PERMINTAAN PENDAFTARAN MEREK

Lembar I
* Tgl. Masuk : * Untuk Permohonan Merek :

* No. Agenda : * Tgl. Penerimaan Permohonan :

Nama, Kewarganegaraan dan Alamat EKO
: HANDOKO, INDONESIA
Pemilik Merek Trunuh RT / RW. 01 / 06, Kel. Trunuh,
Kec. Klaten Selatan, Klaten.
Nama dan Alamat Kuasa :

Telpon :
No. HP : 0811294013
E-mail : Eko_handoko@yahoo.com

Alamat yang dipilih di Indonesia :
(Diisi untuk pemilik merek yang
tidak bertempat tinggal di Indonesia)

Nama Negara dan tanggal Permohonan :
Pendaftaran merek yang pertama kali
(Diisi untuk Permohonan pendaftaran
yang diajukan dengan hak prioritas)

Warna –warna etiket : Merah, emas, hitam. Etiket Merek

Arti bahasa/huruf/angka
Asing dalam etiket merek :
RAMBO = Merupakan suatu penamaan.

Kelas Barang / Jasa : 34

Jenis Barang / Jasa :
Tembakau kasar atau yang sudah dikerjakan, barang-barang keperluan rokok, rokok, tembakau, rokok
kretek, cerutu, kertas rokok, kertas sigaret, klembak, saus tembakau untuk rokok, cengkeh rajangan,
filter rokok.

 Diisi oleh kantor merek
JAKARTA,10 OKTOBER 2016
Pemohon/kuasa,

Tanda tangan :

Nama lengkap : Eko Handoko

...... dengan ini menyatakan bahwa merek : RAMBO Kelas : 34 yang dimintakan pendaftaran adalah milik saya dan tidak meniru merek orang lain baik untuk seluruhnya maupun pada pokoknya...................... Klaten.............. Kel..10 OKTOBER 2016 Pemilik Merek Meterai 6000 ....... Trunuh...... ............... 01 / 06. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.................... Klaten Selatan.......................................... Kec... ........................................ .......... SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : EKO HANDOKO.... untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.... JAKARTA.......... INDONESIA Alamat : Trunuh RT / RW..