. Tratamentul este
antiviral, asociat cu imunosupresoare.
GLOMERULONEFRITA - este o boal renal ntlnit mult mai frecvent
la copii, comparativ cu adulii (inciden sub 1%). Pacienii infectai
cronic cu VHB pot prezenta i variate maifestri cutanate i articulare.
FLORIA M AMG
 BIOLOGIC
sindrom hepatocitolitic (2-3xN)
sindrom inflamator ( globuline crescute)
sindrom hepatopriv puin modificat
sindrom bilioexcretor rar
marcheri virali: Ag HBs, Ag HBe, DNA HBV, anti D
stadializarea punctie biopsie hepatica
FLORIA M AMG
 TRATAMENT
Msuri generale alcoolul contraindicat

Dieta

Medicamente hepatotrope

Vaccinarea membrilor anturajului

Medicaia antiviral

interferon

analogi nucleozidici
FLORIA M AMG
MSURI CU CARACTER GENERAL

REGIM DE ACTIVITATE
Repausul fizic = un principiu de baz n hepatita cronic.
Nu trebuie impuse limitri nejustificate, invalidante psihic
REPAUSUL FIZIC I PSIHIC: obligatoriu n toate formele
active (sau n perioada de activitate a bolii pe toat durata
ei, n prezena sindromului de citoliz i a modificrilor
importante a testelor inflamatorii)
Efectele favorabile asupra ficatului sunt:
amelioreaz circulaia hepatic
scade concentraia de metabolii toxici pentru ficat
rezultai din activitatea muscular i scade ncrcarea
funcional a celulei hepatice
favorizeaz regenerarea hepatocelular
Regimul de activitate trebuie s fie adaptat formei clinice
i momentului evolutiv.
FLORIA M AMG
 DIETA

Se va asigura u regi complet

normocaloric, n proteine
n m ,care
stimuleze apetitul. i

Mesele vor fi administrate la intervale regulate

(4-5 ore) n cantitate moderat pentru a nu
suprasolicita ficatul.

Mesele vor conine toate principiile nutritive i

vegetale suficiente (fructe, legume).
FLORIA M AMG
 Nu se dau grsimi prjite.

Aportul de vitamine: legume verzi, zarzavat, fructe, carne,

(complexul vitaminic B, vitamina C) grsimi (vitamina A, D, E,
K), ficat (vitamina B12)

Aportul de lichide: fr restricii (excepie: edemele,

ascita)

Aportul de sare: 4-6 gr/zi sare de buctrie

(restricie:

corticoterapia)
 Alimente contraindicate: conserve, mezeluri, afumturi,
condimente, brnzeturi fermentate (cacaval, swaitzer),
maionez, varz, fasole

FLORIA M AMG
 INDICAII DE TRATAMENT PARAMETRI

VIRUSOLOGICI: Ag HBs+, Ag HBe/antiHBe+, DNA HBV+ n ser

BIOLOGICI: transaminaze crescute de peste 2xVN, de peste 6 l

HISTOLOGICI: scorul Knodell peste 6

FLORIA M AMG
 INTERFERONUL (IFN)
alfa recombinat (Intron A, Roferon A)
Peg IFN
in Romania terapia standard:
IFN 5 MIU/zi, 4-6 luni, pt Ag HBe+,
IFN 3x5MIU/sapt., 12 luni, pt. Ag HBe-
urmrirea lunar a transaminazelor i HLG

CONTRAINDICAII: forme nereplicative, transaminaze

normale, leuco-trombocitopenie, tulburri psihice,
ciroz hepatic decompensat.
EFECTE ADVERSE: flu-like syndrom, astenie, scdere
ponderal, alopecie, leuco-trombocitopenie, depresie,
delir, distiroidie, cardiopatie, manifestri autoimune.
FLORIA M AMG
 ANALOGI NUCLEOZIDICI
Lamivudina, Adefovir, Entecavir

Lamivudina doza 100 mg/zi, 24 luni.

inhibitor al ADN polimerazei.

genereaz forme mutante YMDD

Adefovirul pentru non responsivi i pentru

mutanii

YMDD

Entecavir omologat recent in SUA

FLORIA M AMG
HEPATITA CRONIC CU VIRUS B I
D
FLORIA M AMG
 CLINIC: hepatit acut pe fondul unei hepatite

cronice HBV.

DIAGNOSTIC:

markeri serologici: AgHBs, AgVHD, Ac antiVHD

teste funcionale hepatice

Histologia

TRATAMENT

INTERFERON 3x10 MU/spt. sau 5 MU/zi 12 luni.

FLORIA M AMG
 HEPATITA CRONIC CU VIRUS C

FLORIA M AMG
 Cunoscuta din 1990 (anterior hepatit
nonAnonB).
Rat de cronicizare foarte nalt 70-80%.
20-30% din cazuri evolueaz spre ciroz.
ARN virus ce conine anvelop lipidic i
nucleocapsida (RNA-HCV).
Prezint 6 genotipuri (genotip 1b)
Intervine prin mecanism citopatogen direct
i prin mecanism mediat imunologic.
FLORIA M AMG
 TRANSMITERE
PARENTERAL: transfuzii, hemofilici,
hemodializai, toxicomani, transplantul de organe,
manevre chirurgicale, stomatologice, etc

SEXUAL
VERTICAL
CALEA INTRAFAMILIAL NONSEXUAL

Sursa de infecie: omul bolnav.

Receptivitatea populaiei general.
FLORIA M AMG
 TABLOU CLINIC
ters sau cel mai frecvent absent
sdr neurasteniform, inapeten
mialgii, dureri n hipocondrul dr
icter, hepatosplenomegalie
MANIFESTRI EXTRAHEPATICE

purpur trombocitopenic, artralgii,

crioglobulinemie mixt, porfiria cutanea tarda, tiroidit

autoimun, glomerulonefrit membrano-proliferativa,
hepatit autoimun, lichen plan, sdr sicca, DZ, vitiligo,
 etc
FLORIA M AMG
 DIAGNOSTIC
etiologia: Ac anti HCV, RNA HCV (PCR)
genotiparea
sindromul de citoliz
ecografic: hepato-splenomegalie
evaluare morfologic: PBH
evaluarea manifestrilor extrahepatice
FLORIA M AMG
 EVOLUIE. COMPLICAII
Hepatit cronic
Ciroz hepatic
Hepatocarcinom
Manifestri extrahepatice: purpur,
glomerulonefrit, BRC

Asociere cu alte boli autoimune

FLORIA M AMG
Persoanele care fac cel mai frecvent cancer
hepatic datorita HCV sunt:
barbatii;
persoanele peste varsta de 40 de ani;
consumatorii de bauturi alcoolice;
pacientii cu ciroza hepatica;
pacientii infectati cu HCV de aproximativ
20-40 de ani.
FLORIA M AMG
 TRATAMENT
MSURI GENERALE: interzicerea consumului
de alcool, hepatotoxice.

TERAPIA MEDICAMENTOAS:
PEG-INTERFERON adm SC 1doza/sapt
+ RIBAVIRIN 1000-1200 mg/zi timp de 12 luni
FLORIA M AMG
 ALGORITMUL TRATAMENTULUI LA PACIENTII CU
HEPATITA CRONICA C

Stabilirea diagnosticului: niveluri crescute ale

aminotransferazelor (enzime hepatice), prezenta
anticorpilor si ARN-ului virusului hepatitic C in sange si
confirmarea diagnosticului prin biopsia hepatica
Evaluarea posibilitatii terapiei si contraindicatiilor
Testarea genotipului VHC
Discutarea efectelor adverse si evolutiei in urma
tratamentului
Inceperea terapiei cu interferon SC 1x/S si cu ribavirina
1000-1200 mg zilnic in administrare orala
Evaluarea efectelor adverse, simptomelor, HLG si
aminotransferazelor la 1,2 si 4 S de la initierea terapiei
si apoi la fiecare 4-8 S
FLORIA M AMG
 ALGORITMUL TRATAMENTULUI LA PACIENTII CU
HEPATITA CRONICA
C

In S 24 de terapie, trebuie evaluate nivelurile

aminotransferazelor si ale ARN HCV. La pacientii cu
infectie cu genotipurile 2 sau 3, se opreste terapia. La
pacientii cu genotipul 1 se opreste terapia daca ARN
HCV este in continuare pozitiv, dar se continua pana la
48 S daca ARN HCV este negativ in S24, facandu-se
retestarea la incheierea terapiei.

Dupa incetarea terapiei, nivelurile de aminotransferaze

trebuie evaluate la intervale de 2-6 luni.
 In cazul pacientilor care au raspuns la terapie,
reevaluarea se face la 6 luni dupa intrerupere.
FLORIA M AMG
 PROFILAXIE
Posibilitati de prevenire a aparitiei de noi cazuri de
hepatita cronica C sunt:
monitorizarea analizelor sangvine;
precautie in manevrarea sangelui, produselor de sange,
lichidelor organismului uman;
informarea populatiilor despre activitatile cu risc
crescut de infectare.

Programele care promoveaza intreruperea folosirii acelor

de seringa de catre mai mult de o persoana printre
consumatorii de droguri intravenoase.

NU EXISTA VACCIN sau produse imunoglobulinice

impotriva hepatitei C.
FLORIA M AMG
FLORIA M AMG
O IA M AMG
 HEPATITA AUTOIMUN

FLORIA M AMG
 Afectare hepatic cronic i manifestri imune
sistemice
Afecteaz predominent sexul feminin
Afectare hepatica cronica la o pacient cu
hipergamaglobulinemie, febr, artralgii i
markeri virali negativi
ETIOPATOGENIE
Datorit predispoziiei genetice sau unui factor
exogen, selful devine nonself
FLORIA M AMG
 CLINIC

Tablou clinic mai zgomotos dect la

hepatitele cronice virale

Debut la o femeie tnr cu astenie, febr,

artralgii

Manifestri imune: tiroidit, amenoree, anemie hemolitic

autoimun, glomerulonefrit cronic, purpur trombocitopenic,
poliartrit reumatoid.

FLORIA M AMG
 DIAGNOSTIC BIOLOGIC
sindrom de citoliz
hipergamaglobulinemie
modificri imune autoantcorpi:
ANA anticorpi antinucleari
SMA anticorpi antimuchi neted
anti LKM1 (liver kidney microsomal)
anti LSP (liver specific protein)

examen histologic
FLORIA M AMG
 DIAGNOSTIC POZITIV

TIPURI DE HEPATITA AUTOIMUNA

Tip1: ANA, SMA (cea mai frecvent)

Tip2: anti LKM1

Tip3: anti LSP (foarte rar)

FLORIA M AMG
 DIAGNOSTIC DIFERENIAL

hepatite cronice virale

hepatite cronice medicamentoase
boala Wilson
deficit de alfa1 antitripsin
hepatopatia cronic alcoolic
ciroza biliar primitiv
FLORIA M AMG
 TRATAMENT
CORTICOTERAPIA: Prednison 30-60 mg/zi
pentru cteva spt., pn la scderea
transaminazelor, apoi sesacde dozade
Prednison cu 5 mg/spt. pn la o doz de
intrainere minim (10-15 mg/zi) cu care se
continu minim 6 luni, pn la remisiunea
complet.
IMUNOSUPRESOARE: Azatioprina cu/fara
Prednison.
FLORIA M AMG
OBIECTIVELE MONITORIZARII HEPATITELOR CRONICE
Aprecierea tendinei de evoluie natural a bolii prin
studiu clinic, biologic, histologic
Evitarea noxelor hepatice (vaccinuri, insecticide,
medicamente) i favorizarea procesului de vindecare
prin mijloace: igieno-dietetice, medicamentoase, fizio-
balneo-climatoterapice
Intervenia terapeutic activ (internare) n perioada
activ a hepatitei cronice sau altor complicaii ale
bolii
pusee de citoliz
pusee colestatice
retenie hidro-salin
insuficien hepatic
Asistena psihologic i favorizarea integrrii sociale
coal
 ncadrarea ntr-o munc util social n funcie
de capacitatea funcional
FLORIA M AMG
 MONITORIZAREA HEPATITELOR CRONICE
Examenele clinice i paraclinice se fac la intervale
variabile n funcie de stadiul evolutiv al bolii: n cele
moderat active la 6 luni, n cele foarte active la 3 luni.
Internrile n perioada dispensarizrii sunt recomandate
n caz de:

puseuri de citoliz
puseuri icterice
perioadele de manifestare ale sindromului de
retenie hidro-salin
pentru investigaii suplimentare de strict
specialitate (PHB, explorri radioizotopice), ca i
pentru aplicarea sub supraveghere medical
 permanent a urmrii active (tratament cortizonic,
citostatic, splenectomie)
FLORIA M AMG