You are on page 1of 9

Presentasi Kasus Bedah Thoraks dan Kardiovaskular

SEORANG WANITA 72 TAHUN DENGAN LOCULATED EMPYEMA

Oleh:
Vicianita Putri Utami G99151029
Adiptya Cahya Mahendra G99151035
Dyah Tantry Desiana G99151036
Asti Swari Paramanindita G99152060

Pembimbing:
Darmawan Ismail, dr., Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2017

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. S
Umur : 72 tahun

debu maupun perubahan posisi. Dikarenakan terdapat empyema pasien dirujuk ke RSDM untuk tatalaksana lebih lanjut dikarenakan keterbatasan ahli di RS Pandan Arang. Batuk berdahak. Sesak yang membuat pasien terbangun tengah malam disangkal. lalu dilakukan pemasangan chest tube. penurunan berat badan (+). Jawa Tengah Tanggal masuk RS : 13 Januari 2017 No. Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu rumah tangga Agama : Islam Alamat : Sragen. dan diberikan obat-obatan levofloxacin. Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 3 bulan SMRS. berwarna putih. Mengi (-). dan metil prednisolone. RM : 013658XX II. Pasien mengaku diberikan 3 macam obat dan suntikan tapi pasien tidak mengetahui nama obat yang diberikan. nyeri dada (+ ). mual (-). muntah (-). Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu SMRS. pasien dirujuk ke RS Pandan Arang Boyolali karena keterbatasan alat. 2 . batuk darah (-). keringat malam (-).sumer (+). Sesak napas dirasakan terus-menerus dan semakin memberat. Keluhan Utama Sesak napas sejak 2 minggu SMRS. Pasien merupakan konsulan dari bagian paru untuk penatalaksanaan empyema. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Sesak tidak dipengaruhi oleh perubahan cuaca. Pada tanggal 28 Desember 2016 – 13 Januari 2017 pasien dirawat di RSUD Pandanarang Boyolali dengan keluhan sesak napas dan batuk. ANAMNESIS A. cefotaxime. B. Pasien dikatakan mengalami gangguan di paru. penurunan nafsu makan (-). Demam sumer. Pasien pernah dirawat pada tanggal 22-28 Desember 2016 di RSUD Gemolong dengan keluhan sesak napas dan batuk. Pada 28 Desember 2016. asap.

Anamnesis Sistemik Keluhan utama : Sesak napas Kulit : kering (-). Pasien saat ini berobat di RSDM dengan fasilitas BPJS. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat sakit jantung : disangkal D. pilek (-). kuning (-) Kepala : sakit kepala (-). gatal (-). menebal (-). gatal (-) Respirasi : Sesak nafas (+) terus menerus. pucat (-).C. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat sakit jantung : disangkal E. batuk berdahak (+) Kardiovaskuler : berdebar-debar (-). suara serak (-). H. berdenging(-) keluar cairan(-) Mulut : gusi sakit (-). mulut kering (-) Tenggorokan : sakit menelan (-). kuning (-). Pasien tinggal di rumah bersam 2 anaknya dan 4 cucu. Riwayat Gizi Pasien makan 2 kali sehari dengan lauk pauk dan sayur secukupnya. nyeri dada (+) 3 .pandangan dobel (-) Hidung : tersumbat (-). G. Riwayat Sosial dan Ekonomi Pasien merupakan ibu rumah tangga. keluar darah (-) Telinga : pendengaran berkurang(-). Riwayat Kebiasaan Riwayat konsumsi minuman beralkohol : disangkal Riwayat merokok : disangkal Riwayat penggunaan kayu bakar : (+) > 30 tahun F. pusing (-) Mata : pandangan kabur (-).

nyeri perut (-). nyeri (-/-) III. Kepala : mesocephal 5. Gastrointestinal : mual (-). wheezing (-). sianosis (-). kering (-). compos mentis. PEMERIKSAAN FISIK 1. sering buang air kecil (-) Ekstremitas Atas : luka (-/-). RBK (+/+) 11. cekung (-/-) 6.8oC 3. sulit BAB (-) Muskuloskeletal : lemas (-). Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada. Thorak Inspeksi : pengembangan dada kanan tertinggal dari dada kiri Palpasi : fremitus raba kanan kurang dari kiri Perkusi : redup di SCI V-VII/sonor Auskultasi : SDV menurun di SIC V-VII/SDV normal. distensi (-) Auskultasi : bising usus (+) normal. sekret (-). napas cuping hidung (-). nyeri (-/-) Bawah : luka (-/-). hiperpigmentasi (-) 4. KU : Tampak lemas.darah (-) 8. bengkak (-/-). Leher : pembesaran tiroid (-). darah (-/-) 7. jejas (-) 9. VS : TD : 120/90 mmHg N : 98x/menit regular. sklera ikterik (-/-). Mata : konjungtiva pucat (-/-). isi dan tegangan cukup RR : 26x/menit T : 38. pembesaran limfonodi (-) 10. ujung jari terasa dingin (-/-). muntah (-). metalic sound (-) 4 . simetris. lidah kotor (-). ujung jari terasa dingin (-/-). Hidung : simetris. Telinga : sekret (-/-). Mulut : mukosa basah (+). bengkak (-/-) lemah (-/-). kaku sendi (-). GCS E4V5M6 2. Kulit : Kulit tak tampak ikterik. nyeri sendi (-) Genitourinaria : nyeri BAK (-). lemah (-/-).

24 juta/µl 4.- IV.2 Hematokrit 38 % 33 – 45 Leukosit 7. BAK dalam batas normal 13. PLAN I . - .2 Ureum 26 mg/dl <50 Natrium darah 129 mmol/L 132 – 146 Kalium darah 4. ASSESSMENT dari bagian paru Loculated empyema dekstra dd Tumor paru dekstra dengan infeksi dd Abses paru dekstra V. Ekstremitas : CRT < 2 detik Akral dingin Oedema .Infus NaCl 0. Genitourinaria : urin (+).1 – 5. nyeri tekan (-). PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium darah tanggal 31 Januari 2017 Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Hemoglobin 12.1 Glukosa darah sewaktu 78 mg/dl 60 – 140 SGOT 19 u/l <31 SGPT 10 u/l <34 Albumin 3.7 – 16.0 Trombosit 378 ribu/µl 150 – 450 Eritrosit 4. hepar dan lien tidak teraba 12.4 Chlorida darah 101 mmol/L 98 – 106 HbsAg Non reactive Non reactive 5 .5 g/dL 11.6 – 1.6 Creatinine 0.1 ribu/µl 4.7 – 5. Perkusi : timpani Palpasi : supel.9% 20 tpm VI.3 mmol/L 3.O2 2 lpm .5 g/dl 3.5 – 11.2 – 4.3 mg/dl 0.

Rontgen thoraks  Tanggal 29 Desember 2016 pre WSD Foto Thorak PA Cor : batas jantung kanan tertutup perselubungan. kiri lancip Trakhea di tengah Sistema tulang baik 6 . hemidiafragma kiri normal Sudut costophrenicus kanan tertutup perselubungan. Air fluid level (+) pada lapang paru dekstra Hemidiafragma kanan tertutup perselubungan. CTR tidak valid dinilai Paru : Tampak opasitas homogen pada paru dekstra dengan cor terdorong ke arah sinistra.

Kesan: 1. Terpasang WSD dengan tip distal terproyeksi setinggi costae 8 posterior sisi kanan 7 . kiri anteroposterior tajam Retrosternal sebagian tertutup perselubungan dan retrocardiac space normal Hemidiafragma kanan kiri normal Trakea di tengah Sistema tulang baik Tampak terpasang WSD dengan tip distal terproyeksi setinggi costa 8 posterior sisi kanan. Hidropneumothoraks kanan 2. CTR tidak valid dinilai Paru: Tampak area lusensi avaskular di hemitorak kanan dan pleural visceral line kanan (+) yang mendesak paru kanan Sinus costophrenicus anterposterior kanan tumpul. Tanggal 13 Januari 2017 Post WSD Foto toraks PA/Lateral Cor: batas jantung kanan tertutup perselubungan.

sudah terpasang WSD dengan tip terproyeksi setinggi ICS 6 dekstra Masih tampak pneumothorax minimal Tampak pula efusi pleura sinistra sangat minimal 8 .MSCT Thoraks tanggal 25 Januari 2017 MSCT Thorak irisan axial reformat sagital-coronal tanpa kontras Tampak lesi densitas cairan kental (30HU) di cavum pleura dekstra yang sebagian tampak loculated.

PLAN II Pro dekortikasi 9 . Tidak tampak massa di kedua paru maupun mediastinum VII. tak tampak kalsifikasi Tak tampak lesi suprarenal bilateral Ren: bentuk. tak tampak batu Lien: ukuran dan densitas normal. tak tampak nodul Pankreas: ukuran dan densitas normal. tak tampak dilatasi SPC. tak tampak batu/kista Tak tampak osteodestruksi Corpus. ukuran. pedicle. tepi regular. sudut tajam. tak tampak pelebaran IHBD/EHBD. dan spatium intervertebralis baik Kesan : 1. tak tampak dilatasi VP/VH GB: ukuran dan densitas normal. Masih tampak hidropneumothorak dextra yang sudah terpasang WSD dengan tip yang terproyeksi di ICS posterior dextra 2. dan densitas normal.Tampak ground glass opasitas di lobus inferior paru dekstra Tak tampak limfadenopati Trakea dan bronkus primarius bilateral patent Tak tampak deformitas cavum thoraks Tidak tampak massa di kedua paru maupun mediastinum Jantung besar dan bentuk kesan normal Hepar: ukuran dan densitas normal. dinding tidak menebal. ASSESSMENT bedah thoraks dan kardiovaskuler Empyema loculated dextra VIII.