PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 54 TAHUN DENGAN LUMBAL
SPINAL STENOSIS

Oleh:
Asti Swari Paramanindita G99152060

Pembimbing:
dr. Rieva Ermawan., Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPEDI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2017

1

Pinggang dirasakan sakit sejak 10 bulan SMRS. Nyeri dirasakan semakin memberat hingga pasien tidak bisa menggerakan tungkai kirinya. DM : disangkal Riw. Hipertensi : disangkal Riw. Keluhan Utama Nyeri pinggang yang menjalar ke kaki kiri 2. Pasien diberikan obat pregabalin. Pasien sudah memeriksakan dirinya ke bagian saraf dan dikatakan ada saraf yang terjepit di tulang belakang. Jatuh : (+) 10 bulan SMRS Riw. Keluhan Serupa : disangkal Riw. Pasien merasa tungkai kirinya lemas dan tidak bisa digerakkan. RM : 0134XXXX Pemeriksaan : 22 Maret 2017 B. Pasien mengaku sering mengangkat barang. mecobalaminm dan amitriptiline. IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. ANAMNESA 1. Trauma : disangkal Riw. 1 bulan kemudian. Nyeri dirasakan bertambah bila berjalan atau berdiri terlalu lama dan berkurang bila istirahat dan posisi tiduran. Jawa Tengah No.barang berat di tempat kerja dan rumah. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang melalui poli orthopedi RSDM dengan keluhan nyeri pinggang. Pasien juga mengeluhkan tungkai kirinya sering kram dan mati rasa. Namun keluhan dirasa tidak membaik dan bertambah parah. kemudian nyeri menjalar ke pantat hingga ke tungkai kiri. STATUS PASIEN A. Awalnya pasien terjatuh akibat terpeleset dengan posisi jatuh terduduk. Riwayat Penyakit Dahulu Riw. Alergi Obat/Makanan : disangkal Riw. H Umur : 54 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Pengrajin batik Alamat : Laweyan. pasien merasa pinggang mulai terasa nyeri. Mondok : disangkal 2 . 3.

Hipertensi : disangkal Riw. Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS. Minum Alkohol : disangkal Riw. BAB warna hitam (-). sebah (-). nyeri (-/+). DM : disangkal Riw. 4. Merokok : (+) 20 tahun Riw. bibir pecah-pecah (-) Tenggorokan : nyeri telan (-) Respirasi : sesak (-). mengi (-) Cardiovascular : nyeri dada (-). terasa dingin (-/-) Bawah: pucat (-/-). bibir biru (-). Alergi Obat/Makanan : disangkal 5. 7. nyeri sendi (-). bengkak (-/-). batuk (-). Riwayat Kebiasaan Riw. PEMERIKSAAN FISIK 1. mimisan (-/-). kembung (-). nyeri (-/-). Kepala 3 . Olahraga : disangkal 6. berdebar (-) Gastrointestinal: mual (-).gusi berdarah (-). muntah darah (-). BAB sulit (-) Genitourinaria : BAK warna kuning jernih. keluar cairan(-/-). Kulit Kulit sawo matang. pandangan dobel (-/-) Hidung : pilek (-/-). Anamnesa Sistemik Kepala : pusing (-) Mata : pandangan kabur (-/-).luka (-/-).sariawan (-). Keluhan Serupa : disangkal Riw. bengkak sendi (-) Ekstremitas : Atas : pucat (-/-). kaki bengkak (-). hidung tersumbat (-) Telinga : pendengaran kurang(-/-).bengkak (-/-). nyeri saat BAK (-) Muskuloskeletal: nyeri otot (-). keringat dingin(-). pingsan (-). muntah (-). hiperpigmentasi (-) 3. Keadaan Umum Tampak sakit sedang.perut terasa panas (-). Riwayat Penyakit Keluarga Riw. luka (-/-) terasa dingin (-/-) C. BAB lendir darah (-). Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang pengrajin batik yang tinggal bersama istri dan anaknya. ujud kelainan kulit (-). dahak (-). batuk darah (-). denging(-/-) Mulut : mulut kering (-). composmentis 2.

swelling (-) Feel : nyeri tekan (-). rambut warna hitam. Bentuk mesosefal. Hidung Napas cuping hidung (-). - Status Lokalis Regio Lumbal Look : skin intact (+). warna kulit sama dengan kulit sekitar. mukosa pharing hiperemis (-). reguler. Mata Oedema palpebra (-/-). NVD (-). darah (-/-). . limfonodi tidak membesar. sekret (-/-) 9. Ekstremitas Akral dingin Edema . bising (-) Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+) normal dikedua lapang paru. jejas (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal 10x/menit Perkusi : Timpani Palpasi : Supel. gerak bebas. tonsil T1 . suara tambahan (-/-) 12. . . hepar dan lien tidak teraba 13. sklera ikterik (-/-). Telinga Normotia. refleks cahaya (+/+). edema (-) 5. Wajah Simetris.T1 10. krepitasi (-) 4 . deformitas (-). kaku kuduk (-). Mulut Mukosa basah (+). sianosis (-). sekret (-/-). Tenggorokan Uvula di tengah. retraksi (-) Cor :Inspeksi : iktus kordis tidak tampak Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi : BJ I-II intensitas normal. konjungtiva pucat (-/-). . pucat (-) 8. deviasi (-/-) 7. deviasi trakhea (-). JVP tidak meningkat 11. pupil isokor (3mm/3mm) 6. Abdomen Inspeksi : Perut distended(-). - . sukar dicabut 4. Leher Bentuk normocolli. Toraks : simetris. glandula thyroid tidak membesar.

NVD (-) M : ROM hip terbatas nyeri. warna kulit sama dengan kulit sekitar. deformitas (-). warna kulit sama dengan kulit sekitar. deformitas (-). ROM ankle terbatas nyeri Status Neurologis Fungsi Motorik: K: T: 555 555 Normal Normal 555 222 Normal hipotonus Reflek fisiologis Reflek biceps +2 +2 Reflek triceps +2 +2 Reflek patella +2 +1 Reflek Achilles +2 +1 Reflek patologis Hoffman-Tromner : (-/-) Babinski : (-/-) Chaddock : (-/-) Oppenheim : (-/-) Gordon : (-/-) Schaefer : (-/-) Rosolimo : (-/-) Mendel-Bechterew: (-/-) Fungsi sensorik 5 . ROM genu terbatas nyeri Regio Cruris (S) Look : skin intact (+). swelling (-) Feel : nyeri tekan (-). NVD (-) M : ROM genu terbatas nyeri.M : ROM bebas Regio Femur (S) Look : skin intact (+). swelling (-) Feel : nyeri tekan (-).

2 Creatinin 0. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.45 Leukosit 8.7 mg/dl 0.5 – 11.5 Hematokrit 45 % 33 .4 Detik 20.5.50 – 5.3.1 Chloride darah 99 mmol/L 98 – 106 Serologi Hepatitis HBsAg Nonreactive Nonreactive 6 .820 Kimia Klinik Albumin 4.17.1.7 ribu/µl 4.5.9. Normal Normal Normal hipoestesi D.0 APTT 31.0 INR 0.40.0 Trombosit 199 ribu/µl 150 – 450 Eritrosit 5. Laboratorium darah (16-3-2017) Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Hematologi Rutin Hemoglobin 15.3 Ureum 17 mg/dl <50 Elektrolit Natrium darah 136 mmol/L 136 – 145 Kalium darah 3.9 Detik 10.5 g/dl 13.5 – 5.8 mmol/L 3.6 g/dl 3.0 .24 juta/µl 4.90 Hemostasis PT 10.0-15.

7 .2. MRI Thoracolumbal Kontras (23-12-2016) 3.

L5 E. PLANNING Pro laminectomy dekompresi Infus NaCl 0. Kesimpulan: -Degenerative disc disease dengan gambaran: 1.S1 .5 dan S1 (Modic type II) -Cord edema setinggi VTh11.Bone marrow changes pada corpus VL 4. Mild central canal stenosis dan severe paraforaminall stenosis bilateral terutama sisi kiri level VL4-5 3. Ranitidine 50 mg/8jam 8 .9% 20 tpm Inj. Moderate paraforaminal stenosis bilateral setinggi leve VL 3-4 2.Mild central canal stenosis dan severe paraforaminall stenosis bilateral terutama sisi kiri level VL5. Metamizole 1 gram/ 8 jam Inj. VL 4-5 F. ASSESMENT Lumbal Spinal Stenosis VL 2-3.