You are on page 1of 576

Patologie mamara

Cuprins
 Importanta cunoasterii patologiei mamare
 Anatomia chirurgicala
 Malformatii
 Inflamatii
 Afectiuni degenerative
 Tumori
– Benigne
– Maligne
 Forme particulare de cancer mamar

Importanţa cunoaşterii patologiei
mamare

Mamela poate fi afectată de o patologie vastă atât benignă cât şi
malignă, patologie ce poate apărea la orice vârstă, afectând cu
predilecţie sexul feminin dar putând apare şi la sexul masculin.

Cancerul mamar, ca de altfel boala neoplazică în general,
reprezintă în continuare o problemă de sănătate deosebită
în ciuda eforturilor depuse de cercetatori şi medici din
întreaga lume şi a fondurilor uriaşe alocate pentru
prevenirea şi tratamentul acestei boli.
Cancerul mamar este forma cea mai frecventă de cancer la femei pe
plan mondial.
mondial
Cancerul de sân ocupă locul 3 în randul celor mai des întâlnite boli în
lume,
Una din 8 femei are şansa să dezvolte pe parcursul vieţii cancer de
sân, după datele UICC şi NCI, dar pentru Europa, OMS prin “The
International Agency on Research on Cancer (IARC)” dă un raport de 1
din 16.
85% dintre femei se prezintă la doctor cu cancer de san in forme
avansate după datele OMS şi UICC pe când după datele NCI în SUA
2/3 din femeile operate în SUA nu au metastaze ganglionare axilare,

Fartori particulari ce trebuie luaţi în considerare
în cadrul patologiei mamare:
1. Mamela, în cazul sexului feminin, în afara rolului de
alăptare, (care
( este oricum limitat la o scurtă perioadă din
viaţă), are în principal un rol etetic şi erotic şi ca atare
patologia mamară pe lângă implicţaiile asupra
integrităţii somatice şi funcţionale ale mamelei are un
răsunet puternic în sfera psihică la sexul feminin.
2. Tratamentul chirurgical, acolo unde este indicat, ţine
cont tot mai mult de latura psiho-afectivă, urmărind să fie
cât mai puţin mutilant inclusiv în cazul cancerului mamar
unde totuşi trebuie să ţină cont şi de caracterul invaziv al
afecţiunii.

3. Mamela este un organ uşor
accesibil examinarii, facili-
tând depistarea precoce a
modificărilor patologice.
Cu cât se decoperă mai repede o
leziune mamară cu atât vor fi mai
mici şi urmele lăsate de o
posibilă întervenţie chirurgicală

ANATOMIA SÂNULUI

Embriologie
 Glandele mamare încep să se dezvolte încă din săptămâna a 6-a de
viaţă intrauterină prin apariţia a două îngroşări ectodermice sub
forma a două bandelete situate ventral, numite creste mamare.
Aceste creste sunt situate de-a lungul unor linii descrise de Schultze
(1892) ca “linii lactate” şi care unesc simetric bilateral regiunea
axilară cu rădăcina coapsei omolaterale. (Fig 1)

De-a lungul acestor creste mamare xistă 5-7 noduli,
care la unele mamifere, vor forma mai multe perechi
de glande mamare. La om, porţiunea caudală a
crestei mamare va dispărea rămânând doar cea din
regiunea toracică. Aceasta va determina în mod
normal apariţia unei singure perechi de glande
mamare în regiunea pectorală, însă există
posibilitatea apariţiei unor mamele supranumerare în
zonele traversate de crestele lactate.
Fig. 1 Linia lactată Scultze

 La sexul feminin, iniţial sub acţiunea estrogenilor şi ulterior în
asociere cu progesteronul, glanda mamară suferă modificări
importante până la stadiul de maturitate mamară. Acest proces
durează în general 3-4 ani şi se definitivează în general la vârsta de
16 ani.
 Modificări fiziologice ulterioare apar cu ocazia sarcinii şi alăptarii şi a
menopauzei.
 La bărbat, în mod normal, mamelele rămân aproape nemodificate
însă în anumite condiţii pot apărea modificari de dimensiuni şi
structură sub influenţa diverşilor factori hormonali.

 Cunoaşterea anatomiei sânului este de o
importanţă deosebită pentru clinician (şi nu
numai), mai ales în cazul bolii canceroase, din
mai multe considerente:
1. pentru a putea stabilii un diagnostic clinic corect,
2. pentru a putea efectua intervenţii chirurgicale
performante,
3. pentru a putea efectua radioterapia în zonele şi
dozele optime,
4. pentru a putea prevedea eventualele recidivele
tumorale mamare.

LOCALIZARE
 Sânii sunt localizaţi în regiunea anterosuperioară a toracelui, la femeie
extinzându-se topographic cranio-caudal între coastele 2 şi 6, iar în sens
transversal de la marginea sternului până la linia axilară anterioară
(regiunea mamară). La bărbat glanda mamară, fiind rudimentară, se
limitează ca extensie strict la regiunea aureolei mamare. Glanda mamară
este cuprinsă între cele doua foiţe ale fasciei superficiale din regiunea
pectorală.

EXTENSIE
 La femeie ea se extinde în afara regiunii clasice a protuberanţei sânului,
sub forma unei lame fine, pe o suprafaţă extinsă între claviculă şi marginea
superioară a muşchilor drepţi abdominali, iar în sens transversal de la
mijocul sternului pâna la muşchiul marele dorsal. (Fig.3)
 Aceasta extensie are o importanţă deosebită deoarece pe toată această
arie pot apărea procese patologice ce interesează ţesutul mamar şi de
asemenea în chirurgie, acestea sunt limitele între care trebuie să se
efectueze exereza glandulo-grasoasă în cazul mastectomiilor totale pentru
cancer mamar.

3 Localizarea glandei mamare şi limitele extensiei ţesutului mamar .Prelungirea axilară a glandei mamare este de o importanţă chirurgicală deosebită deoarece adeseori ea este sediul unor procese patologice. o adenopatie axilară. Fig. De obicei zona devine mai evidentă premenstrual şi în perioada de lactaţie. sau cu o mamelă supranumerară. În unele cazuri prelungirea axilară a glandei mamare se poate pătrunde între marele şi micul pectoral. muşchiul dinţat anterior şi muşchiul abdominal oblic extern. Faţa profundă a sânilor este situată pe muşchii mari pectorali de fascia carora sunt fixaţi prin bandelete fibroase (ligamentele Cooper). La unele femei această prelungire este bine reprezentată putând fi confundată cu un lipom al regiunii axilare.

determinând alungirea şi turgescenţa mameloanelor. în funcţie de rasă. vârstă. 4) . Pielea este mobilă pe suprafaţa glandei devenind fixă în şanţul submamar prin aderarea la fascia pectorală. o zonă tegumentară hiper- pigmentată. Aureola este bogat inervată şi posedă subdermic musculatură netedă dispusă într-un strat circular şi unul longitudinal. dimensiuni şi greutate diferă de la o persoană la alta. dar şi în funcţie de diverse etape fiziologice prin care trece femeia. Aureola mai conţine glande sudoripare şi uneori glande mamare accesorii. Secreţia glandelor Montgomery are rolul de a lubrifia şi de a proteja mamelonul în timpul alăptării. (Fig.  Glanda mamară este acoperită de un tegument fin cu puţini foloculi piloşi. Ea creşte în suprafaţă cu ocazia sarcinii şi se hiperpigmenteză rămânând mai pigmentată faţă de aureola femeilor nulipare. care sunt glande sebacee mari şi care cresc în volum în timpul sarcinii. a carei dimensiuni diferă de asemenea de la o persoană la alta. La nivelul aureolei se constată mici proeminenţe: tuberculii Montgomery. care prin contracţie duce la micşorarea şi ridarea suprafeţei ei.ASPECT EXTERN  La femei sânii sunt reprezentaţi ca două mase mari hemisferice a caror formă. Periareolar unele femei pot prezenta fire de păr.  Central se găseşte areola mamară. În timpul sarcinii pielea capătă un aspect marmorat cu vene dilatate bine vizibile. În general mamela stângă este mai mare decât cea dreaptă.

4.Fig. Aureola mamară .

peste 50% din cazurile de cancer mamar se localizează în acest cadran. corespunzând spaţiului 4 intercostal. Mamelonul este acoperit de tegument mai gros. şi are în structura sa fibre musculare netede circulare astfel că în anumite condiţii devine o structură erectilă. la nivelul căreia se deschid 15-20 canalele galactofore prin porii galactofori. o proeminenţă cilindro-conică. 5)  Există o preponderenţă a ţesutului mamar în cadranul superoextern al sânului fiid responsabil pentru senzaţia de plenitudine dureroasă în această regiune premenstrual. cutat. acesta a fost împarţit în mod arbitrar în 4 cadrane (supero-extern SE. În centru aureolei. La aceste cadrane se mai adaugă unul central (C) ce corespunde zonei retroaureolare şi un alt cadran care reprezintă de fapt prelungirea axilară (PA) a glandei mamre. supero-intern SI. . una verticală şi alta perpendiculară ce se unesc la nivelul mamelonului. cu dimensiuni de 10-12 mm lungime şi diametru de 8-10 mm. (Fig. infero-extern IE. se găseşte mamelonul.  Pentru o mai bună orientare în localizarea diverselor procese patologice la nivelul sânului. infero-intern II ) prin două linii. Totodată.

PA SI SE C II IE Fig.5 Cadranele sânului .

în prima fază. nişte proeminenţe fibroglandulare conice. în subcutisul adiacent dermului. – grăsime şi – ţesut conjunctiv si fibros. fixarea pielii. fapt demonstrabil prin semnul “godeului” (Dupuytrain). este învelită în totalitate de ţesut adipos cu excepţia zonei retromamelonare. compusă din 15-20 lobi.  Glanda mamară. ligamentelor Cooper li se datorează. semnul “capitonajului” (Ianisevski) şi odată cu accentuarea edemului apariţia semnului “cojii de portocală” .STRUCTURA MAMELEI  Mamela femeii mature este compusă în principal din 4 tipuri de ţesut : – glandele mamare lactoproducătoare. – canale galactofore.  În cazul unui cancer mamar cu tendinţă de extensie spre derm. în caz de cancer. limfatice si nervi. la care se mai adauga vase de sange. deoarece ele pot conţine celule neoplazice şi de aceea excizia glandei mamare. de fascia superficială şi prin intermediul acesteia de faţa profundă a dermului. trebuie să fie făcută în afara acestor creste. . Crestele Duret au si ele importanţă în patologia chirurgicală. Stratul premamar de ţesutul adipos are o structură lobulară fiind dispus în mici loje delimitate de ligamentele Cooper care fixează crestele Duret.

Muschi Fascia pectorala Ganglioni Rotter pectoral mare Lob mamar Piele Ligament Cooper Tesut adipos Muschi premamar pectoral mic Mamelon Tesut adipos retromamar Aureola Canal galactofor Coasta Fascia mamara spf. Creste Duret Parenchim mamar Fig. 7b. Structura sânului .

Prin aceste perforaţii procesul neoplazic poate evolua cu uşurinţă spre suprafaţă. . nu mai poate fi deplasată decât împreună cu muşchiul (manevra Tillaux). şi totodată este un spatiu de clivaj util chirurgilor în diverse intervenţii pe mamelă. Fascia superficială aderă intim la glandă şi este perforată de mănunchiurile vasculo-nervoase şi ţesutul adipos ce pătrunde printre lobuli. Glanda mamară este învelită de o fascie superficială şi una profundă. În foarte rare cazuri. care la marginea glandei se unesc şi apoi continuă până la claviculă formând ligamentul suspensor al sânului. În acest spaţiu virtual pot fi introduse implanturile mamare în scop de augumentare a sânilor. ţesutul glandular mamar străbate stratul adipos şi fascia retromamară penetrând muşchiul pectoral.Stratul retromamar reprezintă un strat glisant prin intermediul căruia glanda mamară poate fi deplasată pe fascia muschiului mare pectoral de care este separată prin fascia retromamară.  Invadarea acestui strat si penetrarea în muşchiul pectoral de către procesul neoplazic. duce la fixarea mamelei care.

ANATOMIE MICROSCOPICĂ  Glanda mamară este formată din parenchimul glandular şi stroma. iar mai multi lobuli celula formeză un lob glandular. Aceştia sunt Por galactofor tapetaţi interior de un singur rând de celule cubice sau cilindrice având la exterior celule de natură mioepitelială cu rol în excretia secreţiei acinilor. unitate morfofuncţională a sânului care posedă Membrana bazala câte un canal galactofor ce se deschide separat la suprafaţa mamelonului cu un Lumen por galactofor. lobuli şi acini. formând Lob mamar septuri de-a lungul cărora trec vasele de Canal galactofor sânge şi limfaticele. Sinus galactofor  Unităţile funcţionale ale ţesutului glandular sunt acinii. Lobii mamari sunt orientaţi radiar în jurul areolei mamare. Structura sânului . Acinii sunt grupaţi în lobuli. Parenchimul glandular este structurat în lobi (15-20). La delimitarea acestora contribuie stroma Tesut adipos formată din ţesut conjunctiv dens interlobular şi lax intralobular.

Diametrul acestor canale este de 2-4 mm. SSee consideră ca leziunile neoplazice au ca punct de plecare tocmai aceste canale şi mai puţin acinii. De asemenea. . fiind formate din epiteliu bistratificat: interior cu celule cuboidale la nivelul lobulilor şi cilindrice în sistemul extralobular şi un start extern cu celule mioepiteliale. Canalele galactofore se ramifică spre profunzime până la nivelul acinilor. mastopatia fibrochistică are ca punct de plecare tot aceste canale. Aceste canale sunt responsabile pentru cea mai mare parte a patologiei mamare. Canalele galactofore prezintă câte o dilataţie fusiformă. sinus galactofor. situată la baza mamelonului.

.

5 şi 6.3.  Circulaţia venoasă a sânului este organizată într-o reţea superficială şi una profundă. la vascularizaţia sânului mai participă şi alte artere în proporţie redusă şi inconstant cum ar fi: artera toracică supremă.În afară de aceste surse arteriale. subscapulară. creier.VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA GLANDEI MAMARE  Arterele regiunii mamare provin din: artera mamară internă ( din artera subclavie). arterele muşchilor pectorali şi toracoacromială.4. Pe cale venoasă se pot produce metastazele la distanţă.5 şi 6. Reţeaua superficială formează în jurul aureolei mamare un plex venos mamar (cercul Haller) iar cea profundă drenează sângele către venele satelite arterelor. toracica laterală (din artera axilară) şi din ramuri ale arterelor intercostale (din aorta toracică). în cazul neoplasmului de sân. celulele tumorale fiind purtate de torentul sanguin la prima “staţie de filtrare”: plămânul şi apoi către alte organe şi ţesuturi (ficat. . oase)  Inervaţia tegumentului sânului este asigurată de ramuri provenind din nervii cutanaţi brahiali şi din nervii intercostali 4.  Parenchimul mamar primeşte ramuri simpatice care ajung la unităţile secretoare de-a lungul nervilor intercostali 2. toracodorsală şi toracica superficială.

Blood supply to the breast .Figure 1.

Fig. Vascularizaţia mamelei . 8.

toraco- abdominale. şi anume la nivelul areolei unde există un plex limfatic superficial şi unul subaureolar (Sappey) şi la nivelul periferiei glandei mamare. Pe de altă parte. Pe calea acestor anastomoze este posibilă propagarea procesului neoplazic dinspre profunzime spre suprafaţă. . legăturile reţelei superficiale cu reţelele limfatice ale altor zone învecinate. face posibilă apariţia metastazelor cutanate în aceste zone.  Drenajul limfatic este asigurat de o reţea superficială ce colectează limfa de la nivelul pielii şi o reţea profundă parenchimatoasă.Sistemul limfatic al sânului prezintă un interes aparte în patologia chirurgicală a mamelei datorită extensiei tumorale preponderent pe această cale cu efect prognostic deosebit. fapt care stă la baza indicaţiei de a îndepărta şi aureola odată cu procesul tumoral în mastectomii.  Între cele două reţele limfatice există două zone de conexiune.

apoi pe peretele lateral toracic trec spre prima posibilă staţie ganglionară mamară externă. trece pe faţa anterioară a muşchiului mare pectoral. perforează fascia. Este calea pe care o parcurg 75% (după unii 97%) din celulele tumorale. În general există două căi principale de drenaj al limfei sânului spre staţiile ganglionare limfatice:  calea mamră externă sau axilară care drenează limfa în ganglionii axilari omolaterali. De aici limfa este drenată către: – fie ganglionii supraclaviculari – fie direct în canalul toracic (în stanga) – fie în marea venă limfatică dreaptă (în dreapta) – fie în confluentul venos jugulosubclavicular Pirogoff – fie spre nodulii mediastinali anterosuperiori şi de aici spre cei bronho- mediastinali. . Pe traiectul acestei căi există un nodul limfatic (Sorgius) situat la marginea laterală a muşchiului pectoral. deasupra fasciei endotoracice. care însoţeşte vasele mamare interne perforând spaţiile intercostale şi drenând în ganglionii toracici interni de-a lungul arterei mamare interne situaţi câte unul în spaţiile intercostale 1-5. Ea porneşte de la nivelul plexului subaureolar.  calea mamară internă.

.

care drenează ariile inferioare ale sânului spre regiunea epigastrică subperitoneal şi spre nodulii diafragmatici. calea axilară contralaterală este posibilă deşi sunt rare situaţiile în care ganglionii axilari contralaterali sunt prinşi de procesul metastatic. . străbate merele pectoral.În afară de aceste căi există altele numite secundare. calea intercostală de-a lungul vaselor intercostale direct la nodulii intercostali şi de aici la cei mamari interni. calea transpectorală care pleacă din partea profundă a mamelei. trece prin staţia nodulilor limfatici interpectorali Rotter şi drenează în nodulii axilari apicali. 5. Această situaţie este explicată printr-un proces de metastazare limfatică masiv în care restul căilor de drenaj sunt blocate de celule tumorale.. trece lateral în spatele marelui pectoral spre nodulii axilari apicali. descrisă de Gerota. 2. cum ar fi: 1. calea inferioară. calea retropectorală îşi are originea în partea profundă a cadranului supero-intern. astfel încat limfa din sânul afectat îşi gaseşte căi de drenaj şi spre axila contalaterală. 3. 4.

.

– peretele anterior format din muşchii pectorali şi claviculă. ANATOMIA AXILEI  Axila este o regiune piramidală cu vârful orientat cervical care face joncţiunea dintre braţ şi torace. claviculă şi muşchiul subscapular. – baza formată din tegument şi ligamentul suspensor al axilei. 10 Pereţii axilei . – peretele lateral este mai îngust fiind format din humerus cu tendonul lung al muşchiului biceps Fig. – peretele medial format din arcul lateral costal cu muşchii intercostali şi muşchiul dinţat anterior.  Limitele regiunii sunt: – vârful situat între prima coastă. – peretele posterior format din muşchii subscapular. teres major şi latissimus dorsi.

.

toracodorsal.  Nn. subscapular.  N toracicus longus. posterior).  N.  N.  N.  toracica laterală.  subscapulară. intercostobrahial. Conţinutul axilei este reprezentat de: – Artere:  artera axilară. intercostali – Ţesut grăsos – Noduli limfatici .  toracodorsală – Vene:  vena axilară şi celelelate vene omonime arterelor – Nervi:  plexul brahial (trunchi medial. lateral.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

. La acest grup ganglionar numit regional (N) se mai adaugă în clasificarea TNM şi grupul ganglionilor mamari interni ipsilaterali. Oricare alte metastaze ganglionare sunt codate ca metastaze la distanţă (M1) inclusiv cele supraclaviculare. Nodulii limfatici intramamari sunt codaţi ca noduli axilari în clasificarea TNM. posteriori şi anteriori) – nivelul 2 – sunt limfonodulii localizaţi sub muşchi între marginea laterală şi cea medială (Rotter) – nivelul 3 – limfonodulii localizaţi medial de marginea medială a muşchiului (apicali. cervicale sau contralaterale.sunt limfonodulii localizaţi lateral sau sub marginea laterală a pectoralului (laterali. Chirurgii anglo-americani utilizează clasificarea Berg ce împarte limfonodulii axilari în 3 mari categorii de prognostic şi în funcţie de relaţia lor cu muşchiul mic pectoral: – nivelul 1 . sub-infraclaviculari) De altfel această clasificare este utilizată în cadrul clasificării TNM a tumorilor mamare maligne.

posteriori şi anteriori) .nivelul 3 – limfonodulii localizaţi medial de marginea medială a muşchiului (apicali.sunt limfonodulii localizaţi lateral sau sub marginea laterală a pectoralului (laterali. sub-infraclaviculari) nivelul 2 – sunt limfonodulii localizaţi sub muşchi între marginea laterală şi cea medială (Rotter) nivelul 1 .

EXAMENUL CLINIC AL MAMELEI .

Diagnosticul leziunilor mamare se bazează pe 3 elemente:  Anamneză  Examen clinic obiectiv  Examinări paraclinice Examenul clinic este etapa cea mai importantă a diagnosticului deoarece:  în marea majoritate a cazurilor este prima metodă de diagnostic. .  examinarea locală a mamelei efectuată chiar de către femei (autoexaminarea) reprezintă metoda clinică cea mai eficientă de depistare precoce a cancerului mamar în afara existenţei unor programe de screening. semnele locale ale neoplaziei fiind evidente.  în cazurile mai avansate este şi suficientă.

40% din cazurile depistate mamografic nu pot fi decelate prin palpare. reprezintă în continuare metoda cea mai eficientă de a surprinde din timp un cancer mamar deşi. palparea. . el putând fi cu uşurinţă efectuat de către orice medic care are cunosţinţe elementare de anatomie şi patologie a sânului.  Examenul clinic obictiv al mamelei nu este dificil. oncolog sau ginecolog. şi în special autopalparea. În general examinarea mamelei este efectuată de către medicul de familie. chirurg. În SUA există chiar cadre medicale medii cu o pregătire specială în acest sens. Cum examenul mamografic de rutină nu a intrat încă în uz la bolnavele cu risc şi cum încă nu există programe de screening mamar.

Alteori. cum ar fi sindromul Cowden's (trichilemoame faciale. leiomioame uterine) . Examenul clinic general pe aparate şi sisteme face parte din consultul clinic putându-ne oferi date importante care sunt fie în directă legătură cu procesul neoplazic mamar fie sunt utile pentru stabilirea strategiei terapeutice. medicul care consultă bolnava nu trebuie să se limiteze doar la examinarea mamelelor. pot oferi informaţii preţioase pentru depistarea unor sindroame cu caracter ereditar ce se asociază frecvent cu cancer mamar. Chiar dacă acuzele principale ale bolnavei ce se prezintă la consultul medical sunt în sfera mamară.  Elementele patologice detectabile la consultul general în cazul unui cancer mamar sunt în general apanajul formelor avansate de boală. keratoză acrală. papilomatoza buzelor şi mucoasei bucale. polipoză gastrointestinală.

Acest examen deşi se adresează în principal glandei mamare considerată afectată de procesul patologic el trebuie să cuprindă în mod obligatoriu şi mamela contralaterală cât şi sistemul ganglionar limfatic al ambelor axile şi ganglionii supraclaviculari şi cervicali.Examenul local al sânului. . Examinarea locală a mamelei se poate realiza atât în poziţie ortostatică cât şi în clinostatism. Cele două etape ale examinării sunt inspecţia şi palparea. Examinarea se face într-o încăpere ce oferă o bună luminozitate şi un minim de intimitate. De preferat este poziţia ortostatică ce oferă posibilitatea unei explorări vizuale mai bune a mamelei dar şi palpatorii a axilelor.

Inspecţia. Dacă una din mamele are volumul mult crescut este posibilă existenţa unei formaţiuni tumorale aparte numită tumoarea fhilodes. Se vor urmări următoarele aspecte:  Poziţia liniei bimamelonare. A. Dacă există modificări de formă şi volum a unei mamele linia devine oblică.  Volumul sânilor. Atâta timp cât tumoare mamară este de dimensiuni mici nu există modificări de formă ale sânilor. Aceasta trebuie să fie în general orizontală. neoplazic duce la creşterea în volum a glandei mamare mai mult sau mai puţin în funcţie de stadiul evolutiv. Odată cu creşterea în volum a tumorii apar deformări ale sânului fie sub forma unor supradenivelări neregutate (bombări) fie sub forma unor subdenivelări (rtracţii tegumentare) . Bolnava stă în faţa examinatorului cu membrele superioare pe lângă corp.  Forma sânilor. Orice proces expansiv.

Marginile exulceraţiei sunt neregulate. În unele cazuri mai avansate precum şi în mastita carcinomatoasă culoarea este eritematoasă ca într-un proces infamator acut putându-se face confuzia cu o mastită acută. Aspectul tegumentelor. abrupte cu tegumentul înconjurător livid sau hiperemic când există o suprainfecţie. În forme neglijate apare mirosul fetid prin suprainfeţia cu germeni anaerobi. Fondul exulceraţiei este acoperit de ţesut de neoformaţie cu zone de necroză. – Suprafaţa tegumentară poate lua aspectul de “coajă de portocală” sugestiv pentru cancerul mamar. – Culoarea tegumentului poate fi normală. – Reţeaua venoasă a sânului devine accentuată în formele avansate – Noduli de permeaţie tumorală în formele avansate . – Exulceraţia este expresia unei faze avansate de invazie tumorală spre suprafaţă.

lactescente. Apre frecvent în papilomul intracanalicular.  Scurgeri patologice la nivelul mamelonului. Aspectul areolei mamare. purulente sau hemoragice. . Seroase. Aureola mamară poate fi sediul unui tip aparte de cancer numit Boala Paget care se manifestă prin apariţia unor zone de eroziuni cu aspect exematiform  Aspectul mamelonului. oricare sunt posibile dar cea mai sugestivă este sângerarea. Foarte sugestivă pentru neoplasm mamar este retracţia mamelonară apărută recent.

În aceată poziţie sânii atarnă şi se pot constata modificări patologice la nivelul sânului purtător al unui proces malign. odată cu deplasarea formaţiunii tumorale pot ieşi în evidenţă o serie de aspecte ce nu apăreau în poziţia iniţială. Prin acestă manevră.  Bolnava cu mâinile în şold se apleacă cu bustul la orizontală. . Sânul bolnav atârnă mai puţin şi se deformează dacă tumoarea este fixată la muşchii pectorali sau peretele toracic. Astfel se pot produce modificări de forma ale sânului afectat sau retracţia mamelonară devine mai vizibilă. Bolnava ridică menbrele superioare deasupra capului.

7. nu cu vârful acestora. 5. 4. perioada optimă pentru palparea sânului este între ziua a 5 şi 7 de la debutul menstruaţiei când glanda mamară este mai redusă în volum şi mai accesibilă palpării. Palparea mamelei Palparea trebuie să respecte anumite reguli: 2. 6. 3. În situaţia în care bolnava se prezintă la un control de rutină se poate începe cu oricare sân. palparea se face cu palma întinsă cu faţa palmară a degetelor 2-5 reunite. Trebuie palpate cu atenţie toate cele 5 sectoare mamare fără a omite prelungirea axilară şi mamelonul. trebuie urmată de explorarea prin palpare ambele axile cât şi ganglionii supraclaviculari şi cervicali . Pentru aprecierea anumitor caracteristici ale tumorii se pot utiliza toate degetele mâinii. palparea trebuie să exploreze întreaga arie mamară de la marginea sternului până la marginea marelui dorsal şi de la claviculă până la robordul costal. palparea trebuie efectuată cu blândeţe. întotdeauna se începe cu palparea sânului considerat normal. În practica curentă palparea sânului se face de fapt atunci când pacienta se prezintă la medic. B.

.

Palparea poate fi realizată atât în poziţie ortostatică cât şi de decubit dorsal. palpare de fineţe care trebuie să urmeze o anumită schemă pentru a nu omite zone mamare. 2. Palparea areolei şi a mamelonului. Este o palpare doar orientativă. palpare grosieră descrisă de Velpeau în care se foloseşte întreaga faţă palmară a mânii care se aplică pe sân şi îl rulează pe peretele toracic încercând să surprindă eventualele formaţiuni tumorale. 4. 3. Există 4 etape ale palpării sânului: 1. Palparea tumorii. .

pe sectoare de cerc dinspre periferie spre mamelon.2. c) Metoda radiară. Exstă în principiu 3 metode si anume: a) Metoda circulară în care se palpează mamela circular concentric de la periferie spre mameleon. Palparea de fineţe. b) Metoda în serpentină prin care glanda mamară este palpată prin mişcări verticale descendente alternând cu cele ascendente. .

Parcurgând suprafaţa mamelei palparea superficială trebuie alternată cu cea profundă. .Nu are mare importanţă metoda aplicată. – Palparea mai profundă încearcă să găsească formaţiunile din profunzimea glandei. Important este să se verifice toată aria glandulară mamară. Odată depistată o formaţiune tumorală palparea se va axa asupra ei pentru a-i determina caracteristicile. – Palparea superficială va putea descoperi formaţiuni tumorale de mici dimensiuni aflate la suprafaţă.

Dimensiuni. fără ca ea sa producă modificări vizibile. 3. Forma tumorii este în general sferică sau neregulată dar cu contururi sterse. dar oricare localizare este posibilă. Formă. 2. . dar în general în cazul unei mamele mai puţin voluminoase o formaţiune de 1 cm diametru este deja sesizabilă. Dimensiunile formaţiunii tumorale surprinse numai prin palpare. 3 Palparea tumorii va urmări următoarele caracteristici: 1. diferă mult în funcţie de volumul glandei mamare. Localizare. Marea majoritate a tumorilor maligne (peste 50%) sunt localizate în cadranul supero-extern al sânului. Se apreciază dimensiunea tumorii notându-se diametrul maxim.

Mobilitate La început este mobilă. Delimitare. fără însă a avea mobilitatea unui fibroadenom mamar. Pe măsura evoluţiei însă devine tot mai fixă prin invazia ţesuturilor. . Formaţiunea tumorală malignă nu este dureroasă la palpare (cel puţin în fazele iniţiale şi dacă nu există un proces inflamator asociat) 6. Este mobilizabilă împreună cu ţesuturile înconjurătoare.4. Este slab delimitată de ţesuturile înconjurătoare. Suprafaţa este neregulată. În marea majoritate a cazurilor consistenţa este dură. 5. Suprafaţă. Sensibilitate. Consistenţă. 7. 8.

Dupuytrain. Ianisevky – La manevra de deplasare laterală a tumorii în spatele ei apare o depresiune tegumentară: semnul godeului. Este semnul capitonajului.9. ceea ce duce la încordarea muşchiilor pectorali.Aderenţa la tegument se poate aprecia prin două manevre: – Plicaturarea tegumentului de deasupra tumorii devine imposibilă datorită infiltrării tumorale şi edemului. În cazul în care tumoare infiltrează muşchii pectorali ea devine fixă odată cu contracţia acestora. Dacă formaţiunea tumorală este fixă neputând fi mobilizată nici când muşchii pectorali sunt relaxaţi înseamnă că ea infiltrează deja peretele toracic. Pielea îşi pierde supleţea. căreia medicul opune rezistenţă cu o mână. . Examinatorul cercetează cu cealaltă mână mobilitatea tomorii pe planul profund în cele 2 ipostaze de relaxare şi contracţie musculară. Aderenţa la planul muşchilor pectorali poate fi demonstrată cu ajutorul manevrei Tillaux. Bolnava stând în ortostatism în faţa exminatorului face o mişcare de adducţie forţată a membrului superior. Aderenţă.

.

.

4 Palparea areolei şi a mamelonului. .5 cm.  Retracţia mamelonară datorată infiltrării neoplzice nu poate fi redusă manual.  În cazul unui papilom intracanalicular retromamelonar se poate constata o formaţiune tumorală de aproximativ 1- 1. Este indicat ca manevrele de palpare să fie efectuate şi cu bolnava în decubit dorsal deoarece în această poziţie glanda mamară se apaltizează pe planul toracic fiind mai accesibilă palpării mai ales în cadranele inferioare.  La exprimarea mamelonului în cazul unui neoplasm mamar există posibilitatea ca prin porii glandulari să apară o secreţie sanguinolentă.

unde sunt situaţi nodulii limfatici apicali. Palparea limfoganglionilor Se va proceda la palparea axilei omolaterale şi contralaterale. . Prin această manevră se facilitează explorarea cât mai adâncă spre vârful axilei. Pentru o bună explorare a axilei bolnava va coborâ membrul superior pe lângă corp şi va face o uşoară manevră de ridicare a umărului cu depărtatea braţului de peretele toracic.

 Trebuie de reţinut faptul ca există persoane care pot avea noduli limfatici măriţi în volum. Este un semn bun. Din poziţia frontală se pot explora bine peretele medial. anterior şi lateral al axilei. De obicei aceşti noduli apar în tinereţe în urma unor infeţii de vecinătate sau virale sistemice. . Examinatorul va rula conţinutul axilei pe peretele toracic lateral pentru a surprinde eventualii noduli limfatici măriţi în volum. dar starea acestora trebuie verificată intraoperator prin biopsia nodulului santinelă. Pentru explorarea peretelui posterior este recomanadată palparea axilei din spatele bolnavei. fără ca aceştia sa aibă vre-o semnificaţie patologică actuală. de mai mulţi ani de zile. nu au o consistenţă crescută şi sunt foarte mobili.  Nedepistarea nodulilor limfatici măriţi la nivelul axilei nu este o garanţie a faptului că nu există metastaze ganglionare. Ei nu sunt dureroşi la palpare.

 Palparea unor grupuri ganglionare axilare mărite în volum mergând spre confluare până la formarea unui conglomerat tumoral axilar este un semn prognostic de prost augur în ceea ce priveşte supravieţuirea la distanţă a bolnavei. localizat mai ales în cadranele interene.  Urmează palparea fosetelor supraclaviculare bilateral. Există şi situaţii în care se palapează noduli limfatici axilari măriţi patologic. Prezenţa metastazelor ganglionare la acest nivel plasează bolnava deja in stadiul IV fiind considerată cu metastaze la distanţă. fără ca la palpare să se poată depista vre-o formaţiune tumorală mamară. în acest caz considerându- se că bolnava are deja metastaze la distanţă plasându-se în grupa M1. metastazarea lor fiind confirmată histopatologic. metastazează pe calea limfatică accesorie spre axila contralaterală. . Este cazul cancerelor mamare oculte.  Nu trebuie neglijată palparea axilei contralaterale. Prezenţa nodulilor limfatici măriţi bilateral este de asemenea un semn prognostic grav. stadiul IV. Există situaţii în care cancerul mamar.

MALFORMAŢIILE MAMARE CLASIFICARE Malformaţiile –de număr. Malformatii –congenitale –dobândite . –volum –formă.

Amastia  Reprezintă lipsa totală congenitală a glandei mamare uni sau bilateral. .  Poate apare la nivelul unui sân normal dar este mai frecventă la mamelele supranumerare.  Este uneori asociată cu lipsa porţiunii sternale a muşchiului mare pectoral (Sindromul Poland) La femei se poate asocia şi cu alte malformaţii cum ar fi lipsa organelor genitale interne.Anomalii de număr prin lipsă 1. însoţită sau nu de lipsa aureolei mamare. a coastelor 3-4 sau chiar a membrului superior.  Amastia este completă dacă nu există nici mamelon şi incompletă dacă mamelonul este prezent.  Este mai frecventă la bărbaţi. 2. Athelia  Este malformaţia congenitală caracterizată prin lipsa mamelonului.

. Polimastia  Este o malformaţie congenitală mai frecventă (1-5%) ce se caracterizează prin prezenţa unor mamele supranumerare.  Tratamentul este chirurgical şi constă în extirparea memelei supranumerare. fiind sensibile la acţiunea hormonală şi totodată pot fi sediul aceleaşi patologii ca şi în cazul mamelelor obişnuite.  Importanţa mamelelor supranumerare rezidă din faptul că având rol secretor se comportă la fel ca o glandă mamră normală.  Sediul predilect al prezenţei mamelelor supranumerare este de-a lungul liniei lactate Schultze.  Malformaţia pare să fie mai des întâlnită la barbaţi decât la femei. dar poate fi şi sporadică. El nu este necesar decât atunci când glanda este afectată de diverse procese patologice sau când prin prezenţa ei jenează persoana respectivă.  Poate fi completă. Mamelele supranumerare axilare sunt cele mai frecvente. Pot exista până la 8 mamele supranumerare.Anomalii de număr prin exces 1. când există şi aureolă şi mamelon. fiind transmisă autozomal dominant de la bărbat la bărbat în aceeaşi familie. sau incompletă dacă există doar glanda mamară.  Poate avea un caracter familial.

Polimastia .

 Nu prezintă importanţă clinică deosebită decât dacă sunt afectate de procese morbide.  Frecvenţă: 2%  De obicei ele apar simetric de-a lungul liniei lactate. 2. dar pot apare şi în afara ei. în afara ţesutului mamar. cu sau fără aureola mamară. Pot servi ca markeri cutanaţi paraneoplazici pentru neoplziile urogenitale.3) Pot fi rudimentare sau funcţionale. . Uneori la nivelul unui sân normal pot exista mai multe mameloane supranumerare şi chiar două mameloane în aceeaşi aureolă.  Uneori sunt asociate cu malformaţii nefrourinare congenitale. Polithelia  Este malformaţia caracterizată prin prezenţa mai multor mameloane. (Fig.

Polithelie .

sau locale precum: mastita nou-născuţilor sau traumatismele mamare.sau bilaterală. . Atrofia sânului (micromastia)  Este o dezvoltare insuficientă a glandei mamare uni. iar unde cauza nu a fost hormonală se apelează la operaţii estetice de mărire a volumului prin implanturi de proteze mamare siliconate. cloroza.  Se tratează corespunzător insuficienţa endocrină. Dacă defectul estetic este mare se poate corecta prin diverse operaţii de mamoplastie. sifilisul.  Se datorează unei insuficienţe hormonale genitale sau unor boli generale ca: tuberculoza. Anizomastia  Se datorează dezvoltării inegale a sânilor şi amplasării lor asimetrice. parotidita epidemică. Anomalii de volum 1. 2.

Hipertrofia sânilor (macromastia)  Se datorează dezvoltări exagerate a ţesutului mamar cu păstrarea structurii histologice normale.  Debutul este cel mai adesea insidios dar poate fi şi cu perioade de exacerbare congestivă. de cele mai multe ori pe lângă o siluetă normal conformată. rasiali (mai frecventă la negrese). .  Nu se cunoaşte o cauză evidentă fiind incriminaţi factori hormonali. Ei devin dureroşi prin tracţiunea exercitată asupra structurilor toracelui şi premenstrual.  Este o afecţiune relativ rară fiind bilaterală în marea majoritate a cazurilor. iar în şanţul submamar apre frecvent intertrigo. Tegumentul este adesea hiperemic cu circulaţie venoasă vizibilă.  Clinic sânii se măresc treptat ajungând la dimensiuni şi greutate impresionantă (7-8 Kg). O altă cauză. În formele avansate tratamentul chirurgical prin mamoplastii de reducere este soluţia recomandată.  Tratamentul în formele mai puţin severe este conservator prin susţinerea cu sutiene adecvate şi tratament antiestrogenic. Creşterea greutăţii sănilor va duce la ptozarea lor şi deformare prin alungire. inflamatori. 3. canale) fie a stromei care este infiltrată edematos. este dezvoltarea glandei mamare în timpul sarcinii. Hipertrofia mamară are la bază fie proliferarea parenchimului mamar (acini. revenirea volumului mamar la normal fiind incompletă.

Macromastie .

.

hidrocel.  Nivelul crescut de estrogeni în mod patologic poate fi datorat fie hiperproducţiei (tumori testiculare. 4. orhite.  Insuficienţa endocrină testiculară poate avea multiple cauze: genetice (sindrom Klinefelter). ereditare (tulburări în sinteza hormonilor). suprarenale).  Ginecomastia fiziologică apare la noi nascuţi. varicocel. fie incapacităţii ficatului (ciroze) de metabolizare a estrogenilor. criptorhidia). În cazurile rebele este indicată mastectomia subcutană. Ginecomastia  Este dezvoltarea în exces a glandei mamare la bărbat. .  Apare mai frecvent la adolescenţi. dobândite (traumatisme.  Cauza este excesul de hormoni estrogeni sau deficienţa hormonilor androgeni. fie iatrogen (administare de estrogeni). tumori)  Tratamentul iniţial este conservator încercând să se rezolve deficienţele hormonale fie prin administrare de Testosteron ca substitutor fie Tamoxifen ca blocant al receptorilor estrogenici. prepuberal şi la senescenţă datorită unui exces de estrogeni. congenitale (anorhidia.

Ginecomastie .

suspect asigura-l de insuficienta testiculara secundara sau productie in exces de estrogeni benignitatea Tratament conditiei specific adresat cauzei Biopsie Ginecomastie voluminoasa sau Mastectomiesucut asimetrica la pacienti tineri sau din ana +. elastica. malign sau bolnavul si sdr. subaureolar asimetric sau mobila Este deseori prezenta hipetrofia la distanta de aureola.liposuctie Urma. Ginecomastia Aparuta inconditiile Examen local cresteri raportului estrogeni/androgeni in prima luna de viata. Klinefelter. pectoral sau perete toracic. la pubertate sau la Simetrica sau asimetrica Asimetrica andropauza Tesutul mamar este neregulat. +- adenopatie axilara Examen clinic general Aspect complectat cu examinari benign Mamografie paraclinice necesare fara echivoc Aspect Linistetste idiopatic Prin insuficienta hepatica. testicul feminizat. dur.si retromamar piele. fix la tesutului adipos pre. Glanda dispusa subaureolar ferma. considerente psihologice sau estetice sau alte operatii rire estetice . medicamente. necentrat.

– Gradul 3 .  . – Gradul 2 – Mamelonul poate fi adus în pozitia normală doar prin tracţiune şi are tendinţa de retractare după terminarea tracţiunii. Mamelonul ombilicat  Este o malformaţie relativ frecventă şi apare mai ales la pubertate. invaginare. Are o incidenta de 2% la femei. Este bilaterală în 25% din cazuri  Mamelonul poate avea diferite grade de retracţie: aplatizare.Mamelonul este puternic retractat. ombilicare. Compresia uşoară în jurul aureolei sau ciupirea blândă a tegumentului determină mamelonul să revină în poziţia normală. Anomalii de formă 1. . chiar inversat şi este dificil de readus in poziţia normală chiar şi prin tracţiune forţată. Han şi Hong (Han 1999) clasifică retracţia mamelonară în 3 grade astfel: – Gradul 1 – Mamelonul retractat revine uşor în poziţia normală menţinându-şi această poziţie fără a fi necesară tracţiunea.

.

 Mamelonul ombilicat nu contraindică alăptatul. un proces neoplazic mai ales dacă retracţia este circumferenţială.  fie o ectazie ductală mamară cu fibroză periductală . însă poate ridica probleme ce pot fi depăşite prin educarea mamei asupra unor tehnici speciale de exprimare a mamelonului sau utilizarea unor dispozitive de succţiune.  Apărută la femeile mature.  Poate favoriza infecţia mamelonului  Corecţia chirurgicală este posibilă.  fie un proces inflamator subiacent mamelonului. retracţia mamelonară este un semn alarmant ce poate însemna:  de cele mai multe ori. însă nu este indicată la vârste tinere deoarece poate leza canalele galactofore.

Algoritm retractie mamelonara RETRACTIE MAMELONARA CONGENITALA DOBANDITA MAMELON OMBILICAT Mamografie Benign fara echivoc •Mastita periductala Aspect neconcludent •Necroza grasoasa sau suspect malign •Boala Mondor ASIGURA BOLNAVA DE BENIGNITATEA CONDITIEI BIOPSIE .

marcată (mamelonul în poziţie normală. naturală de a coborî. Ptoza mamară  Sânii au tendinţa normală. etc. dar în formele cu hipertrofii este necesară şi o reducţie glandulară pe masură.  Apare mai ales la multipare cu lactaţii repetate şi postmenopausal. fie datorită proceselor de îmbătrânire. vergeturi. hernii. fie idiopatice (se asociază fercvent cu varice.  Singurul element de susţinere a sânului este pielea prin intermediul ligamentelor Cooper. fie datorită unor tulburări hormonale ovariene şi tiroidiene. Se urmăreşte readucera sânului cu mamelonul în poziţie normală dar şi redarea formei şi volumului normal acestuia. O altă cauză este hipertrofia mamară.  Evolutiv prezintă 4 grade : uşoară. Operaţia poate interesa doar tegumentul în formele uşoare. picior plat.  Ptoza se datorează în principal slăbirii elemtelor fibroase de susţinere a sânului (ligamentele Cooper) ca urmare a unor deficienţe ale structurii fibrelor de colagen şi elastice. 2. hemoroizi. completă (şi mamelonul este coborât) şi prolapsul voluminos (ptoza este asociată unei hipertrofii marcate)  Tratamentul este chirurgical cu viză estetică în marea majoritate a cazurilor. . cu timpul.). pol inferior mamar coborât).  Poate fi vorba de o ptoză glandulară sau numai tegumentară. datorită propriei greutăţi.

.

AFECTIUNI INFLAMATORII MAMARE .

De asemenea pot exista infectii fungice. fascii muschi . / specifice si nespecifice .  Infectia poate afecta atat glanda mamara cat si restul structurior anatomice (tegument. Mastitele  Mastitele sunt afectiuni inflamatorii ale sanului ca urmare a unor infectii. tesut celular subcutan. de obicei cu poarta de intrare porii lactiferi de la nivelul mamelonului sau porii tegumentului.  Mastite pot fi acute si cronice.  Agentul etiologic cel mai frecvent incriminat este Stafilococul auriu si streptococul.paramastite)  Paramastitele pot afecta tesuturile preglandulare (supramastite) sau retroglandulare (retromastite sau inframastite) Cand procesul inflamator infectios se etxinde la intregul san vorbim de panmastite.

 Mastitaacuta poate apare la orice varsta dar de obicei in perioada de lactatie (mastita puerperala). .  Mastitapoate fi secundara unui hematom suprainfectat sau poate reprezenta un abces metastatic in cadrul unor infectii generale.

Faza de colectie (abcese mamare) . Faza congestiva (galactoforita acuta) 2. Ca masuri proficlactice sunt foarte importante golirea completa a sanului si igiena riguroasa a complexului aureolo- mamelonar. avand ca poarta de intrare porii canalelor galactofore sau ragadele mamilare. si se asociaza cu infectii stafilococice neonatale. Mastita puerperală: este inflamaţia acuta nespecifică a glandei mamare ce apare in perioda de sarcină şi mai frecvent in cea de lactaţie. Factorii favorizanti sunt igiena deficitara la nivelul sanului si staza lactata.  Microorganismul cel mai des implicat este S. aureus. – Sporadica  Mastita puerperala evolueaza in doua faze distincte 1.  2 forme – Epidemica – deobicei intraspitaliceasca cu suse de S Aureus penicilinorezistente transmise de sugar.

. unde la palpare se poate simti fluctuenta.  In faza de colectie procesele inflamatorii se focalizeaza de obicei intr-o anumita regiune. Sanul marit in volum. Apar semnele celsiene. foarte dureros cu temperatura locala crescuta. In fomele netratate infectia se poate extinde la intregul san (panmastita) abcesele fistulizand spontan la piele. de consistenta ferma. Femeia este febrila si poate prezenta adenopatie axilara inflamatorie dureroasa. eritem tegumentar difuz. Din cauza durerilor femeia nu mai goleste sanul de lapte ceea ce duce la staza lactata si favorizarea dezvoltarii infectiei.Manifestari clinice  In faza congestiva bolnava acuza dureri intense la nivelul sanului care devine tumefiat. Prin mamelon se poate scurge secretie lactata modificata purulenta.

tumefacţie locală a sânului. Lichidul scurs la exprimarea mamelonului lasă o pată galbenă (semnul Budin). simple sau multiple). pot fi localizate  subcutan.  Cea mai frecventă localizare este cea subareolară.  subareolar.  interlobular (periductal). probabil în legătură cu obstrucţia ductelor lactifere.  central (lobare.  Prezintă dureri. . Abcesele mamare: sunt supuraţii localizate ale glandei mamare.  retromamar. eritem. Poate exista adenopatie inflamatorie. hipertermie.

.

.

 Mastitaacuta trebuie diferentiata de o serie de alte afectiuni cu simptomatologie asemnanatoare cum ar fi: – Paramastitele – Turgescenta lapstoasa – Sarcomul mamar si mai ales – Mastita carcinomatoasa .

evacuare continut. avand scopul de a indeparta septurile si de a transforma un abces multiloculat intr-o cavitate unica.  Antibiograma ! . Debridarea se realizeaza cu ajutorul degetului. lavaj cu apa oxigenta si drenaj decliv eventual prin contraincizie. Inciziile de preferat sunt cele arcuate paralele cu areola mamara in lungul liniilor de forta Lange deasupra zonei de fluctuenta. insa cu grija pentru a nu sectiona canalele galactofore. debridare.Tratamentul mastitei acute  Profilactic – Respectarea masurilor de igiena locala de la nivelul sanului – Golirea completa a sanilor de lapte cu ocazia fiecarui supt  Curativ – In faza congestiva  Tratament antibiotic cu spectru de actiune asupra stafilococului – evolutie favorabila in 96% cazuri  Evacuarea laptelui din san prin mulgere sau vacuum  Intreruperea alaptarii de la sanul respectiv – chiar ablactare  Comprese reci locale  Imobilizarea si suspensia sanului printr-un pansament compresiv – In faza de colectie (fluctuenta)  In anestezie generala  Incizia abceselor mamare.

.

.

si decolarea glandei mamare de pe planul muscular cu deschiderea tuturor abceselor si drenajul decliv cu tuburi prin plaga. . Cand abcesul este localizat retromamar sau in caz de panmastita incizia preferata este cea din santul submamar.

.

sectorectomie largă.  Datotita caracteristicilor loacale (formatiune tumorala de consistenta crescuta. Mastita cu plasmocite este o formă de mastită cu inflamaţie extremă. Se caracterizează prin ectazia segmentelor subareolare ale canalelor galactofore. Se palpează o zonă dureroasă nodulară care la exprimare uneori are o secreţie mamelonară purulentă. diagnosticul diferential cu cancerul mamar este dificil de realizat. plasmocite. În jur apar fibre colagene şi elastice.  Tratament – incizii cu debridări largi. Tratamentul . In sprijinul acestui diagnostig vin datele anamnestice (mastita in antecedente) si cicatricile postoperatorii ale inciziei anterioare a abcesului acut. . retenţia secreţiilor şi scleroza acestora cu obliterare. Puncţia poate extrage puroi. Clinic – durere şi împăstare locală. limfocite. sau excizia zonei supurate plus antibioterapie. cazurile severe necesită mamectomie simplă. În jurul cavităţii purulente există o infiltraţie dură.  Abcesul cronic mamar este rezultat al unei mastite acute nerezolvate. adesea cu aderete tegumentare si adenopatie axilara. slab delimitata de tesututile inconjuratoare.

De multe ori afecţiunea se manifestă prin secreţie mamelonară patologică. cu dilatarea mai ales a ductelor subareolare. .  Ectazia ductală mamară (mastita cronică chistică): constă în ectazie ductală difuză. sarcoidoză. vasculite şi boli de colagen.  Inflamaţii granulomatoase: Mastita cronică granulomatoasă este o afecţiune care trebuie deosebită de alte inflamaţii granulomatoase ale sânului. cum sunt cele din TBC. Abcesul tuberos al sanului este o forma speciala de paramastita cu localizare la nivelul areolei mamare si este datorat inflamatiei glandelor sudoripare. care conţin un material galben-portocaliu cu microcristale.

mastectomii simple.  Sifilisul mamar – şancrul mamar.Infecţii specifice:  Tuberculoza glandei mamare este rară. Boala Mondor: (1939 Henry Mondor) este un tip rar de tromboflebită superficială cu evoluţie autolimitată. sectorectomii. gome.  Infecţii specifice ale glandei mamare mai sunt determinate de paraziţi (chist hidatic – necesită rezecţie cuneiformă). candidozele la imunodeprimaţi (dau abcese trenante. Biopsia confirmă diagnosticul. incizii de evacuare. Are forma unor noduli mici. excizia leziunilor. Tratamentul este cel cu tuberculicide. forme secundare. uneori ulceraţi. tratamentul este cel general al sifilisului.  Micozele pot fi superficiale sau profunde. sporotricozele. mai fecvente sunt blastomicozele. superficiale. ce elimină puroi prin ducte). Apare în perioada de activitate genitală. alăptare. mastită sifilitică terţiară. Există forme diseminate. bine delimitaţi. – “cordon flebitic” . confluente. Se folosesc antimicotice. sarcină.

TUMORI BENIGNE ALE GLANDEI MAMARE .

FIBROADENOMUL MAMAR .1.

 Fibroadenoamele mamare sunt formatiuni tumorale proliferative benigne fibroepiteliale (formate din elemente stromale si epiteliale). leziuni sclerozante. fiind o proliferare pur epitelială Are 2 forme : – forma acinoasă : proliferare acinoasă normală sau chistică – forma tubulară : uneori apare în cursul lactaţiei (adenom de lactaţie). modificări papilare apocrine  Adenomul mamar pur Se întâlneşte foarte rar.  Noţiunea de fibroadenom complex se referă la fibroadenoamele care prezintă: formaţiuni chistice mai mari de 3 cm. calcificări epiteliale. Predominanta elementelor epiteliale determina denumirea de adenofibroame pe cand ce a stromei denumirea de fibroadenoame. fiind de tip tubular .

si – Fibroadenoamele mixoide din cadrul sindromului Carney care este un sindrom neoplazic autozomal dominant care include mixoame tegumentare si mucoase si tulburari endocrine. In 10-15% din cazuri tumorile sunt multiple. care apar la femei tinere si adolescente. Riscul este de aproximativ doua ori mai mare ca la bolnavele fara aceasta leziune. .  Desi sunt considerate benigne ele au totusi un potential de malignizare de aproximativ 3-4% mai ales sarcomatos. Exista doua forme de fibroadenoame: – Fibroadenoamele juvenile.  Fibroadenomul mamar este cea mai frecventa tumoare benigna mamara aparand predominant la femei sun 40 ani. Fibroadenoamele mamare multiple sau complexe indica un risc crescut pentru cancer mamar.

Se considera a fi aberatii ale dezvoltarii normale tisulare. ori in timpul tratamentului imunosupresiv. Cauza este necunoscuta. Fibroadenoamele reprezinta un proces hiperplastic sau proliferativ intr-un duct terminal.  Aproximativ 10% fibroadenoame dispar anual si marea majoritate se opresc din crestere dupa ce ajung la 2-3 cm. a terapiei substitutionale cu hormoni feminini. Pe de alta parte fibroadenoamele pot creste rapid in timpul sarcinii. cazuri in care pot simula un cancer. Fiziopatologie. Fibroadenoamele pot involua postmenopausal sau se pot calcifica. La bolnavii cu imunosupresie dezvoltarea fibroadenoamelor multiple pare a fi in legatura cu o infectie cu virusul Ebstein Barr  Nu exista nici o predilectie rasiala a acestor tumori .

la inspectia sanului in cazul unor tumori mici nu se observa nici o modificare.  La examenul clinic obiectiv. bine delimitate de tesuturile inconjuratoare. cu suprafata neteda sau boselata.  La palpare un fibroadenom are anumite caracterisitici care-l fac relativ usor de recunoscut si diferentiat de alte formatiuni tumorale in special maligne. marmorate cu desen vascular vizibil. La palparea axilei de obicei nu se constata prezenta nodulilor mariti patologic sau daca ei exista atunci se datoreaza altei patologii regionale. nedureroase. caracteristica cea mai importanta fiind marea lor mobilitate. In formele gigante (tu philoda) sanul este puternic deformat cu tegumente lucioase. Pe masura ce dimensiunea tuorii creste apar modificari sesizabile de forma dimeniune si suprafata a mamelei. 1-5 cm de consistenta dura-elestica. Fibroadenoamele pot aparea oriunde la nivelul glandei mamare. Astfel de obicei se constata una sau mai multe formatiuni tumorale de aprox. .

Acolo unde se ridica totusi suspiciunea unui cancer mamar. . Investigatii paraclinice utile pentru diagnostcul pozitiv sunt ecografia mamara. cu mobilitate redusa fata de fibroadenom (sau chiar fixata la piele sau muschi in fazele mai avansate) si adeseori insotita de adenopatie axilara omolaterala.  Diagnostiucl diferential trebuie facut in primul rand cu un cancer mamar. mamografia si biopsia excizionala. dar spre deosebire de un fibroadenom. mamografia este indicata si la fel punctia biopsie cu mamotom. si de asemeni si tomografia computerizata din cauza riscului de iradiere. slab delimitata fata de tesuturile inconjuratoare. o tumoare maligna are o suprafata neregulata. Mamografia este mai putin indicata la femei sub 30-40 ani. Biopsia excizionala este singura metoda care pune cu certitudine diagnosticul si totodata ea poate reprezenta tratamentul definitiv al formatiunii (lumpectomie).

(Atentie. de obicei simetrice.Alte afectiuni cu care se face diagnosticul diferential sunt:  Chistele mamare solitare – consistenta elastica. uneori cu scurgeri mamelonare verzui. formele complexe de fibroadenoame pot contine si chiste si calcificari !)  Mastopatia sclerochistica – senzatie de “alice” la palpare. adeseori dureroase. eventual cu adenopatie axilara inflamatorie  Lipoame – au consistenta mai moale si sunt mai superficiale  Alte formatiuni tumorale mamare . La punctie biopsie cu ac fin se extrage lichid.  Lipogranuloamele mamare –formatiuni slab delimitate cu moblitate redusa datorita procesului inflamator cronic. ecografic multiple formatiuni mici chistice de diverse dimensiuni. iar la ecografie au continut lichid.

Operatia de electie este tumorectomia cu o limita de securitate de cel putin 1 cm in jurul tumorii iar in cazurile cu tumori mai mari sau multiple intra in discutie sectorectomia mai mult sau mai putin extinsa.Tratament  Fibroadenoamele simple sunt formatiuni bine incapsulate care se enucleaza usor. . In cazurile compexe poate intra in discutie chiar mastectomia simpla.

Atentie totusi la riscul de neoplazie de doua ori mai mare la femeile operate cu fibroadenom in antecedente. Dupa excizie in locul formatiunii ramane o cavitate in care hemostaza trebuie sa fie perfecta. Phillodes ! . riscul de malignizare de 3% si formele sarcomatoase de tu. Cavitatea se dreneaza de obicei cu un tub prin contraincizie. de aspect “slaninos” pe alocuri cu pete galbui si zone mai dure calcificate. (Diagnostic diferential intre cele doua tipuri de leziuni)  Prognosticul este favorabil.  Pe sectiune fibroadenomul are o culoare alba sidefie sisuprafata bombeaza sub efectul elasticitati tesutului pe cand o tumoare maligna are suprafata de sectiune plata.

glandulara si stromala. dar ele pot aparea la orice vârsta. . În trecut erau denumite "boala fibrochistica". schimbari. decât boala. Deoarece aceste modificari afecteaza cel putin jumatate din toata populatia feminina. 2 Adenoza şi leziunile sclerozante Modificarile fibrochistice Acestea cuprind cele doua componente ale sânului . Afectiunile fibrochistice sunt comune femeilor tinere. este mai corect sa fie denumite modificari.

se refera la largirea lobulilor care contin mai multe glande decât uzual. . aceasta colectie de lobuli cu adenoza poate fi suficient de mare pentru a fi palapata. Ambele leziuni pot fi confundate cu carcinomul glandei mamare şi după unii autori semnifică risc crescut de dezvoltare a neoplaziilor de sân. cea mai frecventă este varianta scleroasă (adenoză sclerozantă). O altă leziune sclerozantă este cicatricea radială. Adenoza . Daca mai multi lobuli se gasesc unul lânga altul.  din acest punct de vedere adenoza poate fi încadrată în entitatea numită boală fibrochistică. Termenul de adenoză se poate referi la orice proces hiperplastic al ţesutului glandular (proliferarea acinilor şi a ductulilor terminali). însoţită de proliferarea stromei.

Mastoza fibrochistică (boala Reclus) .

cu scleroză ce le desparte. cresc în perioada menstruală. înconjurate de ţesut scleros. Predomină una dintre cele 2 componente. ferme.  Microscopic: microchiste cu pereţi fibroşi. cu lichid clar sau tulbure galben-brun. . spontane sau provocate. de mărimi diverse. tapetaţi de epiteliu cilindric cu multiple mitocondrii cu granule secretorii. Palparea relevă tumori de mărimi diferite (mm – 2-3 cm) diseminate sau grupate. ţesut mamar hipo sau atrofic. hipofuncţii genitale sau tiroidiene. uşor dureroase.  Clinic: jenă sau dureri locale. hipertiroidie. Nu dau adenopatie axilară.  Sunt implicate discrinii: hiperfoliculinemie. uni sau bilateral (de obicei). Leziune neproliferativă ce apare la femei în jur de 30 de ani. mobile. dar poate fi observată la orice vârstă. în special în perioada menstruală. modificările epiteliale pot da malignizări.  Macroscopic: chisturi multiple.

.

hormonoterapie.Doar 5% din cazuri au modificari care pot fi considerate un risc pentru dezvoltarea unui cancer Tratament :  formele incipiente sau sectoriale. la femei sub 35 de ani – tratament conservator. aplicaţii locale (Mastoprofen). după sarcină şi alăptare. boala poate regresa  formele cu creştere rapidă sau tratament medicamentos şi hormonal ineficient – sectorectomie  formele difuze ce cuprind toată glanda – mamectomie subcutanată .

Chisturile mamare .

.  Pot fi netede sau elastice si sunt mobile la palpare.  Sunt înrudite ca tip tumoral cu papiloamele.  Se pot trata şi prin simplă evacuare deoarece nu ridică niciodată suspiciunea de malignitate. sau pot fi insensibile. Sunt cele mai frecvente “tumori” de sân. Pot fi foarte sensibile sau dureroase. Chisturile sunt formatiuni lichidiene de la nivelul sanului. Intraoperator au aspect întunecat (“blue dome cysts”).  Chisturile sunt rare la femeile peste 50 de ani si nu exista relatii cu cancerul de san. prezintă aspecte histologice încadrabile în metaplazia apocrină (chisturile mari au peretele format dintr-un strat de celule apocrine).

.

.

Galactocelul  este o zonă chistică care conţine lapte alterat şi care se formează de obicei după întreruperea alăptării (forma de abces mamar cronic) .

Tumorile vegetante intracanaliculare (papilomul intracanalicular) .

 Toate modificările proliferative ale ţesutului mamar semnifică un risc crescut pentru dezvoltarea ulterioară a cancerului de sân. dar acest risc este semnificativ diferit în funcţie de tipul de proliferare . Papiloamele intraductale sunt multiplicari celulare la nivelul ductelor mamare.  Hiperplaziareprezintă creşterea numărului de celule epiteliale ductale sau lobulare. celule care pot sau nu să prezinte atipii şi pierderea de ansamblu a orientării apico- bazale.

 Macroscopic: vegtaţii intacanaliculare de câţiva mm. arii focale de hemoragie şi necroză. rotundă.  Microscopic: ax conjunctivo-vascular acoperit de epiteliu cilindric (papilom). dezvoltate în epiteliul canalelor galactofore. care prezintă: – scurgeri sanguinolente pe perioade lungi de timp – tumoare mică. Pot adăposti hiperplazii atipice şi carcinom ductal in situ. roşii multiramificate. localizate în centrul glandei şi subareolar. la periferie există alterări hiperplastice. dacă epiteliul devine strat dublu celular cu celule columnare devine carcinom neinvaziv papilar  Clinic: frecvent la femei de 30-50 ani. canalele sunt lărgite şi conţin secreţie brună. având însă peretele suplu. perimamelonară ce nu aderă la piele – tracţiunea de mamelon mobilizează tumora (legată de canalul galactofor) – la presiune apare scurgerea sanguinolentă – nu există adenopatie .

 Histopatologic: leziune epitelială de scleroză. Paraclinic: examen citologic din secreţie şi galactografie  Tratament : sectorectomie cu examen histopatologic Adenomul ductal (adenoza nodulară)  Leziune asemănătoare papilomului. ţesutul fibros dens din jurul unor celule epiteliale poate apare ca pseudoinvaziv – confuzie cu un carcinom  Tratament : sectorectomie cu examen histopatologic .

la câţiva ani după alăptare. urmată de mamectomie simplă.  Macroscopic: tumoare galben – brună cu conţinut purulent  Microscopic: ţesutul glandular şi interstiţial este infiltrat cu plasmocite  Clinic : – apare la femei de 30-40 de ani. ce se presupune că ar fi o reacţie de corp străin la un element chimic din secreţia mamară. rău delimitată.Mastita cu plasmocite  Afecţiune rară. ce poate retracta mamelonul – la presiune apare o secreţie purulentă – ganglionii axilari pot avea caracter inflamator  Tratament: sectorectomie cu examen histopatologic. . nedureroasă. – aspect de proces inflamator ce poate fi localizat sau extins la toată glanda – apare ca o tumoare neregulată.

5-2 hiperplazie floridă fără atipii adenoză scleroasă hiperplazie ductală atipică risc x 4 hiperplazie lobulară atipică . Toate modificările proliferative ale ţesutului mamar semnifică un risc crescut pentru dezvoltarea ulterioară a cancerului de sân. următorul (Rosen. dar acest risc este semnificativ diferit în funcţie de tipul de proliferare Riscul faţă de populaţia generală este. în funcţie de tipul procesului care afectează sânul. 2001): adenoză altfel decat scleroasă ectazie ductală fibroadenom simplu risc x 1 chisturi mastită hiperplazie fără atipie metaplazie apocrină simplă fibroadenom complex risc x 1.

ridicând suspiciunea de neoplazie – aderă la tegument (aspect de „coajă de portocală”). pot evolua fără simptome – tumori mici. obeze. retractă mamelonul şi uneori este fixată la planurile profunde – pot exista scurgeri sanguinolente prin mamelon – ganglionii axilari pot fi măriţi dar au consistenţă moale  Histopatologie: aspect albicios pe secţiune. necroza grăsoasă este intracelulară. Acestea acuză: – mici tumori apărute posttraumatic. prin scleroză apare un ţesut dur. pot exista focare diseminate.  Cauze: focarele hemoragice şi ischemice din traumatisme. . cu mult ţesut adipos. circulaţia deficitară. lichefierea necrozelor dă pseudochisturi grăsoase. în procesele ischemice. fără lobulaţie  Diagnosticul diferenţial se face cu cancerul mamar: duritatea extremă. Citosteatonecroza sânului (necroza grăsoasă traumatică)  Este determinată de saponificarea ţesutului grăsos subcutanat. cu sâni voluminoşi. plasma sanguină şi mai ales mononuclearele eliberează o lipază ce atacă şi saponifică grăsimea. prost delimitate şi dure.  Mecanism: după infiltraţia sanguină. infarctul hemoragic. unii germeni din infecţiile acute generează lipaze  Clinic: boala apare de regulă la femei în vârstă. ţesutul grăsos produce o enzimă lipolitică (autoliză). localizarea superficială ce nu ţine de glandă pledează împotriva neoplaziei  Tratament: extirparea nodulului după examen extemporaneu.

MAMELA SECRETANTA .

 Mamela secretanta este o manifestare simptomatica ce cauzeaza disconfort si anxietate femeii.  In acest domeniu s-au facut progrese importante in ultima vreme prin dezvoltarea procedeelor de diagnostic .

In marea majoritate a cazurilor mamela secretanta este asociata cu tulburari endocrine sau/si unele tratamente medicamentoase.  O cauza mai rara a mamelei secretante de etiologie noncanceroasa este ectazia ductala asociata cu un proces inflamator periductal (galactoforita)  Cea mai frecventa cauza este proliferarea intraductala a epiteliului ductal ca urmare a unui proces de hiperplazie. proliferare micropapilara. Modificarile sunt cel mai adesea bilaterale.  Marea majoritate a modificarilor intraductale care produc secretii mamelonare sunt localizate in primii 1-4 cm ai canalelor galactoforte de la nivelul mamelonului. Acestea duc frecvent la ectazii ductale si/sau modificari fibrochistice la nivelul glandei mamare. Fiziopatologie:  Cauzele care duc la aparitia secretie la nivelul mamelonului nu sunt inca pe deplin elucidate. papiloame sau/si carcinoame ductale. .

.

.

 Varsta: boala poate aparea la orice varsta. Cand ea apare la barbati tineri se datoreaza unei ectazii ductale asemanatoare cu cea din ginecomastie fara a fi legata de tulburari hormonale. in cazul unor leziuni neoplazice incipiente (oculte) prognosticul va fi cu atat mai bun. In cazul etiologiei canceroase mortalitatea se confunda cu ce a cancerului mamar. Frecventa: . Desigur.  Rasa: boala apare la orice rasa  Sex: Mamela secretanta poate apare la ambele sexe dar este cu mult mai frecvent intalnita la sexul feminin. Cancerul mamar insa este mult mai frecvent la barbatii cu mamela secretanta.  Scurgeri mamelonare subclinice apar mult mai frecvent la femeile care utilizeaza anticonceptionale si la cele cu terapie hormonala substitutionala .  Mortalitate si morbiditate: marea majoritate a pacientelor se vindeca dupa tratament chirurgical.3-8%.

.  Scurgerile pot avea urmatoarele aspecte – Clare (apoase) – Seroase (galbui) – Lactescente (albicioase) – Serosanguinolente – Sanguinolente  Pentru a putea fi considerate “mamela secretanta”. examenul citologic si daca varsta este peste 50 ani. apar dintr-un singur por si sunt sanguinolente. Manifestari clinice:  In marea majoritate a cazurilor scurgerile mamelonare sunt bilaterale din cateva canale galactofore ale mamelonului. sa fie spontane si persistente.  Suspiciunea de cance rmamar creste daca scurgerile sunt localizate la un singur san.  Atunci cand in urma investigatiilor nu se suspicioneaza leziuni maligne. Si cu atat mai mult daca se palpeaza o formatiune tumorala. galactografie. in 73% din cazuri scurgerile mamelonare regreseaza spontan in decurs de 5 ani. scurgerile trebuie sa aiba loc in afara perioadei de lactatie. In plus peldeaza pentru cancer modificarile gasite la mamografie.

8 ml solutie iodata. Nu fe forteaza pentru a nu extravaza solutia in afara canalelor galactofore. Investigatii paraclinice 1. Apoi se efectueaza o mamografie cranio-caudala si latero-laterala.2 – 0. este prima examinare care se cere. Galactografia nu este indicata in urmatoarele cazuri – Mamela secretanta este bilaterala – Secretia nu este spontana sau nu se poate obtine secretie prin exprimarea mamelonului negasind deci porul. Ea se realizeaza prin injectarea unei solutii iodate de contrast prin porul lactescent incriminat si efectuarea unei mamografii. Galactografia este a doua investigatie de ales. – Secretia are loc din mai multi pori lactiferi . (La femeile peste 40 ani mamografie in scop de screening este indicata) 2. Dupa dezinfectia mamelonului se insera cu blandete canula de ductografie prin porul incriminat si se injecteaza lent cca 0. Mamografie desi in marea majoritate a cazurilor este nerelevanta.

Ea nu ne poate da informatii relevante decat daca dilatatia depaseste cativa milimetri.  Examenul citologic al secretiei mamelonare poate pune in vevidenta celule neoplazice dar rata rezultatelor fals negative (17.8%) si fals pozitive (2.6%) este destul de mare. Alte teste:  Ecografia mamara de obicei nu este de ajutor decat daca exista modificari mamografice sau se palpeaza o formatiune tumorala.  Testul hemocult poate fi efectuat pentru a depista sangerari minime din mamelon.3. pot pune in evidenta formatiuni tumorale intracanaliculare de cativa milimentri.  Ductoscopia este o tehnica moderna inca in stadiu experimental si consta in introducerea unei fibre optice subtiri prin canalul galactofor cu posibilitatea vizualizarii directe a leziunii. . dar aparatele sunt foarte scumpe. Tehnicile moderne cu rezolutie mare. in schimb.

Papilom intracanalicular pe un canal galactofor dilatat de 3 mm la o distanta de 1.5 cm de mamelon .

.

.

– consumului de contraceptive – consumului de fenotiazide. – hipoparatiroidismului. – adenoamelor hipofizare. antihipertensive. Galactoreea nu este asociata de obicei cu un cancer mamar cu atat mai mult cand este bilaterala. – amenoreelor.  Galactoreea poate aparea ca urmare a: – stimularilor locale a mamelonului. – traumatismelor peretelui toracic. .

Argumente in plus pentru tratamentul chirurgical sunt tumorile mamare palpabile.  Indicatia tratamentului chirurgical rezida din suspiciunea existente unei neoplazii. Tratament Tratamentul chirurgical este indicat in urmatoarele cazuri:  Scurgeri unilaterale dintr-un singur por. leziunile depistate la investigatiile paraclinice.  Interventia chirurgicala recomandata este sectorectomia sectorului corespunzator canalului galactofor interesand obligatoriu zona retromamelonara. . urmata de examen histopatologic extemporaneu si eventual conversie spre mastectomia mai mult sau mai putin radicala in functie de rezultat. si varsta peste 40 ani.

ex cito sterila Mastita Mastopatie periductala sch Mamografie galactografie negativa Mamografie pozitiva Nu necesita Excizie biopsie Antibioterapie tratament prolactina . Scurgere mamelonara Bilaterala aspect benign Unilaterala sanguinolenta Secretie lactata alaptare +/-Tumora palpabila Purulenta Alb Seroasa galactoree sau detectabila mamografic + inflamatie cremoasa verzuie +/.

CANCERUL MAMAR .

Cancerul mamar este forma cea mai frecventă de cancer la femei pe plan mondial. Una din 8 femei are şansa să dezvolte pe parcursul vieţii cancer de sân in SUA. ca de altfel boala neoplazică în general.Cancerul mamar. mondial Cancerul de sân ocupă locul 3 în randul celor mai des întâlnite boli în lume. reprezintă în continuare o problemă de sănătate deosebită în ciuda eforturilor depuse de cercetatori şi medici din întreaga lume şi a fondurilor uriaşe alocate pentru prevenirea şi tratamentul acestei boli. 85% dintre femei se prezintă la doctor cu cancer de san in forme avansate după datele OMS şi UICC pe când după datele NCI în SUA 2/3 din femeile operate în SUA nu au metastaze ganglionare axilare. . dar pentru Europa raportul de 1 din 16.

. situaţia este următoarea: 31-40 1 din 235 41-50 1 din 54 cancerul mamar este prima cauză de 51-60 1 din 23 mortalitate din rândul femeilor. Vârsta (ani) Sansa de a In Romania dezvolta În condiţiile unei educaţii deficitare a cancer mamar pupolaţiei feminine dar şi datorită ienxistenţei Sub 30 1 din 2212 unor programe de depistare precoce a cancerului. 71-80 1 din 10 orice 1 in 8  incidenţa este în continuă creştere dar cifrele se află încă sub media europeană Există însă tendinţa evidentă ca incidenţa canceruluui mamar să se apropie de cifrele medii europene. Decesele datorate cancerului de sân crescând la 61-70 1 din 14 peste 2 500 pe an. în 1997 această dife-renţă a scazut la doar 23%. Astfel dacă în 1970 diferenţa era de 42%.

mortalitatea datorată cancerului de sân a crescut cu 7 % . Este a doua cauză a mortaţităţii prin cancer după cancerul pulmonar.270/000 în 1996.500 cazuri.6 0/000 cât era în 1978 la 23. cu tratament adecvat este de peste 50%. .Mortalitate prin cancer mamar  În 1966 mortalitatea atribuită cancerului mamar a fost estimată la 390. la 5 ani.  2/3 dintre bolnave se prezintă in stadiile avansate de boala (stadiile III si IV) fiind necesară efactuarea în marea majoritate a cazurilor a mastectomiei totale cu efecte nefaste asupra psihicului bolnavelor dar şi în sfera costurilor generale ale tratamentului.  1% dintre femei se îmbolnăvesc anual de cancer de san ceea ce reprezintă aproximativ 4200 cazuri noi pe an. Mortalitatea anuală este de aproximativ 2. după anul 2000.  In Romania  Mortalitatea prin cancer mamar a crescut de la 15.5% din toate decesele prin cancer şi câte un deces la 1.97% din femeile diagnosticate precoce supravieţuiesc la 5 ani după tratamentul chirurgical în SUA spre deosebire de Europa unde rata supravieţuirii este doar de 79%.000 cazuri.5 minute. ceea ce înseamnă 5. Conform estimărilor OMS pentru Romania.  83% . indiferent de stadiu. Supravieţuirea globală.

CANCERUL MAMAR ISTORIC .

Egiptenii tratau această boală prin cauterizare.e.n.n. Primele dovezi despre existenţa cancerul mamar datează din anii 1600 î.e.68 metrii descriind 48 de cazuri chirurgicale includea cel puţin 8 boli mamare şi dintre acestea una se refera cert la o tumoare mamară. Acest papirus este cel mai vechi document medical cunoscut. Un papirus lung de 4. Au existat şi încercări de a îndepărta tumora chirurgical însă în lipsa metodelor de asepsie şi anestezie rezultatele nu puteau fi bune. . considerându-se că de fapt este o copie a unui alt manuscris mult mai vechi datând din anii 3000 î. Edwin Smith a descoperit acest papirus ce se consideră a fi fost scris de Imhotep care a fost proclamat zeu în vechiul Egipt.

e. El a considerat cancerul mamar ca fiind incurabil. care suferea de o formaţiune tumorală mamară ce creştea în volum şi care a fost tratată cu succes de medicul persan Democedes. Istoricul grec Herodot (485-425 î.  Hipocrate (460-377 î.) descrie cazul reginei din Atos. .n.n. fiica lui Kiros şi soţia lui Darius.) a făcut primul diferenţa între tumorile benigne şi cele maligne mamare.e. Se deduce că probabil regina suferea de o mastită şi nu de cancer mamar.

 Conform doctrinelor medicului grec Claudius Galen (130-200 e. melancolia era factorul determinant al cancerului mamar.) autoritate medicală a imperiului Roman a cărui lucrări de anatomie şi fiziologie au dominat lumea medicală până în Eviu Mediu. Procedura consta în îndepărtarea mamelei cu ajutorul unui cuţit şi apoi cauterizarea întregii suprafeţe restante fără a folosi ligaturile. cele mari fiind stimulate de actul chirurgical.  Celzo şi-a dat seama de importanţa actului chirurgical în stadii iniţiale ale bolii susţinând că doar tumorile mici puteau fi îndepărtate. .n. Tratamentul său a dăinuit timp de 11 secole.) a descris pentru prima dată în era noastră tratamentul chirurgical în cancerul mamar. Pentru tratament erau prescrise diverse diete şi alte tratamente care includeau exorcismul şi aplicarea unor topice locale.  Leonidus din Alexandria (180 e.n.

o prostituată. Agatha atunci l-a întrebat pe Quintianus: „Nu îţi este ruşine să tai ceva cu care mama ta te-a hrănit ?” Ea de asemenea a fost obligată să meargă desculţă prin cărbuni încinşi. Mâinile şi picioarele Agathei au fost zdrobite cu aparate de tortură antice iar unul din sâni a fost amputat cu nişte cleşti.n. Sfânta Agatha a devenit patroana spirituală femeilor cu cancer mamar conform unei legende. Împăratul roman Decia (200-251 e. pentru a o lămuri pe Agatha să devină soţia sa. Apoi s-a iscat un cutremur uriaş ce a determinat prăbuşirea unui perete care a ucis-o. Ea a trăit în Catania în aşezarea Sisily fiind foarte frumoasă şi provenind dintr-o familie respectată. Pictorul Tiepolo Giovanni Battista (1696 .1770) a imortalizat legenda într-un tablou numit “Calvarul sfîntei Agatha” actualmente expus la muzeul naţional din Berlin. Aceasta însă a refuzat iar Quintianus disperat a ordonat ca ea sa fie torturată. Agatha fiind creştină a refuzat oferta lui Quintianus iar acesta a decis să fie aruncată în închisoare. Acolo el a aflat de frumoasa Agatha şi a dat ordin ca să fie adusă la el. Agatha a fost santificată ca femeia martir şi patroana spirituală a femeilor cu boli mamare fiind sărbătorită în data de 5 a fiecărei luni Februarie.) l-a trimis pe guvernatorul Quintianus la Sisily pentru a extermina creştinii. Apoi Quintianus a trimis-o pe Afrodisia. .

.

. localizat în centrul Franţei) în anul 1162 a dezagreat tratamentul chirurgical al cancerului mamar fiind considerat o boală incurabilă. recomanda mastectomia şi efectuarea ligaturilor vasculare pentru evitarea hemoragiilor. Consiliul din Tours (un oraş creştin de pe vremea bisericii medievale catolice romane.  În timpul renaşterii. Andreas Vesalius (1514-1564) remarcabil anatomoist belgian. a substanţelor caustice şi a ligaturilor precum şi a magiei a rămas singura metodă de tratament a acestei boli. Pentru următoarele 5 secole amputaţia mamară rapidă cu utilizarea cauterizării.

Arnott în 1871 spunea : “problema noastră este să decoperim aceste tumori înainte ca ele sa fie descoperite de cei afectaţi” . . El a fost primul care a asociat invadarea ganglionilor axilari cu un prognostic slab la aceste bolnave. Medicul Thomas Willis (1621-1675) a dat definiţia de tumorii în sensul de neoplazie utilizat şi astăzi.  LeDran(1685-1770) a fost medicul care şi-a dat seama că tumoarea debutează ca o boală locală însă ulterior ea se extinde la ganglionii limfatici şi apoi în circulaţia sistemică. considerând ca tumoarea este o diviziune necontrolată şi fără sens a celulelor. Aceasta a creat speranţa că un tratament precoce ar putea vindeca boala.

existând consensul în lumea medicală că neoplasmul mamar este o boală generală a întregului organism. Estimarea supravietuirii la distanţă se făcea la 3 ani şi era considerată acceptabilă pe vremea aceea. Statisticile spitalului John Hopkins demonstrează o supravieţuire la 10 ani de 12% cu o rată a recidivei de 30%. . Începând cu anii 1800 medicii au început să ţină o evidenţă a cazurilor de cancer mamar. Statisticile ulterioare demonstrează faptul că deşi se practicau mastectomii radicale şi se îndepărtau ganglionii axilari recidivele erau frecvente în decurs de 8 ani. Primele date epidemiologice provin de la Spitalul Middlesex din Londra (1791-1805) unde se consemnează că 250 de bolnave au refuzat tratamentul.

rezultatele tratamentului chirurgical nu au cunoscut o îmbunătăţire semnificativă datorită dificultăţilor de anestezie şi a infecţiilor.  O eră nouă nouă în chirurgie s-a deschis odată cu o serie de descoperiri importante. Deşi s-au făcut progrese în domeniul anatomiei în secolul al 18-lea. şi anume:  Anestezia generală şi NO ca şi agent anestezic în 1846  Antisepsia în 1867  Analiza microscopică histologică .

George (Barney) Crile. ea fost detronată. de la Clinica Cleveland a fost primul care susţinut necesitatea revizuirii operaţiei Halsted în 1955. Din nou s-a produs o modificare în concepţia despre cancerul mamar. între anii 1889 şi 1894. Rezultatele raportate de ei pe 50 de cazuri. erau net superioare celor din Europa cu o incidenţă a recidivei doar de 6% faţă de 56-81% raportată de chirurgii europeni. Opiniile lui Halsted se bazau pe studiile cunoscutului morfopatolog german Rudolf Virchow care considera cancerul ca o boală locală iar nodulii limfatici ca o barieră împotriva răspândirii acesteia. Supravieţuiriea la 10 ani raportată de Halsted a fost de 34% superioară altor cifre din perioada aceea. Halsted a instituit o adevărată scoală de chirurgie în America şi discipolii săi au practicat operaţia sa până în anii 70. Jr. Abia după 34 de ani era operaţiilor Halsted a luat sfârşit. Piramida mamară era îndepărtată în bloc împreună cu ambii muşchi pectorali ceea ce permitea o disecţie şi evidare ganglionară axilară maximă incluzând şi ganglionii de nivel III. De fapt din anii 40 s-au acumulat dovezi ale faptului că şi în cazul intervenţiilor chirurgicale mai puţin invazive rata supravieţuirii la distanţă este superpozabilă cu ce obţinută prim operaţia Halsted. În 1894 doi chirurgi William S. nemai fiind considerat o boală locală ci din nou o boală sistemică a cărei curs evolutiv este determinat de activitatea sa biologică. când în urma unui studiu statistic comparativ al supraviţuirii la distanţă în funcţie de tipul intervenţiei chirurgicale. Halsted şi Meyer au făcut independent unul de celălalt cunoscută o nouă tehnică chirurgicală de îndepărtare a mamelei neoplazice. tehnică ce oferea o mai mare radicalitate faţă cancer. .

” De-a lungul anilor 90 diagnosticul radiologic al tumorilor mamare s-a îmbunătăţit în mod dramatic permiţând detectarea tumorilor înainte ca ele să poată fi palpate şi totodată adoptarea unor tehnici chirurgicale mai puţin invazive cum ar fi sectorectomia sau chiar tumorectomia.  Din 1896 când Beatson a publicat două cazuri de regresie tumorală mamară după oofrectomie bilaterală. razele X sunt o cale eficientă împotriva durerilor. Chiar şi în stadii avansate de boală . În 1895 Wilhelm Conrad Rontgen (1845 – 1923) a descoperit razele X şi un an mai târziu Henry Becquerel radioactivitatea uraniului. . Sampson Handley afirma că: “ Principiul utilizării razelor X în cancerul mamar este profilactic împotriva recidivelor tumorale. terapia hormonală a parcurs diferite stadii de dezvoltare însă corelaţia dintre hormoni şi creşterea celulară nu a putu fi făcută până la demonstarea existenţei receptorilor hormonali.  În 1912 W.

Un pas major a fost realizat odată cu depistarea genelor cancerului mamar (BRCA 1 şi 2) demonstrând astfel clar legătura şi dependenţa voluţiei cancerului de modificările genetice. Între anii 1930 şi 1950 îmbunătăţirile în tratament au fost evidente. Cea mai importantă a fost dezvoltarea unui sistem de clasificare a stadiului evolutiv al bolii şi aplicarea tratamentului în funcţie de acesta.şi imunoterapici mai ales pentru cazurile cu metastaze. Până la această descoperire cauza aparentă a cancerului mamar nu era cunoscută. Ratele supravieţuirii la distanţă au crescut mult.  În 1955 Engell demonstrează diseminarea hematogenă a cancerului mamar orientând eforturile lumii medicale spre descoperirea şi aplicarea unor agenţi chimio. Pornind de aici cercetătorii au găsit o mulţime de gene implicate în procesul neoplazic. Ce anume determină aceste modificări genetice. . Cercetătorii de la Universitatea din California au decoperit că anumite gene din celulele normale se transformă devenind anormale. încă nu se cunoaşte.  Îm 1975 a avut loc o decoperire importantă. de la aproximativ 10% în anii 1920 la 50% în anii 1950.

.Din păcate încă nu cunoaştem cauza cancerului mamar. încă nu putem să prevenim apariţia lui. însă istoria nu se opreşte aici.

Cancerul mamar Epidemiologie .

000 de locuitori.093 de persoane. aproximativ 50.  Anual.  În anul 2003. cât şi în ţara noastră. Registrul National Român de Cancer consemna aproximativ 300. in Romania. a doua cauză de deces după bolile cardiovasculare.96 la 100. Cancerul reprezintă. adică o medie de 200. iar totalul deceselor prin această boală era de 139.000 de persoane se îmbolnavesc de diferite tipuri de cancer. . atât în lume.000 de bolnavi diagnosticaţi cu cancer.

De la declanşarea procesului pâna la apariţia unei tumori de 1 cm diametru pot trece chiar 10 ani.  Este uşor de depistat prin palpare sau examinări minim invazive şi cu cost redus  Afectează în special femeile mai în vârstă (peste 50 ani) fiind foarte rar la tinere  Este una din formele de cancer care dacă este surprinsă la timp are una din cele mai mari rate de supravieţuire postterapeutică  Cancerul de sân este una dintre cele mai lente tumori. în continuare vom face referinţă doar la cancerul mamar la femei. .  Afectează un organ al femeii care pe lângă rolul biologic de alăptare are un foarte important rol estetic şi erotic cu adânci implicaţii asupra psihicului şi personalităţii femeii. Caracteristicile cancerului mamar  Deoarece cancerul mamar la bărbaţi este mult mai rar întâlnit decât la femei.

Zonele cu risc crescut includ Europa şi America de Nord care împreună au cumulat aproximativ 400. Există mari variaţii ale incidenţei între diferite regiuni.000 cazuri în 1996. Epidemilogie La nivel mondial Răspândire geografică Mai mult de 50% din cazurile de cancer mamar (aprox.000 cazuri) apar în ţările dezvoltate. 500. Cele mai puţin afectate par a fi Africa şi Asia. .

.

şi câte un caz nou la 30 secunde. . ceea ce reprezintă 9% din toate formele de cancer.000 cazuri noi au fost diagnosticate.Morbiditate Cancerul de sân ocupă locul 3 în randul celor mai des întâlnite boli în lume. În 1996 peste 910.

cu tratament adecvat este de peste 50%. ceea ce înseamnă 5.000 cazuri.97% din femeile diagnosticate precoce supravieţuiesc la 5 ani după tratamentul chirurgical în SUA spre deosebire de Europa unde rata supravieţuirii este doar de 79%. Este a doua cauză a mortaţităţii prin cancer după cancerul pulmonar. Supravieţuirea globală. .5 minute. indiferent de stadiu. la 5 ani. 83% .Mortalitate În 1966 mortalitatea atribuită cancerului mamar a fost estimată la 390.5% din toate decesele prin cancer şi câte un deces la 1.

Sexul Cancerul mamar poate afecta şi sexul masculin dar tumorile mamare la bărbaţi reprezintă doar 2-5% din toate tumorile mamare. Vârstă Vârsta medie la femei este de 60 ani. Cancerul mamar apărut la vârste tinere evoluează mult mai rapid decât la vârste înaitate .000 de femei estimate să fie diagnosticate cu o tumoare malignă în acest an în SUA (ceea ce însemna cam un caz la 3 minute !) mai putin de 5% vor fi în vârsta de sub 40 de ani. dar există mari variaţii în funcţie de regiunea geografică ( şansa de a dezvolta cancer mamar în funcţie de vârstă este redata în tabelul de mai jos) Din 175.

dar şi datorită ienxistenţei unor programe de depistare precoce a cancerului.In Romania În condiţiile unei educaţii deficitare a pupolaţiei feminine. în România situaţia este următoarea: Vârsta (ani) Sansa de a dezvolta cancer mamar sub 30 1 din 2212 31-40 1 din 235 41-50 1 din 54 51-60 1 din 23 61-70 1 din 14 71-80 1 din 10 orice 1 din 8 .

HEALTH STATUS OVERVIEW FOR COUNTRIES OF CENTRAL AND EASTERN EUROPE THAT ARE CANDIDATES FOR ACCESSION TO THE EUROPEAN UNION © European Communities and World Health Organization 2002 http://www.euro.pdf .int/Document/E76888.who.

EU = European Union The Health Care Systems in Transition profile on Romania was written by Cristian Vladescu (Centre for Health Policies and Services). CEE and EU average. Note: CEE = central and eastern Europe. 1998 Source: WHO Regional Office for Europe health for all database. . Total health care expenditure as % of GDP. selected countries. Silviu Radulescu (World Bank) and Victor Olsavsky (WHO Liaison Office in Romania). It was edited by Reinhard Busse (European Observatory on Health Systems and Policies). comparing Romania.

după anul 2000. Mortalitatea prin cancer mamar a crescut de la 15. Conform estimărilor OMS pentru Romania.  2/3 dintre bolnave se prezintă in stadiile avansate de boala (stadiile III si IV) fiind necesară efactuarea în marea majoritate a cazurilor a mastectomiei totale cu efecte nefaste asupra psihicului bolnavelor dar şi în sfera costurilor generale ale tratamentului. .500 cazuri. mortalitatea datorată cancerului de sân a crescut cu 7 % . Mortalitatea anuală este de aproximativ 2.27/000 în 1996.60/000 cât era în 1978 la 23.  1% dintre femei se îmbolnăvesc anual de cancer de san ceea ce reprezintă aproximativ 4200 cazuri noi pe an.

CANCERUL MAMAR ETIOPATOGENIE .

FACTTORI DE RISC .

A. Factori ce nu pot fi modificaţi .

Vârsta. Rasa. limbajul şi dificultaţile de comunicare. Femeile albe au o uşoară tendinţă mai crescută de a face cancer mamar decât femeile de culoare. nivelul de educaţie. Însă acestea din urmă sunt diagnosticate de obicei în stadii mai evoluate având rata de supravieţuire mai mică. De asmenea femeile hispanice. Cel mai important factor este tocmai sexul feminin. Odată cu înaintarea în vârstă şansa de a dezvolta cancer mamar devine din ce în ce mai mare fiind maximă în decada a şasea. cultura şi religia. trebuie luate în considerare şi alte aspecte legate de comunităţile respective. Se ştie că la sexul masculin cancerul mamar apare într-un proentaj foarte mic: 1- 5%. şi asiatice au un risc mai scăzut. 3. Sexul. În legătură cu acest factor de risc însă. 2. (vezi tabel) . şi care totuşi pot fi influenţate cum ar fi: gradul de dezvoltare socioeconomică.1.

si lista este în continuă creştere. S-au depistat o multitudine de gene implicate în procesul de carcinogeneză. Studii recente au demonstrat faptul că aproape 5%-10% din cazurile ce cancer mamar pot fi considerate ereditare datorită unor mutaţii genetice. Eforturi deosebite se depun actualmente pentru depistarea genelor cu risc crescut deoarece ele ne vor conduce probabil spre elucidarea etiologiei şi totodată se va putea determina un contingent de populaţie cu risc crescut care poate beneficia de o serie de masuri de prevenţie. Unele din acestea sunt: .4. însă acestea nu reprezintă mai mult de 5% din totalitatea cazurilor de cancer mamar. Se cunosc sindroame genetice în care anumite gene aberante alele determină cu mare probabilitate apariţia în timp cancerului mamar. Factori de risc genetic.

.  BRCA1 (breast cancer 1). Mutaţia BRCA2 este asociată şi cu alte tipuri de cancer cum ar fi pancreatic. BRCA2 pe cromozomul 13q. În mod normal aceste gene ajută la prevenirea cancerului prin producerea unor proteine care împiedică creşterea anarhică a acelulelor. Gena este întâlnită la 3% din populaţia cu cancer mamar în general şi în proporţie de 70% la femeile cu cancer mamar ereditar.  Prevalenţa BRCA1 în populaţie este de 0. BRCA2 (breast cancer 2) şi BRCA3 (breast cancer 3). Riscul de a face cancer mamar al femeilor purtătoare BRCA2 este de 25-30%.1% compartiv cu 20% la populaţia evreiască Ashkenazi. care au un risc de 6%.  Gena BRCA1 este localizată pe braţul lung al cromozomului 17 (17q). limfom non-Hodgkinian şi carcinom bazocelular.7% din femeile cu cancer mamar precoce.  Mutaţia BRCA2 este identificată la 10-20% din membrii familiilor cu risc de cancer mamar şi ovarian şi doar la 2. al trompelor uterine.000 mutaţii genetice asociate cu aceste gene. vezical. BRCA2 este de asemenea un factor de risc pentru cancerul mamar la bărbaţi. În prezent există peste 2. iar gena BRCA3 pe cromozpmul 13q21 Femeile care au moştenit mutaţii prin deleţie ale BRCA1 şi BRCA2 au un risc crescut de a dezvolta cancer mamar în procent de 56-85% dar şi ovarian şi posibil de colon.

. Cercetătorii au ajuns la concluzia ca femeile care posedă varianta modificată a acestei gene au un risc dublu de a face cancer cu sau fără antecedente familiale. Această genă ar avea rolul de a repara ADN-ul deteriorat. Gena a dezvăluit un mecanism anterior nerecunoscut pentru oncogene şi anume canalele de potasiu deschizând calea spre noi terapii posibile.  Altă genă ar fi CHEK-2 prima genă de risc scăzut identificată imediat după genele de risc crescut BRCA1 şi BRCA2 şi studiată la peste 20. Anumite familii cu un risc crescut de cancer mamar au mutaţii ale acstei gene. O altă genă implicată ar fi gena ATM (ataxia-telangiectasia mutation).0000 femei din toată lumea. Ea a fost găsită la 1% din cancerele mamare la femei şi la 9% din cancerele mamare la bărbaţi.  KCNK9 – o genă gasită în anul 2003 în proporţie de 50% cancere mamare şi 35% cancere pulmonare.

 Gena supresoare p53. Când HER2 este alterată. La femeile HER2 pozitive cu metastaze este indicat tratamentul cu Herceptin (Trastuzumab) – un anticorp monoclonal produs prin biotehnologie. se produc mai mulţi receptori HER2 ceea ce duce la creşterea multiplicării celulare adesea degradându-se spre malignitate. Va putea fi folosit ca şi trasor pentru depistarea şi tratarea celulelor tumorale. Anticorpul se fixeză pe receptorii celulelor la care gena HER2 este alterată şi prin aceasta reduce rata de multiplicare celulară. creşte. În unele cazuri metastazele au dispărut complet. . Ele se pot depista din fragmentele tisulare prelevate prin bipsie sau chirurgical. Proteinele HER2 alterate se găsesc la 25-30% din femeile cu cancer mamar. şi nu numai. Se cunosc destul de puţine lucruri despre această genă. HER2 (sau HER2/neu) (human epidermal growth factor receptor 2) este o nouă genă de suprafaţă care joacă un rol cheie în reglarea creşterii celulare. Cert este ca atunci cand există mutaţii ale acesteia riscul de cancer mamar.

În orice caz. există încă controverse. avand în vedere impactul pe care poate sa-l aibă asupra psihicului aflarea unei veşti neplăcute. În ceea ce priveşte necesitatea depistării persoanelor purtătoare de defecte genetice BRCA1 şi BRCA2. dar totodată să se ţină cont şi de sfatul genetic. înainte de a fectua aceste teste este indicat ca persoana respectivă să se consulte cu un medic si chiar cu un psiholog. .  Având în vedere faptul ca atât bărbaţii cât şi femeile pot moşteni aceste defecte genetice. ambele sexe pot efectua testul.

5. Cancer mamar la ambii sâni la unul sau mai mulţi membrii ai familiei. Apartenenţa la comunitatea Ashkenazi – o comunitate evreiască stabilită în Europa centrală şi nordestică în secolul al X-lea . Există antecedente familiale de boli asociate cu cancer mamar cu caracter erditar cum ar fi cele din tabelul urmator . 7. Criteriile aplicate la Clinica Mayo (SUA) pentru selectarea candidaţilor pentru testare sunt următoarele: 1.cu antecedente familiale de cancer mamar sau ovarian. Cancer mamar la una sau două rude apropiate ca mama sau sora. Existenţa cancerului ovarian în antecedentele familiale. 2. Existenţa cancerului mamar la mai multe generaţii. Apariţia la vârste tinere a cancerului mamar în familie 3. 6. 4.

mucoasei bucale. Bilateralitatea cancerului apare la 25% din aceste femei. tumori Caracterizat prin mutaţia TP53. Transmiterea este cerebrale.Tabel Cancerul mamar în sindroame ereditare Sindrom Localizarea altor tumori Li-Fraumeni Sarcoame. leucemie. Prevalenţa cancerului mamar la femei cu această papilomatoza buzelor şi boală este de 29%. leiomioame uterine Muir-Torre Carcinoame bazocelulare. autosomală dominantă cu o penetrare de carcinom adrenocortical aproximativ 90% până la vârsta de 70 ani. Este depistat la aproximativ 1% din femeile cu cancer mamar instalat timpuriu. polipoză gastrointestinală. tumori gastrointestinale benigne şi maligne . keratoză acrală. Cowden's Trichilemoame faciale.

iar dacă aveţi două rude de gradul 1 cu acest diagnostic. Faptul că aveţi o rudă de gradul 1 bolnavă de cancer de sân vă dublează riscul de a dezvolta cancer similar.  Aproape 80 % de femei diagnosticate cu cancer de sân nu au rude de gradul 1 care să fi suferit de această boală. Testarea este însă constisitoare şi nu este decontată de sistemul de asigurări. Oricum. riscul pentru cancer este mai ridicat dacă o astfel de rudă suferă de cancer de sân. . riscul sporeşte de 5 ori.

metaplazia apocrină sau scuamoasă. Bolile nonproliferative ale sânului (adenoza. fibroadenomul.5-2 ori mai crescut  Hiperplazie epitelială atipică – riscul crşte de 4-5 ori  Hiperplzie atipică ductală – riscul creşte de 10 ori în următorii 10 ani de la stabilirea diagnosticului 7. 6. Antecedente personale de cancer mamar. ectazia ductală. chistele.5. Antecedente personale de hiperplazie epitelială. hiperplazia moderată) nu sunt asociate cu riscul de cancer mamar. O femeie care a fost tratată pentru cancer mamar în antecedente are un risc de 3-4 ori mai mare să dezvolte cancer şi pe sânul contralateral sau pe sânul restant după operaţii conservatoare. fibroza. ceea ce este diferit de recidiva tumorală. mastita. În aceste cazuri ricul creşte în funcţie de tipul de hiperplazie astfel:  Hipeplazie epitelială tipică – riscul este de 1. .

Factori antropometrici. Unii cercetători au estimat chiar că o întarziere de doi ani în debutul menstruaţiei ar putea însemna o reducere cu 10% a riscului de cancer mamar mai târziu. Terapia cu Diethylstilbestrol (DES) în antecedente. Femeile care în antecedente.8. Radioterapie în zona mamară în antecedente. 10. 9. . Între anii 1940 şi 1960 unor femei gravide cu risc de a pierde sarcina li s-a administrat acest medicament care acum se dovedeşte a fi un factor de risc. 11.Femeile care au avut prima menstruaţie înainte de 12 ani au un risc mai mare cu 20%. sau alte tipuri de cancere. au un rsic crescut (după unii de 12 ori mai mare) de a face cancer mamar. şi în special în copilărie au beneficiat de radioterapie în zona toracică anterioară pentru alte boli cum ar fi Hogkin. Menarha precoce (sub 12 ani) şi menopauza tardivă (peste 55 ani) sunt consideraţi factori care pot creşte riscul de cancer mamar. Studiile antropometrice asupra bolnavelor de cancer mamar au relevat un fapt interesant şi anume că creşterea rapidă în copilărie şi înalţimea mai mare la adult sunt asociate cu un risc crescut de cancer mamar.

Factori ce pot fi modificaţi şi ţin de modul de viaţă Desi cancerul mamar este diagnosticat de regulă mai târziu în cursul vieţii.B. studiile arată că el apare şi se dezvoltă pe parcursul unei vieţi întregi. . Recent s-a constatat că obiceiurile practicate în adolescenţă pot influenta semnificativ riscul de cancer mamar mai târziu în viaţă.

Este un fapt dovedit ca utilizarea subtituienţilor hormonali (estrogen. De obicei aceşti hormoni sunt prescrişi de medic pentru prevenirea efectelor nedorite ale declinului hormonal postmenopausal. .1. iar pentru a contracara acest efect se prescrie progesteron. Estrogenii sunt indicaţi pentru prevenirea osteoporozei. La cele cu histerectomii în antecedente se prescrie doar estrogen. Terapia hormonală substitutivă. însă ei pot determina apariţia unui neoplasm uterin. Această combinaţie hormonală este prescrisă pentru femeile la care uterul nu a fost extirpat din diverse motive. progesteron) după menopauză creşte riscul de a face cancer mamar.

şi acest risc apare de obicei după o utilzare de peste 10 ani. Riscul însă dispare după întreruperea utilizării acsestora. Utilizarea contaceptivelor orale are un risc scăzut în determinarea cancerului mamar.2. Majoritatea femeilor care folosesc pilule anticoncepţionale sunt tinere şi supuse unui risc scazut de cancer mamar şi prin prisma vârstei lor. Contraceptivele orale. .

În anul 2002 Asociaţia Americană pentru Cercetarea Cancerului a raportat un studiu care demonstra faptul că femeile care au crescut mult în greutate în timpul sarcinii şi nu au scăzut după aceea au avut un risc mai mare de cancer mamar. au riscul de a face cancer mamar mai mare. Ricul scade mult dacă sarcina a apărut la vârste tinere şi este şi mai mic la multipare.6 Kg. Femeile care au născut prima dată după vârsta de 30 ani. la fel ca şi cele care nu au născut niciodată. au un risc mai mare de a dezvolta cancer mamar. Sarcina. dar asta nu însemnă că aceste femei au imunitate împotriva cancerului mamar. Un alt studiu a arătat faptul că femeile care au născut copii cu greutate mai mare de 3.3. Naşterea prematură şi avortul nu s-au dovedit a fi factori de risc în cancerul mamar deşi s-au efectuat studii numeroase în acest sens. .

.5-2 ani ar aveau un rol protector faţă de cancerul mamar însă nu există unanimitate de păreri în acest sens.4. Unele studii au sugerat faptul ca alăptatul. mai ales continuat timp de 1. O posibilă explicaţie ar fi faptul că prin alaptatul prelungit se reduc numărul de cicluri menstruale creindu-se situaţia similară de la menarha tardivă sau menopauza precoce. Alăptatul.

Ţesutul grăsos are capacitatea de a transforma alţi hormoni în estrogeni. Este asociată cu un risc crescut de cancer mamar la femeile în postmenopauză (luând în considerare femeile fără tratament substitutiv hormonal) Riscul este mai mare la femeile care s-au îngrăşat ca adulte şi mai ales după menopauză decât la acelea care au fost grase din copilărie. O altă observaţie pe această temă este faptul că excesul de grăsime din alte zone decât şoldurile şi coapsele este asociat cu un risc mai mare de cancer. . Cercetătorii consideră că probabil există diferenţe de metabolism între grăsimea din diverse regiuni ale corpului. Având mai multă grăsime riscul de a face cancer mamar e mai mare datorita cantitaţii mai mari de estrogeni. Obezitatea.5.

. au un element comun şi anume: cel hormonal fie endogen.Toţi aceşti factori enumeraţi mai sus. deşi nu au aceeaşi pondere de risc. fie exogen.

să facă celulele glandelor mamare mai susceptibile la mutaţii. . Regimul alimentar şi vitaminele. Femeile care consumă alcool au un risc mai mare de a se îmbolnavi de cancer mamar.a ajuns la concluzia că dieta bogată în grăsimi. prin efectul său de creştere a nivelului de estrogen. vitamina A şi C reduc riscul provocat de consumul de alcool. Se pare că aportul alimentar de acid folic.  Grăsimile – în urma a numeroase studii pe loturi mari de populaţie s. nedefinit încă. sau să contribuie la creşterea riscului în alt mod. S-ar putea ca alcoolul. dar acest risc este relativ mic pentru cantitaţi mici de alcool..6. spre deosebire de alte tipuri de cancer. Mecanismul exact prin care alcoolul creşte riscul acestui tip de cancer nu a putut fi clarificat înca. Acest risc relativ creşte cu un procent de 7% pentru fiecare 10 grame de alcool consumat.  Alcoolul. beta- caroten. în cazul cancerului mamar nu este asociată cu un risc mai mare de carcinogeneză  Vegetalele şi fructele de asemenea nu par să influenţeze riscul de apariţie a cancerului mamar  Microlelementele şi vitaminele pot să aibă un rol dar nu există date evidente în acest sens.

În plus utilizarea DDT-ului a fost întreruptă din anii ’70. Pe cât posibil trebuie evitate explorările radiologice toracice la vârste tinere. Radiaţiile ionizante cresc riscul de cancer mamar mai ales dacă sunt utilizate la vârste tinere. 8. Fumatul Studii recente ale Societăţii Americane de Cancer (ACS) au demonstrat că deşi fumatul nu pare să inducă apariţia cancerului mamar. totuşi mortalitatea femeilor care fumează şi suferă de această bolă este mai mare cu 25%.7. Deşi numeroase studii experimentale pe animale au descoperit substanţe carcinogene mamare nici o substanţă cu acest efect nu a fost gasită pentru om. Unele studii sugerează că expunerea la substanţe organocloride din insecticide şi pesticide pot creşte riscul de cancer mamar însă ele nu au fost confirmate. Substanţe chimice. 9. .

unde incidenţa cancerului mamar în rândul femeilor din Bucureşti în anul 1996 a fost de 36. . factorul incriminat fiind radiaţiile cosmice mai intense la altitudini mai înalte. Acest aspect a fost remarcat şi în ţara noastră. Alte câteva studii au sugerat că munca în turele de noapte cum ar fi în cazul asistentelor medicale.78%oo faţă de 20. Studiile în acest sens sunt destul de limitate. Un studiu recent a constatat creşterea incidenţei cancerului mamar în randul personalului navigant de la bordul avioanelor. ar avea un risc crescut dar aceste date nu au fost confirmate. Se pare că mediul poluat al marilor aglomerări urbane şi stessul este un factor de risc negativ. Alţi factori de mediu şi ocupaţionali.10.67%oo media pe ţară.

Nici în cazul implantelor mamare din silicon nu există evidenţe clare că ar determina creşterea incidenţei cancerului mamar. Deşi s-a facut multă vâlvă pe această temă studiile de până acum nu au constatat vre-o tendinţă de creştere a incidenţei cancerului mamar la femeile care foloses antiperspirante. .11. Alţi factori  Antiperspirantele.  Utilizarea sutienului nu creşte riscul de apariţie a canceului mamar  Implanturile mamare. însă implantele îngreunează diagnosticul mamografic.

Factori ce reduc riscului de cancer mamar .

Din păcate Tamoxifenul are şi efecte nedorite (creşte riscul de cancer endometrial. . situaţie denumită “apoptoză”. Celulele mamare tumorale ne mai primind informaţii stimulatoare de la estrogenii endogeni îşi suspendă activitatea de proliferare şi dacă această stare durează o perioada suficient de lungă. Tamoxifenul. Modulatorii selectivi de receptori estrogenici. de tromembolism şi de cataractă) ce trebuie luate în calcul atunci când este prescris. El poate avea în acelaşi timp şi un efect de stimulara a receptorilor estrogenici din alte organe. formarea de vase sanguine noi (efect anti-angiogenic) necesare tumorilor. în mică măsură. acţionează prin blocarea receptorilor estrogenici de pe suprafaţa celulelor mamare împiedicând astfel fixarea estrogenului endogen. ele pot chiar să se autodistrugă. Astfel:  Stimulează celulele hepatice scăzând nivelul seric de colesterol  Stimulează celulele osoase ducând la creşterea rezistenţei şi densităţii oasoase  Stimulează endometrul ceea duce la un risc moderat de cancer uterin Tamoxifenul poate de asemenea să inhibe.1. o substanţă cu acţiune estrogenică foarte slabă. În acest mod tamoxifenul suprimă activitatea de creştere şi multiplicare a celulelor estrogen dependente mamare. Însă Tamoxifenul acţionează diferit pe diferiţi receptori.

Ovarectomia profilactică – Analiza cazurilor în care femeilor cărora. aşa cum era de aşteptat. 3. li s-a efectuat oofrectomie profilactică. pentru că posedau mutaţiile BRCA1 şi BRCA2 cu risc crescut de a dezvolta un cancer ovarian.este asociată. . defectul estetic putând fi corectat prin implaturi de silicon.2. ea intră în discuţie doar la cazurile cu risc crescut cum ar fi:  cele cu markeri genetici pozitivi  antecedente familiale foarte sugestive  cancer lobular in situ  cancer mamar in antecedentele personale Practic în marea majoritate a cazurilor este suficientă doar mastectomia subcutana. Studii recente sugerează faptul că activitatea fizică este asociată cu un risc scăzut de cancer mamar. Mastectomia profilactică . 4. a demonstrat o scădere a riscului de cancer mamar cu 50%. Activitatea fizică. Acest tip de operaţie alături de mastectomia proficlactică intră în discuţie doar la cazurile cu risc foarte mare. cu o reducere a riscului de cancer mamar în procent de peste 90%. însă datele trebuie confirmate în continuare prin analize mai aprofundate. Datorită efectelor fizice ireversibile şi psihice asupra femeii.

Clasificarea factorilor de risc în funcţie de importanţa lor .

4. Risc crescut: 1. 5. 6. 3. Terapie substitutivă hormonală (pentru tratarea simptomatologiei postmenopauză) . Istoric familial de cancer de sân uni.sau bilateral. mai ales la rude de grad I. BRCA 2. 2. Existenţa unei mastopatii hiperplazice în antecedente. Antecedente personale de cancer mamar. Antecedente de cancer primar de ovar sau endometru . Existenţa markerilor genetici de susceptibilitate (BRCA 1. BRCA3).

 Risc moderat: 1. Vârsta înaintată . 2. Istoric familial de cancer de sân apărut înainte de menopauză. Traumatismele mici şi repetate ale sânului . 3. Iradiaerea toracelui. 4.

Dieta bogată în grăsimi şi glucide. Nuliparitatea. 9. Obezitate apărută după menopauză (creste riscul cu 80%) 7. Istoric de cancer de sân aparut după menopauză. 8. 5. Menarha precoce. Utilizarea contraceptivelor orale mai mult de 10 ani . 3. 2. 4. 6. Consumul zilnic de alcool. Prima naştere la o vârstă mai mare de 30 ani. înainte de varsta de 12 ani. Menopauza tardivă. Risc scazut: 1. aparută peste vârsta de 55 ani.

Profilaxia primară a canceruluiu mamar .

nu se pot lua în prezent nici măsuri eficiente care să garanteze că acesta nu va apărea cândva. Cu atât mai mult cu cât încă nu se cunoaşte etiologia cancerului. .Având în vedere faptul că marea majoritate a factorilor de risc major sunt endogeni şi deci puţin sau aproape de loc influenţabili. Recent s-a constatat că obiceiurile practicate în adolescenţă pot influenţa semnificativ riscul de cancer mamar. Totuşi studiile epidemiologice au demonstrat că apariţia cancerului mamar este influenţată şi de factorii geoclimaterici şi sociologici (japonezele migrate în America fac mai frecvent cancer mamar decât cele din ţara de origine în decursul de două generaţii) astfel încât există speranţe ca prin modificarea acestor condiţii să se poată scădea riscul de cancer. Deşi cancerul mamar este diagnosticat de regulă mai târziu în cursul vieţii. se pare că nu prea există multe posibilităţi de prevenţie a cancerului mamar. studiile arată că el apare şi se dezvoltă pe parcursul unei vieţi întregi.

Limitarea sau excluderea alcoolului din consum. evitarea expunerii prelungite la radiaţii ultraviolete) 2. factor important pentru obeze care au un un risc mai mare de cancer mamar. Măsuri de prevenţie primară: 1.) au primul ciclu menstrual la o vârsta mai mare decât fetele sedentare. 3. Fetele care fac sport (atletism de ex. Totodată prin sport se reduce cantitatea de ţesut grăsos. . Practicarea exerciţiilor fizice are efecte benefice prin mai multe mecanisme. Evitarea expunerii la radiaţii (evitarea examenelor radiologice inutile. Exerciţiile fizice regulate ar putea să scadă riscul de cancer de sân şi prin întărirea sistemului imunitar.

5. Dietă alimentară hipocalorică cu un conţinut redus în grăsimi dar bogată în vegetale.4. . sarcina urmată de naştere şi alăptatul la vârste tinere ar avea un efect benefic. 6. Menţinerea unei greutăţi ideale prin dietă şi exerciţii fizice mai ales după menopauză. mai ales în adolescenţă. Evitarea pe cît posibil a terapiei hormonale de substituţie mai ales postmenopausal cît şi a pilulelor anticoncepţionale care au efecte adverse ce nu trebuie neglijate. oligoelemente şi vitamine. fructe. Având în vedere efectele hormonale. 7.

 Femeile în vârstă de peste 40 ani ar trebui să fie examinate clinic măcar odată pe an. pe lângă autoexaminarea lunară şi câte un examen mamografic anual.  Femeile între 20 şi 39 ani ar trebui să beneficieze în plus de câte un consult clinic al sânilor cel puţin odată la 3 ani. de altfel factorul de prognostic cel mai important.  Societatea Americana de Cancer recomandă următoarele măsuri pentru surprinderea precoce a tumorilor mamare:  Femeile în vârstă de peste 20 ani trebuie să-şi autoexamineze sânii în fiecare lună. . În plus intensificarea măsurilor de screening ajută la surprinderea a tot mai multor cazuri în stadiii incipiente.

CANCERUL MAMAR EVOLUTIE SI SIMPTOME .

. Organismul are capacitatea de a recunoaşte celulele cu probleme (rebuturile) şi le distruge. În mod normal organismul adult produce tot atâtea celule noi cât să înlocuiască pe cele pierdute menţinând în general o masă celulară constantă. Ele cresc.Celulele normle ale organismului au o durată de viaţă determinată. Organismul uman înlocuieşte în permanenţă celulele moarte cu altele noi. Ele se înmulţesc într-un ritm mai accelerat decât celulele normale cauzând apariţia maselor tumorale. Zilnic se produc milioane de celule noi dar se pot produce şi greşeli în acest proces. dau naştere altor celule şi apoi mor. Celulele tumorale în schimb nu păstrează acest echilibru al înmulţirii. Dacă această capacitate de recunoaştere nu funcţionează normal. acele celule defecte se pot înmulţi în voie.

.

Creşterea tumorală este măsurată în timpul de dublare. Sistemul imunitar nu poate nici el să facă faţă acestei invazii celulare tumoarale şi ca atare apar metastazele. Sunt necesare aproximativ 23 de durate de dublare ca plecând de la o celulă tumorală să se ajungă la o masă tumorală destul de mare pentru a putea fi sesizată la mamografie şi de aproximativ 30 de durate de dedublare pentru ca tumoarea (1 miliard de celule) să fie palpabilă. Aceste legături se pierd. Viaţa clandestină a unui cancer mamar este de lungă durată. Un timp de dublare este durata de timp necesară masei de celule tumorale să se dubleze în volum.În plus celulele tumorale. spre deosebire de cele normale. . celulele tumoarale având posibilitatea de a se răspândi pe diverse căi în orice regiune a corpului. nu mai sunt atât de strict unite între ele prin legături pentru a forma ţesuturi.

sau mai lungă. . O perioadă medie este de 4 luni. deci când bolnava va avea 49 ani. De exemplu dacă o primă celulă tumorală a apărut la vârstă de 40 ani şi dacă considerăm ca este o tumoare cu o creştere rapidă. cu o perioada de dublare de 2 luni. atunci tumoarea nu ar deveni detectabilă la mamografie decât când bolnava ar împlini vârsta de 86 de ani şi nu ar fi palapabilă înainte de vârsta de 100 ani. de exemplu. trebuie să treacă 4 ani până când tumoarea este detectabilă la mamografie. Pe de altă parte dacă bolnava are o tumoare cu potenţial de creştere redus cu o perioadă de dedublare de 2 ani. adică după 9 ani de la apariţia primei celule tumorale. Pentru ca tumoarea să poată fi detectată prin palpare mai trebuie să treacă aproximativ 5 ani.Perioada de dublare poate fi scurtă uneori de numai 10 zile. deci la vârsta de 44 ani. Probabil că bolnava ar deceda din alte cauze decât acest cancer mamar. de ani de zile. La fel şi metastazele tumoarale trebuie să îşi dubleze volumul masei celulare de cel puţin 23 ori pentru a putea fi detectate. Perioada de dublare a masei tumorale caracterizează capacitatea de creştere tumorală şi este importantă pentru calcularea cursului evolutiv al tumorii.

CANCERUL MAMAR TABLOU CLINIC .

. Simptomatologia este în strânsă dependenţă de stadiul evolutiv al tumorii în general. Durerea apare rar. la 10% dintre paciente (înţepături. continue sau intermitente.5% cancerul de sân este asimptomatic. Nu există un tablou clinic unitar al cancerului mamar având în vedere că există multiple forme clinice.  Evoluţia locală a cancerului mamar se face prin extensie directă din aproape în aproape de-a lungul septurilor conjunctive. În proportie de 0. arsuri.  Iniţial cancerul mamar nu prezintă manifestări subiective. localizate sau iradiate)  Tumoarea este depistată de obicei de bolnavă în timpul toaletei locale putând avea dimesiuni variabile la prima depistare în funcţie de atenţia pe care o acordă bolnava igienei locale dar şi în funcţie de volumul sânilor. a canalelor galctofore şi prin invazia limfaticelor şi a capilarelor sanguine.

. Extensia locală are loc în toate direcţiile treptat crescând în dimensiuni şi invadând ţesuturile înconjurătoare.A.

neputând fi plicaturată (semnul capitonajului Ianisevski) iar la manevra de deplasare laterală a tumorii apare o depresiune în spatele acesteia. către tegument prin invazia crestelor Duret şi a ligamentelor Cooper. chiar infiltrată. . semnul godeului (Dupuytrain). În acest stadiu pielea devine fixată în zona tumorală. Extensia spre suprafaţă.

. Porii tegumentului se dilată şi apare aspectul cojii de portocală.Într-o fază ulterioară tumoarea infiltrează faţa profundă a tegumentului. blocând circulaţia limfatică locală.

Complicaţiile hemoragice şi infecţioase locale sunt frecvente în această fază. Pe alocuri. . Ulceraţia are margini neregulate. şi în zilele noastre mai există bolnave care se prezintă la medic în asemenea stadii avansate de boală.Apoi tumoarea invadând tegumentul duce la exulcerarea acestuia. Din păcate. tegumentul inconjurător fiind livid. sau întreg craterul ulceros este acoperit de ţesuturi necrotice supurate. Fundul ulceraţiei este acoperit cu muguri neoplazici uşor sângerânzi la atingere. indurate de culoare violacee. fetide. de consistenţă dură.

.

. Apariţia nodulilor tumorali dermici la oarecare distanţă de tumoare se datorează de fapt diseminării limfatice locale.

Adică retracţia mamelonară a apărut de puţină vreme la o bolnava care a avut mameloane normale până atunci şi prin retracţie contrastează cu mamelonul de pe partea opusă. ea duce. semn important în diagnostic. ireductibilă. . la retracţia mamelonului. unilaterală şi dobandită. Dacă tumoarea se află în cadranul central sau în preajma acestuia. prin infiltararea canalelor galactofore şi a tracturilor conjunctive. Retracţia este fixă. sanguinolente sau lactescente fie spontan fie la compresia tumoarlă. Mamelonul retractat sau ombilicat poate fi o malformaţie congenitală cu care persoana respectivă s-a născut şi trebuie diferenţiat de retracţia neoplazică.  Totodată invazia canalelor galactofore determină apariţia unor scurgeri patologice la nivelul mamaelonului seroase.

.

(odată cu contracţia muşchilor pectorali prin adduncţie forţată formaţiunea tumorală devine fixă la peretele toracic) Progresia tumorală depăşeşte stratul muscular şi invadează peretele toracic în cazurile neglijate putând chiar să invadeze pleura şi plămânul. Extensia spre profunzime către muşchii pectorali. . Prinderea acestora poate fi demonstrată clinic prin manevra Tillaux.

cu suprafaţa plată cu aspect slăninos de consistenţă dură pe alocuri cu pete galbui sau zone de calcifiere sau cu zone de necroză. Pe secţiune formaţiunea tumorală are un aspect caracteristic stelat. cu margini neregulate. .

Extensia regională se realizează de-a lungul căilor limfatice principale şi secundare .B.

Analiza amănuţită histopatologică şi imunohistochimică a acestui nodul este importantă deoarece de rezultatul ei depinde cursul intervenţiei chirurgicale cu implicaţii asupra evoluţiei postoperatorii. În marea majoritate a cazurilor există un nodul limfatc pe calea principală care are probabilitatea cea mai mare de a reţine primul celulele neoplazice: nodulul santinelă.Celulele tumorale sunt drenate în 70% din cazuri pe calea limfatică principală externă şi vor ajunge la staţiile de filtrarea reprezentate de ganglionii axilari. Acest nodul poate fi pus în evidenţă prin metode ce utilizează radiotrasori şi trasori coloraţi. .

Noduli Noduli Noduli supraclaviculari axilari axilari contralaterali mamari interni Noduli Noduli epigastrici. diafragmatici .

Pe măsură ce tot mai mulţi noduli sunt afectaţi întreg spaţiu axilar se umple de masa ganglionară ce conglomerează ajungând să comprime şi să invedeze pachetul vasculonervos axilar determinând apariţia durerilor în membrul superior. Invazia ganglionară este factorul de prognostic cel mai important.Nodulii axilari afectaţi de metastaze cresc trepatat în volum. actualmente toate eforturile în domeniu fiind orientate tocmai spre a depista cancerul mamar înaite de a fi invadat nodulii limfatici . Invazia limfatică se extinde către grupul nodulilor subclaviculari şi supraclaviculari blocând căile limfatice cu consecinţa apariţiei edemului membrului superiuor omolateral dar tototdată deschide căi limfatice secundare cu apariţia metastazelor ganglionare în axila contralaterală.

În general ordinea de extindere a procesului urmează calea nodulilor limfatici de nivel I apoi II. Există însă situaţii când metastazele ganglionare nu respectă această ordine. ultimii find invadaţi nodulii de nivel III corspunzător celor apicali sau subclaviculari.Chiar şi numărul nodulilor invadaţi are importanţă prognostică. .

controverse legate atăt de faptul că asemenea cazuri sunt rare dar şi datorită faptului că abordul chirurgical al acestor ganglioni este mult mai dificil decât în cazul celor axilari. . Actualmente există controverse asupra obligativităţii biopsiei din nodulul santinelă mamar intern. Introducerea metodei de marcare cu radiotrasori a nodulului santinelă poate depista marea majoritatea a cazurilor care drenează pe această cale. Acest abord poate fi realizat fie pe cale clasică transsternală fie mai nou endoscopic. Tumorile localizate mai ales în cadranele interne ale mamelei metastazează adesea pe calea limfatică principală internă către nodulii linfatici mamari interni care nu pot fi depistaţi prin examen clinic obiectiv. Insă nu întotdeuna drenajul înseamnă şi metastază în acest ganglion.

iar altă parte vor ajunge în circulaţia venoasă cavă prin marile trunchiuri limfatice cervicale şi toracice. . axilari supraclaviculari axilari contralaterali  intercostală.În afara acestor căi principale metastazele limfatice se pot produce şi pe căi secundare cum ar fi:  calea transpectorală. Noduli Noduli Noduli  retropectorală. diafragmatici Celulele tumorale ajunse în căile limfatice se vor opri o parte în sistemul de filtrare al nodulilor limfatici unde îşi vor continua înmulţirea şi diseminarea. mamari interni  caea axilară contralaterală şi calea inferioară epigastrică. Noduli  Noduli epigastrici.

C. Extensia la distanţă se realizează atât pe cale limfatică cât şi pe cale venoasă Celulele tumorale invadează microcirculaţia sânului şi sunt luate de torentul venos fiind orientate în vena cavă superioară. De aici urmează calea naturală spre inima dreaptă şi apoi spre primul mare filtru sistemic reprezentat de plămâni. .

fibroblast growth factor (FGF). platelet- derived growth factor (PDGF). The newly formed endothelial cells reorganize. . Tumor angiogenesis starts with the breakdown of the basement membrane and the extracellular matrix by proteolytic enzymes produced by activated endothelial cells. and inflammatory cells. tumor cells. Tumorile si mediu peritumoral produc anumiti factori care induc neoangiogeneza cum ar fi: vascular endothelial growth factor (VEGF). and the new vasculature becomes operational. deoarece numai simpla difuziune nu asigura cantitatea necesara de nutrienti pentru dezvoltare. Stimuli angiogenetici pentru neovascularizatia tumorii Fara a se forma vase sanguine noi care sa le hraneasca formatiunile tumorale nu pot creste mai mari de 1-2 mm. B. the new tubes connect with the microcirculation. C. integrins. leading to tube formation. Proliferation of endothelial cells and migration from the pre-existing vessel toward the angiogenic stimulus of the tumor. A. and matrix metalloproteases (MMP).

.

. astenie. şi că invazia vasculară observată cu ocazia examenului histopatologic este un semn de prognostic rezervat tocmai datorită probabilităţii mari ca extensia sanguină să fi debutat deja existând micrometastaze la distanţă. Metastazele pulmonare se manifestă iniţial prin scăderea capacităţii de efort. apoi chiar în repaus. La toate aceste se adaugă semnele generale ale impregnaţiei neoplazice (micile semne ale lui Savitki): paloare. scadere ponderală. scăderea poftei de mâncare. Deşi metastazele pulmonare sunt identificate doar în 21% din cazuri aproximativ 60-70% din bolnavele decedate din cauza cancerului mamar au metastaze pulmonare la autopsie.Marea majoritate a celuleor tumorale ramân cantonate în acsest filtru şi încep să se dezvolte dând naştere metastazelor pulmonare. fatigabilitate. prin dispnee de effort. In formele avansate apare tusea iritativă si dispneea se accentuează tot mai mult mergând spre exitus. etc. atât prin reducerea suprafeţei de hematoză cât şi datorită unei pleurezii paraneoplazice ce e posibil să se asocieze. Nu trebuie uitat faptul că aceste metastaze au nevoie de ani de zile pentru a putea fi depistate paraclinic la un examen radiologic.

inapetenţa. Poate apărea o durere surdă sub rebordul costal drept produsă de distensia capsulei Glisson. tulburări digestive şi în final icter. Metastazele hepatice pot fi depistate prin ecografie hepatică sau examen computertomografic. .  În afară de localizarea pulmonară a metastazelor cele mai frecvente localizări sunt cele hepatice şi cele osoase.O bună parte din celulele tumorale pot scapa de filtrul pulmonar şi intră în torentul sanguin arterial de unde calea le este deschisă spre orice regiune a organismului.  Metastazele hepatice sunt prezente la aproximativ 2/3 din femeile decedate prin cancer mamar. Simptomele include scăderea ponderală.

Daca durerile nu cedează după 1-2 săptămâni. Sunt prezente în aproximativ 25% din cazuri. Descoperirea metastazelor osoase se face prin radiogarfii osoase care pun în evidenţă demineralizări circumscrise sau prin radioscintigrafie osoasă şi examen computertomografic. Durerile sunt constante inclusiv noaptea şi se intensifică în diverse poziţii. Complicaţia cea mai frecventă a metastazelor osoase este fractura pe os patologic. metastazele osoase trebuie suspicionate şi trebuie efectuate investigaţii în acest sens. Aceste metastaze se manifestă în principal prin dureri precoce.Metastazele osoase par a fi cele mai frecvente locuri de metastazere în cancerul mamar. .

Diagnosticul se poate pune pe baza unei biopsii medulare. Examenil tomografic sau RMN poate evidenţia metastazele cerebrale.  Metastazele măduvei spinării sunt destul de rare dar foarte grave prin fenomenele compresive pe care le cauzează. Se constată de asemenea leucopenia şi trombocitopenia. Uneori apar modificări mentale şi comportamentale.  Metastazele medulare osoase pot apare ocazional deoarece măduva oasoasă fiind sediul de producere a elementelor figurate ale sângelui. Principalul simptom este anemia. Metastazele cerebrale sunt destul de rare (6%). este bine vascularizată şi conţine mulţi factori de creştere. incontinenţă sfincteriană şi paralizii. Simptomul principal îl reprezintă cefaleea de obicei matinală dar care se accentuează cu trecerea timpului fiind acompaniată de ameţeli. Se manifestă prin dureri intense de tip sciatalgie şi apoi prin parestezii. . greţuri şi vărsături.

.

deşi în fazele iniţiale cancerul mamar nu cauzează durere.  Apariţia unei formaţiuni tumorale mamare sau/şi a unor noduli în regiunea axilară. noduli tumorali. există alte simptome care trebuie să reprezinte un semnal de alarmă pentru femei şi să le determine prezentarea la un consult de specialitate.  Modificarea formei şi mărimi sânului. exulceraţii.În concluzie. desen vascular accentuat)  Scurgeri mamelonare mai ales hemoragice.  Retracţia recentă mamelonară . cu modificarea simetriei mamelonare  Modificări ale suprafeţei tegumentare (coaja de portocală.

AUTO EXAMINAREA SÂNULUI .

iar în stadiul 4 la 15%. Cu cât este surprins mai repede cu atât supravieţuirea la distanţă est mai mare şi această supravieţuire poate ajunge la zeci de ani de zile. în stadiul 3 la 50%. Autoexaminarea sânului este una din cele mai eficiente metode şi la îndemâna oricărei femei de depistare precoce a cancerului mamar şi în general a oricărei patologii mamare. Importanţa acestei metode rezidă tocmai din faptul că prognosticul acestor bolnave depinde de precociatea depistării cancerului. o reduce la 75%. În schimb descoperirea în stadiul 2. face ca supravieţuirea la 5 ani să fie între 98-100%.  Descoperirea cancerului de sân în stadiul 0 (carcinom in situ). .

 Examenul clinic medical efectuat de către specialist trebuie luat în considerare  odată la 3 ani pentru femeile cu vârsta cuprinsă între 20 şi 39 ani şi  odată pe an la femeile trecute de 40 ani. Câte de frecvent ar trebui efectuată autoexaminarea sânilor ?  După vârsta de 20 ani autoexaminarea trebuie efectuată lunar. .

.  Dacă ciclul menstrual este neregulat atunci este cazul ca femeia să se adreseze unui specialist pentru a determina perioada optimă pentru eutoexaminare.  Dacă femeia se afla în menopauză manevra se poate efectua în oricare zi.  Pentru femeile care folosesc contraceptive orale sau terapia hormonală de substituţie autoexaminarea poate fi efectuată în aceeaşi zi cu inceperea tratamentului hormonal în fiecare lună.  Autoexaminarea trebuie continuată şi pe durata sarcinii sau alaptării chiar dacă este ăngreunată de volumul şi consistenţa crescută a sânilor Unii experţi recomandă ca în prima lună autoexaminarea să fie efectuată zilnic pentru ca femeia să se acomodeze cu metoda şi să înveţe “geografia” propriilor sâni. Când se efectuează autoexaminarea ?  Perioada optimă pentru examinarea sânilor este cuprinsă între ziua a 5-a şi a 7-a de la debutul menstruaţiei.

Care sunt zonele sânului unde apare cel mai frecvent cancerul mamar ?  Este foarte important ca femeia să aibă cunostinţe măcăr minime despre cancerul mamar şi anatomia mamelei pentru a şti unde şi ce să caute. . Aproape 50% din toate cancerele mamare apar în cadranul superoextern al sânilor. Acestea sunt cele două zone în care trebuie insistat mai mult. A doua regiune unde tumorile maligne por apărea mai frecvent este cadranul central adică regiunea din spatele aureolei mamare: 18-20% din cazuri.

la compresia anumitor zone ale sânului sau la exprimarea mamelonului. Aceste modificări sunt sesizate ca nişte nodozităţi sau îngroşări în masa sânului. în special sanguinolente. Formaţiunea respectivă poate fi sensibilă sau nedureroasă. (de obicei mai mare) faţă de zonele înconjurătoare. Modificările palpatorii pot prezenta următoarele aspecte:  Un nodul mamar sau o arie mamară ce are o consistenţă diferită. .  Existenţa unui/unor noduli la nivelul axilei  Apariţia de secreţii. Ce trebuie să urmărească femeia în timpul autoexaminării ?  Modificări vizuale:  ale formei şi mărimii sânilor  ale suprafeţei tegumentare  ale mamelonului  Modificări palpatorii ale sânului şi axilei.

Care sunt tehnicile pentru autoexaminare ? Autoexaminarea se bazează pe două tehnici: examinarea şi palparea. .

. Această autoinspecţie o putem numi inspecţie superficială.  Inspecţia activă presupune o atenţie deosebită spre a surprinde anumite modificări. Inspecţia  În marea majoritate a cazurilor femia se uită în oglindă de obicei comparându-se cu alte femei dorind ca sânii lor să fie mai mari sau mai mici sau îşi examinează diferite iritaţii tegumentare. 1. Chiar şi în timpul acestei inspecţii o femeie antrenată poate observa apariţia unor anomalii la nivelul sânilor.  Alegeţi o zonă liniştită şi luminoasă a încăperii şi momentul când sunteţi suficient de calmă.

.

. şi  Cu mâinile fixate pe şolduri împongând umerii în faţă. şi anume:  Stând în poziţie verticală în faţa oglinzii cu braţele pe lângă corp. Se realizează stând în faţa oglinzii. Pasul 1. Pentru o mai bună surprindere a eventualelor modificări este recomandat să vă autoobservaţi în trei poziţii. apoi  Cu braţele ridicate deasupra capului.

Mărimea sănilor variază mult de la o persoană la alta în funcţie de o multitudine de factori. Urmăriţi o linie imaginară care uneşte cele două mameloane şi care in mod normal este orizontală. Ceea ce are importanţă însă este simetria acestora. În general ei trebuie să aibă cam aceeaşi mărime.Umăriţi următoarele caracteristici:  Mărimea şi simetria. Dacă există modificări în volumul sau forma unui sân atunci această linie se oblicizează. .

Trebuie observate eventualele modificări prin bombarea suprafeţei sânului sau prin deprimarea acesteia cu apariţia unor adâncituri prin retracţia pielii. În mod normal sânii au formă hemisferică cu aureolele orientate uşor spre exterior. alăptat. Variază şi ea mult de la opersoană la alta în funcţie de constituţie. . vârstă. sarcini. etc. Orice modificare în forma sânilor asimetric faţă de sânul contralateral este sugestivă pentru o suferinţă mamară. Forma sânilor.

Tegumentul care acoperă glanda mamară diferă ca şi culoare în funcţie de rasă dar şi de expunerea la razele ultraviolete sau sarcină. .  O nuanţă violacee sugerează un aport sanguin crescut către zona respectivă. Culoare.  O coloaţie roşiatică apare de obicei în mastitele acute ca urmare a vasodilataţiei ca de altfel în oricare procesul inflamator. şi anume mastita carcinomatoasă. dar ea poate fi prezentă şi într-o formă mai rară de cancer.Modificări ale pielii.  Orice modificare a culorii mai ales unilaterală mai mult sau mai puţin extinsă este anormală.

Acestea nu sunt patologice.  Oricare alte modificări apărute pe suprafaţa pielii sub forma unor eroziuni.Suprafaţa. de unde şi numele. adesea întâlnit în formele mai avansate de cancer mamar. . De obicei suprafata tegumentului este netedă. tumori sunt anormale şi trebuie consultat medicul cât mai curând.  La femeile care alăptează tegumentul poate fi brăzdat mai ales la periferie şi simetric de vergeturile de culoare rosie care mai târziu se vor transforma în vergeturi albe. fără turgor. El se caracterizează printr-o zonă tegumentară uşor elevată faţă de restul tegumentului. flască.  La femeile la care volumul sânilor a scăzut mult pielea apare ridată.  Aspectul de piele “în coajă de portocală” este un semn imporatnt. exulceraţii. de culoare mai roşiatică şi caracteristic cu porii bine vizibili ca a unei coji de portocală.

Areola mamară şi mamelonul. de obicei congenitală. Ele trebuie tratate corespunzător. aşa numitele ragade mamilare fără o semnificaţie patologică majoră. formă şi culoare la ambii sâni. in caz contrar putând fi poartă de intrare pentru infecţii. lactescente. Acestea pot fi sediul unor modificări sugestive pentru cancerul mamar.  Retracţia mamelonară unilaterală de diverse grade mergând până la inversie este un semn de alarmă dacă a apărut de curând sugerând un cancer mamar sau mai rar o mastită cronică retromamelonară. Dar eroziunile mamelonare şi aureolare. Cu excepţia scurgerilor lactescente din perioada de alăptare acestea sunt anormale iar cele sanguinolente sunt intens sugestive pentru o formă de cancer mamar.  Eroziunile din jurul mamelonului pot apare ca urmale a alăptatului. Atenţie sporită la următoarele semne:  Prezenţa unor scurgeri prin mameloane seroase. cu aspect exematiform şi care nu au tendinţă de vindecare trebuie suspicionate de o formă aparte de cancer numită Boala Paget. . purulente dar mai ales cu sânge. Atât aureolele mamare cât şi mameloanele trebuie să aibă în general aceeaşi mărime. uneori bilaterală fără a avea o semnificaţeie patologică. Există însă persoane la care această retracţie mamelonară sau ombilicare este constituţională.

ceea ce conferă intimitatea necesară dar totodată sapunul sau gelul de duş utilizat cu această ocazie acţionează ca un lubrefiant permiţând alunecarea uşoară a degetelor pe suprafaţa sânilor.  Palparea este metoda cea mai importantă de examinare a sânilor ce permite depistarea precoce a unor procese patologice. . creme sau uleiuri de piele. Se pot folosi şi alte lubrefiante. Palparea. Este realizată de obicei în baie pe durata duşului. 2.

Ea poate fi efectuată în 2 poziţii:  În picioare (ortostatică)  În poziţie culcat pe spate (decubit dorsal) Există 2 tipuri de palapre în funcţie de profunzimea examinării:  Palparea superficială. La palparea profundă degetele vor exercita o presiune mai mare încercând să surprindă modificările din profunzilea glandei mamare pe toata aria de extindere a acesteia. Palparea superficială se realizează cu o presiune uşoară a degetelor ce se deplasează pe supraţa pielii. .  Palparea profundă. Astef pot fi palpate formaţiuni tumorale mici situate superficial sub tegument.

Reguli:  Utilizaţi pentru palpare degetele 2-5 fără primul deget (policele). .  Rulaţi (deplasţi) faţa palmară a degetelor pe toată suprafaţa sânului fără a încerca să vă introduceţi degetele adânc în glandă.  Utilizaţi mâna dreaptă pentru sânul stâng şi viceversa.  Păstraţi degetele apropiate şi întinse în timpul examinării.  Palpaţi sânul cu suprafaţa palmară a degetelor nu cu vârful acestora.

Palparea se poate realiza prin mai multe modalităţi ce urmăresc să acopere întreaga arie mamară.  Metoda radiară prin care se palpează sânul de la periferia lui spre mamelon în mod radiar pe sectoare. Sunt necesare cam 10-16 excursii verticale pentru a acoperi toată aria. Nu omiteţi de la palpare prelungirea axilară a glandei mamare ! Palparea ambilor sâni durează aproximativ 8-10 minute.  Metoda circulară. ce trebuie palpată. este cuprinsă între mijlocul pieptului (stern) şi marginea externă a sânului în sens transversal. Prin acesta se palpează sânul prin mişcări circulare concentrice începând de la periferia ariei descrise mai sus şi terminând la nivelul aureolei şi a mamelonului. iar în sens vertical între claviculă şi marginea inferioară a coastelor (rebord costal)  Metoda verticală. Această suprafaţă. Indiferent ce metodă alegeţi important este să palpaţi întreaga arie fară să omiteţi nimic. In cadrul acesteia sânul este palpat prin mişcări de sus în jos şi viceversa începând dinspre stern. .

.

 în această poziţie prin contractarea muşchilor pectorali se pot constata eventuale fixări ale glandei mamare la planul profund reprezentat de aceşti muşchi. . Pasul 2. Palparea sânului în poziţie stând în picioare.  femeia se poate vizualiza în oglindă coordonându-şi mişcările pentru a cuprinde toată aria putând de asemena să observe eventualele modificări de formă sau scurgeri mamelonare cu ocazia palpării  partea superioară a glandei mamare se poate palpa cel mai bine din această poziţie datorită aplatizării ei prin forţa gravitaţională pe peretele toracic ce oferă un suport posterior rigid pentru palpare. Avantajele poziţiei:  oferă cel mai bun abord al axilei.

.

În timpul manevrei de palpare trebuie atinse 3 obiective:  palparea sânului  palparea axilei  palparea şi exprimarea mamelonului . cuprinsă între aureolă şi şanţul submamar. În asemena situaţii se procedează astfel: palma mâinii de partea sânului de examinat este aşezată pe sân cu sopul de a crea un plan rigid opunându-se mâinii celeilalte care palpează porţiunea inferioară a glandei. În felul acesta pot fi surprinse eventualele modificări din ţesutul aflat între cele două mâini. este mai dificil de explorat datorită plierii glandei mamare sub acţiunea forţei gravitaţionale. Dezavantajul este că la femeile cu sânii mai mari sau ptozaţi partea inferioară a acestora.

Femeia stă cu braţul stâng ridicat iar cu faţa palmară a degetelor 2-5 efectuează palparea sânului după una din metodele prezentate mai sus. Pe durata palpării degetele nu se desprind de suprafaţa tegumentară şi vor alterna presiunea cu care vor apăsa de la superficială la profundă. nu se răsfiră !.1. Degetele rămân unite. Palparea sânului. .

Cu degetele 2-4 unite se patrunde în axilă şi se rulează conţinutul ei pe planul dur al peretelui toracic. În felul acesta se pot depista eventuali noduli limfatici de dimensiuni mai mici care rulează sub degete şi se difernţiază de grăsimea din axilă prin consistenţa lor mai crescută. Pentru un abord mai bun al axilei este recomandat ca femeia să coboare braţul şi să sprijine mâna în şold sau şi mai bine să lase braţul stâng atârnând pe lângă corp. Palparea axilei.2. În felul acesta structurile axilei se detensionează permiţând degetelor să se insere mai adânc spre vârful axilei. .

Exprimarea mamelonului. . Apoi aceleaşi manevre se execută şi pe partea opusă.3. Este ultimul act din acest pas. adică la sânul drept. Mamelonul se strânge între degete exprimând conţinutul.

 Se efectuează aceleaşi manevre ca şi la poziţia stând. Palparea sânilor în poziţie culcat.  Poziţia culcat are un avantaj faţă de poziţia în picioare prin faptul că sânul se întinde prin gravitaţie pe suprafaţa cutiei toracice permiţând o mai bună abordare a tuturor regiunilor glandei mamare Inclusiv a celei inferioare. Peretele toracic reprezintă un plan rigid util în depistarea formaţiunilor nodulare de consistenţă diferită de cea a glandei. Pasul 3.  Femeia se culcă pe spate punându-şi sub omoplat un prosop împăturit sau o pernă cu scopul de bomba toracele anterior şi a destinde şi aplatiza sânul. .

.

 La început multe femei sunt speriate de faptul ca sânii lor au o structură nodulară mai ales în porţiunea lor superioară. După câteva autoexaminări femeia ajuge sa-şi cunoască destul de bine sânii pentru a sesiza apapriţia oricârei modificări. Pentru aceasta este necesar ca ea să se obişnuiască cu metoda autoexaminării şi să înceapă această metodă de timpuriu când se presupune ca structura glandei sale este normală.Ce anume modificări pot fi sesizate cu ocazia palpării ?  Pentru a putea descoperi anumite modificări la nivelul sânului trebuie ca femeia să cunoască în primul rând ceea ce este normal. de însăşi structura lobulară a glandei mamare. Acest aspect nu este patologic şi este dat fie de paniculul adipos organizat în fosete delimitate de crestele Duret şi ligamentele Cooper. . mai în profunzime. fie.

.

Aceste formaţiuni pot avea consistenţă diferită: moale (lipoame) . mai mult sau mai puţin bine delimitată. ce apare şi nu mai dispare.  Durerea nu este un semn caracteristic cancerului mamar la debut. . bine delimitată. dar nu uitaţi faptul că acest lucru nu poate fi confirmat decăt printr-un examen amănunţit efectuat într-o clinică de specialitate. cancer.  O formaţiune tumorală nodulară. elastică (chiste) sau dură (fibroame. cu mare probabilitate nu este de natură canceroasă. Trebuie acordată atenţie la orice formaţiune tumorală sub formă de nodozitate sau induraţie a ţesutului. Deci şi în acest caz conultul medical este absout obliatoiu. neavând legătură cu ciclul menstrual. etc). cu suprafaţa netedă şi foarte mobilă la palpare.

Aceşti noduli sunt prezenţi de mulţi ani (nu au apărut de curând) şi sunt de consistenţă moale.  Nu trebuie uitat însă faptul că marea majoritate a formaţiunilor tumorale mamare sunt benigne. cu suprafaţă neregulată.  Orice nodul apărut de curând la nivelul axilei nu este un semn de normalitate şi este cazul să vă prezentaţi la examen medical. Orice întârziere de a vă prezenta la medic în situaţia în care este vorba de un cancer mamar vă costă ani bui din viaţă sau chiar viaţa însăşi!  La nivelul axilei multe persoane pot avea unul sau mai multi noduli limfatici palpabili în mod normal fără ca ei să fie patologici. . Însă acest lucru trebuie confirmat de un specialist. O formaţiue de consisenţă crescută. nedureroşi şi foarte mobili. mai ales acolo unde sânii prin volumul lor mare fac dificilă depistarea precoce a tumorii mamare. slab delimitată. cu mobilitate redusă este mai degrabă un cancer mamar. Nu uitaţi că una din modalităţile de debut clinic a unor cancere mamare este tocmai prin apariţia nodulilor axilari măriţi în volum.

Pentru liniştea dumneavoastră prezentaţi-vă cât de curând la medic pentru investigaţii.  Reţineţi: autoexaminarea nu se poate substitui unui examen calificat efectuat de un medic specialist şi nici unei examinări paraclinice cum ar fi mamografia. papilomul intracanalicular) care pot determina aceste scurgeri. Există şi alte cauze benigne (Ex. În afara cancerului mamar sunt foarte multe alte cauze care pot determina apariţia unor noduli palpabili la nivelul axilei ţinând cont de vasta regiune limfatică ce drenează spre aceşti noduli. . dar acest lucru nu înseamna neaparat că sunt datorate unui cancer. aşa cum am arătat la partea de inspecţie.  Secreţiile de la nivelul mamelonului nu sunt nici ele normale. Cel mai sugestiv pentru un cancer sunt scurgerile sanguinolente prin mamelon.

Examene paraclicice şi de laborator în cancerul mamar .

Ca să tratăm cancerul mamar trebuie să răspundem mai întâi la alte 2 întrebări:  Are femeia cancer mamar ?  Unde este el localizat ? .

Examinări imagistice .

 Cele mai utilizate investigaţii din acest domeniu sunt mamografia şi ecografia mamară. Alte investigaţii au ieşit din uzul curent şi nici nu vor fi expuse. . O parte sunt în studiu încă şi nu au intrat în practica curentă iar o altă parte sunt foarte scumpe şi disponibile doar în puţine centre medicale.  O parte din aceste metode de investigare servesc doar pentru evidenţierea extinderii locale şi depistarea metastzelor în cazuri avansate.

Ea este considerată actualmente metoda de diagnostic eficientă ce poate surprinde tumorile mamare într-un stadiu incipient.  Mamografia se utilizează de mai bine de 30 de ani. . Alte studii clinice efectuate în SUA. ca metodă de screening la femeile peste 50 ani. Suedia şi Olanda au demonstrat că rata mortalităţii prin cancer mamar poate fi scăzută cu 36-44% dacă se efectuează screeningul mamografic anual la toate femeile peste 40 ani. Mamografia. aproximativ cu 2 ani înainte de a putea fi depistate prin palpare. fiind recomandată ca metodă de screening din 1983.  Mamografia nu previne cancerul mamar ! Ea poate însă salva sau prelungi viaţa a multor femei. a reuşit să scadă mortalitatea cu 25-35%. Studiile Institutului National American de Cancer şi ale Societăţii Americane de Cancer au demonstrat faptul că introducerea mamografiei.

. Cu cât mai mult ţesut mamar există cu atât imaginea devine mai albă. Tumorile de asemena apar ca o zonă albă şi din această cauză suprapunându-se alb pe alb ele nu mai pot fi diferenţiate de ţesutul glandular (rezultat fals negativ). mamografia este indicată în special acestui contingent de bolnave. ţesututl glandular este treptat înlocuit de ţesut grăsos şi în acest fel tumorile devin mult mai uşor vizibile şi deci de diagnosticat. Este situaţia care se întâlneşte la femeile tinere cu mult ţesut glandular şi din acest motiv efectuarea mamografiei la acestea nu este recomandată ca metodă de screening.1 Gy). Nivelul radiaţiei este însă foarte scăzut (0. Ţinând cont şi de faptul că incidenţa cea mai mare a cancerului se întâlneşte în rândul femeilor trecute de 50 ani. La femeile în vârstă.  Pe imaginea mamografică ţesutul glandular apare ca o reţea albă. şi mai ales după menopauză. Mamografia utlizează razele X pentru efectuarea unei radiografii.

.

etc.) explorarea mamografică anuală poate fi incepută mult mai timpuriu. radiologul va putea solicita investigaţii de fineţe pentru acea zonă cum ar fi modificarea unghiului de mărire sau utilizarea tehnicilor de compresie.  Mamografia diagnostică diferă de cea de screening. Dacă bolnava a constatat o modificare la nivelul sânului ea trebuie să înştiinţeze radiologul despre acest lucru. Radiologul va marca zona indicată de bolnavă cu un marker radioopac ceea ce va permite orientarea atenţiei spre acea zonă în momentul interpretării mamografiei. În plus la femeile sub 40 ani cu risc crescut de cancer mamar (istoric familial. . BRCA pozitive. Indicaţiile actuale referitoare la vârsta la care ar fi indicată efectuarea acesteia sunt la doi ani pentru femei cu vârsta cuprinsă între 40 şi 49 ani şi în fiecare an la femei trecute de 50 ani. in unele cazuri chiar de la vârsta de 25 ani. Eventual. Mamografia în scop de screening se efectuează la femei care nu au acuze în sfera mamară.

Deşi prin mamografie se pot depista 85-90% din tumori, ea
nu este totuşi o metodă perfectă de diagnostic.
 sensibilitatea metodei este în jur de 85- 95% (rata rezultatelor
fals negative este mai mică de 5-15%)
 specificitatea metodei este redusă, doar 25% din tumorile
nepalpabile diagnosticate mamografic apar maligne la examenul
anatomopatologic.

Cancerul mamar s-ar putea să nu fie vizibil pe mamografie
(rezultata fals negativ) în următoarele situaţii:
 tumoarea este foarte mică
 tumoarea este localizată într-o zonă greu accesibilă explorării
mamografice (cum ar fi axila)
 tumoarea este camuflată de alte imagini pe mamografie

 Mamografia trebuie interpretată de către radiolog care poate
fi ajutat în această acţiune de un computer care analizează
imaginea indicând ariile nai dense (computer-aided detection
-"CAD"). Decizia finală aparţine însă tot radiologului. Este
indicat ca aceeaşi mamografie să fie interpretată separat de
doi radiologi.

SmartLight 2000PLUS: 2-Panel Digital
Film Viewer System SmartLight 8000SLX and 8000DLX:
Smart Motorized Viewers
SmartLight® 2000PLUS is optimized for ER
use, orthopedics, ICU, and mammography The SmartLight® 8000 Smart
applications. It can simultaneously display Motorized ViewersTM, industry's gold
up to two 14 x 17 inch films or eight 18 x standard for motorized viewers,
24 cm mammography films. significantly increase film reading
diagnostic quality in both radiology
and mammography applications.
Through its Archive WizardTM it
enhances personal and departmental
productivity.

.
Photo courtesy of R2 Technology, Inc

The ImageChecker® DX System

 O îmbunătăţire în acest domeni a adus-o mamografia digitală
care înmagazinează şi analizează informaţia radiologică pe un
computer. Imaginea este capturată utilizând un detector special
de raze X care converteşte imaginea în informaţie digitală.
Mamogramele digitale pot fi analizate pe monitor putându-se
modifica mărimea, orientarea, luminozitatea, contrastul imaginii
pentru o mai bună interpretare. Cu toate acstea mulţi radiologi se
plâng de calitatea mai slabă a imaginii digitale faţă de cea a
filmului, de faptul că multe din imaginile suspecte nu toate sunt
de fapt neoplasme fiind necesare alte investigaţii costisitoare
pentru infirmare sau confirmare şi mai trebuie luat în considerare
costul mai mare al acestei investigaţii.( aparatura costă
aproximativ de 4-5 ori mai mult ca iar analiza cu programul
programul CAD cam 10 $ /investigaţie) Totuşi se pare că viitorul
va aparţine acestei investigaţii, îmbunătăţirile ulterioare necesare
fiind următoarele

Tehnică: se plasează sânii între două plăci ale unui aparat
care îi comprimă moderat şi se efectuează radiografii
pentru ambii sâni din unghiuri diferite.
Compresia este necesară din mai multe motive:
 Prin aplatizare, ţesuturile mamare devin mai uşor vizibile
fiind răspăndite pe o suprafaţă mai mare
 Scăzând grosimea ţesutului mamar, cantitatea de raze X
necesară se micşorează
 Imobilizează sănul evitănd distorsiunile de imagine
datorită mişcării
 Reduce împrăştierea razelor X care de asemenea concură
la degradarea imaginii.

Se efectuează radiografii din mai multe incidenţe:
 cranio-caudal.(CC) Este incidenţă folosită atât pentru
mamografii de screening cât şi de diagnostic.
În această incidenţă întreaga arie mamară trebuie să apară
pe mamogramă de la muşchiul pectoral, în faţa căruia
ţesutul adipos apare ca o bandeletă întunecată, până la
mamelon.

 Incidenţa oblică medio-laterală.(OML) Este incidenţa
preferată de obicei în mamografiile de screening
deoarece sunt expuse mai bine cadranul supero-
extern şi axila. Unghiul incidenţei variază între 30 şi
60 grade.

 Incidenţa medio-laterală (ML). Proiecţia razelor se
face dinspe medial spre lateral într-un unghi de 90
grade. Este de preferat incidenţei latero-mediale (LM)
atunci când tumoarea este localizatâ în cadranele
externe deoarece aceste cadrane se afla mai aproape
de placa radiografică..

 Incidenţa latero-medială (LM). În ceastă incidenţă
razele X sunt proiectate dinspre lateral spre medial
perprndicular pe axul longitudinal. Ea este preferată
mai ales în cazul tumorilor localizate la nivelul
cadranelor interne mamare.

 La efectuarea mamografiilor diagnostice în multe cazuri
sunt utilizate diferite marcaje aplicate pe tegument
pentru o mai bună identificare a diverselor leziuni.
Acestea sunt necesare deoarece morfologia sânului este
modificată pe mamografie datorită compresiei. Există
diferite tipuri de markeri autoadezivi cu forme diferite.
Condiţia esenţială este ca markerul să nu interfereze sau
să umbrească structurile mamare ce trebuie evidenţiate
şi interpretate.

 Mărimea tumorilor detectabile la mamografie este în medie de 1
cm. diametru. În tabelul de mai jos sunt redate pentru
comparaţie mărimile aproximative ale tumorilor mamare
detectate prin mamografie şi prin palpare.

Marimea tumorilor detectate prin mamolgrafie şi palpare

Marimea media a tumorilor detectate
1 cm. prin mamografii de rutină

Mărimea media o tumorii detectate
1,5 cm. cu prima mamografie
Mărimea media a atumorii detectată
2 cm. prin autoexaminare

Mărimea media a tumorilor detectată
3,5 cm. prin descoperire accidentală

Medicul radiolog însă trebuie avertizat de către pacientă asupra acestui aspect pentru o mai bună interpretare a mamografiilor. . Mamografia la femei cu operaţii de micşorare a sânilor.  Deşi mamografierea unor sâni de dimensiuni mici poate ridica anumite dificultăţi.  Diversele plastii mamre sau mastopexiile nu reprezintă o contraindicaţie în efectuarea mamografiilor de rutină şi diagnostice.  În SUA costul unei mamografii screening este de 100$ însă mamografia diagnostică este mai scumpă datorită complexităţii mai mari a investigaţiei. un tehnician radiolog cu experienţă poate obţine mamografii de calitate şi în aceste cazuri cu atât mai mult cu cât mamografia este adesea indicată şi la bărbaţii cu patologie mamară. Mamografia la femei cu sânii mici.Costul unei mamografii.

Din aceste motive se efectuează mamografii diagnostice nu de screening. Aceste incidenţe se numesc Eklund sau incidenţe de dilocare a implantului.  Femeile cu implanturi mamare pot şi trebuie să fie şi ele examinate mamografic.  Femeile care au implanturi trebuie să avertizeze medicul radiolog despre acest lucru. Aceste incidenţe sunt dificil de realizat în cazul reacţiilor fibroas din jurul implantului însă oferă o imagine bună dacă împlantul este plast submuscular.Mamografia la femei cu implanturi mamare.  Deşi este necesară compresia mamară nu s-au citat cazuri în literatură de rupturi ale implanturilor cu ocazia mamografiei. . sau dacă există puţin ţesut mamar (de cele mai multe ori aceasta este şi cauza pentru care s-a recurs la implant). dacă sunt plasate premuscular.  Implanturile îngreunează diagnosticul mai ales dacă în jurul lor s-a dezvoltat un ţesut cicatricial.  Pentru o bună vizualizare a ţesutului mamar trebuie aplicate manevre care imping implantul spre peretele toracic restul ţesutului mamar fiind dislocat în sens opus.

.

Sunt prezente la peste 50% din femeile în vârstă şi sunt de obicei asociate cu leziuni benigne mamare cum ar fi:  calcificări asociate leziunilor fibrochistice  calcificări vasculare la vârste înaintate  calcificări ale unor procese inflamatorii sau hematoame posttraumatice  Mase tumorale. bine delimitată. Aceste sunt mirocristale de calciu ce măsoară sub 0. Aceste formaţiuni pot fi prezente independent sau asociate cu calcificările.Aspecte evidenţiabile pe mamografie. Aproape 90% din cazurile de carcinom ductal in situ sunt asociate cu microcalcificări.  Microcalcificări. Din păcate pe o mamografie formaţiunile chistice nu pot fi diferenţiate faţă de cele solide. Caracteristica lor mamografică este densitatea crescută faţă de ţesuturile adiacente apărând ca mase de culoare albă. însă o condensare rotundă.  Compararea aspectului recent al acestor mase cu cel din mamografii anterioare poate fi de un real folos în elucidarea etiologiei lor maligne sau benigne. cu suprafaţă netedă pledează mai degrabă pentru un chist mamar sau o altă formaţiune benignă (fibroadenom). . Cu cât ţesutul glandular mamar este în cantitate mai mică cu atât aceste mase se evidenţiază mai uşor pe imaginea mamografică.5 mm.  Macrocalcificări. Microcalcificările sunt semnul cel mai frecvent întâlnit în carcinomul ductal in situ. Când sunt aglomerate în mici grupuri pot indica prezenţa unui cancer mamar incipient.

5 mm diametru  Deformarea arhitecturii locale  Asimetrie de densitate  Retracţia tegumentelor  Edem peritumoral .Caracteristicile mamografice ale unei tumori maligne sunt:  Masă albicioasă neregulată cu spiculi marginali  Microcalcificări grupate  Calcificări mai mici de 0.

.

.

.

Societatea Americană de Radiologie (ACR) foloseşte sistemul de standardizare BI-RADSTM (Breast Imaging Reporting and Database System) pentru a caracteriza imaginile mamografice. este necesară efectuarea unor alte investigaţii imagistice  Categoria 1 – rezultat negativ  Categoria 2 – modificări cu caracter benign  Categoria 3 – modificări probabil benigne dar necesită urmărire  Categoria 4 – modificări suspecte pentru cancer – necesită efectuarea biopsiei  Categoria 5 – modificări foarte sugestive pentru cancer . Semnificaţia cestora este:  Categoria 0 – imagine neconcludentă. Acest sistem foloseşte 5 categorii. Este necesară o descriere amânunţită a modificărilro constatate. radiologii folosesc diverse expresii pentru caracterizarea acestor leziuni care sugerează mai mult sau mai puţin faptul ca sunt maligne. Având în vedere faptul că mamografia esto o investigaţie estimativă în sensul că ea nu poate spune cu certitudine dacă formaţiunea decelată este de etiologie malignă sau nu.Interpretarea mamografiilor.

Sfaturi pentru bolnavele care urmează să facă mamografii:  Nu vă programaţi mamografia premenstrual când sânul e mai crescut în volum şi mai sensibil  Nu utilizaţi deodorante. Ele pot interfera şi altera imaginea radiografică  Anunţaţi radiologul daca sunteţi însărcinată sau alăptaţi  Anunţaţi radiologul dacă aveţi implant mamar  Îmbrăcaţi-va într-un deux-pies astfel încât partea superioră să poată fi uşor îndepărtată  Nu purtaţi bijuterii la gât  Păstraţi mamografiile mai vechi. talc sau unguente. Ele vor fi utile pentru comparaţia cu cele recent efectuate. .

fie datorită ţesutului mamar dens la tinere)  explorarea ganglionilor axilari  explorarea mastitelor  ghidarea biopsiei  în cazul femeilor însărcinate deoarece nu expune la radiaţii.  Ea este utilzată pentru pentru investigarea formaţiunilor tumorale depistate de mamografie sau palpare şi pentru ghidarea biopsiei. Ecografia mamară. În timpul acestei proceduri pacienta nu este expusă radiaţiei.  diferenţierea formaţiunilor chistice de cele solide  explorarea formaţiunilor tumorale mamare ce nu pot fi evaluate prin mamaografie (fie că nu sunt vizibile. Spre deosebire de mamografie ecografia mamară nu este utilizată ca şi metodă de screening. (Ultrasonografia) Frecvenţa utilizării ecografiei mamare ca metodă de diagnostic a crescut în paralel cu cea a mamografiilor. . fie datorită localizării. Indicaţii.

 Nu poate depista microcalcificările surprinse la mamografie  Nu are acurateţea biopsiei fiind frecvente rezultatele fals negative şi fals pozitive  Factorul subiectiv legat de experienţa examinatorului este important Avantajele metodei:  Nu utilizează radiaţii  Poate face diferenţiera între o structură solidă şi una chistică  Oferă examinatorului posibilitatea de explorare în multiple planuri  Este ieftină .  performanţele aparatului.Limitele metodei:  Durează (20-30 minute în medie) mai mult decât o mamografie sau o biopsie mamară prin puncţie în funcţie de:  localizarea tumorii.  experienţa examinatorului.

utilizând un gel (ecogel) ca mediu de contact cu pielea pentru a elimina artefactele create de bulele de aer. . iar ecourile sale sunt compuse într-o imagine electronică care poate fi vizualizată pe un monitor de computer. O uşoară presiune a transductorului pe tegument îmbunătăţesşte performanţele imaginii. Trebuie examinată întreaga arie mamară cât şi axilele.  Examinarea se desfăşoară cu bolnava în decubit dorsal cu mâinile ridicate deasupra capului. Marea majoritate a ecografelor folosesc transductori cu o frecenţă de 7.5-10MHz.  Ultrasunetele sunt transmise prin glanda mamară. Leziunile găsite vor fi explorate şi caracterizate din cel puţin două planuri perpendiculare.

ovale sau lobulate. .  Ecografia poate fi utilizată şi în cazul femeilor cu implanturi mamare. Se pot pune în evidenţă şi diverse grade de rupturi ale implanturilor. însă rezulate net superioare se obţin prin rezonanţa magnetică. cu con larg de umbră posterior. cu margini bine delimitate. cu conţinut transonic. cu margine neregulate.  Cancerul mamar apare la ecografie ca o formaţiune hipoecodensă. Chisturile mamare apar la ecografie ca formaţiuni sferice.

tehnica poate face distincţia între tumorile benigne şi cele maligne. Deoarece celulele tumorale cresc rapid având nevoie de mai mult sânge decât celulele normale. .  Tehnica foloşeste ultrasunetele cu un echipament computerizat sofisticat pentru a detecta viteza de curgere a sângelui din vasele din jurul unei arii suspecte şi totodată pentru a crea o imagine tridimensională a zonei respective. susţin autorii. Ar avea de asemnea posibilitatea să detecteze tumorile mamare înaintea mamografiei. Ultrasonografia 3-D color Dopler  A fost pusă la punct de către: University of Michigan Health System. în 2002 şi ar putea oferii medicilor posibilitatea de a decide natura malignă a tumorilor mamare înainte chiar de efectuarea biopsiei.

Se speră să ofere informaţii mai precise în special în cazul tumorilor solide mai dificil de diagnosticat la prin mamografie la persoane cu sânii denşi cu mult ţesut mamar. Nu iradiază bolnavii. . Metoda durează aproximativ 20 minute.  Este testată ca metodă de diagnostic la Universitatea San Diego din California. Computer tomogarfia ultrasonică.

Examinarea dă informaţii preţioase despre extinderea procesului tumoral. În prezent este utilizată mai frecvent pentru depistarea rupturilor implanturilor mamare din silicon. însă şi-a dovedit eficienţa în cazul unor tumori mamare la persoane cu ţesut mamar abundent. Se speră că prin anumite modificări şi perfecţionări ulterioare să devină metoda de bază în diagnosticul tumorilor mamare. Principalul inconvenient este preţul examinării mult deasupra mamografiei. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)  Metoda a fost rar utilizată pentru diagnosticul cancerului mamar. Note the implant twisting on the upper (left) image and the implant valve on the lower (left) image . Transverse high-resolution MR mammography of breast and implants.

The technique varies with each institution. detection of implant rupture. The principal sequence involves administration of intravenous gadolinium contrast with subtraction imaging to identify any abnormally enhancing lesions . differentiation between scar and tumor recurrence. and screening of high-risk patients. indications for breast MRI include preoperative staging in patients with known breast cancer for possible multifocal or multicentric disease. At present.Magnetic resonance imaging (MRI) of the breast. patient with metastatic breast cancer with an occult primary.

CTLM (Computed Tomography Laser Mammography)  Utilizează tehnologia laser pentru a produce imagini tridimensionale ale mamelei pe care radiologul le poate manipula pe monitorul computerului. Ea este în schimb foarte utilă în stadiile avansate de boală pentru aprecierea extinderii procesului neoplazic la structurile peretelui toracic sau la depistarea metastazelor la distanţă.  Această metodă de investigaţie nu este utilizată de rutină pentru diagnosticarea tumorilor mamare având în vedere şi esxpunere la radiaţii. Nu crează nici un discomfort bolnavei. .Tomografia computerizată. Deocamdată metoda este în testare şi nu a intrat în uzul curent.

(Sestamibi) Scintimamografia nu este o metodă de investigaţie de rutină. Scintimamografia. multifocale  când după mastectomie apar formaţiuni tumorale la nivelul cicatricii ce sunt dificil de explorat cu alte investigaţii imagistice  pentru explorarea axilei în depistarea nodulilor limfatici cu metastaze sau în cazul biopsiei nodulului santinelă . Ea se bazează pe faptul că substanţa iradiantă este captată în proporţie mai mare de către ţesutul neoplzic decât cel normal. Este utilizată în cazuri selectate cum ar fi:  la bolnavele cu ţesut mamar dens greu de investigat cu alte metode imagistice  la bolnave la care se palpează formaţiuni tumorale mamare dar care nu pot fi depistate la mamografie sau ecografie  implanturi mamare  când sunt suspectate tumori multiple.

Izotopul utilizat este Techneţiu (Tc-99m sestamibi).5 cm diametru şi chiar mai mici.  Studiile au demonstrat că acureteţea rezultatelor obţinute prin scintigrafie este doar de 40-60% pentru tumori sub 1 cm diametru dar atinge 90% pentru tumori mai mari. . Camera realizează imagini simultane ale ambilor sâni separând ţesutul mamar de peretele toracic. iar costul se ridică la 200-600$/examinare. Camera BCC (Breast Cancer Camera) este aparatura care realizează acest test fiid dotată cu un sistem pentru conteţia sânilor putând realiza imagini stereotaxice necesare biopsiei mamare. Cu acest aparat se pot detecta formaţiuni tumorale de 0. Nivelul iradierii este foarte mic iar substanţa iradiantă este eliminată din corp în câteva ore.  Durata unei examinări este de aproximativ 45-60 min. Pentru interpretarea rezultatelor radiologul poate apela la programul CAD (Computer Aided Diagnostic). De asemenea poate fi utilizată pentru scanarea nodulilor limfatici axilari.  Spre deosebire de mamografie nu este necesară compresia sânilor în timpul examinării dar oricum investigaţia mamografică prealabilă este obligatorie.

.

. În unele centre din străinătate metoda a fost asociată cu tomografia computerizată obţinându-se rezultate foarte bune.  De fapt metoda este utilă în cancerul mamar mai ales postterapeutic pentru depistarea eventualelor zone neoplazice restante şi încă active cât şi pentru depistarea metastazelor ganglionare sau la distanţă. Tomografia prin emisie de pozitroni (PET - Positron Emission Tomography)  Este încă în stadiu experimental fiind una din cele mai noi tehnici utilizată în diagnosticul cancerului mamar.  De fapt se utilizează o cantitate minimă de substanţă radioactivă ce se injectează bolnavului. Celulele care cresc rapid şi care de obicei aparţin unui proces neoplazic incorporează materialul radioactiv şi astfel pot fi depistate prin scintigrafie orientând medicul asupra zonelor posibile ca sediu al unei tumori urmând să se efectueze alte investigaţii în acest sens.  Dezavantajele metodei sunt că ea nu poate detecta tumori foarte mici plus că este foarte scumpă şi disponibilă doar în câtea centre medicale.

.

Radiografia osoasă  Se realizează când există suspiciunea unor metastaze osoase. .d.Radiografia toracică.m. ş. însă specificitatea metodei este scăzută şi rezultatele trebuie verificate prin radiografii.  Este utilă pentru surprinderea eventualelor metastaze pulmonare sau a altor afecţiuni pulmonare asociate. tomografie computerizată. Scintigrafia osoasă  Este utilă în cancerul mamar pentru depistarea metastazelor osoase unice.

 Termografia simplă ca metodă de diagnostic a cancerului mamar a fost introdusă în anii 1970 însă nu a câştigat teren. Termogarfia. În 1977 Comitetul Beahrs al Institutului Naţional de Casncer American a recomandat chiar ca termografia să nu mai fie utilizată ca metodă de screening uzuală pentru cancerul mamar datorită beneficiilor minore în diagnosticarea şi evaluarea tumorilor mamare. .  Termografia este tot o investigaţie imagistică. ce utilizează diferenţele de temperatură care apar între diferitele arii tisulare ca urmare a diferenţelor de intensitate a metabolismului local. Aria tisulară din jurul unui cancer are o temperatură mai ridicată datorită vascularizaţiei mai bogate ca urmare nevoilor metabolice crescute pentru diviziunea celulară anarhică.

Avantajul metodei: nu este invazivă. prin reconstrucţia digitală a imaginii precum şi prin îmbunătăţiri ale tehnologiei utilizate. Dezavantaje:  Rata mare a rezultatelor fals pozitive (25%)  Nu poate detecta microcalcificările prezemte în peste 50% din tumorile maligne  Nu dă informaţii detailate. In ultimii ani tehnica termografică s-a dezvoltat prin analiza informatică a datelor obţinute. A apărut Termografia Computerizată. dar care este încă în stadiu de evaluare. de fineţe asupra morfologiei tumorii  Costul mare .

nu necesită compresia sânului  Este ieftină Dezavantaj:  Metoda este puţin răspândită. Măsurarea biocurenţilor slabi duce la realizarea unor hărţi-imagini în timp real a proprietăţilor de impedanţă a sânilor. Imaginea rezultată poate fi vizualizată pe un monitor.  Utilizarea metodei alături de mamografie şi ecografie poate duce la scăderea numărului de cazuri care au nevoie de efectuarea biopsiei mamare. Ea a fost aprobată în SUA de Food and Drug Administration (FDA) ca metodă din anul 1999. actualmente doar 35 centre din lume dispunând de acest sistem de investigaţie . Avantajele metodei:  Este neinvazivă  Este neiradiantă  Este nedureroasă. T-scan (scanarea impedanţei electrice mamare .electrical impedance scanning sau EIS )  Este o metodă nouă imagistică utilizată în diagnosticarea cancerului mamar. Curentul electric străbate tot corpul dar la nivelul tegumentului sânului un transductor asemănător cu cel de la ecografii înregistrează diferenţe de curent electric.  Principiul metodei se bazează pe măsurarea diferenţelor de impedanţă electrică la trecerea curentului electric continuu de gvoltaj mic (1V) prin ţesuturile mamare. Deoarece tumorile canceroase conduc în mod diferit curentul electric faţă de ţesuturile normale metoda poate preciza dacă ţesutul tumoral este benign sau malign.  Tehnica constă în aplicarea unui curent electric continuu de 1 volt printr-un electrod ţinut în mână de pacientă.

Metode de investigaţie a canalelor galactofore .

 Cauza cea mai frecventă a secreţiilor mamelonare sanguinolente este papilomul intracanalicular. o leziune benignă dar considerată precanceroasă. Cele hemoragice sau clare sunt considerate mai suspecte însă de cele mai multe ori investigaţii ulterioare demonstrează originea lor benignă. . O altă cauză importantă o reprezintă carcinomul ductal in situ. albastre sau verzi sau dacă sunt bilaterale se consideră a fi de natură benignă şi nu necesită investigaţia ductografică.  Este utilizată mai ales în cazul secreţiilor mamelonare. Galactografia (ductografia).  În general secreţiile colorate galbene.  Reprezintă o metodă de investigaţie radiologică ce pune în evidenţă morfologia ductelor galactofore prin introducerea unei substanţe de contrast în acestea. maro.

Indicaţii:  Scurgeri hemoragice mamelonare unilaterale persistente Contraindicaţii:  Alergie la substanţa de constrast  Dificilă de realizat în următoarele condiţii:  Operaţii anterioare la nivelul mamelonului  Mamelon ombilicat .

 Se spală aureola şi mamelonul şi se pansează . În timpul manevrei de introducele medicul fixează mamelonul cu degetele mâinii opuse.  Se realizează radiografia mamară în două incidenţe. Dacă nici aşa nu se reuşeşte încanularea. În acest mod se determină care dintre porii galactofori aparţin căilor afectate şi unde anume trebuie introdusă canula. Pe durata introducerii substanţei degetele care fixează mamelonul vor exercita o presiune moderată asupra acestuia pentru a împiedica refluxul substanţei prin por. Important este ca ea să fie suficient de subţire. Presiunea asupra pistonului seringii nu trebuie să fie prea mare deoarece poate duce la extravazarea substanţei în parenchimul mamar sau la nivelul porului galactofor.5-1 cm.  Urmează introducerea canulei care poate fi din plastic (branulă) sau metal. examinarea va fi amânată. Dacă nu se poate introduce.  După introducerea canulei se ataşeză la aceasta seringa (5-10 ml) ce conţine substanţa de contrast. pentru a nu produce leziuni.Tehnică:  Se explică bolnavei manevrele ce urmează a fi efectuate  Zona aureolei mamare şi a mamelonului sunt dezinfectate cu substanţe antiseptice  Medicul va prinde mamelonul între două degete şi va exercita o uşoară presiune care va determina apariţia la nivelul mamelonului a secreţiei. nu se forţează şi se încearcă dinnou cu canula lubrefiată cu un gel anestezic. pentru a pentra porul galactofor şi să aibă vârful bont. Canula se va introduce de obicei pe o distanţă de aproximativ 0.

 Galactogafia. .  Manevra poate fi uşor neplăcută pentru bolnavă datorită senzaţiei de tensiune intramamară. O altă soluţie în acest scop ar fi introducerea în canalele galactofore a unei substanţe colorate (albastru de metilen).  În marea majoritate a cazurilor secreţiile patologice mamelonare nu se rezovă prin tratament conservator. Bolnava trebuie testată înainte de efectuarea manevrei pentru o eventuală alergie la substanţe iodate. din două incidenţe.Aspecte evidenţiabile:  Pe mamografie apar canalele galactofore de culoare albă putând prezenta diverse tipuri de modificări cum ar fii ectazii şi obstrucţii parţiale sau totale datorate unor mci obstacole ce apar rotunde de culoare neagră. conservând cât mai mult ţesut mamar normal. bolnavele recurgând la tratamentul chirgical pentru a scăpa de disconfortul creat de secreţii. în aceste situaţii este de folos chirurgului deoarece îl orientează asupra lobilor mamari implicaţi putând astfel să extirpe doar zonele afectate.

There is no dilatation or filling defect .Normal ductogram. Magnification view demonstrates a normal contrast-opacified duct.

.

Ştiind că marea majoritate a cancerelor mamare au ca punct de plecare epiteliul canalelor galactofore. prin care se analizează celulele aflate în lichidul cu care se spală canalele galactofore. prin această metodă se speră să se poată surprindă din timp celulele care au anumite caracteristic ce indică posibila lor transformarea malignă. Soluţia de lavaj aspirată în seringă se trimite spre analiză laboratorului de morfopatologie. . Metoda se aplică doar femeilor cu risc crescut de cancer mamar. aflată în curs de evaluare. Lavajul ductal  Lavajul ductal este o metodă nouă.  Marele dezavantaj este faptul că metoda nu poate fi utilizată pentru toţi cei 15-20 de pori mamari ai unui mamelon.  Practic se introduce prin porul galactofor o canulă (ca şi la galactografie) prin intermediul căreia se realizează lavajul canalelor galactofore cu o soluţie salină şi anestezică.

În prezent este aplicată doar le femeile cu risc crescut de cancer mamar. Ductoscopia  Ductoscopia mamară este o achiziţie relativ nouă în panoplia metodelor de investigare mamară. (rapoarte despre utilizarea unor ductoscoape rudimentare există de peste 10 ani)  Ea constă în introducerea printr-un por mamar a unui miniendoscop putându-se în acest mod vizualiza direct morfologia internă a canalelor galactofore dar şi recoltarea de material celular prin lavaj. Apariţia acestei metode a fost posibilă datorită realizării tehnice a miniendoscopului (0. urmează curba învăţării. . Se află în curs de evaluare şi totodată.9 mm diametru)  Metoda nu este răspândită. ca orice metodă nouă. puţine centre având acces la ea.

laseroterapie. alte topice) .  Urmărirea bolnavelor la care lavajul ductal a evidenţiat celule atipice  Pentru a determina limitele intraductale ale bolii neoplazice în limitarea actului chirurgical în cazul lumpectomiilor. Routine operative breast endoscopy during lumpectomy.10(1):38-42  Pentru diverse aplicaţii intraductale (citostatice.Domeniile în care este testată sunt următoarele:  Diagnosticul secretiilor mamelonare unde endoscopia ar putea reprezenta o alternativă la tratemtul chirurgical. Cu ductoscoul pe loc. terapia fotodinamică. Dooley WC. În 70% din cazurile de sângerări mamlonare s-a putut pune în evidenţă papilomul intracanalicular. actul chirurgical este mult mai bine ţintit spre sursa hemoragiei. Este domeniul care a fost cel mai mult abordat datorită condiţiior bune oferite în explorare de dilataţia ductală existenă de obicei. Ann Surg Oncol 2003.

.

. Se introduce endoscopul după o dilatare blândă a porului. Ductoscopia se ralizează de obicei în anestezie locală utilizând gel de lidocaină (EMLA) cu 30 minute înainte la nivelul mamelonului şi infiltraţia cu lidocaină în jurul aureolei mamare. Se efectuează un uşor mamsaj mamar pentru a facilita vizualizarea porilor mamri şi a obşine mai mult material celular la lavaj. Progresia endoscopului seface sub directa vizualizare este facilitatată de insuflarea de aer în căile galactofore.  Datele actuale încă nu sunt suficiente pentru a spune cu exactitate care va fi rolul precis al ductoscopiei în cazul bolnavelor cu cancer mamar sau cu risc de cancer mamar.

Markerii tumorali în cancerul mamar .

Markerii pot fi produşi de către celulele tumorale dar şi de către celulele normale ca un răspuns la prezenţa diverselor tumori în organism.  Valorile markerilor pot să nu fie crescute la toţi bolnavii de cancer. mai ales în primele stadii ale bolii.  Mulţi markeri nu sunt specifici pentru anumite tipuri de cancer. din următoarele motive:  Valorile markerilor pot fi cresute şi la bolnavi cu tumori benigne.Markerii tumorali sunt substanţe ce pot fi detectate în mod normal în cantităţi mici în sânge. Însă numai detecţia şi măsurarea markerilor nu este suficientă pentru punerea diagnosticului de cancer. . Măsurarea acestor markeri este utilă în detecţia şi diagnosticul diverselor tipuri de cancer. Celulele tumorale pot produce astfel de substanţe astfel încât atunci când ele sunt prezente în cantităţi mari este posibil ca persoana respectivă să sufere de cancer. urină sau diverse ţesuturi.

pentru a stabili un diagnostic corect de cancer se impune ca rezultatul valorilor obţinute pentru markerii tumorali să fie corelat cu rezultatele celorlalte investigaţii clinice şi paraclinice. Reflectarea stadiului extinderii bolii. Monitorizarea eficacităţii tratamentului anticanceros. 2. 6. Prognosticului evolutiv al cazului . Surprinderea din timp a recidivelor tumorale. 5. Detecţia prezenţei cancerului în organism. 3. Determinarea riscului de a face cancer la unele persoane predispuse. 4.Pe aceste considerente. Detecţia şi măsurarea valorii markerilor tumorali este utilă pentru: 1.

Estrogenii de asemenea mediază proliferarea prin transactivarea receptorilor de progesteron. Determinarea receptorilor ER şi PR la nivel tumoral prin imunohistochimie a devenit o manoperă standard importantă pentru clinician deoarece prezenţa acestor receptori influenţează măsurile terapeutice şi prognosticul bolnavei. Bolnavele cu cancer mamar care posedă ambele tipuri de receptori (70% cazuri) au remisiile cele mai bune la tratament cu Tamoxifen. iar cele cu niveluri scăzute de receptori (sub 10%) au rezultate slabe. Ei se leagă la progesteron receptorii estrogeni ai celulelor stimulând proliferarea şi receptor) diferenţierea lor. markerul Descriere ER/PR Estrogenii ocupă un loc central în reglarea creşterii celulare în (estrogen/ special la nivelul endometrului şi a glandei mamare. . Progesteronul este de asemenea un factor stimulator mitogenic al epiteliului mamar. Au apărut o serie de baterii de teste soficticate pe lângă cele clasice ale detecţiei receptorilor de estrogen şi progesteron. pe când cele cu un singur tip de receptor (30%) au rezultate mai slabe. Cercetările în domeniul markerilor cancerului mamar a cunoscut un mare avânt în ultimi câţiva ani.

care au un risc de 6%. al trompelor uterine.BRCA1 Femeile care au moştenit mutaţii prin deleţie ale BRCA1 (breast cancer 1) au un risc crescut de a dezvolta cancer mamar în Cromozomul 17q procent de 56-85% de-a lungul vieţii. BRCA2 este de asemenea un factor de risc pentru cancerul mamar la bărbaţi. limfom non-Hodgkinian şi carcinom bazocelular. Mutaţia BRCA2 este asociată şi cu alte tipuri de cancer cum ar fi pancreatic. Gena este întâlnită la penetraţeie mare 3% din populaţia cu cancer mamar în general şi în proporţie de 70% la femeile cu cancer mamar ereditar. dar şi de ovarian Mutaţie ereditară (50% risc) şi posibil de colon.2% compartiv cu 20% la dominantă cu populaţia evreiască Ashkenazi. Prevalenţa BRCA1 în populaţie este de 0. .1-0. vezical. ovarian şi doar la 2.7% din femeile cu cancer mamar precoce. Riscul de a face cancer mamar al femeilor purtătoare BRCA2 este de 25-30%. Bărbaţii cu această mutaţie sunt predispuşi la cancer de prostată. BRCA2 Mutaţia BRCA2 este identificată la 10-20% din (breast cancer 2) membrii familiilor cu risc de cancer mamar şi Cromozomul 13q.

La femeile HER2 pozitive cu metastaze este indicat tratamentul cu Herceptin Gena ERBB2 (Trastuzumab) – un anticorp monoclonal localizată pe produs prin biotehnologie. Anticorpul se fixeză cromozomul pe receptorii celulelor la care gena HER2 este 17q21.1 alterată şi prin aceasta reduce rata de multiplicare celulară. et al.E. În unele cazuri metastazele au dispărut complet. din fragmentele tisulare prelevate prin biopsie c-erbB2 sau chirurgical. . Va putea fi folosit ca şi trasor pentru depistarea şi tratarea celulelor tumorale. Proteinele HER2 alterate se găsesc la 25-30% ErbB2. (Disis M.HER-2/neu Este o nouă genă de suprafaţă care joacă un rol (human epidermal cheie în reglarea creşterii celulare. din femeile cu cancer mamar. Când HER2 growth factor este alterată se produc mai mulţi receptori receptor 2) HER2 ceea ce duce la creşterea multiplicării Alte nume: celulare adesea degenerând spre malignitate. 1994) (Peoples G. 1995).. et al.. ErbB-2. Ele se pot depista Erb-B2.

uter. (Cancer Antigen Poate fi crescut şi în cancerul gastric. chiste ovariene. plămâni. pulmonar şi ovarian 15-3) Valori moderat crescute s-au observat şi în hepatite şi Antigen oncofetal ciroze Se dozează din sânge Sunt utilizaţi anticorpii monoclonari pentru determinarea antigenului din sânge CA 27-29 Este găsit în sângele marii majorităţi a bolnavelor cu O muco-glicoproteină cancer mamar.boli benigne mamare. a genei MUC-1 Este utilizat alături de alte teste pentru monitorizarea bolnavelor tratate cu cancer mamar în stadiul II şi care este prezentă III în celulele Valori crescute pot apărea şi în cancerul de: colon. ovar. Alte condiţii necanceroase în care valorile pot fi crescute Se dozează din sânge sunt:endometrioza. mamare. boli hepatice. Antigen 15-3) Rareori este crescut în stadii iniţiale ale bolii. rinichi. hepatic.boli renale. ficat. Factor independent pentru predicţia recidivelor tumorale .CA 15-3 Este un marker utilizat pentru monitorizarea eficienţei (Carbohydrate tratamentului la bolnavele cu cancer mamar avansat. canceroase stomac. pancreas. pancreatic. sarcina în primul trimestru.

parte a unei reţele moleculare Se dozează din sânge vaste ce reglează diviziunea celulară.AMAS Măsoară nivelul anticorpilor IgM din sânge produs (Anti-Malignin de sistemul imun împotriva cancerului. Antibody in Este exprimat în fazele iniţiale ale cancerului chiar Serum) înainte de faza clinică dar este redus în fazele Se dozează din sânge terminale. p27 (p27KIP1) Aparţine familiei de regulatori ai ciclului celular Se dozează din sânge cauzând oprirea dezvoltării celulare în faza G1. . plămân. Niveluri scăzute ale acestui marker ar determina un prognostic mai slab al tumorilor mamare datorită diferenţierii mai slabe a celulelor canceroase asociate cu metastazare mai rapidă şi recidive frecvente. Un nivel crescut al ciclinei E asociat cu un nivel scăzut al markerului p27 este asociat un risc al mortalităţii de 9 ori mai crescut princancer mamar. colon şi altele cyclin E Este o proteină. pulmonar. Este prezent şi în cancerul mamar. prostată.

4. bolnavele din stadiu IV de (BIOMIRA) cancer mamar.23.5) este o protează cancere mamare lizozomală implicată în considerându-se că atunci distrucţiile celulare. Se dozează din sânge Factor independent pentru predicţia recidivelor tumorale Cathepsina D (EC number Proteina este produsă de unele 3. când este prezentă tumoarea Se dozează din sânge ar avea potenţial mai mare de metastazare.BR RIA Este un test seric utilizat pentru Truquant(R) BR(TM) RIA monitorizarea terapiei pentru (Radioimmunoassay). .

Se presupune că valori cresute în sânge ale acestor proteine ar fi un indiciu al prezenţei cancerului în organism şi în plus că acestea sunt specifice cancerului mamar (NMP66) Sunt necesare studii mai ample pentru confirmare. . NMPs (Nuclear Matrix Proteins) sunt poteine care ajută la formarea nucleilor celulelor. mutated gene) Creşte riscul de cancer mamar de 4-5 ori.ATM Mutaţie responsabilă pentru boala Ataxia (Ataxia teleangiectatică Telangiectasia Prezentă la aproximativ 1% din populaţie. şi leucemie limfatică NMP66. Bolnavele cu acestă mutaţie au o sensibilitate q23 cresută a celulelor mamare la radiaţiile ionizante. Cromozom 11q22.

Metode invazive de diagnostic în leziunile mamare .

BIOPSIA MAMARĂ .

nu beneficiază de prezumţia de nemalignitate. Nici examenul clinic şi nici examinările imagistice nu precizează cu certitudine diagnosticul de neoplasm mamar. dacă este necesar. atâta timp cât nu se cunoaşte exact natura ei. precum şi tratamentele ulterioare. Orice formaţiune tumorală mamară.  Confirmarea cancerului mamar este utilă înaintea actului chirurgical deoarece ea influenţează amploarea acestui act. . Singura examinare care poate confirma existenţa cancerului este examenul histopatologic al formaţiuniunii extirpate de chirurg sau a unor fragmente obţinute prin biopsie. Aceasta trebuie dovedită pentru ca tumoarea sa fie considerată benignă. Totodată stabilirea tipului histopatologic dă informaţii preţioare referitoare la prognosticul bolii.

În cazul în care este necesară efectuarea biopsiei chirurgicale. Este foarte important ca morfopatologul să aibă experienţă în patologia mamară. poate efectua orice tip de biopsie. . Este important de a preciza tipul şi stadiul cancerului.  Radiologul poate efectua biopsia aspiraţie cu ac fin. În unele ţări este necesară obţinerea unei competenţe pentru biopsia mamară precum şi aparteneţa la organizaţii sau societăţi medicale de profil.  Morfopatologul va examina specimenele recoltate de chirurg sau radiolog şi se va pronunţa asupra naturii maligne sau benigne a ţesutului. Din fericire 65%-80% tumorile biopsiate sunt benigne. Aceste manevre fac parte din radiologia intervenţională. radiologul fixează iniţial un reper metalic la nivelul formaţiunii care trebuie extirpată şi transferă apoi bolnava chirurgului la sala de operaţii.  Se estimează că din cele 48 milioane de mamografii realizate anul în SUA doar mai puţin de un milion (2-5%) au indicaţia ulterioară de efectuare a biopsiei mamare. În cazul biopsiei excizionale va trebui sa precizeze dacă tumoarea a fost îndepărtată în limite de siguranţă. fie generalist.  Chirurgul. Cine efectuează biopsia ?  Biopsia este efectuată de obicei de către chirurg sau radiolog. fie specializat în chirurgia mamară. biopsia cu ac gros sau biopsia asistată prin vaacum.

neurologie (crize de epilepsie). Măsuri de precauţie înaintea aplicării metodei:  dialogul cu bolnava căreia i se va explica necesitatea aplicării metodei. etc  investigarea bolnavei în legatură cu tratamentele anticoagulante pe care le urmează şi efectuarea coagulogramei  tratarea în prealabil a leziuilor inflamatorii. . metabolice (diabet). şi se va obţine acordul scris. infecţioase ale regiunii unde urmează să se efectueze puncţia  respectarea măsurilor de asepsie. mersul acesteia şi riscurile pe care le implică.  este necesară intervievarea bolnavei în legătură cu existenţa altor boli asociate cum ar fi cele psihice (crize de isterie).

BIOPSII CHIRURGICALE  Biopsia incizională  Biopsia excizională . BIOPSII PERCUTANE  Biopsia aspiraţie cu ac fin  Biopsia cu ac gros  Biopsia asistată de vacuum  Biopsia cu ac foarte gros (tub) 2. Metodele utilizate pentru biopsie: 1.

solidă. Care metodă se va aplica? Tipul de biopsie care se va practica depinde de o serie de factori:  Gradul de suspiciune a unui cancer  Tipul formaţiunii suspecte (chist. calcificări)  Localizarea. forma tumorii  Numărul formaţiunilor tumorale suspecte  Antecedentele personale şi preferinţa pacientei  Experienţa chirurgului sau radiologului  Centrul medical în care se efectuează Procedura care se va aplica va fi cea care se adaptează cel mai bine situaţiei date ţinând cont că:  Materialul recoltat să fie suficient şi de bună calitate pentru un diagnostic histopatologic corect  Să nu producă neplăceri bolnavei prin diverse complicaţii posibile . mărimea.

BIOPSII PERCUTANE .

Un rezultat negativ alături de examinarea clinică şi mamară sugestive pentru benignitate sunt considerate suficiente pentru a considera formaţiunea benignă susţin unii autori.  Acest tip de investigaţie poate avea o rată mare de acurateţe dacă este utilizată de un specialist cu experienţă în acest domeniu şi dacă rezultatele obţinute sunt corelate cu cele ale examenului clinic şi ale mamografiei. Aspiraţia cu ac fin. Un rezultat negativ nu exclude totuşi existenţa unui neoplasm mamar. Rezultatele fals pozitive sunt rare (sub2%). Din păcate rezultatele fals negative pot apărea destul de des (15-20%).  Este o metodă de biopsie percutană  Ea poate fi aplicată pacienţilor în ambulator nefiind necesară internarea.  Sesitivitatea metodei este de aproximativ 80-90% iar specificitatea de aproape 100%. 1. .

Un rezultat pozitiv este suficient pentru a lua decizia intervenţiei chirurgicale. Oricum. este necesară efectuarea unui examen histopatologic extemporaneu intraoperator pentru a preciza natura invazivă sau nu a cancerului şi a determina gradul de extensie a rezecţiei mamare şi necesitatea evidării ganglionare axilare.  Datorită rezultatelor fals negative posibile. acest tip de investigaţie nu este prea indicat pentru explorarea formaţiunilor mai mici de 1 cm. În aceste situaţii trebuie apelat la alte metode.Indicaţii:  Formaţiuni tumorale la care examenul ecografic le stabileşte natura chistică  Pentru formaţiunile cu conţinut solid leziunile cele mai indicate a fi explorate prin acest procedeu sunt tumorile în stadiu T3 şi T4 sau recidivele locale şi axilare. .

Echipamentul necesar.  seringă de 5-10 ml  ac fin de 22-25 G pentru leziuni solide sau ac mai gros de 20-21 G pentru leziuni chistice  pensă sterilă  tampoane sterile  mănuşi sterile  soluţie antiseptică .

 Pansamentul zonei puncţionate . În unele situaţii este necesară efectuarea unor mişcări fine de retragere şi inserţie a acului pentru a recolta suficient material.  Se retrage acul fără a mai aspira ca materialul recoltat să nu fie contaminat cu celule normale.Tehnica  este în general nedureroasă dar se poate utiliza şi anestezia locală  dezinfecţia şi izolarea zonei respective  medicul fixează cu mâna sângă formaţiunea  se aspiră puţin aer în seringă  se inseră acul penetrând ţesuturile mamare până la formaţiune  este important ca acul să nu strabată compelt formaţiunea tumorală pentru că atunci nu se mai obţine materialul dorit  odată ajuns în zona rspectivă se aspiră printr-o presiune puternică negativă asupra pistonului seringii până când în seringă apare conţinut dorit (de obicei câteva picături).

.

 În situaţia în care formaţiunea tumorală nu poate fi detectată prin palpare biopsia se poate efectua sub ghidaj ecografic sau mamografic. De obicei este preferat ghidajul ecografic fiind mai puţin costisitor. nu iradiază bolnava şi datorită faptului că leziunile chistice sunt uşor evidenţiabile ecografic. .  Aspiraţia stereotactică cu acul fin a fost descrisă pentru prima dată în în 1989 de către Azavedo şi colab.

maroniu sau hemoragic. gălbui. Pentru confirmare mamografia va fi repetată imediat după puncţie şi apoi la 2-3 săptămâni. Dacă chistul nu s-a refăcut în acest interval. el trebuie expulzat pe o lamă de sticlă şi efectuat un frotiu pentru examen citologic. . verzui.  Dacă tumoarea era un chist real. Cu excepţia când este hemoragic în toate celelalte cazuri lichidul poate fi aruncat nefiind necesară examinarea histopatologică. Examinarea histopatologică este însă necesară în următoarele situaţii:  lichidul extras este hemoragic  după aspiraţie masa tumorală nu dispare complet  este vorba de un chist recidivat  dacă mamaograma este suspectă pentru neoplasm  Dacă materialul aspirat este celular. atunci ea va dispărea după aspiraţia conţinutului. atunci nu mai sunt necesare alte investigaţii. seros. Aspectul lichidului aspirat poate fi clar.

.

Avantaje:  rapidă şi uşor de executat  nu necesită anestezie  este uşor suportată de bolnavă fiind cel mai puţin invazivă  rezultatele pot fi obţinute imediat în situaţia chisturilor fară conţinut sanguinolent  este şi o metodă terapeutică ducând la dispariţia chisturilor benigne  cost redus  Până în prezent nu există dovezi clare ale faptului că puncţia aspirativă ar produce o raspândire a celuleor tumorale în eventualitatea unui cancer şi nici că ar scădea supravieţuirea Dezavantaje:  indicaţii reduse în tumorile solide  celularitatea puţină a materialului recoltat ceea ce face imposibilă diferenţierea între un cancer in situ şi unul invaziv. .

suficient pentru diferenţierea între tipul invaziv şi neinvaziv de cancer. special. .  Manevra de obţinere a materialului bioptic nu este aspiraţia ci tăierea ţesutului.  Biopsia cu ac gros este optimă pentru leziuni solide nu chistice. prevăzut cu un sistem de tăiere. Biopsia cu ac gros. 2. Biopsia cu ac gros este de asemnea o biopsie percutană. Deosebirile esenţiale faţă de biopsia prin aspiraţie cu ac fin sunt următoarele:  Se utilizează un ac de puncţie mai gros.  Materialul obţinut este un cilindru de ţesut.

Până nu demult se obişnuia ca biopsia să se efectueze în condiţii de internare. adică la mastectomie. Biopsia se efectua pe masa de operaţie iar dacă rezultatul histopatologic extemporaneu releva existenţa cancerului se trecea la timpul operator. nefiind necesară internarea bolnavei. manevra putând fi efectuată chiar în condiţii de ambulator. . În cazul formaţiunilor tumorale palpabile este necesară o dotare minimă.

în acest interval de timp. nu influenţează rata supravieţuirii la aceste bolnave. O scurtă durată de timp. fără ca bolnava să fie internată. între cele două proceduri în cazul cancerului mamar. Operaţia se efectuează de obicei după o saptămână. Studiile clinice au demonstrat ca nu este obligatorie efectuarea biopsiei şi a mastectomiei într-un singur timp. Pe de altă parte. necesare intervenţiei chirurgicale. se pot efectua diverse examinări paraclinice şi de laborator. În felul acesta se acordă femeii timpul necesar de a discuta cu familia şi cu medicul despre tratamentul propus şi posibilităţile de reconstrucţie mamară. . consulturi interclinice.  În cazurile unde formaţiunea tumorală nu poate fi depistată prin palpare pentru efectuarea biopsiei este necesară utilizarea unei aparaturi mai sofisticate de detecţie stereotactică radiologică sau ghidată ultrasonografic dacă tumoarea poate fi vizualizată prin această examinare.

. însă acul de biopsie utilizat are un diametru mai mare (16-11 G) fiind dotat cu un sistem special de tăiere. În plus se adaugă soluţia. Materiale necesare. Sunt aceleaşi ca şi în cazul biopsiei cu ac fin. acul şi seringa pentru anestezia locală.

Când se utilizează stereotaxia. însă elementul comun este puncţionarea formaţiunii tumorale şi extragerea unor fragmente de ţesut. Se poate utiliza şi poziţia şezând însă aceasta nu conferă tot atâta confort şi stabilitate.  Acul se retrage şi fragmentul tisular este recoltat pentru examinare hisopatologică.16 cm. prin acelaşi orificu de pătrundere a acului dar din regiuni diferite apropiate de centrul tumorii.  Se aseptizează şi se izolează regiunea  Se efectuează anestezia locală în zona în care va fi introdus acul  Cu o mână se fixează formaţiunea tumorală iar cu cealaltă (dominantă) se introduce acul de biopsie până la nivelul formaţiunii tumorale. Sunt necesare 3-6 asemenea manevre de recoltare. bolnava este aşezată de obicei cu faţa în jos pe o masă specială prevăzută cu o fantă prin care sânul atârnă. pentru ca materialul obţinut să fie suficient şi ca probabilitatea să înglobeze şi fragmnte tumorale să fie mai mare.  Poziţia bolnavei poate fi în decubit dorsal dacă tumoarea este palpabilă sau dacă se utilizează ultrasonografia de ghidare a biopsiei. . Fragmentul tisular recoltat are dimensiuni de aproximativ 2 cm. Tehnica diferă în funcţie de mărimea tumorii şi dotarea cu aparatură.Tehnică.  Medicul va acţiona pârghia acului care face ca lama tăietoare să culiseze şi să secţioneze un fragment de ţesut cilindric ce rămâne în interiorul acului. / 0.

.

recoltează doar fragmente de ţesut. nu întreaga formaţiune tumorală. Chiar dacă fragmentul de ţesut recoltat nu conţine celule canceroase nu este o garanţie absolută a faptului că pacienta nu suferă de cancer mamar. Biopsia prin tăiere cu ac gros nu este potrivită ca metodă în cazul tumorilor de mici dimensiuni sau în cazul tumorilor foarte dure. astfel încât poate să nu includă tocmai ţesutul canceros.  Metoda nu poate fi aplicată la femeile cu implanturi mamare dat fiind riscul de perforare a implantului .Complicaţii posibile ar fi apariţia unor hematoame local şi rareori persistenţa unei cicatrici tegumentare. Dezavantaje:  Fiind o biopsie. Avantaje:  Se obţin fragmnte tisulare cu suficient de multă celularitate pentru a detecta un cancer mamar  Fragmentele tisulare recoltate pot demonstra relaţia ţesutului tumoral cu cele normale înconjurătoare putând face diferenţa între un cancer in situ şi unul invaziv.

cu o grosime de 8-14 G.  Noutatea metodei constă din faptul că acul de puncţie este adaptat unui sistem de vacuum. fiind dotat cu un sistem asemănator de lamă tăietoare ce glisează de-a lungul acului realizând secţionarea ţesutului. Biopsia asistată prin vacuum  Metoda biopsiei prin vacuum este o metodă minim-invazivă percutană relativ nouă. . Acesta este asemănător cu acul de puncţie prin tăiere. 3. Monstra de ţesut este apoi absorbită într-un container de monstre ataşat acului. Totodată prin rotirea acului în jurul axului longitudinal se pot recolta multiple probe pe circumferiţa a 360 grade fără a fi necesară extragerea lui. care utilizează o un ac de puncţie special. Prin utilizarea vacuumului ţesutul mamar este absorbit în compartimentul de biopsie al acului iar prin glisarea părţii tăietoare se secţionează ţesutul.

 Două companii produc asemenea sisteme de biopsie: Johnson & Johnson Ethicon Endo-Surgery cu produsul Mammotome şi Tyco/United States Surgical Corporation cu produsul MIBB (Minimally Invasive Breast Biopsy).  În marea majoritate a cazurilor utilizarea acestui tip de biopsie se realizează împreună cu mijloacele de imagistică stereotaxică fie mamografice fie ultrasonografice.  Acul de biopsie este de obicei ataşat unui suport care îl menţine fixat în poziţia dorită.  Metoda este frecvent aplicată pentru diagnosticare în cazul aglomerărilor de microcalcifiări depistate la mamaografie. însă recent au apărut şi ace de utilizare manuală. .

.

 Se face o mică incizie tegumentară (0. Se recoltează astfel 8-10 probe. radioopac ce permite depistarea ultrerioară a zonei pentru supraveghierea ei.5-0.6 cm.  Se aplică vacuumul. .Tehnică:  Poziţia pacientei depinde de metoda imagistică utilizată. poziţia va fi în decubit ventral pe masa stereotaxică.  Se aplică benzi adezive pentru închiderea plăgii cutanate şi pansament.  Înainte de extragerea acului se poate introduce în zona biopsiată un marker de 2 mm.).  Se extrage acul.  Se introduce acul ghidat stereotaxic până în formaţiunea tumorală.  Se determină stereotaxic zona care trebuie biopsiată.  Se realizează anestezia locală . Pentru ultrasonografie poziţia va fi de decubit dorsal sau şezând iar pentru metoda ce utilizează stereotaxia mamografică.  Sânul se fizează în poziţia necesară biopsiei. se sectionează ţesutul şi se aspiră în containerul colector.  Se roteşte acul în unghiul dorit (cu 30 gr de exemplu) şi se repetă manevra de aspirare.  Se dezinfecează tegumenteloe cu substanţe antiseptice.

. fiind semnele unei supuraţii determinând prezentarea de urgenţă a bolnavei la chirurg. În urma biopsiei pot apărea local hematoame care însă se resorb în aproximativ o saptămână. febră şi durere. roşeaţă. şi mai ales atunci când nu au fost respectate regulile de asepsie. Foarte rar. este posibilă apariţia fenomenelor celsiene locale cu tumefacţie. căldură locală.

de obicei nu necesită sututră şi nu lasă cicatrici.  Se poate face în anestezie locală. În afară de acestea.Avantajele metodei: Având în vedere faptul că rezultatele obţinute prin acest tip de biopsie sunt comparabile cu cele obţinute prin biopsia chirurgicală.  De obicei dă posibilitatea obţinerii unui diagnostic histopatologic definitiv bazat pe probele recoltate.  Bolnavul îşi poate relua activitatea la scurt timp după biopsie.  Durează puţin (30-60 min. poate fi aplicată şi la femei cu implanturi mamare.  Se poate efectua la bolnavi în ambulator fără a fi necesară internarea.  Costă mai puţin decât biopsia chirurgicală.  Incizia este mică. avantajele vor fi prezentate prin comparaţie cu aceasta din urmă.). Până la apariţia biopsiei prin vacuum singura modalitate de biopsie mamară la femeile cu implanturi mamare era biopsia chirurgicală. . spre deosebire de biopsia cu ac gros la care riscul perforării implantului de silicon este mare prin mişcările repetate a acului în diverse zone necesare recoltării de material. biopsia mamară prin vacuum datorită faptului că acul poate fi plasat cu mai multă precizie şi nu necesită puncţii repetate.

 la unii bolnavi la care localizarea tumorilor mici este dificilă metoda miniminvazivă poate să nu fie adecvată .Dezavantaje:  necesită o bună experienţă din partea chirurgului sau a radiologului.

în funcţie de dimensiunile formaţiunii tumorale care trebuie îndepărtată. .5-2 cm. În anul 1990.  Intenţia acestui tip de biopsie este de a extrage cât mai mult ţesut patologic. fiind descrisă pentru prima dată de Parker şi colab.Advanced Breast Biopsy Instrumentation)  Acest tip de biopsie foloseşte un ac gros cu diametru de 0. Biopsia cu ac foarte gros (ABBI . De fapt denumirea de ac este improprie deoarece instrumentul este în fond un tub tăietor.  Deşi seamănă cu o biopsie percutană totuşi nu mai este o procedură minim invazivă apropiindu-se mai mult de biopsia chirurgicală excizională.  Se realizează doar cu ajutorul aparaturii de detecţie stereotaxică.4. chiar întreaga formaţiune tumorală dacă dimensiunile o permit.

înăuntrul tubului rămânând un cilindru de ţesut normal la capătul căruia se gaseşte ţesutul considerat patologic.  Se pătrunde cu un ac până în zona considerată patologică.  Se fixează sânul şi se realizează imaginile stereotactice mamografice din 2 incidenţe pentru localizarea exactă a zonei patologice.Tehnică:  Pacienta este poziţionată pe masa de stereotaxie cu faţa în jos. ghidat de firul metalic.  Cu ajutorul unei anse metalice se sectionează ţesutul la capătul tubului şi acesta se retrage împreună cu conţinutul. Se introduce prin acul respectiv un ghid metalic (asemanător metodei Seldinger) care va folosi pentru reperarea formaţiunii tumorale şi ghidarea tubului de biopsie. Pe parcursul înaintării tubului acesta secţionează ţesutul mamar sanătos.  Se aseptizează zona.  Se efectuează o mamografie de control.  La sfârşitul intervenţiei este necesară suturarea tegumentului şi pansament compresiv. Acul se retrage  Se introduce tubul de biopsie prin mişcări rotative. până se depăşeşte formaţiunea tumorală. .  Se face anestezia locală  Se practică o incizie tegumentară de aproximativ 1-2 cm.

.

 Critica principală adusă acstui tip de biopsie este faptul că îndepărtează o cantitate prea mare de ţesut mamar normal numai pentru a ajunge la tumoare. . multe centre medicale renunţând la ea. Procedura durează aproximativ o oră. dar totodată insuficient în jurul tumorii. metoda fiind din ce în ce mai rar folosită.  Beneficul faţă de biopsia chirurgicală este pus sub semnul întrebării. oricum mai mare decât în cazul unei biopsii chirurgicale.

BIOPSII CHIRURGICALE .

nu se pot aplica sau nu sunt disponibile. De asemenea la femeile cu implanturi mamare biopsia percutană mai ales neghidată imagistic poate fi riscantă. Spre exemplu leziunile mamare situate prea aproape de peretele toracic sau retroaureolar sunt candidate pentru biopsiile chirurgicale mai degraba decât cele percutane.  În situaţiile în care rezutatele biopsiei percutane sunt nesatisfăcătoare . Până în urmă cu aproximativ un deceniu era singura metodă de diagnostic definitiv a cancerului mamar. Biopsiile chirurgicale sunt metode invazive de diagnostic. Indicaţiile metodei:  În orice situaţie în care metodele de biopsie percutană nu sunt indicate.

Este metoda cea mai des utilizată. Biopsia excizională.1. 2. . Acest tip de biopsie chirurgicală se aplică în situaţia în care formaţiunea patologică mamară este de dimensiuni mai mari (peste 4 cm diametru) sau este difuză. pentru a fi examinată de morfopatolog. Chirurgul va îndepărta formaţiunea tumorală împreună cu o margine de siguranţă de ţesut normal în jurul acesteia. Biopsia incizională. sau în situaţia în care vine în discuţie tratamentul citostatic şi radioterapia ca tratament primordial. Chirurgul va exciza doar o porţiune din procesul patologic şi anume porţiunea cea mai sugestivă pentru cancer.

Acesta va fi firul călăuzitor pentru chirurg în depistarea intraoperatorie a tumorii şi a zonei de excizat. În momentul efectuării mamografiei. Odată cu răspândirea mamografiei ca metodă de screening există tot mai multe situaţii în care mamografia surprinde formaţiuni tumorale de dimensiuni mici ce nu pot fi palpate nici de pacientă dar nici de către medic.3. Biopsia chirurgicală ghidată mamografic. pentru siguranţă. În aceste cazuri o biopsie excizională neghidată ar fi o manevră oarbă care poate sau nu să înglobeze tumoarea în fragmentul de ţesut excizat. se excizează o cantitate mai mare de ţesut ajungându-se aproape la sectorectomie. dacă radiologul consideră necesară biopsia pe baza aspectului sugestiv pentru cancer (categoria 4 şi 5 din sistemul de standardizare BI-RADS) el are posibilitatea să marcheze zona suspectă cu un fir metalic. . De obicei în asemena situaţii.

Procedeul durează puţin iar discomfortul pentru bolnavă este minim. bolnava se deplasează la sala de operaţii în vedera biopsiei chirurgicale. Odată ce capătul bumbat sau curbat (sub formă de cârlig pentru a preveni deplasarea lui) al firului a fost plasat în formaţiunea tumorală. Cu sau fără anestezie locală. fragmentul tisular care conţine şi firul metalic. radiologul va introduce printr-un ac fin percutan un fir metalic radioopac în regiunea patologică. După excizie.Pentru această marcare. va fi trimis radiologului pentru confirmarea radiologică a exciziei complete a procesului patologic după care va fi trimis spre analiză la serviciul de morfopatologie. pacienta este trimisă la serviciul de mamografie chiar înaintea operaţiei. Aici radiologul va efectua mamografii pentru a stabilii locul exact al formaţiunii. .

Tehnică:  Metoda este aplicată în sala de operaţii în condiţii de asepsie  Bolnava va fi poziţionată pe masa de operaţie în decubit dorsal  Se izolează câmpul operator  Anestestezia utilizată este în general cea generală intravenoasă însă în cazul formaţiunilor mici superficiale se poate utiliza şi anestezia locală.  în funcţie de localizarea tumorii va fi cât mai directă pe aceasta  includerea ei în viitoarea incizie în eventualitatea unei mastectomii  dacă s-a utilizat firul de marcare.putând fi plasată fie periaureolar fie în şanţul submamar. se poate efectua o excizie care să înglobeze zona prin care firul puncţionează tegumentul când aceasta nu se afla la depărtare mare de tumoare .  Se degresează şi dezinfectează tegumentul sânului cu soluţii antiseptice  Plasarea inciziei va ţine cont de mai multe criterii:  estetic .

incizia va fi plasată cât mai aproape de această zonă urmând ca firul să fie descoperit prin palapare pe traiectul său până la formaţiune şi apoi formaţiunea extirpată. În cazul tumorilor palpabile chirurgul se orientează prin palpare şi va exciza formaţiunea tumorală cu o porţiune de ţesut normal înconjurătoare.  Opţional drenajul cavităţii restante. de asemenea cu o zonă de ţesut mamar normal în jurul acesteia. În cazul formaţiunilor nepalpabile marcate cu fir. . Când locul de intrare prin tegument a firului marcator este la depărtare de zona patologică.  Controlul hemostazei (suficientă de obicei prin electrocoagulare).  Pansament. chirurgul va efectua excizia ţesutului mamar având în centru firul de ghidare până dincolo de căpătul acestui fir considerat a fi în centru formaţiunii.  Sutură tegumentară.

. Durata internării nu depăşeşte în general o zi iar în cazul formaţiunilor mici superficiale internarea în spital nu este obligatorie.Piesa excizată este trimisă la examen histopatologic. Ţesutul tumoral recoltat pentru recetori hormonali trebuie plasat într-un containter gol la gheaţă deoarece hipoxia şi temperatura peste 30 gr C reduc receptorii hormonali. Acest examen se poate face extemporaneu rezultatul putând fi obţinut în câteva minute. Oricum piesa va fi examinată în continuare cu amănunţime de morfopatolog pentru rezultatul definitiv.

se va efectua o “lumpectomie” adică se va exciza o cantitate adiţională de ţesut normal din jurul zonei unde a fost tumoarea. Dacă nici rezultatul definitiv nu confirmă cancerul şi tumoarea a dispărut la examinarea clinică şi cele imagistice. Dacă rezultatul extemporaneu confirmă existenţa unui neoplasm mamar invaziv şi dacă bolnava este suficient investigată şi pregătită. se trece la urmărirea de rutină anuală la bolnavele peste 40 ani. 3. sau dacă nu s-a discutat în prealabil cu bolnava eventualitatea mastectomiei în acelaşi timp operator. . Dacă rezultatul extemporaneu nu confirmă malignitatea se va aştepta rezultatul definitiv. şi dacă nu apar modificări. Dacă rezultatul examenului extemporaneu este malign fără a putea preciza natura invazivă sau nu a neoplasmului. şi s-a discutat în prealabil cu ea această posibilitate. 2. adică mastectomia cu evidare ganglionară axilară. Ţesutul excizat va fi trimis şi el spre examinare histopatologică. 4. operaţia poate fi continuată cu pasul al doilea.Situaţii posibile: 1. Operaţia se limitează la acest timp aşteptându-se rezultatul histopatologic definitiv. bolnava va fi urmărită mamografic la intervale de 3-4 luni timp de un an.

Dacă rezultatul extemporaneu este de neoplasm invaziv se poate continua cu biopsia nodulului santinelă. Înaintea inciziei tegumentare cu câteva minute se va injecta peritumoral sau periaureolar substanţa colorantă (albastru de metilen) sau în asociere cu soluţia radioactivă (acolo unde există dotare cu aparatură manuală de gamadetecţie) Se procedează la extirparea formaţiunii. . Colorantul nu modifică ţesuturile şi nu împiedică analiza histopatologică.  Biopsia chirurgicală poate fi asociată în acelaşi timp cu biopsia nodulului santinelă în situaţiile în care nu este contraindicată (vezi biopsia nodulului santinelă). Dacă rezultatul histopatologic extemporaneu nu poate preciza natura formaţiunii se va aştepta rezultatul definitiv decizia finală fiind luată ulterior.

sus.  Tumoarea excizată va fi analizată de morfopatolog şi în ceea ce priveşte marginile de rezecţie. posterior. De asemenea va măsura distanţa în toate cele 6 direcţii (anterior.  După îndepărtarea chirurgicală. Acest aspect este important pentru a determina dacă formaţiunea a fost extirpată în totalitate şi totodată ajută la stabilirea conduitei terapeutice ulterioare (reexcizie urmată de radioterapie sau mastectomie). stânga. Morfopatologul va efectua apoi diverse secţiuni prin piesă şi va analiza dacă marginile rezecţiei sunt libere de celule tumorale. . jos. piesa va fi introdusă într- un colorant special pentru a se marca suprafaţa externă. dreapta) de la celulele tumorale la marginea piesei.Marginile de rezecţie.

A. Astfel în unele spitale se consideră că marginile sunt negative dacă există măcar o celulă normală între cea neoplazică şi margine dar înaltele se consideră că trebuie să existe cel puţin o distanţă de 2 milimetrii între margine şi primele celule tumorale pentru ca marginile să fie considerate negative.margine colorată Înţelesul termenului de margini de rezecţie negativă diferă în diverse centre medicale. B – ţesut normal. Margini de rezecţie negative – însemnă că nu există nici o celulă tumorală care să ajungă până la limita externă colorată. Margini de rezecţie infiltrate tumoral – înseamnă că există celule tumorale situate pe marginea externă colorată a piesei 3. C. Margini de rezecţie apropiate de ţesutul tumoral – toate celelalte situaţii care se încadrează între cele două de mai sus.tumoare. 2.Termenii folosiţi pentru caracterizarea marginilor de rezecţie sunt: 1. .

A. B – ţesut normal. C.margine colorată .tumoare.

 În cazul tumorilor mici poate fi considerată ca şi metodă terapeutică chirurgicală definitivă dacă tumoarea a fost excizată cu margini de rezencţie negative şi examnul histopatologic relevă cancer neinvaziv .Avantajele biopsiei chirurgicale:  Oferă siguranţa diagosticului în aproape 100% din cazuri fiind “gold standardul” în acest sens.

 Bolnava este supusă riscurilor anesteziei generale intravenoase. hematoamelor. a supuraţiilor şi a viciilor de vindecare ale plăgii sunt mai mari ca în celelalte medode de biopsie  Costă mai mult decât alte biopsii .  Riscul hemoragiilor.  Recuperarea este de mai lungă durată decât în cazul puncţiilor percutane.  În funcţie de cantitatea de ţesut extirpat se poate produce o deformare a sânului.  Cicatricea internă mamară poate interfera cu examinările mamografice ulterioare îngreunând interpretarea lor.Dezavantaje:  Necesită efectuarea unei incizii mai mult sau mai puţin extinsă ce lasă cicatrice tegumentară mai mult sau mai puţin inestetică.

Sumar al metodelor de biopsie mamră .

Rezultate bioptic cu riscul mai mare a tumorale solide monstre locală rapid obţinute. 22. chirurgicală leziune cu orice e Lasă ccatrice externă şi internă. rezultatelor fals negative.14 G Locală Nu necesită scoaterea Mai puţină acurateţe ca şi prin vacuum pentru Necesită incizia acului şi reinserţia biopsia chirurgicală.25 G Nici una Metoda cea mai rapidă Cantitate mică de material Formaţiuni Se recoltează 3-6 sau şi uşoară. Depinde mult de experienţa celui care o practică Biopsia cu ac gros Formaţiuni 10-14 G lLocală Cantitatea mai mare de Inserţii multiple ale acului tumorale solide Se recoltează 5-6 ţesut recoltată Necesită experienţă sau calcificări monstre determină rezultate false mai puţine. localizare. Necesită mai multe puncţii. Leziuni Recuperarea bolnavei e de mai multicentrie lungă durată Costă mai mult . Nu lasă cicatrici.6 cm monstre.. generală Poate deforma sânul. Nu necesită sutură. Nu lasă cicatrici Biopsia asistată În primul rând 11 .Tipul biopsiei Utilizată pentru Diametrul acului Anestezi Avantaje Dezavantaje – piesa de biopsie a Aspiraţia cu ac fin Chiste.5-0. abordabile cum ar fi cele de solide Sunt recoltate 8-10 Asigură multe minstre lângă peretele toracic sau monstre relativ mari retroaureolare. microcalcificări tegumentară de pentru mai multe Nu este indicată în leziunile greu dar şi tumori 0. mai rar Nu necesită sutură. Cicatrice minimă Necesită experienţă Biopsia cu ac Primordial 5mm-20mm Locală Extrage un fragment Îndepărtează o cantitate prea foarte gros pentru mase diametru mare fără să fie mare de ţesut mamar normal (ABBI) tumorale (aproximativ necesară anestezia Necesită sutură nepalpabile şi dimensiunile unui generală Cicatrice restantă calcificări dop de plută de la sticla de vin) Biopsia Orice tip de Incizie de 3-5 cm Anestezi Acurateţe 100% Necesită incizie şi sutura ei.

.

STADIALIZAREA TUMORILOR MAMARE CLASIFICAREA clinica TNM .

informatia adusa de examenul histologic al piesei de exereza complecteaza stadializarea clinica (cTNM) si aceasta stadializare histopatologica (pTNM) devine principala fundamentare a deciziei terapeutice. Rolul stadializarii ste includerea bolnavelor in grupe cu caracteristici prognostice si conduita terapeutica asemanatoare. . In cazul in care chirurgia este prima secventa terapeutica.

exulcerare sau noduli tumorali cutanati la acelasi san T4c: (T4a + T4b) T4d: Carcinomul inflamator (mastita carcinomatoasa)  .0 cm cm in dimensiunea cea mai mare T1c: > 1.0 cm dar < 2.0 cm in dimensiunea cea mai mare T3: > 5.0 cm cm in dimensiunea cea mai mare T4: Tu. carcinom intraductal. Indiferent de marime extinsa la tegument sau peretele toracic cu exceptia muschilor pectorali T4a: extindere la peretele toracic T4b: Edem (inclusiv “coaja de posrtocala”). carcinom in situ lobular.Tumoare primara (T): TX: tumoarea primara neapreciabila T0: Fara tumoare Tis: Carcinom in situ.5 cm si < 1.0 cm cm in dimensiunea cea mai mare T1a:<= 0.0 cm cm in dimensiunea cea mai mare T2: > 2. sau boala Paget fara alte tumori mamare asociate T1: Tumoare < 2.5 cm in dimensiunea cea mai mare T1b: > 0.0 cm dar < 5.

noduli conglomerati sau fixati la alte structuri N3: Metastaze la nodulii omolaterali infraclaviculari (a) mamari interni (b) supraclaviculari (c) Metastaze la distanta (M): MX: prezenta metastazelor nu poate fi evaluata M0: fara metastaze la distanta M1: Metastaze la distanta prezente (inclusiv metastaze la ganglionii supraclaviculari omolaterali si axilari contralaterali)) .Noduli limfatici regionali (N): NX: nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati (Ex evidare ggl in antecedente) N0: Fara metastaze ganglionare N1: Metastaza la nodulii axilari omolaterali – noduli mobili N2: Metastaze la nodulii axilari omolaterali .

.

N1. M0 . M0 . M0 -T2. M0 STADIU II  STADIU IIA T0. orice N. N0. M1 . M0  STADIU IIB T2. M0 STADIU IV orice T. M0 STADIU I T1. N0. N0. N1. M0 . M0 .T2. M0 STADIU III  STADIU IIIA T0. M0  STADIU IIIC orice T. N0. orice N. M0 .T3. N2. N2.T1.T3. N2.T3.M0 . M0  STADIU IIIB T4. N2. STADIALIZARE STADIU 0 (in situ) Tis. N3.T1. N1. N1.

The relative survival rates of 50. Note that survival rates decrease with increasing stage at initial presentation. Additionally. patients with invasive cancers continue to die of disease beyond the 6-year period illustrated . Overall survival of breast cancer patients according to American Joint Commission on Cancer (AJCC) stage.834 patients with breast cancer stratified for stage at presentation between 1983 and 1987.

TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR .

.The natural history of breast cancer. This graph displays the overall survival of patients with untreated breast cancer.

TRATAMENT COMPLEX  Chirurgical  Adjuvant  Radioterapic  Chimioterapic  Hormonal  Imunoterapie  alte .

radioterapic ori ambele plus tratamentul chimioterapic si hormonal Selectarea modalitatilor de tratament local si sistemic si a prioritatilor de aplicare depind de o serie de factori de prognoistic si predictivi care includ:  Tipul histologic al tumorilor  Caracteristicile clinice si morfopatologice ale tumorii  Starea nodulilor axilari  Receptorii hormonali tumorali  Nivelul markerilor HER2  Prezenta metastazelor la distanta  Comorbiditati existente  Varsta pacientului  Starea menopausala a bolnavei  Preferintele bolnavului Cancerul mamar la barbati se trateaza la fel ca si la femeile aflate postmenopausal . Tratamentul cancerului mamar cu exceptia carcinomului lobular (LCIS) include tratamentul local chirurgical.

In ceea ce priveste tratamentul , cancerul mamar poate fi
categorisit in 4 mari grupe astfel

 1) Carcinomul neinvaziv, care include carcinomul
ductal (DCIS) si carcinomul lobular LCIS (stadiu
0);
 2) cancere invazive loco-regionale operabile,-
(stadiu I, stadiu II, si unele din stadiu IIIA);
 3) Cancere invazive loco-regionale inoperabile
(stadiu IIIB, stadiu IIIC, si unele din stadiu
IIIA);
 4) Cancerul cu metastaze la distanta sau recidivat
(stadiu IV).

1. Carcinomul neinvaziv STADIU 0

 Ambele forme Carcinomul Lobular in situ (LCIS) cat si
Carcinomul Ductal in situ ( DCIS) sunt relativ dificil de
diferentiat de Hiperplazia Atipica sau carcinoamele cu
invazie recenta. Mamografia diagnostica bilaterala este
indicata in aceste cazuri pentru a surtprinde eventuale
tumori primare multiple si pentru a avalua extinderea
leziunii noninvazive.

 Scopul tratamentului in carcinoamele in situ este ori de a
preveni aparitia invaziei ori de a diagnostica componenta
invaziva atata timp cat este inca localizata la san.

A. Carcinomul lobular in situ
 Tratamentul de preferat este simpla supraveghiere in timp a
bolnavei deoarece riscul de a face cancer invaziv in timp este
foarte scazut (cca 21% la 15 ani) Urmarire in timp include
examen clinic odata la 6-12 luni timp de 5 ani si apoi odata pe
an. De asemenea mamografia anuala de control este indicata la
bolnavele care nu vor face mastectomie bilaterala.
 Mastectomia simpla bilaterala cu sau fara reconstructie este
o alta alternativa. Riscul unui carcinom invaziv dupa
disgnosticul unui carcinom lobular in situ este identic pentru
ambii sani si de aceea este indicata mastectomia bilaterala.
 Terapia cu Tamoxifen (antiestrogenic) timp de 5 ani reduce
semnificativ (56%) riscului de a face cancer invaziv.

B. Carcinomul ductal in situ
 La bolnavele cu carcinom ductal in situ extins (ex la mai mult de 2 cadrane)
evidentiat prin mamografie, examen clinic si biopsie, este indicata efectuarea
mastectomiei simple fara evidare ganglionara axilara. Bolnavele cu
mastectomie sunt candidate bune pentru reconstructie mamara.
 La bolnavele cu CDIS limitat, operatiie conservatoare sunt suficiente daca
marginea de rezectie a biopsiei excizionale initiale sau a reexciziei este libera de
tumoare. Bolnavele care au optat pentru o operatie conservatoare trebuie sa
repete postoperator mamografia de control pentru a fi siguri ca s-a excizat in
totalitate leziunea. De asemenea unii autori recomanda radiografia tesutului
excizat cu acelasi scop.
 Radioterapia postoperatorie la cazurile la care marginile de rezectie sunt libere de
tumoare nu prelungeste rata supravietuirii la distanta dar reduce rata recidivelor.
Este totusi indicata radioterapie la toate bolnavele dupa excizia unor tumori mai
mari de 5 cm diamteru.
 Terapia cu tamoxifen este indicata pentru a reduce riscul aparitiei unei a doua
tumori primare la sanul contralateral la bolnavele cu mastectomie si a unei
recidive locale la cele cu operatii conservatoare

2. Cancerul mamar invaziv
stdiu I, IIA si IIB
 Tratamentul chirurgical este reprezentat fie de mastectomia
totala cu evidare ganglionara axilara, fie de operatii conservatoare
cu evidare ganglionara axilara.

 Disectia axilara trebuie sa cuprinda ganglionii de nivel I si
II.
 Biopsia ganglionului santinela trebuie luata in considerare
in cazuri bine definite, dar nu se aplica de rutina ca procedeu
inlocuitor al limfadenectomiei ganglionilor de nivel I si II.
Biopsia ganglionului santinela este indicata doar la bolnavele
cu noduli limfatici axilari nepalpabili, cu o tumoare sub 5 cm
diametru, fara sa fi avut interventii chirurgicale pe acelasi san
in antecedente (>6 cm.) si fara tratament preoperator cu
chimioterapice, radioterapie sau hormonoterapie. Daca
nodulul santinela nu poate fi identificat sau examenul
extemporaneu arata metastaze, se va efectua evidarea
ganglionara axilara.

 Tratamentul adjuvant radi-chimio-hormonoterapeutic postoperator
ca prioritate, doze si formula, intra in discutie in functie de mai multi
factori.
 Este recomandata determinarea markerilor HER2/neue la toate
cazurile nou diagnosticate ca factor important de prognostic in
functie de care se va modela si tratamentul adjuvant.
 Rezultatele obtinute la biopsia nodulului santinela pot fi diferite in
functie de metoda de examinare. Astfel exista situatii in care desi la
coloratie HE nu exista metastaza ganglionara in urma examenului
imunohistochimic pentru cytocheratina rezultatul este pozitiv. Inca
nu exista un consens care din cele doua analize sa fie luata in
considerare in decizia operatorie. Marea majoritate a autorilor
recomanda coloratia HE ca baza de decizie.

 Preoperator tratamentul chimioterapic este indicat in
tumorile mari din stadiul IIA si IIB si T3N1M0 la bolnavele
care insista pentru operatii conservatoare.
 In aceste cazuri se efectueaza initial punctia bioptica si
marcarea locului cu clipuri pentru viitoarea interventie
chirurgicala. Apoi urmeaza chimioterapiea preoperatorie.
 Desi in multe situatii tratamentul chimioterapic preoperator
a dus la reducerea tumorii facand posibile operatii
conservatoare, ea nu a dus la o crestere a ratei supravietuirii
la distanta. Daca tumoare nu are tendinta la regresie sub
tratament chimioterapic preoperator, mastectomia cu
evidarea ganglionara este recomandata in orice moment.

3. Stadiul III de cancer mamar
invaziv
 In acest stadiu pe langa investigatiile de evaluare
preterapeutica efectuate in stadiile I si II sunt necesare
si altele, chiar si in ambsenta simtomatologiei, cum ar fi:
 Radiografii osoase
 CT toracica si abdominala
 RMN la nevoie
 Ecografie hepatica si dozarea transaminazelor
 Dozarea fosfatazei alcaline

 In rest tratamentul este acelasi ca si la stadiul II . Cancer mamar avansat local dar operabil T3N1M0  Tratamentul chirurgical consta in mastectomie totala cu evidare ganglionara axilara a ganglionilor de nivel I si II. A.

.Time interval between surgery and radiation therapy Breast irradiation should be started as soon as possible after surgery and not later than 12 weeks after. the optimal interval between BCS and the start of irradiation has not been defined. However. except for patients in whom radiation therapy is preceded by chemotherapy.

Cancerul mamar avansat local inoperabil stadiu IIIB si IIIC  STADIU IIIB T4. M0  STADIU IIIC orice T. N3. . orice N.B. M0  Se incepe cu tratament chimioterapic preoperator urmat ulterior de mastectomie cu evidare ganglionara a statiilor I-II daca exista remisiune.

.

Stadiul metastatic sau recidiva tumorala  Documentatie necesara:  Hemograma  Teste de functie hepatica  Radiografie toracica  Ecografie abdominala  Eventual CT si RMN toraco-abdominal  Examenul bioptic cu determinarea receptorilor ER/PR si a Her-2  Eventual PET scan . 4.

Recidiva tumorala  Recidiva dupa operatii conservatoare presupune efectuarea mastectomiei radicale cu evidare ganglionara axilara urmata de chimio-hormonoterapie (a se tine cont ca bolnava a beneficiat in antecedente de radioterapie !)  Recidiva care apare dupa mastectomie totala daca se poate se va exciza dar fara “operatii eroice” urmata de radioterapie locala (daca nu a exista iradiere anterioara)  In cazul in care recidiva nu poate fi extirpata bolnava va beneficia de radioterapie locala. A. .

B.  Tratamentul chirurgical vine in discutie in aceste cazuri in urmatoarele situatii:  Mastectomie sau excizia recidivei cu scop de “curatire” a unor leziuni exulcerate. alogenic) asociat cu doze mari radio-chimioterapiece . singenic. suprainfectate  Oofrectomia la bolnavele premenopausale  Transplant medular (autolog. De aceea tratamentul va avea toxicitate minima de preferat hormonal fata de tratamentul citotoxic. Boala metastatica  Tratamentul in acest stadiu este paliativ incercand sa prelungeasca supravietuirea.

.

Transplantul de maduva osoasa (BMT) sau transplantul de celule stem sangvine (PBSC) poate fi folosit pentru a readuce aproape la normal nivelul celulelor stem hematopoietice dupa doze mari de chimioterapice . Lezarea celulelor stem din maduva osoasa reduce numarul leucocitelor. Transplantul de maduva osoasa autologa si de celule stem sangvine din sângele periferic  Utilizarea dozelor foarte mari de chimioterapice sau de iradiere externa pentru a distruge celulele canceroase determina si distrugerea celulelor stem hematopoietice din maduva osoasa. ceea ce face ca pacienta sa fie mai susceptibila la infectii. unele chiar fatale.

 Transplantul de celule stem ofera unele avantaje fata de transplantul de maduva osoasa.  Transplantul de maduva osoasa sau de celule stem poate fi folosit ca terapie adjuvanta la unele paciente cu un risc crescut de recurenta sau în tratamentul bolii avansate. fie din maduva osoasa. . Eficacitatea acestui tratament este înca în studiu. celulele stem pot fi colectate în ambulator si pacienta nu va necesita anestezie generala. deoarece BPSC poate fi folosit chiar daca celulele maligne au diseminat la nivelul maduvei osoase. Curând celulele stem se restabilesc si refac capacitatea organismului de a produce celule sangvine.  În majoritatea cazurilor. Actualmente. Ele sunt readministrate pacientei dupa chimioterapie. În aceste procedee sunt îndepartate înainte de începerea chimio- terapiei unele celule stem ale pacientei. Celulele stem pot fi obtinute fie din fluxul sangvin circulant. aceste proceduri sunt efectuate ca parti ale trialurilor clinice.

.

de a restabili un aspect cosmetic . Interventia chirurgicala poate fi practicata. TRATAMENTUL CHIRURGICAL Majoritatea pacientelor cu neoplasm mamar vor fi supuse unui tip de interventie chirurgicala.si cu scopul de a ameliora simptomele cancerului avansat. cu scopul de a vedea daca neoplasmul a diseminat la ganglionii limfatici din regiunea axilara (disectie axilara ).mai aproape de normal (chirurgie reconstructiva) . Scopul chirurgiei este sa îndeparteze cât mai mult posibil din tumora maligna. de asemenea. .

Tipuri de operatii in cancerul mamar  Operatii de indepartare a tumorii (+/.evidari ganglionare)  Operatii conservatoare  Excizii tumorale (lumpectomii)  Sectorectomii  Sectorectomii largite  Mastectomii  Mastectomia simpla  Mastectomia cu evidare ganglionara axilara  Maden  Patey  Halsted – indicatii limitate (infiltratia tumorala a muschilor pectorali)  Operatiile “eroice” Ugon.  Operatii de indepartare a ganglionilor limfatici  Biopsia ganglionului santinela  Evidarea ganglionara axilara  Evidarea ganglionara mamara interna  Operatii de reconstructie mamara  Operatii endocrinologice (oofrectomia) . Dubau. etc nu mai au indicatie.

.

Pre-Surgery Preparation . A blue dye in lumpectomy site B axillary lymph nodes: levels I C axillary lymph nodes: levels II D axillary lymph nodes: levels III .Step 1 Blue dye in lumpectomy site.

Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy can identify the patients with positive nodes. Only about 30% of women who require axillary node sampling actually have metastasis to the lymph nodes. patients with palpable nodes. Patients who have had an excisional biopsy of their cancer are candidates for this procedure. or sulfur allergies are not candidates for sentinel node biopsy with technetium sulfur colloid and isosulfan blue dye lymphatic mapping. Patients with previous surgery or radiation to the axilla. . thus saving the majority of women from an axillary dissection. T3 tumors. All patients should be informed that an axillary dissection is necessary in the event of a technical failure (no sentinel node identified) or positive nodes. but should understand that there is a slightly lower sentinel node identification rate (percentiles in the 80s vs 90s for intact tumors).

Biopsia nodului santinela  Nodulii limfatici axilari sunt.  Nodulul santinelă este primul nodul pe calea eferentă limfatică unde probabilitatea apariţiei metastazei este maximă şi precoce. Cercetările au demonstrat faptul că drenajul limfatic al sânului se face secvenţial şi este afectat. . un ganglion situat pe calea de drenaj.  Metastazele ganglionare axilare rămân în continuare factorul de prognostic cel mai important în cancerul mamar şi totodată ghidul de bază în terapia adjuvantă. în marea majoritate a cazurilor (peste 75%). staţiile de filtrare a celulelor tumorale pornite de la un cancer mamar. iniţial.  Studii recente au demonstrat că biopsia nodulului santinelă pe lângă faptul că este o metodă miniminvazivă este şi o metodă de încredere (acurateţe aproape de 100%) în determinarea statusului nodulilor limfatici regionali la bolnavii cu cancer mamar.

la cancerul mamar.  1998 cercetătorii de la John Wayne Cancer Center aplică principiile detectării şi biopsiei nodulului santinelă stabite pentru melanom.Istoric  Primele încercări de cartografiere a drenajului limfatic apaţin lui Sappey. deschizând orizonturi noi pentru aplicarea acestor principii la toate tumorile solide. care în urmă cu 100 ani a injectat mercur în tegumentul cadavrelor pentru a evidenţia traiectul drenajului limfatic  1953 Sherman şi Ter-Pogossian au descris limfoscintigrafia  1977 Cabanas introduce conceptul de nodul santinelă  1992 Morton şi colegii aplică biosia nodulului sentinelă la melanomul malign utilizând albastru de metilen pentru identificare  1993 Alex şi Krag utilizează pentru prima dată un detector de raze gama manual şi sulfură de technetium-99 ca trasor. .

diametru indiferent de statusul axilar. dar şi o creştere a costurilor tratamentului bolnavului în general.  Deoarece terapia adjuvantă a demonstrat o creştere a ratei supravieţuirii la distanţă indiferent de statusul pozitiv sau negativ al nodulilor limfatici axilari.  Evidarea ganglionară axilară este grevată de o morbiditate asociată deloc de neglijat reprezentată de limfedemul braţului. efectuată de rutină în toate cazurile de cancer mamar a demonstrat că doar o treime din cazuri sunt cu metastaze ganglionare iar aplicarea pe scară tot mai largă a mamografiei chiar ca şi test screening. posibile supuraţii. biopsia nodulului santinelă rămâne principala metodă de selectare a bolnavilor care necesită sau nu evidare ganglionară axilară.Motivaţie  Evidarea ganglionară axilară în cancerul de sân devine subiecte de controversă în ultimii ani datorită mai multor aspecte. Dozele actuale de chimioterapie nu diferă în intensitate sau durată de aplicare în funcţie de statusul axilar. seroame.  Evidarea ganglionară axilară. limforagii. dureri şi parestezii al membrului superior. indicaţiile ei s-au extins la toate tumorile mamare maligne mai mari de 1 cm.  Pe baza acestor considerente se deduce logic că nu ar exista nici un beneficiu al efectuării evidării ganglionare axilare de principiu la toti bolnavii.  Atâta timp cât încă nu există o altă metodă mai eficace de a demonstra preoperator statusul nodulilor axilari în cancerul mamar. . şi că această manoperă trebuie aplicată doar acolo unde situaţia o impune. va determina o creştere a procentului cazurilor fără metastaze.

. experienţă chirurgicală şi existenţa unei echipe interdiciplinare din care să facă parte radiologul şi morfopatologul. Selecţia bolnavilor  Selecţia bolnavilor se realizează de fapt prin excluderea celor la care metoda este contrindicată.  Maparea sau detecţia nodulului santinelă (Intraoperative Lymphatic Mapping – ILM) şi  Extirparea nodulului limfatic respectiv (Selective Lymph Node Dissection –SLND) în vederea efectuării bipsiei.Metodă  De fapt există două etape ale procedurii.  Pentru reuşita manoperei este necesară o bună selectare a bolnavilor. utilizarea unor trasori eficienţi. Contraindicaţiile ţin de caracteristicile tumorii şi de cele ale bolnavului.

 sarcina .  radio-chimiterapia preoperatorie (căile limfatice pline cu celule tumorale pot răspunde la radiochimioterapie prin fibrozare şi obturare deschizându-se alte căi limfatice. mamoplastii de reducere.  bolnavi cu noduli limfatici axilari palpabili.Contraindicaţii tumorale  tumori mai mari de 5 cm diametru sau în stadii locale avansate (acestea în marea lor majoritate au deja metastaze ganglionare axilare).  bolnavi cu carcinom ductal pur în situ şi fără carcinom invaziv (acolo unde această situaţie este certă) Contraindicaţii care ţin de bolnav (toate cauzele care pot produce dereglări în căile de drenaj limfatic normale ale sânului)  intervenţii chirurgicale anterioare la nivelul sânului (implanturi. etc) sau a axilei. ceea duce la obţinerea unor rezultate fals negative)  bolnavi cu tumori multicentrice în acelaşi sân dacă sunt în cadrane diferite.

 Se folosesc două tipuri de trasori:  unul colorat pentru identificarea vizuală directă a nodulului captant (albastru de metilen. ser fiziologic. Atunci când intervenţia este limitată la tumorectomie (cazuri cu tumori de dimensiuni mici) bolnavul poate părăsi spitalul în aceeaşi zi. Din acesta se utilizează aproximativ 1 mCi nefiltrat diluat în 4-5 ml.  Substanţa radioemiţătoare se injectează în dermul de desupra tumorii în ziua sau preziua operaţiei. Cu această ocazie radiologul reconfirmă şi localizarea precisă a tumorii şi observă dacă substanţa radioactivă se concentrează în alte zone decât cea axilară (nodulii mamari interni . isosulfan albastru sau patent albastru) şi  unul radioemitent (coloid de sulfură de techneţiu-99) pentru depistarea localizării nodulului înaintea inciziei.Tehnică  Tehnica biopsiei nodulului santinelă este relativ simplă şi se aplică de obicei în aceeaşi şedinţă cu intervenţia chirurgicală de îndepărtare a tumorii mamare. Radiologul utilizează o cameră de medicină nucleară pentru a depista zona de maximă concentrare a substanţei radioactive şi marchează tegumentul în zona respectivă. In decurs de aproximativ 1-2 ore substanţa este captată de unul sau doi limfonoduli.

pentru a confirma nodulii captanţi marcaţi de radiolog şi ca incizia să fie cât mai mică. Apoi bolnava este dusă în sala de operaţie.  Tumoarea mamară va fi îndepărtată prin unul din procedeele corespunzătoare situaţiei: tumorectomie. Dacă rezultatul este negativ axila este totuşi atent explorată pentru a surprinde un eventual al doilea ganglion santinelă. Dacă rezultatul este pozitiv se va proceda la evidarea ganglionară axilară. chirurgul injectează 1-5 ml din substanţ colorată. Chirurgul face o incizie mică în regiunea respectivă prin care introduce senzorul de radiaţii prevăzut cu un semnal audio şi detectează nodulul cu radioactivitate condus şi vizual de calea limfatică colorată. Cu 5-10 minute înainte de incizie. Dacă nu se găseşte alt nodul atunci axila este lăsată intactă. sectorectomie sau mastectomie. (albastru de metilen 1%) fie peritumoral. În câteva minute substanţa colorată va fi fixată de nolulul santinelă. . Nodulul este îndepărtat şi trimis la morfopatolog pentru examinare. fie în plexul subaureolar.

 Având numai 1-2 noduli limfatici de examinat. se procedează în continuare la teste de imunohistochimie pentru markerii celulelor epiteliale. Dacă examinarea de rutină cu hematoxilină-eosină nu pune în evidenţă metastaze. şi că există posibilitatea ca ea să fie rechemată pentru evidare ganglionară axilară clasică în cazul în care se vor găsi totuşi metastaze.  Avand în vedere că biopsia ganglionului santinelă în cancerul mamar este un concept relativ nou şi nu foarte răspândit aplicat. nu avem încă date suficiente referitoare la rezultatele tardive. . morfopatologul îşi poate canaliza toată atenţia numai asupra acestora. însă în prezent se desfăşoară cel puţin două studii multicentrice prospective care vor aduce mai multă lumină în această problemă. ceea ce poate identifica 5-15% cazuri pozitive. Bolnava va fi avizată asupra faptului că nodulii limfatici extirpaţi vor fi supuşi în continuare unui examen atent şi cu alte metode.

.

.

.

.

.

.

.

.

Aproape totdeauna este urmata de sase saptamâni de radioterapie. Lumpectomia: îndepartarea numai a formatiunii tumorale împreuna cu o zona de tesut sanatos adiacent. .

.

Mastectomia partiala: îndepartarea a mai mult de un sfert din sân. lumpectomia si mastectomia partiala sunt la fel de eficiente ca si mastectomia propriu-zisa. De obicei. dupa aceasta operatie se administreaza radioterapie externa pe o durata de sase saptamâni. Nu exista nici o diferenta în ratele de supravietuire la pacientele tratate prin una sau prin alta dintre aceste proceduri. Alti factori pot influenta alegerea celui mai bun procedeu chirurgical. . Pentru majoritatea femeilor.

Mastectomia simpla sau totala: în aceasta interventie chirurgicala se îndeparteaza întregul sân. Total (Simple) Mastectomy A pink highlighted area indicates tissue removed at mastectomy B axillary lymph nodes: levels I C axillary lymph nodes: levels II D axillary lymph nodes: levels III . dar fara ganglionii limfatici axilari sau tesutul muscular subiacent sânului.

A pink line indicates "keyhole"– like incision B pink highlighted area indicates tissue removed at mastectomy .Skin-Sparing Mastectomy Woman with skin-sparing mastectomy.

.

Modified Radical Mastectomy Woman with modified radical mastectomy. A pink highlighted area indicates tissue removed at mastectomy B axillary lymph nodes: levels I C axillary lymph nodes: levels II D axillary lymph nodes: levels III .

A pink highlighted area indicates tissue removed at mastectomy B axillary lymph nodes: levels I C axillary lymph nodes: levels II D axillary lymph nodes: levels III E supraclavicular lymph nodes F internal mammary lymph nodes .Radical Mastectomy Woman with radical mastectomy.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

COMPLICATII POSTOPERATORII  Mastectomie  Hematoame subcutane  Supuratia plagii  Necroze tegumentare  Parestezii toracice  Dureri locale postoperatorii  Seroame  Limfedem  Cicatrici cheloide  Granuloame de fir  Recidiva tumorala .

 Impairment of shoulder movements: Depending on whether the patient has received RT to the axilla. RT. the incidence rate varies from 12-15% (RT) and 7-8% (no RT). with extremes ranging from 5-30%.  Damage to the brachial plexus. with chronic pain and varying degrees of decreased grip strength occurring in up to 15% of patients and lasting for more than a year after surgery  Chest wall pain . it does not completely disappear. and advanced age are recognized risk factors for arm edema. After axillary lymph node dissection  Injury to or thrombosis of the axillary vein  Seroma formation  Lymphedema: The reported prevalence rate of lymphedema is approximately 11%. Although the risk may decrease with time. Extensive surgery. Symptoms include decreased range of motion of the shoulder. a problem that may be improved with early participation in a physical therapy program.

.

.

.

.

metastaze ganglionare prezente 30 5 . Rezultate terapeutice Supravietuire % Supravietuire % la la 5 ani 10 ani Carcinom ductal in situ ~ 100 - Stadiul I 90 - Stadiul II 75 - Stadiul III 50 - Stadiul IV 15 - Cancer inflamator Edem al bratului Noduli 0 - tumorali sateliti Metastaze ganglionare absente 75-85 60-80 Metastaze ganglionare prezente 60 40-55 Barbati. metastaze ganglionare absente 80 60 Barbati.

BOALA PAGET A SANULUI .

 Această formă aparte a cancerului mamar a primit numele ilustrului chirurg englez Sir James Paget (1814-1899). sunt totuşi diferite în ceea ce priveşte patogenia şi histogeneza. . însă asocierea acestor leziuni cu cancerul mamar a fost sugerată de către Paget. deşi seamănă clinic. care în 1874 a descris o serie de 15 cazuri de ulceraţii cronice ale mamelonului. În 1901. mamară şi extramamară. Astăzi se ştie că de fapt aceste modificări sunt manifestări ale cancerului mamar. Crocker a descris primul caz de boală Paget extramamară în 1889 la nivelul glandului penian. Dubreuilh a descris primul caz la nivelul vulvei. sugerând faptul că ulceraţiile determină apariţia cancerului mamar. În 1881 Thin a ilustrat prima descriere histologică a bolii Paget. Modificările eritematoase exematoase de la nivelul mamelonului au fost desrise pentru prima dată de către Velpeau în 1856.  Cele două forme ale bolii Paget.

Sir James Paget (1814-1899) .

 Vârsta medie a bolnavelor cu boala Paget mamară este de 53-59 ani. putând apărea rar şi la sexul masculin.  Diagnosticul de certitudine este stabilit doar de examenul histopatologic ce pune în evidenţă celule Paget cu caracteristici aparte. Limitele de vârstă în care s-a constatat prezenţa bolii a fost cuprinsă între 24 şi 84 ani. cam cu 5-10 ani mai mult decât în cazul bolnavelor cu cancer mamar. Boala Paget mamară are o incidenţă de 1-3% din toate cancerele mamare la femei. .

. Fiziopatologie:  Deşi mult timp fiziopatologia bolii Paget a fost controversată. în prezent marea majoritate a autorilor sunt de acord că originea bolii se află în celulele neoplazice ale unui cancer mamar intraductal care invadează retrograd tegumentul areolo- mamelonar prin porul galactofor.

însă cele hemoragice trebuie să reprezinte un semn de avertizare in plus atât pentru bolnavă cât şi pentru medic. Leziunile nu se vindecă cu tratamente topice având chiar tendinţa la extidere în suprafaţă. exemă sau psoriazis. leziunile tegumentare din boala Paget au margini relativ bine delimitate şi sunt infiltrate. Pe suprafaţa tegumentului afectat pot apărea intermitanet mici vezicule. Diametrul acestor leziuni poate fi cuprins între 3 şi 15 cm.  Boala se poate asocia cu scurgeri mamelonare de diverse tipuri.Semne şi simptome. Periodic exulceraţia se acoperă de cruste ce lasă falsa impresie de vindecare.  Spre deosebire de dermatita exematoasă. asupra posibilităţii existenţei unui neoplasm mamar. . de multe ori leziunea fiind interpretată ca o dermatită.  Retracţia mamelonară este de asemnea un semn ce indică perzenţa cancerului situat de obicei retromamelonar. care apoi exulcerează.  Bolnavele constată apariţia unui eritem pruriginos la nivelul mamelonului şi a areolei.  Simptomatologia poate dura mulţi ani de zile până bolnava se hotăreşte să se prezite la medic.

. mai mare când tumoarea este deja palpabilă.  Adenopatia axilară în fazele iniţiale ale bolii este prezentă în aproximativ 25% din cazuri. Incidenţa metastazelor ganglionare axilare este de 50-60% la toate cazurile. La palpare medicul trebuie să dea o atenţie deosebită examinării întregii suprafeţe a glandei mamare deoarece există un procent de aproximativ 30% din cazuri în care tumoarea este localizată la distanţă de modificările tegumentare areolo-mamelonare.

.

 Rareori boala poate apărea simultan bilateral. .Boala Paget a sânului poate îmbrăca mai mute forme de manifestare:  Forma clinică tipică.  S-au raportat cazuri în care boala a apărut la nivleul mamelelor supranumerare.  Tumoarea palpabilă este localizată în cele mai multe cazuri retromamelonar (70% la o distanţă mai mică de 2 cm de mamelon). este cea în care modificările tegumentare exematiforme sunt asociate cu un cancer mamar ductal infiltrativ (80-90% cazuri sau in situ (10%-20% cazuri). cea mai frecventă.  În 30-50% din aceste cazuri formaţiunea tumorală asociată este de obicei palpabilă. dar ea poate fi localizată oriunde în glanda mamară.  Cancerul lobular nu se asociază cu Boala Paget a sânului.

cazuri (7%-26%) când manifestări tipice tegumentare de boală Paget nu sunt însoţite de un cancer mamar asociat. Există aproximativ 20-30% cazuri în care o tumoră mamară. de asemenea.  Există. fără să fie asociată cu manifestările tipice tegumentare. .  Când singura manifestare este scurgerea mamelonară riscul existenţei metastazelor ganglionare axilare este de 5%. se dovedeşte a fi o boală Paget la examenul histopatologic.

Această formă clinică imită foarte bine un melanom malign atât din punct de vedere clinic cât şi histopatologic. faţă de alte leziuni pigmentare ale tegumentelor mamare. cât şi a metastazelor pigmentate epidermotrope. este dificil de realizat clinic. fiind descrisă atât la femei cât şi la bărbaţi cu cancer mamar intraductal extins la epiderm printr-un por ductal. dar el se bazează pe examinări imunohistochimic. . Unul din mecanismele prin care se realizează proliferarea melanocitelor şi coloraţia specifică a acestor cancere epidermotrofe ar fi acela al producerii locale de factor chemotactic melanocitic. este o formă rară. Diagnosticul diferenţial al acestei forme. Boala Paget mamară pigmentată. O altă explicaţie ar fi fagocitoza sau transferul de melanină de la melanocite la celulele neoplazice.

.

.

 Hiperplazia benignă cu celule Toker. .  Amiloidoza cutanată nodulară.  Adenomul ductal.  Melanomul malign.  Adenomatoza erozivă a mamelonului.  Dermatite de contact.In cadrul diagnosticului diferenţial intră o serie de alte afecţiuni cu manifestări asemănătoare la nivelul areolei şi mamelonului:  Boala Bowen.

cu modificări mamelonare şi areolare exematiforme.  Probleme deosebite de diagnostic le ridică. în schimb. . mai degrabă decât o altă patologie tegumentară locală.  În cazurile în care există manifestări tipice. bolnavele se prezintă la consultul de specialitate cu o întârziere care în medie este de peste un an fiind tratate dermatologic iniţial timp de peste 6 luni . fiind avizat asupra posibilităţii existenţei unui cancer mamar sub forma bolii Paget. diagnosticul poate fi uşor. De asemnea formele pigmentate sunt diagnosticate de cele mai multe ori numai după efectuarea examenului histopatologic. în care singura manifestare a bolii poate fi numai prezenţa unei formaţiuni tumorale retromamelonare sau a scurgerilor mamelonare. singurul care poate face diferenţierea faţă de un melanom. Din păcate şi în aceste cazuri tipice. atâta timp cât medicul care consultă prima dată bolnava are cunoştinţe suficiente despre patologia mamară.Diagnosticul bolii Paget mamare. formele atipice.

 Investigaţia care are şansa cea mai mare de a pune diagnosticul este biopsia din leziunea mamară tegumentară. După aseptizarea regiunii. urmată de sutură. de obicei de către chirurg. sau măcar prezenţa microcalcificărilor. care recoltează o monstră cilindrică de tegument de aproximativ 3-4 milimetrii diametru. În absenţa instrumentului special de biopsie tegumentară se poate efectua în aceleaşi condiţii. în anumite cazuri (50-70%). Un rezultat negativ la mamografie nu exclude posibilitatea existenţei cancerului şi sunt necesare alte investigaţii pentru diagnosticul bolii Paget a sânului. biopsia va fi efectuată de obicei de către dermatolog. În oricare din aceste situaţii mamografia este examinarea de rutină care poate pune în evidenţă.  Dacă mamografia nu relevă existenţa vreunei modificări sugestive pentru cancer. o excizie limitată tegumentară din zona cea mai sugestivă. medicul inseră în tegument un instrument tăietor cilindric. . urmată de analiza histopatologică. Se utilizează biopsia prin perforare. sub o anestezie locală cu xilină 1%. recoltând o monstră pentru examen bioptic. Orificiul restant este de obicei suturat cu un fir. prezenţa formaţiunilor tumorale mamare asociate fie retromamelonar fie în altă regiune.

 O altă metodă posibilă. prin ataşarea ei la suprafaţa tegumentului afectat de boală. dar cu mai puţine şanse de a preleva celulele tumorale specifice. Simpla amprentare a unei lamele de sticlă. Avantajul metodei este că nu necesită anestezie şi sutură fiind efectuat de obicei de către dermatolog. este raclajul suprafţei tegumentare cu leziuni. este necesară biopsia formaţiunilor respective. .  Diagnosticul definitiv este pus prin examen histopatologic care evidenţiază celulele tipice ale bolii Paget a sânului. cu atât mai mult în situaţia în care boala Paget nu se manifestă prin modificări tipice tegumentare. materialul recoltat fiind etalat pe o lamelă şi analalizat la microscop.  În situaţia în care examenul mamografic sau ecografic pun în evidenţă modificări sugestive. are şi mai puţine şanse de a recolta celulele neoplzice. Biopsia se realizează în aceleaşi condiţii şi modalităţi ca pentru oricare altă tumoare mamară.

oriunde la nivelul sânului. . Se pare că atitudinea corectă ar fi o operaţie limitată dacă nu există evidenţe ale prezenţei tumorale nici la palpare nici mamografic. Extensia exciziei mamare.Tratament. este în funcţie de stadiul bolii şi localizarea formaţiunii tumorale. Reconstrucţia areolei şi a mamelonului sunt posibile ulterior.  Tratamentul bolii Paget a sânului este în principal chirurgical. ca şi în absenţa tumorii palpabile. dar cu examen histopatologic intraoperator al ţesutului mamar asociat leziunilor tegumentare. deoarece există un procent suficient de mare de bolnave cu boală Paget fără tumoare mamară asociată.  Acest tip de operaţie limitată este privită cu ochi critici de mai mulţi autori care demonstrează pe cazuri clinice posibilitatea. Pe de altă parte unii autori susţin că efectuarea mastectomiei de la bun început este o operaţie exagerată în cazul absenţei unei formaţiuni tumorale decelabilă prin palpare sau mamografic.  Dacă nu există tumori palpabile la nivelul glandei mamare şi dacă nu apar modificări pe mamografie operaţia recomandată este excizia complexului areolo-mamelonar urmată de radioterapie. să existe un carcinom invaziv chiar cu metastaze ganglionare deja constituite.

adică excizia complexului mamelono-areolar cu o zonă de ţesut mamar adiacentă de siguranţă în jurul leziunilor tegumentare şi a formaţiunii tumorale. operaţia se va limita la lumpectomie. De obicei limfonodulii axilari nu sunt afectaţi în situaţia când nu se palpează formaţiunea tumorală subiacentă modificărilor tegumentare şi nici în prezenţa unui cancer ductal in situ. pe mamografie nu apar zone suspecte în alte regiuni ale glandei şi examenul histopatologic relevă existenţa unui cancer ductal in situ. .  Dacă leziunile tegumentare sunt însoţite de o tumoare palpabilă retromamelonară.

Chimioterapia şi hormonoterapia intră în discuţie în funcţie de caracteristicile formaţiunii tumorale mamare. asociată mastectomiei. .  Radioterapia este de obicei utilizată după efectuarea mastectomiei. Dacă formaţiunea tumoarală are caracter invaziv este recomandată efectuarea biopsiei nodulului santinelă urmată de evidare ganglionară axilară în cazul prezenţei metastazelor ganglionare xilare.  Mastectomia cu evidare ganglionară axilară este de asemenea indicată în fazele avansate ale bolii sau în situaţia existenţei unor formaţiuni tumorale situate la depărtare de leziuile tegumentare.

.Prognostic. Se estimează o rată a recidivelor la 5 ani de 5.  Rata recidivelor tumorale este mai mare în cazul operaţiilor limitate.2% . Într-un studiu la bolnavii numai cu leziuni tegumentare.  Bolnavii cu tumori mamare palpabile au o rată a supravieţuirii mai mică decât cei cu tumori nepalpabile.4%) conservatoare ale sânului. Alţi factori de prognostic negativ sunt caracterul invaziv al tumorii şi prezenţa metastazelor ganglionare axilare.(11. s-a constatat o supravieţuire la 5 ani de 100%. Toţi bolnavii aflaţi în stadiul III şi IV au decedat în primii 4 ani de la diagnosticare. pe când la cei cu tumori în stadiul I şi II doar de 83%. şi pe acest considerent se recomandă aplicarea cu prudenţă a acestor intervenţii la cazuri bine selecţionate.

MASTITA CARCINOMATOASA (CANCER MAMAR INFLAMATOR Boala Klotz-Volkmann ) .

Aspectul cacateristic de inflamaţie este dat de blocajul căilor limfatice tegumentare ca urmare a expansiunii limfatice a celulelor tumorale.2%) respectiv cea de alte etnii (5. şi aspectul clinic al unui proces inflamator mamar. caracterizată prin evolutivitatea rapidă.1%) faţă de populaţia caucaziană (6. .1%). invazivă. Incidenţa sa în rândul populaţiei este în general de 1-6%. a cancerului mamar primar.Mastita carcinomatoasă este o formă deosebit de gravă. În SUA este prezentă mai frecvent la populaţia afro-americană (10.

În formele mai avansate sunt afectaţi şi nodulii limfatici axilari contralaterali. Pe tegument pot apărea tumefacţii liniare asemănătoare vergeturilor iar pielea are aspectul general de “coajă de portocală”.Semne şi simptome. cu temperatura locală crescută. Nodulii limfatici axilari sunt măriţi în volum şi sensibili. medicul fiind pus adesea in dificultate în interpretarea etiologiei . Toate aceste aspecte imită foarte bine un proces inflamator acut infecţios mamar. Debutul este adesea brusc. cu eritem şi edem tegumentar. La examenul clinic sânul apare tumefiat. Femeia prezintă dureri la nivelul sânului mai mult ca o senzaţie de tensiune şi pot apărea scurgeri mamelonare. deformat. .

.

.

Prima investigaţie cerută este de obicei o ecografie mamară pentru surprinderea unor eventuale colecţii purulente la nivelul sânului. cu prezenţa markerilor moleculari de agresivitate incluzând un grad ridical al fazei S.Diagnosticul. Adeseori medicul prescrie un tratament antibiotic dar constată că în ciuda tratamentului. acuzele nu dispar ci se intensifică. de obicei efectuată ca o biopsie incizională în anestezie locală. Cancerul inflamator este caracterizat ca un carcinom invaziv de grad histologic mare. aneuploidie. Se poate efectua si biopsia nodulilor limfatici axilari care de relevă prezenţa metastazelor la acest nivel în marea majoritate a cazurilor. după câteva săptămâni. . În prezenţa acestei evoluţii nefavorabile medicul trebuie să se gândească la posibilitatea cancerului inflamator şi să indice efectuarea unor investigaţii pentru diagnosticarea acestuia. Singura examinare care pune diagnsoticul este biopsia mamară. Eventual examenul citologic al secretiei mamelonare ar putea depista celule neoplazice. De altfel ecografia şi mamografia nu sunt de nici un folos în diagnosticul mastitei carcinomatoase. absenţa receptorilor ER şi o creştere mare a markerilor p53 şi a factorului epidermal de creştere. ceea ce nu se evidenţiază în cancerul inflamator. iniţial semnele şi simptomele sunt puse pe seama unui proces inflamator acut însă evoluţia nefavorabilă în timp ridică din ce în ce mai mult suspiciunea de cancer inflamator. De obicei.

radioterapie si mastectomie cu evidare ganglionară axilară dacă răspunsul la chimioterapice este favorabil. plus tratament hormonal în situaţia prezenţei receptorilor estrogenici. Tratamentul radioterapic singur nu a îmbunătăţit nici el prognosticul în mod deosebit. Până nu de mult tratamentul standard era mastectomia cu evidarea ganglionară urmată de tratament adjuvant dar s- a constatat că succesul acestei scheme de tratament a fost destul de slab. .Tratamentul cancerului inflamator. rezultatele supravieţuirii la distanţă fiind modeste. Supravieţuirea medie era de 12 luni. În ultimele 3 decenii tratamentul acestei forme agresive de cancer a fost intens analizat ajungându-se la concluzia că el trebuie să fie complex incluzând tratament citostatic agrsiv.

Urmează apoi radioterapia postoperatorie. Problema deosebită pentru chirurg o reprezintă faptul că trebuie indepărtată o suprafaţă mai mare de tegument având în vedere infiltratul limfatic neoplazic şi ca atare riscul mare de recidivă locală. . Tratament hormonal cu Tamoxifen si inhibitori de aromatază dacă sunt prezenţi receptorii estrogenici tisulari (ER). Dacă fenomenele clinice inflamatorii s-au redus se poate trece la tratamentul chirurgical ce constă în mastectomie cu evidare ganglionară axilară. urmată de Taxene.În urma unor studii clinice s-a ajuns la concluzia că cea mai bună schemă de tratament ar fi: Chimioterapie preoperatorie ca primă opţiune începându-se cu neochimioterapia (de inducţie) care să conţină Antracicline (doxorubicin) în secvenţa de citostatice ( FAC 5- fluorouracyl/doxorubicin/ciclophosfamid). În situaţia în care după tratementul iniţial cu chimioterapice. fenomenele inflamatorii locale nu răspund favorabil. cazul se consideră inoperabil şi se trece la radioterapie şi apoi la tratamentul hormonal dacă sunt prezenţi receptori estrogenici.

.Studiile experimentale şi trialurile clinice aduc speranţe mai mari acestor bolnave prin introducerea unor noi tipuri de tratament cum ar fi: – Utilizarea unor substanţe regulatoare care restabilesc functia p53 prin actiunea lor asupra proteinei p53 – Utilizarea modulatorilor angiogenezei – Utilizarea ihibitorilor de farnesyl-transferazei Prognosticul bolnavelor cu cancer inflamator este destul de rezervat el depinzând mult de precocitatea instituirii tratamentului şi de cacacteristicile histologice şi biologice ale tumorii. Supravietuirea la 5 ani este in medie de 40%. Probabil dezvoltarea altor metode de tratament vor imbunatăţi prognosticul şi în cazul acestor bolnave.

Tumoarea filodă .

 Tumoare filodă este o tumoare rară mai des benignă decât malignă.  ca şi frecvenţă apare în mai puţin de 1% din toate cazurile de neoplazii mamare . ce apare cu exclusivitate la femei.  apare mai frecvent la nivelul sânului stâng.  este o tumoră de dimensiuni mari (5-30 cm) şi mobilă.  apare la orice rasă umană şi la orice vârstă cu o majoritate în decada a 5-a.

. Din păcate nu există nici un tratament pentru metastazele sistemice. Locul de elecţie a metastazelor sunt plămânii. inimă şi ficat. Marea majoritate a bolnavilor cu metastaze decedează în decurs a 3 ani de la iniţierea tratamentului. aparând numai la nivelul sânului.  Cam 16-30% din tumori sunt benigne dar nu se cunoaşte cu exactitate incidenţa formelor maligne. urmaţi de oase. Este cea mai frecventă formă de neoplasm derivat din celule non-epiteliale.  Recidivele tumoare sunt mult mai agresive ca şi tumoarea primară.

mobilă.Simptomatologie:  Bolnva constată apariţia unei formaţiuni tumorale de consistenţă fermă. neaderentă la nivelul sânului. bine circumscrisă. Rareori prinde complexul areolo-mamelonar sau exulcerază.  Bolnavele cu metastaze vor prezenta simptomatologia organelor unde există metastze. . Formaţiunea are tendinţa la creştere rapidă în volum ceea ce alarmează bolnava şi o face să se prezinte la medic.

 Tegumentul supraiacent poate fi destins. Aspectul clinic seamănă foarte mult cu fibroadenomul mamar şi la fel şi imaginea mamografică. mobilă. bine circumscrisă. .La examenul clinic se poate constata  Prezenţa unei formaţiuni tumorale de consistenţă fermă. lucios cu desenul vascular vizibil. neaderentă la nivelul sânului.

.

Tu filodă malignă –secţiune .

Tu filodă benignă .

TU filodă – aaspect mamografic .

.

.

iar imaginea mamografică nu poate face diferenţa între forma malignă şi cea benignă. deoarece nu există nici un fel de markeri pentru acest tip de tumoare. Singura modalitate de a pune diagnosticul în mod corect este biopsia chirurgicală. .

Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu:  Angiosarcomul  Cancerul mamar  Fibroadenomul juvenil  Fibroadenomul gigant  Mastita carcinomatoasă  Adenoza sclerozantă  Cicatricea radiară  Liponecroza  Mastita fibrochistică  Abcesul mamar  Mastita acută .

Evidarea ganglionară intră în discuţie doar dacă există noduli limfatici măriţi la nivelul axilei.Tratament  Este numai chirurgical şi constă în mastectomie fără evidare ganglionară axilară.  In formele cu volum mic pot intra în discuţie operaţii conservatoare. .  Prognosticul formelor benigne este foarte bun. însă în marea majoritate a cazurilor aceştia sunt inflamatori.

CANCERUL MAMAR LA BĂRBAŢI .

. Cancerul mamar poate apărea şi la bărbaţi atâta timp cât şi aceştia posedă ţesut glandular mamar. În ţările dezvoltate vestice incidenţa cancerului mamar la bărbaţi este de 1/100.450 de cazuri noi de cancer mamar la barbaţi se se estimează să apară in 2004 în SUA (American Cancer Society-Cancer Facts & Figures 2004)  Poate apărea la orice vârstă însă este diagnosticat cel mai frecvent după vârsta de 60 de ani.000 bărbaţi dar în ţările africane incidenţa este mult mai mare. Aproximativ 1. Totuşi apariţia lui la bărbaţi este o raritate. Nu reprezintă decât 1% din toate cazurile de cancer mamar.

. traumatisme locale. ciroza hepatică. dar se pare că există bărbaţi care sunt mai predispuşi la această maladie ca urmare a unui bagaj genetic deosebit.  Au sindrom Klinefelter (XXY)  În afară de acest factor genetic se pare că şi alţi factori ar juca un rol negativ în apariţia cancerulu la bărbaţi cum ar fi: tratamentul prelungit cu estrogeni.Cauzele care determină apariţia cancerului mamar la bărbaţi nu sunt pe deplin cunoscute. iradieri.  Au rude apropiate cu cancer mamar la ambii sâni.  Au rude apropiate cu cancer mamar diagnosticat înainte de vârsta de 40 ani. Apare mai frecvent la bărbaţii care:  Au rude apropiate care au suferit sau suferă de cancer mamar indiferent de sex.

 Carcinomul ductal in situ (carcinom intraductal)  Carcinom inflamator  Boala paget a sânului. Marea majoritate a bolnavilor au acest tip de cancer.Următoarele tipuri de cancer mamar apar de obicei la bărbaţi:  Carcinomul infiltrativ ductal. Carcinomul lobular in situ care este prezent la femei nu a fost gasit şi în cazul cancerului mamar la bărbaţi. .

 Simptomul cel mai frecvent este apariţia unei formaţiuni tumorale la nivelul sânului. retracţia mamelonară. edem inflamator al regiunii mamare. . exulcerarea tegumentului. Pot apărea şi alte semne cum ar fi deformarea sânului.  Examenul clinic va acorda atenţei şi explorării nodulilor limfatici axilari şi supraclaviculari bilateral. scurgeri mamelonare.

.

.

Liposarcom mamar .

Materialul estras se poate trimite la examen citologic.Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic care suspectează posibiliattea cancerului mai ales în prezenţa factorilor predispozanţi şi este confirmat prin investigaţii paraclinice cum ar fi:  Ecografia mamară. dacă materialul estras este sanguinolent examenul citologic trebuie efectuat. dar în general diagnosticul de benignitate este regula. . Ca şi în cazul femeilor. Dacă formaţiunea găsită este chistică în continuare se indică a se efectua:  Puncţia formaţiunii cu acul fin de aspiraţie. care face diferenţierea între o formaţiune chistică şi una solidă. Totodată ecografia va explora şi ganglionii limfatici axilari.

 Mamografia se indică dacă formaţiunea exminată la ecografie are caracter solid sau nu i se poate preciza caracteristicile. Interpretarea mamografiei este îngeneral mai uşoară decât la femei datorită cantităţii mult mai mici a ţesutului glandular.  Examenul histopatologic al piesei de biopsie confirma sau infirmă cancerul.  Dacă aspectul mamografic este intens sugestiv pentru cancer se poate opta în continuare fie pentru biopsia cu ac gros. . Modificările care suspicionează cancerul sunt aceleaşi ca şi în cazul femeilor (aglomerări de microcalcificări şi formaţiune tumorală slab delimitată cu margini spiculiforme)  Cu ocazia mamografiei se poate realiza şi o radiografie de torace pentru e surprinde eventuale metastaze la acest nivel. fie pentru biopsia excizională care la bărbaţi poate îndepărta întreaga glandă mamară având în vedere volumul restrâns al acesteia. Deşi este mai greu de efectuat mamografia la bărbaşi este totuşi posibilă.

Se vor efectua radiografii toracice şi osoase. .  Dacă diagnosticul de cancer a fost confirmat se vor efectua şi alte investigaţii importante în stadializarea bolii. Testul are mai mult o semnificaşie prognostică decât diagnostică indicând faptul că individul respectiv are o predispoziţie pentru cancer mamar. ecografie hepatică şi alte investigaţii în funcţie şi de acuzele suplimentare ale bolnavului.necesară pentru aplicarea unui tratament corect. Determinarea markerilor tumorali cum ar fi BRCA2 este rar aplicată la bărbaţi având în vedere incidenţa mică a cacerului la acest sex dar şi datorită costului destul de ridicat.

 Stadiul 2 – diametrul tumorii este între 2 şi 5 cm. .Stadializarea cancerului mamar la bărbat:  Stadiul 1 – diametrul tumorii este mai mic decât 2 cm. De obicei există noduli limfatici mărişi axilari dar nu există semne de metastazare la distanţă  Stadiul 4 – orice mărime a tumorii. putând să adere la structurile ănvecinate cum ar fi pielea şi muşchiul pectoral. cu afectarea nodulilor limfatici şi metastaze la distanţă. Nu ganglionii axilari nu sunt afectaţi şi nu există semne de metastaze la distanţă. muşchi). De obicei există noduli limfatici mărişi axilari dar nu există semne de metastazare la distanţă  Stadiul 3 – tumoare mai mare de 5 cm diametru putând să adere la structurile învecinate (piele.

 În ceea ce priveşte tratamentul cancerului mamar la bărbaţi. însă actualmente există în studiu şi alte tipuri de tratament care fac parte din programe de cercetare numite trialuri.gov/clinicaltrials) . tipurile de tratament sunt aceleaşi ca şi la femei:  Chirurgical  Chimioterapeutic  Radioterapeutic  Hormonoteraspeutic  Acestea sunt tratamentele standard. (în SUA înscrierea se poate face chiar online la adresa web: http://cancer. cu scopul de a descoperii noi tratamente şi mai eficiente şi în care bolnavii se pot înscrie benevol.

 Chimioterapia este aplicată însituaţia în care se gasesc metastaze ganglionare sau la distanţă. . Alături de mestectomie înmarea mahjoritate a cazurilor se practică şi evidarea ganglionară axilară ţinând cont şi de faptul că forma cea mai frecventă de cancer este cel invaziv. Citostaticele folosite sunt aceleaşi ca şi în cazul femeilor. Tratmentul chirurgical constă în marea majoritate a cazurilor în mastectomie având în vedere volumul mic al glandei mamare dar şi considerentul estetic mai puţin important ca la femei. Efectele secundare la bărbat sunt legate de disfuncţia erectilă. În formele cu metastaze la distanţă poate intra îndiscuţie chiar orhiectomia tot cu scopul reduceri producţiei de androgeni.  Radioterapia se aplică de obicei în aceleaşi condiţii ca şi la femei putând fi aplicată şi cu scop paliativ pentru reducerea durerilor provocate de metastaze cum ar fi cele osoase. Îna fară de acest tratament se poate asocia tratamentul cu antiadrogeni pentru a scădea productia endogenă de testosteron precum şi inhibitori ai aromatazelor (enzime ce fac conversia androgenilor în estrogeni).  Terapia hormonală cu Tamoxifen este indicată şi la bărbaţi cu precădere în formele de cancer care au recepori ER/PR pozitivi. Reconstrucţia aureolei şi a mamelonului se poate realiza ulterior cu ajutorul chirurgiei plastice dacă bolnavul solicită acest lucru.

Rata supravieţuirii la distanţă este aproximativ aceeaşi ca şi la femei aflate în acelaţi stadiu însă la bărbaţi de obicei cancerul mamar se desoperă îns tadii mai avansate. Prognosticul depinde de:  Stadiul de dezvoltare a cancerului  Tipul histopatologic  Anumite caracteristici ale celulelor tumorale  Bilateralitatea cancerului  Vârsta şi starea de sănătate a bolnavului .

CANCERUL MAMAR OCULT .

mai mult sub forma unei jene locale şi eventual constată prin autopalpare apariţia unei formaţiuni tumorale la acest nivel fără o cauză evidentă. Termenul de “cancer mamar ocult” se referă la rarele situaţii (sub 1% din cazuri) în care cancerul mamar se manifestă de la început doar prin prezenţa metastazelor ganglionare axilare. . fără ca tumoarea mamară să poată fi decelată la examenul fizic sau la mamografie. fie mai rar prin metastaze la distanţă.  Cel mai frecvent bolnavele se prezintă la medic acuzând dueri moderate la nivelul axilei.

ale membrului superior sau ale regiunii cervicale.  În marea majoritate a cazurilor etiologia acestor adenopatii este de natură inflamatorie ca urmare a diverselor afecţiuni benigne omolaterale ale peretelui toracoabdominal. . mobili. însă ele pot fi şi expresia unor boli neoplazice în aceleaşi regiuni ce drenează limfa spre această staţie ganglionară. La examenul clinic obictiv medicul decelează prin palpare adenopatia axilară ce poate fi evidenţiată şi prin examenul ultrasonografic. care să justifice adenopatia. sarcină dificilă în lipsa elementelor patologice decelabile clinic şi paraclinic. În forme mai avansate nodulii au dimensiuni mai mari putând forma conglomerate tumorale axilare. nedureroşi. De obicei sunt 1-2 noduli limfatici axilari măriţi în volum de consistenţă crescută. Medicului îi revine sarcina de a stabilii cauza acestor adenopatii.

uneori aparent vindecate ce pot fi uşor trecute cu vederea. este mai degrabă apanajul unor afecţiuni sistemice benigne sau maligne şi eforturile de investigaţie vor fi orientate în acest sens. medicul fiind orientat spre o eventuală etiologie neoplazică mamară. chiar şi în absenţa unei tumori mamare palpabile. în următoarele situaţii:  . Anamneza este importantă ea putând dezvălui eventuale leziuni recente în zonele respective. deşi nu exclude posibilitatea existenţei unui cancer mamar. sunt cauza adenopatiei. .Examenul clinic obiectiv trebuie efectuat cu minuţiozitate. Există situaţii în care leziuni minore tegumentare.dacă nu se constată alte leziuni pe seama cărora poate fi pusă adenopatia. Este necesară examinarea atentă a tuturor regiunilor ce drenează limfa spre axila omolaterală.  . Prezenţa adenopatiei axilare în cadrul unei poliadenopatii.dacă adenopatia axilară este unilaterală.

furuncule.Diagnosticul diferenţial trebuie efectuat cu alte afecţiuni care pot determina adenopatii axilare unilaterale cum ar fi: Afectiuni benigne: (în marea majoritate a acestor cazuri însă.  Injecţii în regiunile de drenaj spre axilă  Antiperspirante şi deodorante axilare Afecţiuni maligne  Melanonoame şi alte neoplazii tegumentare  Tumori pleuro-pulmonare  Neoplazii ale sistemului limfatic şi reticulohistiocitar . posttraumatice sau paraterapeutice ale membrului superior. muşcături. zgărietură de pisică.)  Panariţii  Foliculite. adenopatia este dureroasă)  Plăgi suprainfectate la nivelul regiunilor de drenj aferente axilei (plăgi accidentale. înţepături de insecte. alte dermatite infecţioase sau suprainfectate  Hisdrosdenita  Mastitele acute şi cronice  Flebite spontane. etc.

.  Mamografia poate surpride eventuale microcalcificări chiar înainte ca formaţiunea tumorală să devină palpabilă iar ecografia poate fi de ajutor în surprinderea unor leziuni mici chistice. posibilitatea unui neoplasm mamar ocult devine plauzibilă. 10-15 zile în care medicul recomandă bolnavei utilizarea unor antiinflamatorii. motiv pentru care vor fi efectuate investigaţii de rutină în acest sens. de cca.  Dacă la aceste investigaţii nu se constată nimic patologic.  Biopsia ganglionară axilară este următorul pas în stabilirea etiologiei adenopatiei când acesta nu retrocedează la tratamentul antiinflamator.Dacă nu există alte modificări patologice locoregionale sau generale care să justifice apariţia adenopatiei axilare unilaterale. de obicei urmează o perioadă de probă terapeutică.

restul rămânând ascunse la aceste examinări clasice. . Examenul histopatologic al nodulilor limfatici axilari extirpaţi demonstrează prezenţa metastazelor la acest nivel. cu mare probabilitate ele se datorează unui cancer mamar nedepistabil prin examen clinic. Atunci când nu există tumori cu alte localizări care să justifice prezenţa acestor metastaze. Doar o pătrime din cancerele oculte clinic pot fi depistate prin mamografie sau ecografie mamară. mamografic sau ecografic.  Unii autori recomandau interpretarea acestor metastaze limfatice axilare ca fiind de etiologie mamară chiar şi în absenţa evidenţelor mamografice sau ecografice. şi aplicarea ca atare a tratamentului chirurgical prin efectuarea mastectomiei şi a evidării ganglionare axilare.

se poate apela. acolo unde dotarea o permite. dând posibilitatea efectuării operaţiilor limitate . Depistarea tumorii prin aceste metode orientează chirurgul asupra zonei ce trebuie extirpată.În situaţia în care tumoarea mamară nu poate fi evidenţiată prin mamografie sau ultrasonografie. la alte investigaţii cum ar fi rezonanţa magnetică şi scintigrafia mamară.

) care face ca formaţiunea tumorală se devină mai strălucitoare faţă de ţesuturile mamare înconjurătoare. rezonanţa magnetică are sensitivitatea cea mai mare în detectarea cancerului mamar cu o rată cuprinsă între 94 şi 99%  Prin faptul că această metodă realizează examinarea simultană a ambilor sâni este de asemenea un avantaj putând surprinde eventuale tumori mamare bilaterale care apar într- un procentaj ce variază în funcţie de autori.  Comparativ cu alte modalităţi imagistice de examinare a sânului.5%  Pentru a facilita depistarea intraoperatorie. . Rezonanţa magnetică.  Datele din literatură sugerează faptul că aproximativ 33% din tumorile mute mamografic pot fi depistate prin rezonanţa magnetică. compatibil cu tipul de examinare. În cadrul acestei examinări se administrează bolnavei o substanţă de contrast (gadolinium- DTPA în doză de 0.1 mmol/kg. a zonei ce trebuie extirpată. de la 4. se efectuează de obicei marcarea cu un fir.

 Scintigrafia mamară (sestamibi). Scintimamografia se bazează pe faptul că substanţa iradiantă este captată în proporţie mai mare de către ţesutul neoplazic decât cel normal. metastaze la distanţă sau recidive locale înainte ca acestea să aibă răsunet clinic. Utilizând un aparat de gamadetecţie manual se pot depista mai uşor intraoperator formaţiunile tumorale în cazul când se optează pentru chirurgia conservatoare mamară. Cu acest aparat se pot detecta formaţiuni tumorale de 0. Studiile au demonstrat că acurateţea rezultatelor obţinute prin scintigrafie este doar de 40-60% pentru tumori sub 1 cm diametru. . dar atinge 90% pentru tumori mai mari. Izotopul utilizat este Techneţiu (Tc-99m sestamibi) administrat intravenos.  Utilizând metoda stereotaxică se poate stabili cu exactitate poziţia formaţiunii tumorale şi se pot efectua biopsii stereotaxice. Un alt avantaj al metodei este faptul că poate surprinde eventuale metastaze în ganglionii mamari interni.5 cm diametru şi chiar mai mici.

Ea asigură îndepărtarea formaţiunii tumorale unice dar în acelaşi timp este metoda sigură în cazul tumorilor multifocale sau multicentrice. . există mai multe opţiuni care depind de gradul de dotare a serviciului medical. deci de la cel puţin stadiul II de cancer amar. Nu trebuie uitat faptul ca se porneşte de la prezenţa metastazelor ganglioare axilare dovedite prin examen histopatologic.În ceea ce priveşte tratamentul acestor forme de cancer mamar.  Mastectomia cu evidare ganglionară axilară este metoda care a fost şi este aplicată pe scară largă. în absenţa unor metode moderne de investigaţie. cum ar fi rezonanţa magnetică sau scintimamografia. mastectomia rămâne în continuare metoda chirugicală sigură care asigură cea mai mare rată a supravieţuirii la distanţă. ce sacrifică prea mult ţesut mamar normal. Deşi în cazul tumorilor unice îndepărtarea întregului sân este o metodă exagerată. de experienţa personală medicală şi de stadialitatea tumorii.

 Rezecţiile mamare limitate sub forma lumpectomiilor, şi
sectorectomiilor, mai mult sau mai puţin extinse,
asociate evidării ganglionare axilare, au intrat practica
chirurgicală, în cazul tumorilor mamare oculte, numai
după dezvoltarea metodelor moderne de investigaţie ce
au putut pune în evidenţă formaţiunile tumorale pe care
mamografia sau ecografia nu le-a depistat.
 Radioterapia întregii glande mamare de primă
intenţie, fără mastectomie, după evidarea ganglionară
axilară. Se aplică de obicei 50-55 Gy. Recidivele
tumorale locale la 5 ani după această metodă sunt în
general cuprinse între 10-25% comparativ cu 56% -83%
în cazul în care nu s-a efectuat radioterapia şi nici
mastectomia. Supravieţuirile la distanţă sunt comparabile
cu cele obţinute după mastectomie, dar cu avantajul
conservării sânului Radioterapia este aplicată şi după
efectuarea procedeelor chirurgicale la fel ca şi în cazul
celorlalte cancere mamare, corspunzător stadializării.
 La acestea se adaugă chimioterapia şi hormonoterapia în
funcţie de tipul şi stadiul cancerului mamar.

Prognostic.
 Multe studii au arătat că prognosticul în cazul
cancerului mamar ocult este la fel sau chiar mai
bun decât în cazul tumorilor mamare palpabile
în acelaşi stadiu. (oricum peste stadiul II).
 Factorul de prognostic cel mai important în
aceste cazuri este numărul ganglionilor
limfatici axilari afectaţi de metastaze.
 Într-un studiu, rata supravieţuirii la 5 ani a fost de
87% când numărul ganglionilor limfatici era
cuprins între 1 şi 3, scăzând la jumătate (42%)
când numărul lor a fost de 4 sau mai mare.

TUMORI MAMARE ÎN
TIMPUL SARCINII

Tumorile cele mai frecvent asociate cu sarcina
sunt:
 Cancerul de col uterin
 Cancerul mamar
 Melanoamele maligne
 Limfoamele
 Cancer tiroidian
Din fericire incidenţa acestor cancere este destul
de scăzută în timpul sarcinii. Din acest motiv nu
există studii statistice pe cazuri multe, în
literatură fiind raportate cazuri sporadice.

 Diagnosticarea unui cancer pe durata sarcinii
ridică probleme deosebite pshihologice şi etice.
Bolnava este pusă într-o situaţie foarte dificilă de
a alege între beneficiile unui tratament precoce
dar cu consecinţele nefaste ale radio-
chimioterapiei asupra produsului de concepţie
care nu mai poate fi păstrat şi păstrarea sarcinii
dar fără a beneficia de tratamentul complex radio-
chimio-hormonal.
 Incidenţa cancerului mamar este de aproximativ
0,01-0,03% din femeile însărcinate, fiind cel mai
des depistat la femeile care amână sarcina până
la vârsta cuprinsă între 30 şi 40 ani.

 Pe durata sarcinii sub acţiunea hormonilor
feminini se produc modificări importante la
nivelul sânilor care se pregătesc pentru lactaţie,
modificări bazate în principal pe mărirea în
volum a ţesutului glandular. Acest lucru
îngreunează depistarea timpurie a unor
formaţiuni tumorale de mici dimensiuni.
 De cele mai multe ori cancerul mamar se
depistează la femeia gravidă cu o întârziere în
medie de 5 luni faţă de femeile neînsărcinate.
De asemenea femeile însărcinate au şanse de
2,5 ori mai mari de a fi diagnosticate cu cancer
mamar metastatic.

Acest fapt se datorează mai multor factori:
 Pe durata sarcinii şi a lactaţiei de multe ori apar
formaţiuni tumorale şi scurgeri mamelonare care în
general sunt de natură benignă. Pe acest considerent atât
bolnava cât şi medicul sunt tentaţi să interpreteze
modificările ca fiind benigne sau datorate modificărilor
fiziologice, deşi ele pot fi la fel de bine manifestări ale
unui cancer.
 Volumul mărit al glandei mamare nu permite depistarea
unor formaţiuni tumorale de mici dimensiuni aflate în
masa sânilor.
 Examinarea mamografică este evitată pe durata sarcinii
datorită expunerii la radiaţii, dar şi atunci când se
efectuează imaginile sunt dificil de interpretat datorită
ţesutului mamar mult şi dens.

Pentru a putea detecta un cancer mamar precoce în aceste
condiţii, trebuie să existe un grad ridicat de suspiciune în
acest sens când se efectuează examinarea.
Femeia însărcinată trebuie să continue practicarea
autoexaminării lunar cam după 7-10 zile de la data la care
apărea de obicei menstruaţia.
Examenul clinic al mamelelor efectuat de către un cadru
medical este obligatoriu pe durata sarcinii ori de câte ori
gravida se prezintă la controlul periodic, dar unii autori
susţin că examenul trebuie făcut lunar.
Cum mamografia de screening nu se efectuează pe durata
sarcinii şi a alăptării, decât atunci când suspiciunea de
cancer este mare, orice modificare considerată anormală
va fi examinată ultrasonografic.

Modificări anormale la nivelul sânilor
pe durata sarcinii şi a alăptării

Pe durata sarcinii şi alăptării anumite tumori
hormonal dependente pot creşte în volum.
Marea lor majoritate sunt benigne şi ele
includ:
 Chiste mamare

 Galactocele (chiste pline cu lapte)

 Fibroadenoame mamare

 Chistele mamare apar la palpare ca formaţiuni tumorale de
consistenţă elastică, bine delimitate cu suprafaţă netedă,
eventual policiclice mai mult sau mai puţin mobile faţă de
ţesuturile înconjurătoare. Ele nu se asociază cu adenopatie
axilară. În situaţia în care se suprainfectează pot apărea
fenomene celsiene. Diagnosticul se pune relativ uşor pe
baza ecografiei mamare care evidenţiază leziunea chistică.
Atitudinea de urmat ar fi urmărirea în timp a chistului. Dacă
nu dispare sau dimpotrivă are tendinţa de creştere este
indicată efectuarea biopsiei percutane şi aspiraţia cu ac fin
sub ghidaj ecografic. Lichidul extras se examinează şi dacă
există suspiciuni se trimite spre analiză citologică. Locul
chistului (care trebuie să dispară după puncţie) este urmărit
în timp prin examen ecografic pentru a surprinde o
eventuală recidivă, situaţie în care se impune o nouă biopsie
cu ac fin sau chiar biopsia cu ac gros.

 Fibroadenomul mamar nodular se prezintă ca
o formaţiune nodulară sau policiclică, de
consistenţă crescută, nedureroasă, cu suprafaţă
netedă, bine delimitată de ţesuturile
înconjurătoare şi foarte mobilă. Nu se asociază
cu adenopatie axilară. Formaţiunea poate fi
examinată ecografic. Dacă în evoluţie apar
elemente care să sugereze totuşi malignitatea nu
trebuie ezitat în a se efectua mamografia
diagnostică şi biopsia cu ac gros.

În afara acestor formaţiuni tumorale pot apărea alte stări anormale cum ar fi:  Scurgerile mamelonare  Inflamaţiile mamelei .

dar când devin hemoragice ele ridică suspiciunea unui papilom intracanalicular. Scurgerile mamelonare nu sunt o raritate în sarcină. dar trebuie luate măsuri speciale de protejare a fătului de iradiere. Noua medodă de investigaţie: ductoscopia este ideală pentru diagnosticarea sursei hemoragiei. În afara acetei investigaţii. dacă sângerarea continuă se poate apela la alte metode cum ar fi mamografia. . şi tot odată ea poate ghida actul operator de îndepărtare a papilormului cât mai conservator.

 La examenul palpatoric apare fluctuenţa în faza de colecţie iar examenul ecografic poate evidenţia cavitatea abcesului mamar. . Dacă simptomele inflamatorii persistă mai multe săptămâni. o formă aparte de cancer mamar a cărei incidenţă este de 1. Mastitele crează probleme dificile de diagnostic diferenţial cu mastita carcinomatoasă. Sub tratament antibiotic evoluţia unei mastite este în general favorabilă.5-4%. spre remisie spre deosebire de o mastită carcinomatoasă în care evoluţia locală este tot mai gravă. suspiciunea de cancer mamar trebuie confirmată prin biopsie mamară.

examenul clinic care trebuie să ridice suspiciunea de neoplasm 2. Ele vor fi efectuate dacă este necesar sub protecţie de antibiotice. biopsia prin aspiraţie cu ac fin şi examen citologic. biopsia cu ac gros sau chiar biopsia chirurgicală incizională sunt grevate de riscul hemoragiilor şi hematoamelor din cauza vascularizaţiei bogate. mamografia care poate fi efectuată cu doze mici de radiaţii şi cu protejarea abdomenului grevidei cu şorţ de plumb. Tomografia computerizată nu se efectuează pe durata sarcinii datorită dozelor mari de radiaţii. dar există şi riscul rezultatelor fals negative. Interpretarea ei este în schimb dificilă. 5. . ecografia mamră care infirmă existenţa unui chist 3. Riscul rezultatelor fals pozitive există datorită modificărilor proliferative din sarcină. 4.Diagnosticul cancerului mamar pe durata sarcinii şi a lactaţiei se bazează pe: 1. a fistulelor lactate şi a supuraţiei.

deşi valoarea lor este scăzută în fazele incipiente ale cncerului. Diagnosticul definitiv trebuie să precizeze stadialitatea cancerului pentru a se putea institui tratamentul adecvat. însă acest deziderat este de multe ori dificil datorită faptului că nu se pot utiliza metode de investigaţie iradiante ce ar fi nocive fătului. Dozarea unor markeri tumorali cum ar fi CA 15-3. Majoritatea (60%) a gravidelor sunt surprinse în stadiul I şi II de boală. dar rămâne un contingent mare de bolnave surprins în stadii avansate.Examenul histopatologic trebuie să precizeze prezenţa receptorilor ER/PR. (40%) . Se pare că la gravide prezenţa acestor receptori este scăzută dar nu există studii ample pe această temă.

cu acordul bolnavei. tratamentul chirurgical poate fi amânat până după naştere. un cancer mamar.  Odată depistat şi confirmat. De altfel ultimile date din literatură demonstrează că nu există nici un beneficiu în supravieţuire dacă se realizează avortul terapeutic.Tratamentul cancerului mamar pe durata gestaţiei. tipul histologic obţinut prin examen bioptic şi stadiul tumorii. se poate recurge la avortul terapeutic şi instituirea tratamentului complex al cancerului.  Tratamentul cancerului mamar la femeia gravidă este în principal chirurgical constând în lumpectomie sau mastectomie cu sau fără evidare ganglionară axilară în funcţie de prezenţa ganglionilor limfatici axilari măriţi. . Dacă tumoarea a fost diagnosticată în primele săptămâni de sarcină.  Dacă femeia se află în ultimele 2-3 săptămâni ale sarcinii. se ridică problema tratamentului ţinând cont de situaţia specială în care se află femeia şi care aproape în toate cazurile nu va dori să renunţe la sarcină.

se aplică aceleaşi principii de tratament ca şi la orice femeie cu condiţia întreruperii alăptatului.  Operaţiile de reconstrucţie mamară nu sunt indicate înainte de terminarea perioadei de alăptare  În cazul în care cancerul mamar a fost depistat postpartum. . Tratamentul radio-chimioterapeutic cât şi cel hormonal nu vor fi aplicate pe durata sarcinii. Post partum ele pot fi instituite cu recomandarea ca să nu se facă alăptarea la sân a nou- născutului.

.Prognosticul cancerului mamar în timpul sarcinii este identic cu cel al femeilor neînsărcinate în aceleaşi stadii.

 Utilizarea citostaticelor în trtamentul cancerului poate să reducă totuşi fertilitatea cu atât mai mult cu cât femeia se află mai aproape de vârsta menopauzei. vor fi sfătuite să amâne sau să renunţe la sarcină.  Durata minimă de timp de la diagnosticul şi tratamentul cancerului mamar până la sarcină ar trebui să fie de cel puţin 2 ani.  Femeile la care stadiul tumoral a fost mai avansat. utilizându-se doze mai mari de radio-chimioterapie şi având riscul mai mare de recidivă şi metastazare precoce.  Femeile care au fost tratate pentru cancer mamar pot avea sarcini pe care să le ducă la bun sfărşit fără probleme. Sarcina după un cancer mamar tratat în antecedente. .

fără ca sănătatea acestora să fie afectată dacă nu s-a recurs la tratament radio- chimioterapeutic. .  Până în prezent nu s-au citat cazuri de metastaze la făt. dar au fost câteva cazuri citate în literatură de metastaze în placentă la care nou-născuţii nu au fost afectaţi spre deosebire de alte tipuri de neoplasme cum ar fi melanoamele. Efectele cancerului mamar asupra produsului de concepţie.  Se pare că expunerea fătului chimioterapicelor din cadrul tratamentului cancerului la mamă. deşi studiile în acest sens sunt puţine. nu afectează funcţia ulterioară sexuală şi reproductivă a copiilor.  S-a constatat că femeile diagnosticate cu cancer mamar în perioada de sarcină au în general naşteri premature sau cu nou- născuţi cu greutate mai mică la naştere. unde au apărut metastaze şi la făt.