CONTOH .

FORM 21

KOP
SURAT INSTANSI
PERNYATAAN
TIDAK DALAM KONDISI HAMIL
SURAT KETERANGAN KERJA
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Namabertanda tangan dibawah
Yang : ini :
NIP :
Pangkat
Nama /Golongan ::
Tempat
NIP Kerja ::
Jabatan :
Tempat Kerja :
Dengan ini menyatakan bahwa saat ini menurut pemeriksaan dokter ( nama pelayanan
kesehatan ) saya tidak dalam kondisi hamil, dan bersedia menjaga kondisi tersebut
sampai saya melaksanakan tugas sebagai TKHI.
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama:
Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas, maka saya bersedia :
NIP:
1. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia
Pangkat Golongan:
2. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi
Jabatan:
sebelum tugas selesai
Unit Kerja:
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.

Demikian,
Telah bekerja
pernyataan
di unit kerja
ini saya
yangbuat
sayadengan
pimpinsesungguhnya
dan sungguh-sungguh
dan dalammenunjukkan
keadaan sadar
prestasi
tanpa paksaan
kerja dan
dan/ atau
disiplin
tekanan
yangdari
baik.
siapapun.

Demikian surat ketenagaan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab sebagai
rekomendasi kami kepada yang bersangkutan untuk mengajukan permohonan sebagai
petugas kesehatan haji Indonesia.
Mengetahui, ………………………………
Yang membuat pernyataan
Mengetahui,

Yang membuat pernyataan
Materai 6000

Materai 6000
……………………………….. ………………………………
NIP.
………………………………
NIP.
CONTOH . FORM 3

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMAHRAMI PETUGAS KESEHATAN HAJI LAINNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat Golongan :
Tempat Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai tenaga kesehatan haji
tahun ………….., saya tidak akan memahrami atau dimahrami ( Istri, anak kandung, anak
angkat ) baik sebagai petugas haji maupun sebahgai jemaah haji.

Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas, maka saya bersedia :
4. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia
5. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi
sebelum tugas selesai
6. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun.

Mengetahui, ………………………………
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

……………………………….. ………………………………
NIP.
CONTOH . FORM 54

SURAT IZIN SUAMI
SURAT PERNYATAAN
Kesanggupan Bekerja Sebagai Petugas Kesehatan Haji

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Nama :
Alamat :
NIP :
Pangkat Golongan :
Tempat
Dengan Kerja : kepada isteri saya :
ini memberikan izin

Nama :
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditempatkan didaerah kerja (Mekah,
NIP : dengan Keahlian, Tugas Pokok dan Fungsi yang ada pada
Madinah atau Jeddah) sesuai
Tempat
saya. tugas :

Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas, maka saya bersedia :
Untuk mengajukan
1. Dicabut permohonan
penunjukannya dan petugas
sebagai melaksanakan tugas sebagai petugas kesehatan
haji Indonesia
haji Indonesia tahun ……….H/ ………..M
2. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi
Demikian surat
sebelum izinselesai
tugas ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun.

…………………………….
Yang memberikan izin

………………………………
Yang membuat pernyataan
materai

materai
……………………………..

………………………………
NIP.