You are on page 1of 2

Foto

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA


Jambore Pelajar Teladan Bangsa 2017 3x4

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .......................................................................................... ( L / P )
Tempat, Tanggal Lahir : .......................................................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................................................
Telp./HP. : .......................................................................................................
Email : .......................................................................................................
Sekolah : .............................................................................. Kelas : ............
Alamat Sekolah : .......................................................................................................
Email Sekolah : .......................................................................................................
Telp. & Fax. Sekolah : ....................................... Fax. ......................................
Telp./HP keluarga : ................................................... (ayah/ibu/kakak/adik)
Ukuran baju : ( S, M, L, XL, XXL, XXXL )

Blog : .......................................................................................................
Facebook : .......................................................................................................
Twitter : .......................................................................................................
Path : .......................................................................................................
Instagram : .......................................................................................................
Youtube : .......................................................................................................
Hobi : .......................................................................................................
Minat : .......................................................................................................
Aktivitas Ekskul (Sekolah) : .......................................................................................................
Aktivitas Organisasi : .......................................................................................................
(Luar Sekolah) .......................................................................................................
Buku Apa Saja yang Pernah Dibaca (sebutkan minimal 3 buku):
1. ................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................
Majalah Apa Saja yang Pernah Dibaca (sebutkan minimal 3 majalah):
1. ................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................
Koran Apa Saja yang Sering Dibaca (sebutkan 3 koran yang sering dibaca):
1. ................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................

Bersedia / Tidak Bersedia)* untuk menjadi peserta dalam Jambore Pelajar Teladan
Bangsa 2017, yang diselenggarakan pada Senin-Sabtu, 7-12 Agustus 2017, bertempat di
Lembaga Penjaminan Mutu Pendidikan (LPMP) DKI Jakarta, Jl. Nangka No. 60, Tanjung
Barat, Jagakarsa, Jakarta Selatan.

Saat ini saya dalam kondisi sehat / penyakit yang sedang saya derita)*
______________________________________, dan saya akan membawa obat-obatan yang
direkomendasikan oleh dokter yang menangani saya yang harus saya konsumsi.

Bersama surat pernyataan ini, saya sertakan pula lampiran berupa: esai tentang motivasi
mengikuti kegiatan Jambore ini (250-400 kata) dan esai tentang Melawan Hoax untuk
Meneguhkan Kebinekaan(250-400 kata).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

, 2017.

Menyetujui,

Orangtua/Wali Siswa Kepala Sekolah Tertanda,

..............................

( ) ( ) ( )

Catatan:
- )* coret salah satu kalimat yang dibuat tebal.
- Lingkari bagian dalam kurung
- Mohon data diisi dengan huruf cetak dan kapital.