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Historia Clínica

Ficha de Identificación
Nombre: ……….. Género: Femenino Edad:
Tipo de interrogatorio:
Escolaridad:
Nacionalidad Estado Civil: Ocupación:
Lugar de origen: Lugar de residencia: -Estación
Domicilio: Teléfono:
Religión: Tipo Sanguíneo:
Fecha de ingreso:
Fecha de elaboración:
Elaborado por:
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Antecedentes Heredo Familiares
Abuela materna Diabética de 4 años de evolución, controlada con tratamiento
farmacológico, desconoce que fármaco y diagnosticada con cáncer cervico-uterino
hace 4 años, se le hizo biopsia y no requirió tratamiento quirúrgico
-Resto de la familia sana, sin diagnostico reciente.

Antecedentes Personales no Patológicos
Vivienda: 2 cuartos y una sala, piso de cemento, techo de lámina, paredes de
block sin repellar, con 4 ventanas, habitada por 3 personas, el baño se encuentra
afuera de la casa y tienen un perro con todas sus vacunas.
Servicios: Cuenta con energía eléctrica, consume agua de pozo y cocina con gas
aproximadamente 5 años
Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías preguntados y negados.
Alimentación: Buena en cantidad y calidad
Deportes: Negados
Hábitos Higiénicos: Se baña y cambia de ropa una vez al día, refiere orinar
varias veces al día, sin especificar la cantidad, defeca 1 vez por día y se lava los
dientes dos veces al día.

diaforesis y palidez por lo que acuden al centro de salud de Huehuetán. Como síntomas acompañantes se presentó vomito biliar prandial con contenido gástrico y olor fétido. misma que disminuyó poco después de ser bañada. aunque continuó con ella los siguientes dos días. intermitente. De la adultez: Tuvo Zika y Chikungunya. la fiebre reportada en la clínica fue de 40°C. Alergias: Preguntadas y Negadas Quirúrgicos: Esplenectomía a los 8 años de edad secundaria a anemia y resección de osteoma en la falange proximal del cuarto dedo del miembro inferior izquierdo. ante esto y la . Antecedentes Gineco-obstétricos Menarca: 15 años de edad. Antecedentes Personales Patológicos De la infancia: Varicela a los 5 meses de nacida. presentó dolor de instalación aguda. tratada con baños coloides. Transfusionales: Constantes a partir de la esplenectomía. fiebre. Inmunizaciones: Refiere tener todas sus vacunas para la edad. Ciclos menstruales: Irregulares FUM: No recuerda la fecha Inicio de vida sexual activa: Sin referir Parejas Sexuales: 0 Padecimiento actual Paciente femenino de 25 años de edad que inicia su padecimiento el 20 de febrero del 2017. sin recordar la cantidad exacta. tratada. Traumatismos: Preguntados y negados. de tipo opresivo y urente con intensidad elevada en hipocondrio y flanco derecho del abdomen que no irradiaba ni disminuía con cambios de posición. mientras estaba recostada. sin mostrar cartilla de vacunación. aproximadamente a las 11 pm. sin recordar el fármaco. sin complicaciones Parotiditis: No recuerda la edad. Chiapas donde le controlaron el cuadro con medicamentos cuyos nombres no recuerda.

palpitaciones. refiere espasmos tendinosos en miembros inferiores y debilidad debida al padecimiento actual. tenesmo vesical. galactorrea y amenorrea. intolerancia al frio. tics nerviosos. melena rectorragía. Aparato Digestivo: Niega halitosis. urgencia de chorro. Sistema Musculo-Esquelético: Niega anormalidades en la marcha. convulsiones. dolor lumbar. meteorismo. nodulaciones o masas óseas y musculares. Seguimiento Se le realiza resonancia magnética con la que le diagnostican coledocolitiasis y la consecuente dilatación de las vías biliares superiores. disnea por esfuerzos. Sistema Neurosensorial: Niega alteraciones en sus cinco sentidos y refiere presencia de caries en sus muelas. edema renal hipertensión arterial Aparato Reproductor: Niega flujo. regurgitación. hematemesis. síncope y lipotimia. mialgias. piel seca. vesículas. claudicación intermitente. pápulas. Aparato Respiratorio: Niega tos. enuresis. varices. náusea y vómito descritos en el padecimiento actual. edema. alteraciones en olor y aspecto. insomnio. Aparato Urinario: Refiere poliuria. somnolencia. acolia.continuidad del dolor es referida al Hospital Regional de Tapachula. incontinencia urinaria. Niega disuria. cianosis y alteraciones de la voz. pujo y tenesmo y refiere el dolor en hipocondrio y flanco derecho. disfagia. dolor ginecológico o prurito en región vulvar Sistema Endocrino: Niega Bocio. odinofagia. hematoma en antebrazo derecho por la presencia de catéter venoso periférico previo. leucorrea. hemoptisis. cianosis. pirosis. artralgias. Chiapas el 23 de febrero del año en curso. letargia. constipación. dolor y prurito anal. dolor torácico. Sistema Cardiovascular: Niega dolor precordial. temblores. alteraciones en el estado de animo. distención abdominal. bradipsiquia. gingivorragias. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas Piel Y Faneras: Refiere cicatriz a nivel abdominal por esplenectomía e ictericia desde hace 8 años. disnea. nerviosismo. . maculas o cualquier otra lesión. eructos. irritabilidad. Sistema Nervioso: Niega parestesias. epigastralgia. xerostomía. equimosis.

sin secreciones ni datos de inflamación. párpados en buena posición. sin fisuras. constitución normolínea. alopecia o calvicie. sin soplos. Cuello sin presencia de abultamientos. buena capacidad para abrir y cerrar los ojos. sin inflamación. no gingivitis ni gingivorragia. no hay hiperpigmentación ni masas ganglionares palpables. móviles e indoloros. móvil e indolora. Tórax: Tórax simétrico. fosas nasales ovaladas y simétricas. sin crepitantes ni estertores. úvula central y amígdalas de tamaño normal. Orejas con nivel de implantación normal. con los incisivos superiores levemente adelantados a los inferiores. sin dificultades para respirar ante la oclusión de la fosa nasal contralateral. . consciente. sin ectropión o entropión. sin molestias ante la palpación. Naríz centrada. Temperatura:---- Tensión arterial:--- Habitus exterior: Paciente femenino con edad cronológica mayor a la aparente. reflejos fotomotores adecuados. esclera ictérica. xantelasmas o carnocidades. los cuales son firmes. la auscultación de focos cardiacos revela un tono rítmico. sin presencia de canas. espacio y persona. Cabeza y Cuello: Normocéfalo a la inspección. lengua saburral bien humectada. ausencia de nistagmos. inflamación ni secreciones o lesiones en la piel. lesiones cutáneas y parásitos. buena implantación capilar. paladar blando y duro ictéricos. Ojos simétricos. coloración de los labios de acuerdo a su tono de piel. presencia de caries en segundos molares inferiores. tabique nasal indoloro a la palpación. carrillos color rosa levemente ictéricos. ante la exploración de campos pulmonares bien ventilados. vibraciones vocales ante la palpación son normales amplexión y amplexación y a la percusión el tono es hipersonoro en la totalidad de los pulmones. cooperativa. sin lesiones o malformaciones del pabellón auricular. sin presencia de descamaciones. exostosis. orientada en tiempo. leves descamaciones en el labio inferior. normales. son de color blanco levemente amarillo. abundante. ligeramente opaco. tráquea centrada. con bordes bien definidos. ausencia de hundimientos. pestañas y cejas normales. cabello negro. Boca simétrica vertical y horizontalmente. simétrica. lenguaje coherente y con catéter venoso periférico en antebrazo izquierdo. simétricas en tamaño y forma. en decúbito dorsal. sin presencia de manchas de Koplik. secreciones y sin presencia de estrabismo. alerta. móvil y firme. los dientes oclusionan de manera adecuada y están completos. coloración rosa. Exploración física Signos vitales Frecuencia cardiaca: 65 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto.

Miembros Inferiores: Simétricos. ante la palpación los reflejos cutáneos están normales y no hubo presencia de hiperalgesia ni hiperbaralgesia. llenado capilar de 3 segundos y presencia de pulso pedio apenas perceptible. había presencia de catéter venoso periférico en el antebrazo izquierdo.Abdomen: Ante la inspección se observa piel morena y la presencia de la cicatriz por incisión de Kocher por esplenectomía. Miembros Superiores: Simétricos e íntegros. no fue posible palpar el borde inferior del hígado. presencia de nevos. mientras que en el antebrazo derecho había presencia de hematoma por la presencia de catéter venoso periférico previo. media y profunda no hubo presencia de dolor. cicatriz pequeña en el tercio distal del torso del pie en la cara externa por resección de osteoma de la falange proximal del cuarto dedo del pie izquierdo. llenado capilar de 2 segundos y pulso radial y cubital normales. en palpación superficial. la percusión revelo tonos timpánicos en todo el abdomen y matidez de la zona hepática y en la auscultación el peristaltismo era normal. Diagnóstico: Coledocolitiasis . cicatriz de previo arañazo de su perro en cara lateral del tercio inferior de la pierna derecha.