▌REMITTANCE APPLICATION FORM ▌ DEMANDE DE TRANSFERT TELEGRAPHIQUE

Please fill in using BLOCK LETTERS / Saisir en majuscule Please " √ " where applicable. /cocher en cas de choix * Indicates mandatory information to be provided * Champ obligatoire Branch Agence Date* Date DD MM YYYY

Applicant's Information (Sender) / Donneur d'ordre
Name of Sender* Nom du donneur d'ordre Address Adresse Resident Résidant Yes / Oui From Account De mon compte No / Non By Cash Espèce Others (please specify) Autres

Contact Telephone Number Numero de Tel ID/ Passport No. N° CNI ou Passport Please enter amount to be remitted or equivalent currency to be converted* Remittance of Montant à payer OR Equivalent of Equivalent
Currency/ Devise Amount/ Montant

Transfer Instructions / Instruction du transfert
Payment Method Mode de Paiement Debit A/C No.* Compte à débiter Charges Debit A/C No.* Frais à charge du cpte N° 32A 56A Value Date Date de Valeur Intermediary Bank Banque Intermediaire Optional – for routing payment to Beneficiary Bank Name Nom Address Adresse Country Pays Name* Nom Address* Adresse Country* Pays 59 Beneficiary Bénéficiare Name* Nom Address* Adresse Country* Pays Resident Résidant 70 71*

Currency/ Devise

Account/ N° de compte

Currency/ Devise

Account/ N° de compte

Currency/ Devise

Amount/ Montant

DD MM YYYY

Swift Code/ Chips ID/ Australia BSB Code/ USA Fed Wire/ USA ABA/ UK Sort Code

57

Beneficiary's Bank Banque Bénéficiaire

Swift Code/ Chips ID/ Australia BSB Code/ USA Fed Wire/ USA ABA/ UK Sort Code

Account No*/ IBAN N° Compte/ IBAN Yes / Oui No / Non ID/ Passport No. N° CNI ou Passport

Details of Payment Détail du paiement All local and overseas charges borne by beneficiary (BEN) OR Tous frais à la charge du bénéficiaire (BEN) Bank to Bank Information Motif de paiement

All local and overseas charges borne by remitter (OUR) Frais à la charge du donneur d'ordre

OR

Local charges borne by remitter & overseas charges by beneficiary (SHA) Frais locaux à la charge du donneur d'ordre

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Contract Details (As Applicable) / Détail du contrat
Forward Contract/ Treasury Deal No: Détail du Contrat Dealer's Name: Nom du Tresorier FX rates: Taux

For Bank Use Only / Cadre réservé à la banque
Reference No. N° de reference. OT Fax indemnity held Fund Sufficiency Provision Suffisante ALM reporting

Signature verified Signature vérifiée AML checked Checks performed by: Vérifié par : Staff ID: :N° Staff Call back confirmed with: Confirmation du client: Time & Date: Date Heure Processed by: Operation traitée par

Customer's Signature / Signature du Client
I/ We authorise the bank to debit the above monies for the lawful purpose detailed above and agree to abide by the Terms and Conditions printed overleaf. Je/Nous autorisons la banque à débiter notre compte et acceptons les termes du contrat

SV Customer's Signature Signature Client

HH MM

DD MM YYYY

OTTA ver Oct 07

All transfer operations abroad will be executed in the currency in the place of destination. In case of delay(s) caused by applicant, SCBC reserves the right to take into account the transaction operative from time of execution. Toute opération de transfert de fonds à destination de l'étranger sera considérée pour sa contre-valeur dans la devise de destination des fonds. En cas de délai éxécution du fait du client, SCBC se réserve le droit de considérer l'opération au cours du jour d'éxécution effective.

CONDITIONS Si le montant à transférer par télex ou par chèque bancaire est libellé en devise autre que la monnaie locale le soussigné vous achète par la présente le montant et le type de monnaie précisé au verso. En couverture du montant « TOTAL », veuillez suivre les instructions marquées « X » dans la section paiement. Le montant en devise (s) à verser sera fonction du cours d'achat en vigueur chez le tiré pour les transferts par câble ou effet à vue sur ……………………………………. Au moment du paiement. De plus, lorsque requis, l'exécution de cet ordre de paiement est subordonnée à l'accord préalable des FINEX (finances extérieures). La Banque décline toute responsabilité en cas d'erreur ou de retard lors du transfert, au cas où le transfert ne serait pas effectué ou pour toute autre conséquence qui résulterait de causes indépendantes de sa volonté.

Lu et approuvé

Signature

OTT CONDITIONS If the amount to be transfered by cable or draft is of other than local currency, the undersigned herby purchases from you the amount and kind of currency specified on the reserve side. In cover of the amount in the caption “TOTAL” (reserve side) please follow the instructions marked “X” in the payment section. The foreign currency amount is payable at the drawee's buying rate for cable transferes or sight drafts on ………………………………………………………… at the time payment is made. In addition, when required, the execution of that payment order is subject to the prior approval of FINEX. The bank will not be responsible for errors of delays in transmission, no transmission or any other consequences arising from causes beyond its control.

Approved

Signature

OTTA ver Oct 07