You are on page 1of 8

ÖSSZEFOGLALÓ REFERÁTUMOK

Ö S S Z E F OGLA LÓ R EFER Á TU M OK

Lyme-borreliosis – 25 év hazai
tapasztalatai
LAKOS ANDR ÁS DR.

Kullancsbetegségek Ambulanciája, Budapest

A jubileumi, 150. évfolyamba, a szerkesztőség felkérésére írt tanulmány.

Most 25 éve, 1984-ben észleltük az első hazai Lyme-betegeket, és pontosan 20 éve, hogy a László Kórházban megnyitottuk a
Lyme-ambulanciát, és éppen 15 éve, hogy magánpraxis keretében megnyitottuk a Kullancsbetegségek Ambulanciáját. Az itt végzett
munka legfontosabb állomásai; egy új, kullancs által terjesztett Rickettsia-fertőzés (tick-borne lymphadenopathy) leírása, egy Lyme-
immunoblotkit és a hozzá kapcsolódó automata immunoblot reader kifejlesztése. Leírtunk egy új és a korábbiaknál egyszerűbb,
megbízhatóbb módszert az intrathecalis borrelia antitest meghatározására, ami nélkülözhetetlen a neuroborreliosis alátámasztására.
Rutinszerűen alkalmazzuk az általunk kifejlesztett összehasonlító immunoblot-vizsgálatot (comparative immunoblot assay), ami
alkalmas annak a kiderítésére, hogy a szeropozitív lelet hátterében egy jelenleg is fennálló vagy épp régen lezajlott és gyógyult fer-
tőzésről van-e szó. Terhességi Lyme-fertőzéseket vizsgálva elsőként bizonyítottuk be, hogy a kezeletlenül maradtak esetében gya-
koribbak a magzati károsodások.

Kulcsszavak: Lyme-borreliosis, erythema migrans, Borrelia burgdorferi, Tibola (kullancs által terjesztett lymphadenitis), Compass
(összehasonlító immunoblot-vizsgálat)

Lyme borreliosis – lessons learnt from 25 years
We recognized the first Hungarian Lyme patients just 25 years ago, in 1984. It was exactly 20 years ago, when we opened the Lyme
Disease Outpatient Service at the Central (“László”) Hospital for Infectious Diseases. Fifteen years ago, we established the financially
independent Center for Tick-borne Diseases. The milestones of this work at the Center for Tick-borne Diseases are the description
of a new tick-borne rickettsial illness (tick-borne lymphadenopathy), development of a Lyme immunoblot kit and an automated
immunoblot reader. We described a simple and reliable method for detection of intrathecal borrelia antibody synthesis which is
necessary for the diagnosis of neuroborreliosis. We also developed and routinely apply the comparative immunoblot assay for the
evaluation of serological progression and/or regression, which can help the clinicians in the judgment whether a serological reaction
is resulted from a previous healed or an active borrelia infection. We studied the pregnancy outcome of borrelia infected mothers
and provided the supporting data of that untreated borrelia infection results in higher chance of adverse pregnancy outcome.

Keywords: Lyme borreliosis, erythema migrans, Borrelia burgdorferi, tick-borne lymphadenopathy, comparative immunoblot
assay

(Beérkezett: 2009. január 26.; elfogadva: 2009. március 1.)

Rövidítések don – néha progresszív lefolyást mutat. A kórkép az után
AIR = automata immunoblot reader; AV-blokk = atrioventricularis vált ismertté és jelentőssé, hogy W. Burgdorfer 1982-ben
blokk; Compass = comparative immunoblot assay; EM = erythema
migrans; ENG = elektroneurográfia; Lb = Lyme-borreliosis; Tibola = izolálta a később róla elnevezett borreliát, ezzel megte-
tick-borne lymphadenopathy; WB = Western-blot remtve az antitest-meghatározáson alapuló laborató-
riumi diagnosztika lehetőségét. Ez a lehetőség egyszerre
A Lyme-borreliosis (Lb) Európában az esetek túlnyomó jelentette a Lyme-betegek mind nagyobb számban tör-
többségében jóindulatú, sokszor magától is gyógyuló ténő felismerését, ugyanakkor téves diagnózisokat, újabb
betegség, amely azonban – nem prognosztizálható mó- és újabb kórképek borreliaeredetének „felfedezését”.

DOI: 10.1556/OH.2009.28576 725 2009 ■ 150. évfolyam, 16. szám ■ 725–732.

2. körülinek találtuk [10]. Európában mindhárom faj jelen van. erythema migranst. míg az Lb-t okozó teljes baktériumcsoport a B. sorban a bőrgyógyászati formák. Az ixodesek borreliafertőzöttségét hazánkban 12% alább 24 órája tartó vérszívás során vagy hamarabb. vetített fertőző betegség. 7]. valamint cirkuláris plazmidja van. Vannak csaknem apatogén izolátumok. humán Közép-Európa a legfertőzöttebb területek közé tartozik. A fertőzés kórismé. az egyiket Európában máso- gyakoribb. A B. de dikként izoláltuk erythema migransból [15]. súlyossága ebből adódik. A gerincfolyadékban a fertőzést követően 24 órán Minden életkorban előfordul. ritkán évtizedekig is A protoplazmás cilinder peptidoglikánrétegből. ismételt fertőzések [11. A szubklinikus infekciók legalább olyan gyako. A patogenitáshoz riak. burgdorferi sensu Az Lb az északi féltekén a leggyakoribb vektor által köz. okoznak ugyan bőrtüneteket. szükséges tulajdonságaikat plazmidjaik kódolják. Ö S S Z EFOGLA LÓ R EFER Á TU M OK A beteg sorsa jórészt a kezelőorvoson múlik. amely eltér meg ajánlásokat [8]. a csípés ténye azonban rejtve maradhat. fúrva képesek kilépni. Nők és gyermekek belül már kimutathatók. giai tünetek okozója. és az Or- alakú. pocok). fibroblastokba és leti megoszlása hasonlít a kullancsencephalitiséhez. vaddisznó) eloszlásával. a leg- [9]. patomechanizmus Klinikum A Spirochaetales rend 3 genusából az egyik a borre- liáké. Ezek többnyire immunogének. Észak-Amerikában elterjedt Amerikában csak a B. húzó alakú. A borreliák haematogen úton és per continuitatem is Ixodes ricinus nőstényben kimutattuk a Lyme spiro. szám 726 ORVOSI HETILAP . mint a tünetekkel járók. 6. mint az azonos kullancs által terjesztett. fácán. a kórlefolyás változatos. Halálozás gyakorlatilag rétegű burok. 5. passzálják az intercelluláris rése- kisebb második csúcs mutatkozik. terjednek a szervezetben. Képes megfúrni a lymphocytákat és mindkét betegség területi megoszlása megegyezik a nagyvadak (gímszarvas. a B. sejtmem- eltarthat. 3. A klinikai organizmusok. borreliák patogenitásában nagy különbségek mutat- Az Lb Magyarországon 1998 óta bejelentendő beteg- koznak. afzelii első- Lyme-kór – noha a kórokozó egyéb vérszívókból is ki. de szisztémás fertőzést lembe véve 80-100/100000/év körülire becsülhetjük nem. Az elmúlt 25 év tapasztalatai alapján nemrég csillós baktérium csillójával. Ázsiában betegség incidenciája 10-300/100000 között mozog. ősszel egy zött gyorsan haladnak. Valamennyi borreliára jellemző a több- kép. Az Lb Magyarországon mindenütt előfordul. A borreliák rendkívül mozgékony. Sokat javítana a jelenlegi kaotikus minden egyéb baktériumétól: lineáris kromoszómája és helyzeten. Az azonos borreliafajba tartozó gyík is. garinii található. Ké- sőbb Európában és Ázsiában újabb alfajait izolálták. A Burgdorfer által az Egyesült Államokban felfedezett spirochaetát Borrelia burgdorferinek nevezték el. sirályfélék).5 μm széles mikro. csak gócokban és ritkán előforduló kullancsencephalitis A borreliák a kullancs gyomrában szaporodnak. stricto. de a fertőzés idültté válhat. amelyek ség. amelyek a külső burok hatunk még 30 évvel a betegség felfedezése után is. A csillók A helyes döntések támogatására több klinikai és mód- (mindkét végen 7-20 darab) szerkezete azonos a többi szertani útmutató szövegezésében vettünk részt [1. Valódi hazai gyakoriságát a környező országok adatait is figye.2-0. csak a B. mikroba is kifejezett gyulladásos reakciót képes kiváltani. 16. A Lyme spirochaeta egye- a leggyakrabban elkövetett hibák alapján fogalmaztunk dülálló genetikai struktúrával rendelkezik. Újabb. Egyes területeken és popu. illetve a subendothelialis mátrixhoz való kötődési ké- rigó. 4. sőt. követésére. afzelii és a B. férfiak a ké. A gyorsan tovahaladó kisszámú gyakrabban jelentkeznek a korai bőrtünet. Évente átlagosan 1000 esetet regisztrálnak. A teljes lációban (például erdészeti dolgozók) az átfertőződés borreliagenom 40%-a plazmidokon található! A dugó- elérheti a 29%-ot [13]. Később. 2009 ■ 150. Jel- zése és kezelése terén számos bizonytalansággal találkoz. és a protoplazmás cilinder között találhatók. burgdorferi sensu stricto. Ázsiában. vosi Hetilap hasábjain ismertettük [16]. és a macrophagokba. Az Epidemiológia eredeti amerikai spirochaeta a B. Az Európában. maguk a kullancsok és egyes madarak (fekete. garinii a neuroló- mutatható – csak megelőző kullancscsípés következ. Az Lb hazai terü- A kórokozó bejut az endothelsejtekbe. pességükkel arányos. burgdorferi sensu lato elnevezést kapta. lemzők a periplazmatikus csillók. amely körülveszi a protoplazmás cilindert. 12]. Ixodes kullancsok terjesztik. Mindhárom borreliafaj okozhat tében jön létre. új felfedezés szerint a zöld. Patogenitásuk az endotheliumhoz. nincsen. azok sejthártyájába burkolózva elbújhat a gazdaszerve- zet immunitása elől. az izolálási technikán a kullancs eltávolításakor kerülnek az emberi szervezet- javítva és többféle módszerrel már minden második be. után tartós védettséget is okozhatnak. ha a kollégák törekednének ezen ajánlások számos lineáris. bránból és a sejtplazma tartalmából tevődik össze. 5-25 μm hosszú és 0. sokkal patogén fajait is ismerjük. dugóhúzó Az első hazai eseteket 1984-ben ismertük fel. A véráramból az endothelt át- chaetát. évfolyam. Kórokozó. sőbbi szervi elváltozások miatt [14]. A kórokozó rezervoárjai főleg a rágcsálók (egér. ket. fürgén mozgó spirochaeták a szövetek kö- A friss esetek május-júliusban keletkeznek.

Az Lb kezdődhet a későbbi formák valamelyi. polyneuropathia meningitis nélkül is előfordul.7%) esetben sért arcidegbénulás. többnyire hónapok- kal-évekkel ízületi gyulladások keletkeznek. ujjnyi széles csíkot Neurológiai kórformák látunk a fül előtt. 18. csíkszerű lehet. egyetlen olyan kórforma. a szélén piros. de az intrathecalis immunglobulin-ter- Ritkább. Legjellem- Többnyire idősebb nők betegsége: akár évtizedes lap. A vér-agy gát károsodása a terápia után lymphadenosis benigna cutis) gyorsan helyreáll. hogy az EM kezdet. A fül mögötti centrummal induló EM általában igen halvány bőrpírral jár. Az EM csak az esetek felében-kétharmadában basillarisszal [28]. nincsen. esetleg a szemmozgató idegek bénulása és nem okoz. Carditis szerű: közepén lilás. A mul. fej-. majd ovális alakot elő. tűnik el.vagy pár nap múlva kétoldalivá váló arc- az orr vonaláig. EM diagnózisát segíti. A n. ízületek is megbetegszenek. elsimul. Mindig igen magas borrelia-antitestszint kíséri a szövet- pokig megmarad. A kezeletlenül maradt fertőzést követő hetek ritka szö- kozik. ami ezrelékes gyakori- ölt. viszonylag fájdalmatlan duzzanata. ízületi vagy izomfájdalmakkal jár. tünet. ritkán 10-nél több elváltozás is A meningitis jellemzően nem jár tarkókötöttséggel. alig van objektív neurológiai eltérés. esetenként hóna. Gyermekkorban különösen gyakori a meningitisszel kí- tiplex EM ritka. ami napok-hetek alatt vándorol előre Meningitis. tipi. ban az szerepelt. a kettő között pedig halvány vagy épp egészségesnek látszó bőrterület mutat. 25]. 1784 betegünkből 121 (6. többnyire gyermekek fülcimpáján vagy a fül. facialison és a a foltok többnyire homogének. (Attól tanilag is jellegzetes folyamatot [20]. A hajlatokban (leggyakrabban a térdhajlatban) vődménye a szívizomgyulladás. ahol csak ritkán fedezik fel. fokú AV- ben homogén. lilásvörös cseresz. Reumatológiai formák Acrodermatitis chronica atrophicans A fertőzést követően néha hetekkel. még a kórokozó a szervezetben tovább szaporodhat. Átmérője hetek-hónapok múlva elérheti akár az tosan progrediál. hogy komoly fáradékonysággal. és axonalis degeneráció jellemzi. mert az alatta lévő Az Lb ritkán jár lázzal. hetek múlva blokk. Gyakran Stokes-szindróma előfordulhat [21]. amelyhez azonban csak ritkán társul fordult elő. évfolyam. klinikai tünetet nem okozó pericarditis Ilyen bevérzett formát főleg a lábon szoktunk látni. fluktuáló I-II-III. Az EM gyakran céltábla. Szívzörej soha egész területében bevérzett vagy vérzésekkel tarkított. ovális alakú bőrpír [17. néha alacsony cukorszint található [27]. a fül mögött. Ez a progresszív borrelia encephalomyelitis mellett az a széli részén lassan növekvő. Elsőként hívtuk fel a figyelmet. mindig nyényi csomó vagy plakk. hogy a Lyme-betegek 8%-ában fordul Napok alatt fokozatosan növekszik. amikor is eltűnik. 50-800 egyező céltáblaszerű. következményes bradycardia jellemzi. melés még hosszabb ideig kimutatható [31]. Kisfokú. polyneuropathia [24. A liquorban emelkedett fehérje. és gyakran a bőrjelensé. szemmozgató idegeken kívül más agyidegek nem érin- gek átmérője csak 2-4 cm. ritka. Krónikus kagylón látható fájdalmatlan. Akut kezdet. kísérheti. és többnyire csak napok. A multiplex EM morfológiája változatos. majd ORVOSI HETILAP 727 2009 ■ 150. Adams– (akkor sem mindig) ölt céltáblaszerű rajzolatot. ságot jelent. encephalomyelitisszel. de pangási idő után. 16. amely kezelés nélkül folyama- 19]. Előfordul. kusan 3-5 foltot látunk.) Saját adataink szerint a kullancscsípést az EM-es betegek mintegy 70%-a veszi csak észre. A Lyme-carditises betegek fele ideiglenes Gyermekeknél a csípés gyakori a fejen. hogy a liquorkép és az liter EM-mel – mindig magas szintű szeropozitivitást idült lefolyás miatt a betegség összetéveszthető meningitis találunk. radiculomyelitisszel és kró- kével. rendsze- rint csak egy nagyjából függőleges. azonban többnyire semmi más panasz sem kíséri. de követheti a kezeletlenül hagyott EM-et is. A látványon kívül szindróma) a fertőzés utáni hetekben alakulhat ki [23]. Felnőttekben az emlőbimbót involválva is meg- jelenhet [17]. A bőrpír legalább egy hétig. 20-30 cm-es forma is. a végtagok feszítő oldalán lividdé. előfordulhat. A diagnózis megállapítá- sának elengedhetetlen feltétele a lymphocytás pleocyto- Borrelia lymphocytoma (korábban sis és a specifikus intrathecalis Borrelia-antitest-termelés igazolása [30]. kezelés nélkül hónapok alatt aszimmetrikus. Típusosan hetekig tás tapintatúvá válik a bőr. Fájdalmat szinte soha idegbénulás. előbb-utóbb magától is eltűnik. tész. viszketni is csak minimális mértékben szo- fájdalmas radiculoneuritis (Garin–Bujadoux–Bannwarth- kott. tömött. nikus meningitisszel jár [29]. Az EM a legjellegzetesebb korai idegvégződések és csontok. Fontos hangsúlyozni. 1 m-t is. A multiplex lymphocyta/μl. Mi évente 1-2 ízben látjuk. áttűnnek az erek. Ilyenkor a csípéstől távoli területeken is. szám . zőbb a térdízület jelentős folyadékgyülemmel járó. A krónikus neuroborreliosis rendkívül alakul ki. egy. Az irodalomban koráb- kezdődő EM kezdetben kissé duzzadt. többnyire a kullancscsípés helyén keletkezik. Ö S S Z E F OGLA LÓ R EFER Á TU M OK Erythema migrans (EM) kidudorodó csontok felett atrofizálódik. elsősorban a tartó oligoarthritist követően spontán remisszió. majd foltokban. de előfordul a primer EM-mel tettek [26]. Rendszerint igen fájdalmas. pacemakerkezelésre szorul [22]. spontán remisszió nem fordul elő. hogy ilyenkor – ellentétben a szo.

néha egy kiten belül is megenged- hetetlenül nagy szórást látunk. amikor a kórokozót Utolérhetetlen előnye. és az egyes antitestválaszok intenzitásának többnyire csak akkor sikerül. IgM-reakció nem mindig mutatható ki még a korai formákban sem. ján – bizonyos korlátok között – elkülöníthető az aktív és a lezajlott (gyógyult) fertőzés. Mindig jelentősen emelkedett antiborrelia-IgG-szinttel jár. hogy nem érdemes a vizsgálatot hiba következménye. fotométerrel történik. egy vagy néhány ízület érintettségével jár. Ö S S Z EFOGLA LÓ R EFER Á TU M OK újabb hetek múlva relapsus észlelhető. mai napig nincsenek standardizálva. több. burgdorferi testfolyadékokból történő direkt kimu- óta fennálló ízületi gyulladás hátterében kimutatott IgM- tatása elvileg lehetséges. A későbbiek során (idült neurológi. mert a megfestődő rugalmas rostok szerrel kapott eredmények megerősítésére. évfolyam. rosszul beállított vagy éppen használ- Laboratóriumi diagnózis hatatlan kit volt és van forgalomban. ELISA és ennek módosításai az ELFA. rendre negatív eredményt kaptunk. gyakrabban tudtunk borreliát izolálni. később is) a liquorból sötét látóteres kondenzorral fel- Ma kétféle szerológiai technikával találkozunk. Több tern (immuno-) blot is csak megfelelő beállítás esetén mint 1000 EM bőrbiopsziás mintájából szignifikánsan működik jól. A festett készítmény értékelése nagy gya. kult ki immunválasz. Az eljárás spirochaetákra emlékeztethetnek. Krónikus synovitis Immunszerológiai diagnózis ritka. Az immunreakció végén színreakciót látunk. és ezért kiterjedt használatuk igen sok tisztázatlan kérdést hozott a fel- színre. A bőrbiopsziás mintából az izo. Paradox módon a tenyésztés korrigálására. A borreliák direkt im.vagy elektronmikroszkóppal a kórokozók 1. A szövetekből anilinfestéssel vagy ezüstimpregnációval 2. okozóval szemben termelődött antitestek diagnosztikus 2009 ■ 150. hogy a kapott eredmény alap- ugyanabból a mintából ki tudtuk tenyészteni. ábra) atrophicansból vett. Az egyes tesztek A rutin laboratóriumi leletekben általában nincs eltérés. azokat a szeparálógélből egy szabályos pórusnagyságú műanyag membránra visszük át. Emiatt csak 3 hónapnál frissebb klinikai tüne- tek esetén van értelme a vizsgálat elvégzésének. MEIA: esetleg kimutathatók. kokban (bandekben) elkülönülve láthatjuk. immunoblot: Az utóbbi évti- mutatható ki. és a kimutatása igazolja. legalább 4 mm-es biopsziás minta [30]. Ennek ellenére a különféle gyártmányú tesztek Szövetekből történő kimutatás eredményei eltérőek. Erythema vizsgálatával – az intrathecalis antiborrelia immunglobu- migrans széli részéből vagy acrodermatitis chronica lin-termelése egy lépésben meghatározható (1. és szinte lehetetlen standardizálni. A diagnózist a jellemző klinikai tünetek (például EM) Általában IgM és IgG típusú antitesteket vizsgálunk. Segítségével – a szérum és a liquor párhuzamos A B. ha ai és mozgásszervi megbetegedések) a tenyésztés szinte az ismételten vett szérummintákban kimutatható a kór- mindig eredménytelen. Kis. és az immunreakciót Polimeráz láncreakció (PCR) azon végezzük el. gyakorlatot igényel. leginkább használt eljárás. Az IgM-vizsgálatok esetén az aspecifikus reakciók kocká- Direkt mikroszkópos vizsgálat zata nagy. Számos. pes képelemző program. sőt. alkalmas a tenyésztésre. automata immunoblot readert (AIR). Természetesen a Wes- megállapítása a legkevésbé szokott gondot okozni. Egy évek A B. A színreak- nikai mintákban a PCR nem bizonyult megbízható eljá. A betegség igazolására világszerte az immunszerológia a ízületi arthritis is előfordul. de egyéb szövetekből. ritkán. gyógyulás után is tartósan perzisztálhat. hogy melyik eljárást alkalmazzuk. között meglepően nagy különbségek észlelhetők [33]. az egyes fehérjékkel szembeni immunválaszt csí- Az ízületi folyadékból történő kimutatás kivételével a kli. 16. ció intenzitása arányos az egyes fehérjékkel szemben ter- rásnak [32]. lálás 80%-ban lehet sikeres. majd munfluoreszcens eljárással is kimutathatók. tehát auto- matizált. és a kórokozó vagy a kórokozóra adott immunválasz Az antitestválasz lassan (3-6 hét alatt) fejlődik ki. Liquorból még azokban az esetekben is melt antitestek mennyiségével. Függetlenül attól. szerelt fény. az infekció időtarta- Tenyésztés ma is – megfelelő gyakorlattal – elég jól megítélhető [34. zedben kiterjedten alkalmazzák. 35]. A liquor cerebrospinalisból A standardizáció megkönnyítésére fejlesztettük ki az a fertőzés kezdeti szakában az esetek 1-10%-ában kite. burgdorferi rendkívül igényes baktérium. hogy a borreliafehérjéket szétválasztjuk. szám 728 ORVOSI HETILAP . A szeroreakció kialakulása előtt (igen ritkán mindig igen magas IgG-ellenanyagszint mutatható ki. EIA. Disszeminált vagy késői Lb esetén elvégezni. Ugyanakkor az immunoblot leolvasása szubjektív. Western-blot (WB). Leolvasása objektív. A szerológiai eljárások mind a nyire acrodermatitishez társul. de lényegesen ritkább. amikor a klinikai diagnózis számszerű interpretálására [36]. Ez egy számítógé- nyészthető. elsősorban a más mód- korlatot igényel. ha még nem ala. lényege. de az álpozitivitás és álnegativitás pozitivitás IgG-emelkedés nélkül biztosan laboratóriumi kockázata olyan nagy. vérből és váladékok. amely képes a futtatási eltérések ból csak kivételesen. a borreliafertőzés szerológiailag akkor bizonyítható.

a facialis paresis..: The positive predictive tenzitását (extinkcióját) mérik meg. Az intrathecalis antitestszintézist sokféle mó. amelynek a comparative immunoblot assay ciójától. tehát a korábban vett. A. Az összehasonlítás szabályainak leírásán mennyiségétől és minőségétől. mint amennyi haszna van [Lakos. a rend- (Compass) nevet adtuk.01-tól value of Borrelia burgdorferi antibody testing – előké- születben]. A liquorvizsgálat serosus meningitist muta- tott. e) Több mint egy éve blot assay – Compass). a) Amyotrophiás lateral- sclerosisban szenvedő beteg. latban igen ritkán kerül sor. amelyek nincsenek jelen a szérumban. párhuzamosan. meningealis izgalmi tü- netek nem voltak. N. Solymosi. a neuroborreliosis igazolt. A savópárvizsgálatot – mivel a napi 3-ig terjedhet. Ha nem áll rendelkezésre savópár. Intrathecalis borreliaantitest. A liquorban a szérummal azonos. Ez azt jelenti. és a végbe. 16. test. a korábban említett AIR-t). a borrelia lymphocytoma. (A szerző tozása az első és a későbbi vérminták között. szám . Mind az öt betegben a korrekt antibio- volt. A vizsgálati párok bal oldalán a vér. A neurológiai tünetek függetle- nek a borreliafertőzéstől. a myalgia. különböző időpontokban vett savómintáit jelöli. de a legegyszerűbb és a legbiztonságosabb mutatnak. fagyasztva tárolt a vizsgálandó savó. c) Típusos Bannwarth-szindróma. amelyből a klinikus tévesen azt hihette. hogy minden savó- de csak ritkán bizonyító erejű. hogy a liquor csak a barrierzavar következtében lett „pozitív”. Hangsúlyozni kell. az enzimmel jelölt antihumán anti- és a frissen vett mintán egyszerre kell elvégezni. l. ábra Borrelia Western-blot savópárvizsgálatok (comparative immuno- egyértelmű. hogy bár a korábbi borreliafertőzés nyilván- való. A bal oldalon szintézis látható. A rendszer egyes tényezőinek szint feletti antitestmennyiség kimutatása is elfogadható. d) A klinikai képben az ataxia dominált. évfolyam. Neuroborreliosis igazolt. az egyes komponensek (2. változtatásával könnyen elérhető. Ilyen jellegzetes tünet az EM. A szendvicstechnikában szereplő egyes komponensek A szerológiai leletek értékelése optimális koncentrációját úgynevezett sakktáblahígítás- Ma már nem használnak hígítási sorokat. A nyilak azokra a borreliafehérjékre don ki lehet mutatni. A Western-blot vizsgálatokat eléggé körülményesen lehet számszerűsíteni (kivétel a számítógépes képelemző rendszerek alkalmazása. így nincsenek sal [38] kellene meghatározni. lehet a rend- szer teljesen érzéketlen is. nagy gyakorlatot igényel szerben szereplő enzimtől. illetve a progrediáló encephalomyelitis.és liquorminták borrelia Western-blot- vizsgálata. Az ingadozás a laboratóriumokban igen kifejezett lehet – érték döntően függ az egyes komponensek – az antigén. az arthralgia. Ez az érték 0. Az intrathecalis borreliaantitest-szintézis igazolja. amire azonban a gyakor- „titerek” a Lyme-szerológiai vizsgálatok eredményében. minta „pozitív” reakciót adjon. és fordítva. valamint a színreakciót adó szubsztrát – koncentrá- rás értékelése. a vizsgálati mintában szereplő antitesttől (tehát a „pozi- akkor a diagnózis alátámasztására egy meghatározott tivitás” valódi mértékétől). A liquorban a széruméval azonos. szeroprogresszió észlelhető. negatív és kétes eredményt adnak ki. az ismételt antibiotikum-kezelések ellenére a beteg halálát okozó alapbetegség (az ALS) ettől független. Az eljá. Általában pozitív. hogy a liquorban olyan bandek is láthatók. Több kullancscsípése is volt. ami önmagában nem jelent semmit. Ö S S Z E F OGLA LÓ R EFER Á TU M OK értékű emelkedése. tikum-kezelés ellenére hónapok alatt fokozatosan kialakuló reliosisról van szó. ábra) [37]. Az a) és a b) eseté. Differenciáldiagnózis Az Lb – jellegzetes tüneteinek fennállása esetén – a klini- kai kép alapján kórismézhető. A liquorban és a szérumban található eltérő minta alapján az előzőhöz hasonlóan az intrathecalis borreliaantitest-szintézis 2. ábra Egy napon vett vér. b) Erdészeti dol- gozó apoplexia után. (A szerző felvé- felvétele) tele) ORVOSI HETILAP 729 2009 ■ 150. Egy-egy betű (A-E) egy beteget. lati alkalmazása több bajt okoz. a polyneuropathia és az 1. jobbra tőle a későbbi minták párhuzamos vizsgálati ben ELISA-vizsgálattal a szérum és a liquor is Lyme-pozitív eredménye látható. az acrodermatitis chronica atrophicans és a Bannwarth-szindróma. hogy a Lyme-tesztek szűrővizsgá- menő immunreakció eredményeképp keletkező szín in. hogy neurobor. csak halványabb minta lát- ható. Ez arra utal. Igen sok esetben azonban az Lb nem jár jellegzetes vagy diagnosztikus ér- tékű tünettel: ilyenek a serosus meningitis. amelyekkel szemben értékelhető az antitestválasz vál- a vér és a liquor itt látható párhuzamos vizsgálata. csak halványabb minta. az első. Ehelyett egyetlen savóhígítást választanak. az inkubációs időktől és hőmérséklettől. Csak másodlagosan függ jelenleg is dolgozunk. „Titermeghatározásnak” WB-vizsgálatok esetében nin- csen értelme [39]. mellette jobbra a liquor immunológiai képe látható.

hogy az Lb diagnózisá. A Tibola esetén tarkótáji gyógyítására. a lichen és fertőzés okoz lassan növekvő. sok tab- A leírtak szerinti. A recidiváló facialis paresis vi. amely úgy tűnik. Amennyiben intrathecalis borreliaantitest-termelés [30] mi (és sokan Európában) 3×1000 mg-ot rendelünk kimutatható. szám 730 ORVOSI HETILAP . Az eredeti és a nemzetközi ajánlásokban lámzó lefolyás és a vándorló. Az ENG-n látható axondegeneráció a hatása miatt nyáron szedni kellemetlen. faciei vagy a Shulman-szindróma is sokak szerint loma anularét. Az IgM-vizsgálatnak értel. következménye [40]. Az erythromycin és a roxythromycin alkalmatlan az Lb hető az Lb-től [41. A doxycyclin kötőszöveti kórismézhető. azonban ez indokolatlanul drága. a myelinkárosodás ellene szól. A hul. de nem lan klinikai tünetek közül csak az enyhébb-súlyosabb növekszik. sclerosus et atrophicus. különösen a pár nap alatt kétol. vábbi vizsgálat bevárása (beleértve a szerológiai vizsgála- oldást jelent. pókcsípés következményének. Borreliaeredetű uveitis lovakban gya- diagnózisunk. Adható még me ebben a kórformában nincsen. trigeminus neuralgia. A fix gyógyszer. cillint javaslunk. 2009 ■ 150. az anetoderma. Az EM-et gyakran véleményezik allergiás kori. Amennyiben a klinikai kép nak megállapításában a megbízhatóság fontosabb. Gyakran ben mindkét kórokozó irányában – három hét interval.és cefalosporinallergia esetén Szövődmények indokolt adni. külön. Hangsúlyozni kell. mint a nem egyértelmű. A fenti adagok epilepszia. hető. az erythema nodosumot és a morpheát borreliafertőzés következménye lehet. napján Lyme-arthritis csak a szerológiai vizsgálatok alapján morbilliform kiütést okoz. ke- neuropathia igen sok betegségben fordul elő. ez eldönti a diagnózist és a teendőket. szimmetrikus polyarthritis sohasem borreliafertőzés változatát a gyermekek nagyobb része nem fogadja el. mint például a morphea. hogy sokféle bőrbetegség Egyes bőrbetegségek. gésbe borreliafertőzéssel. 2×100 mg doxycyclin vagy 1×2 g ceftriaxon választható. a klinikai tünetek alapján általában könnyen elkülönít. pedig a kétszeresét. vésbé hatékony. Lyme-arthritisben mindig igen magas érintettség (izom. A clarithromycin hatékonyságáról nem áll- kullancscsípést követően occipitalis vagy nyaki nyirok. Gyorsult süllyedéssel cefuroxim is. Az esetek 1%-ában a kezelés 8. nagy valószínűséggel hibás volt a selő anyagunkban. Ezért neurobor- reliosisban csak penicillin. nyek hatékonyságában nincs túl nagy különbség [45]. lancs terjesztette Tibola (tick-borne lymphadenopathy) és ez rontja a complience-t. a hemiatrophia Leggyakrabban a microsporiasist (tinea cutis). szerint ezek nem tekinthetők az Lb részének. a mellékhatások miatt a betegeknek csak mutatni. felismerhető. Reumatológiai folyamatok esetén Szinte nincs olyan tünet. Ennek het Lb is. egy része tudja ezt a kúrát teljesíteni. mérsékelt és igen lassú ütemű mentális Amennyiben a javasolt antibiotikumok valamelyikére az leépülés fordult elő saját. gyógyszerszedés a háttérben felderíthető. vagy gombás folyamatnak. nak rendelkezésre megfelelő adatok. rokat okozhat. a szirup- járó. Fényérzékenyítő Lb mellett szól. 16. Az Egyesült Államokban 3×500 mg-ot. a homogén. látunk ceftriaxon adása során allergiás reakciót. Az indokolatlanul adott antibiotikum komoly ká- Meningitisszel kísért. Orális penicillinek adása neurológiai for- mákban értelmetlen. deni. Az egyik kórokozóval doxycyclin csak extrém nagy adagban (2×200 mg/nap) szemben csaknem mindig tudunk szeroprogressziót ki. letta bevétele szükséges a hatékony dózis eléréséhez. ideje fennálló tünetek esetén indokolt. a granu. ami a ke- lummal vett két vérmintán párhuzamosan – végzünk zelés 10. Terápia Az 5 cm-nél kisebb bőrelváltozás alapján nem szabad Az EM típusos tünetét mutató betegeket minden to- diagnózist mondani. A penamecillin és változatai viszonylag drágák. memóriazavar. keknek 1 adagban 50 mg/ttkg 15 napon át. 20 napon át. tokat is) nélkül kezelni kell. Kivételt képez az azithromycin. aszimmetrikus lokalizáció is vezető helyen szerepel a doxycyclin. csomó-duzzanatok keletkeznek. Ilyen eset. B-sejtes lymphoma. helyette amoxi- borreliafertőzés mellett. ami – occipitalis kullancscsípés esetén – képes adagja átlagos testsúly esetén naponta 1×2 g. Poly. évfolyam. 42. Hasmenést is gyakran okoz. opticus neuritis. Neuroborreliosisban savópár-szerológiai vizsgálatot. Alzheimer-kór. de emberben kivételesen ritkán fordul elő. Hypacusis. A szokat- exanthema is nagyon hasonlíthat az EM-re. Saját vizsgálataink kórismézik tévesen borreliafertőzésnek. pseudotumor cerebri. Az EM gyakorlott szakember számára könnyen böző pszichózisok több közleményben szerepelnek. gyűrű alakú bőrpírt. a neuroborreliosis igazolt. napja után jelentkezik. biztonságos. amit ne hoztak volna összefüg. mintegy 10000 beteget képvi- erythema nem javul. Az Lb-ben adható készítmények közül a központi kul ki a Rickettsia-fertőzésekre jellemző eschar. Ilyenkor 2-3 nap várakozás meg. A kezelésre használható antibiotikumokat dalivá váló facialis paresis esetén a diagnózis biztosra ve. nagy kiterjedésű formáját pedig erysipelas- nak. korábban közöltük [44]. hepati. kul. szont sohasem borreliafertőzés következménye. Amennyiben nem ala. másfélszeresét adjuk 90 kp testtömeg felett. Terhesek kezelésére ceftriaxon javasolt. annak ellenére. Ö S S Z EFOGLA LÓ R EFER Á TU M OK arthritis. nem szabad antibiotikum-kezelést kez- gyorsaság. a szerológiai eredmény bevárása előtt is meg lehet Az erythema migrans kezelésére ajánlható készítmé- kezdeni a kezelést [14]. idegrendszerbe legjobban a ceftriaxon jut be. Rickettsia slovaca által okozott. felmerül. 43].és ízületi fájdalmak). illetve hosszabb borrelia-IgG-szintet mérünk. 120 kp felett tis. gyerme- hasonló nyirokcsomó-duzzanatokat okozni.

szöri megismétlése mellett az. Daróczy J. In: Czirók É. kum-kezelést megkezdeni. corresponding to Lyme disease among 1770 forestry workers. 10. valamint gravidák kezelése spe- (Lyme spirochaeta) első hazai izolálása kullancsokból. Ferencz A. 1995. Klin. és mtsai: Lyme kór – kullancs által terjesztett borreliosis Magyarországon.vagy ceftriaxonkezelés [15] Földvári. alapozott Lyme-diagnózis esetén szabad az antibioti. ved.. és mtsai: European Union tarthatnak. közel 1987. atrioventricularis block – Lyme carditis. Bakt. alapján borreliafertőzés miatt interruptiót javasolni sú. [13] Lakos. [12] Lakos. Borreliosis II. esetleg szóródhat. California. terápia. In: Tapasztalatunk szerint az EM lokális szteroidkezelése Stanek (ed. következménye a felesleges antibiotikum-kezelések több- Orv.. hőemelkedés New York. In: Stanek (ed. hogy a valódi diagnózis [21] Lőrincz I. Farkas. sőt. 2008. E tapasztalatok legfontosabbika. WHO/CDS/ Térdízületi arthritis esetén a reumatológusok gyakorta VPH/95.: Prevalence of Borrelia antibody and clinical symptoms sünk szerint ez csaknem gyógyíthatatlanná teszi a Lyme. Zbl. szerodiagnosztika. 21–24. A. és mtsa: Erythema chronicum migrans Lipschütz. erythema esetén magzatkárosodással nem kell számolni [47].. fertőzések ellátásához. és mtsa: Tick-borne encephalitis.. Microbiol. (ed). 2311–2314. vítja a borreliák túlélési esélyeit [46]. 5–16. P. és mtsa: Az acrodermatitis chron- ica atrophicans. Háziorvosi Továbbképző Szle. June 1995.: A Lyme-betegség (Lb) diagnózisa és kezelése. Orv.. mert esetleg módosíthatják a [8] Lakos A. Az általános tünetek napokig reliosis. 1996. 18. 29–30. 1. 18 Gustav Fischer. Petit.: A Lyme borreliosis. M. A kombinált keze. Klinikai adataink azt igazolják. [16] Lakos A.: Kullancsok és betegségek.. Hung. kel járnak. 1991. G. A Lyme bor- válhat. rend. Ezek migrans. dezinficiens.vagy antihisztamin-kezelésnek nincs helye... A.: A Lyme-kór laboratóriumi diagnosztikája. alkalmaznak intraarticularisan szteroidot. 711–12. differen- tainkat. Következtetés [18] Török É. illetve orvos Továbbképző Szle. 10000 Lyme-beteg adatai alapján gyűjtött tapasztala. Bacellar. Ferenczi E. Wien.és a ceftriaxonkezelés [1] WHO-Workshop: European Seminar on Lyme borreliosis. Hetil. 126. jelentősen megnöveli a borreliatenyésztés sikerét.) Orv.. Report of WHO workshop on Lyme borrelio- hogy a szteroidkezelés segíti a fertőzés generalizálódását. 3-4. ítélhetőségét. Lakos. arthritist. Klinikai és járványü- gyi bakteriológia. 130. Lakos A. és ez több beteg halálát okozta már eddig is. International Congress on Lyme borreliosis. 19. Jankovics I. Rosszul beállított diabeteses vagy egyéb immunszupprimált Parasit..) Medition. 1989. 2005. [7] Lakos A.. A fent megadott antibiotikum-kúrák vala.). [5] Lakos A.. antibiotikumokat célszerű választani. Klinikai tünetek. Abstract book. esetleg újabb tünetek is megjelenhetnek. 13. 14-17 November 1989.. Nagy Gy. [9] Lakos A. 128. 1991.. Emerg. Hungary.: Lyme borreliosis in Hungary – the first three years. Dragodán K. sis of 1175 cases. R. 129. mint a Lyme borreliosis késői manifesztációja. 132. 132. Suppl. Ezekben az esetekben baktericid hatású il. Orv. In: Ludwig szteroid..). Wochenschr. 1999. Megfigyelé. Gyermekgyógyászati Figyelő. In vitro [4] Lakos A. 2441–2444 [3] Stanek. Baranton. Clin.. Stuttgart. E.. évfolyam. Lyme kezdődni.: Lyme borreliosis in Hungary – epidemiological analy- kívül lerövidíti a tenyészidőt. Az amoxicillin. vizsgálatról szóló klinikai tanulmány még nem jelent 1996. A fluorokinolonok Lb-ben hatástalanok. meg. 11. 2004. 1794–1795. 1108–1132. Orv.. léphet fel. napján. sis diagnosis and survaillance. 1989. Concerted Action on risk assessment in Lyme borreliosis: clinical Kombinált antibiotikum-kezelés előnyét alátámasztó case definitions for Lyme borreliosis. 2004. Melánia. 80. [6] Brouqui. 55–59. 4. 1989. A téves Lyme-diagnózis káros [20] Liszkay G. indokolatlanul nagy the diagnosis of tick-borne bacterial diseases in Europe. 1992. Budapest. tát.: Borrelia spielmanii. (A Lyme borreliosis első tünete.. 10–11 és 84–102. Lakos A.: Borreliosisok. míg a parenteralis penicillin. és mtsai: Guidelines for lések feleslegesen sok mellékhatással.. Inf. [14] Lakos A. ezek kimondottan károsak. Budapest. Melánia. különszám. ORVOSI HETILAP 731 2009 ■ 150.). kezelése. ológia. Az addig meglévő panaszok felerősödhetnek. Infect. 129–134. 1–144.. A fentiekben összegeztük az elmúlt 25 év alatt. Bakt. epidemi- gyott anyai Lb növeli a magzati szövődmények kockáza. San Francisco. Budapest. A. [19] Lakos A. illetve a doxycyclinkezelés 7. Lakos A. Orv. Házi- körülmények között fluorokinolon és doxycyclin.. 5–9. June 16-21. Zbl. ciáldiagnosztikája. F. Hetil. Budai J. 1999. A.. a kezelés végéig meg szoktak szűnni. 1991. napján szokott Czechoslovakia. Warsaw. Het- cialista feladata. és mtsai: Kullancscsípés okozta megállapítása esetleg helyrehozhatatlan késlekedést szen. 67. Infektológiai útmutató. Semmilyen helyi antibiotikum-. 741–747. lyos szakmai hiba! 2697–2700. 1985. november. 1983–1986. és ezzel rontják a kezelés sikerének meg. Cimmino. Hetil. O’Connel. Prague. Dis. Hetil. Ennek alapján valószínű. [17] Lakos A. Lyme Borreliosis II. 1988. 1999. Várvölgyi Cs. és mtsa: A Borrelia burgdorferi betegek és alkoholisták. 108. [11] Lakos.. melyikére egyáltalán nem reagáló folt nem lehet EM. Hetil. Budapest. VII. 1–121. Suppl... Ö S S Z E F OGLA LÓ R EFER Á TU M OK A Herxheimer-reakció Lb-ben szinte mindig enyhe Irodalom tünetekkel jár. hogy csak meg.: Ajánlások a kullancscsípés és a kullancs által terjesztett klinikai képet. 1996–1997.. (Klinikai irányelvek kézikönyve. S. 2143–2145. Bózsik B. G.: Az erythema migrans (EM) klinikai formái. Átmenetileg az erythema migrans élénkebbé [2] A Fővárosi Szent László Kórház módszertani levele. 16. fluorokinolon és ceftriaxon együttadása kifejezetten ja.. hogy a kezeletlenül ha. 352–361. szám . [10] Lakos A.. G. anyagi ráfordítással és gyengébb gyógyulási eredmények. (ed.

: Progressiv borreliosis: a Lyme kór ease? Lancet. In: Reumatológia. infections. Hetil. 14. [42] Lakos. Telegdy L. [28] Lakos. Hazai Western blot kit kifejlesztése. Hetil.: A Lyme-betegség szerodiagnosztikája. polymerase chain reaction.. Szle. 1998. [25] Lakos. Budapest. 2008. Immunol.: Tick-borne lymphadenopathy (TIBOLA).: Antibiotikum-kombináció hatása a Lyme- kórt okozó Borrelia burgdorferi szaporodására. 26. Veress. 18. 16.: Diagnostic power of immunoblot in a Lyme-kór gyakori idegrendszeri formája. [46] Lakos A. Kovács P. USA May 30-June 2. 1989. (Lakos András dr. 350. Melánia.: TIBOLA – egy új. 1997. és mtsai: Ellenanyagkimutatás.. tions are responsible for the peripheral and intrathecal antibody [44] Lakos A. Szerk. Gyógyszereink. 1986. Abstract Orv. 4. 1988. 17. Budapest. [45] Lakos. Lyme Borreliosis II. International Conference on Lyme borreliosis. Lyme borreliosis. Káli G. Spain. Komoly S. 1999. Abstract book. Society for Paediatric Infectious Diseases. Lakos A. 1433–1436. Springer Tudományos Kiadó Kft.. és mtsa: Different B-cell popula.. 127.. a szerológiai progresszió (COMPASS) értékelése.. Ferencz A.. [36] Lakos A.. 1132 dorferi in Bell’s palsy.. Orv. Abstract book.. A. Louie. 1989. 1529–1532. Electro... Infec. 1999. Symposium on the [32] Le Gassic. ric Infectious Diseases. [33] Lakos. 101–107. 5. 129.. Nagy Gy.: An outbreak of Bell’s palsy [37] Lakos A. M. [47] Lakos. Lakos A. Lakos A. Medicus Anony- tion. 223–245. Res.: Lyme borreliosis and pregnancy. 7.: Lyme-arthritis. robiológia.hu) 2009 ■ 150. Arlington. Orv. Nagy Gy. treated cases of meningoradiculitis caused by Borrelia burgdor.: Comparison of four serological tests for Borrelia burg. France.: A perifériás facialis paresis gyakori okozója – a kullancs May. 140. szám 732 ORVOSI HETILAP . (ed. 778–779. 1993. The 15th Annual meeting of the European 41. és mtsai: Bannwarth-syndroma. [27] Lakos. 88–92. Pediatr. 1–12 mus. Deák L. 121..: Tick-borne lymphadenopathy – a new rickettsial dis- [29] Lakos A. A. Wien.. 114. Granström. 1997. A. A. [26] Lakos A. In: Kornya László. Paris.. Medicina Könyvkiadó. 16. Portoroz. A. évfolyam. 2001. 2002. 25. Lakos A. [43] Lakos. 2005. H. tikában. Szerk. [30] Lakos A. 126... Klin. A.. F. 73–78. 4. K. 117–120. Nagy Gy. Medi- 24. St Feliu de Guixols. Bakt. és mtsai: Temporary pacing in [34] Lakos A. Budapest. cal IgG synthesis rate and the albumin quotient in penicillin Chemother. Serod. 654. A. 1999. Pacing Clin. sis (AIBA) Lyme borreliosis (Lb) diagnosztizálására.. Slovenia relia burgdorferi DNA in blood from Lyme disease patients by May 13-16... Hetil.. Visegrádi u. [23] Lakos A. 20–21.. Ideggy. cycline treatment in tick-borne erythema chronicum migrans. Komoly S. 1631– 49. Wochenshr. feri. és mtsai: Detection of Bor- therapy and prophylaxis for Lyme borreliosis.). [39] Lakos A... book. Infektológia és Klinikai Mik- physiol. Gy. Neurological manifestations of systemic [41] Lakos A. 1997. Á. 11–13. J. Hetil. Cs.: Előrelépés a Lyme-kór diagnosztikájában: complete heart block due to Lyme disease. 2002. 2002. 1988. [35] Lakos A. J. 271–275. cus Anonymus. 1006. Czirók É. 613–614.. 1992. In: Betegségenciklopédia. P. meningitis. A.. 648–654. 10. Infektoló- gia és Klinikai Mikrobiológia. által terjesztett Borrelia burgdorferi. Abstract book. IX Annual meeting of European Society for Paediat. Ö S S Z EFOGLA LÓ R EFER Á TU M OK [22] Lőrincz I. 1992.. Zbl. 1637. Nagy. Int.): Klinikai és járványügyi bakteriológia. 1988. ritka változata. 1439–1441.. Radványi A. 1997. 18-19 April 1991.: A Lyme-betegség (Lb) kezelése. Immunother.: Neuroborreliosis. Orv.. 1990.. In: Stanek (ed. É. 1995. Herczegfalvi. 240–244. CSF findings can mimic tuberculous [40] Lakos A. 21-23 [24] Lakos A.. A. the intrathe. Horváth I.: [38] Czirók É. kullancs által terjesztett betegség. 43. Budapest.: Automata immunoblot analy- 1257–1260..: Comparative study of penicillin and doxy- [31] Komoly S..: Előrelépés a Lyme diagnosz- caused by Borrelia burgdorferi in Hungary. 5.: Neuroborreliosis.: Cerebrospinal findings in Lyme meningitis. Ferencz. production in neuroborreliosis. e-mail: alakos@t-online.. 12.: Gömör B. 3229–3232.: The changes of the IgG-index. 138. Ferenczi E.