revisión realizada por la fundación J.

Mas
mayo 2008 REVISIÓN

Impacto de las lesiones del hemisferio derecho sobre
las habilidades lingüísticas: perspectivas teórica y clínica
Y. Joanette a,b, A.I. Ansaldo c, K. Kahlaoui a, H. Côté a,b,
V. Abusamra d,e, A. Ferreres d,e, A. Roch-Lecours a,b

IMPACTO DE LAS LESIONES DEL HEMISFERIO DERECHO SOBRE
LAS HABILIDADES LINGÜÍSTICAS: PERSPECTIVAS TEÓRICA Y CLÍNICA
Resumen. Introducción. Una lesión en el hemisferio derecho (HD) en pacientes diestros puede provocar alteraciones de la
comunicación verbal. El reciente desarrollo de marcos teóricos centrados en las habilidades discursivas y pragmáticas ha
permitido un mejor reconocimiento y descripción de estas alteraciones. Objetivo. Ofrecer un panorama sobre los déficit de
comunicación verbal que pueden registrarse en pacientes con lesiones del HD. Desarrollo. Dichos déficit pueden interferir,
de manera diferencial, en la prosodia, el procesamiento semántico de las palabras y/o en las habilidades discursivas y prag-
máticas. Se calcula que las dificultades pueden estar presentes en la mitad de los lesionados derechos y, en estos casos, dan
lugar a perfiles clínicos diferentes. Hablar de lesionados derechos conlleva una discusión no sólo acerca del etiquetado, sino
que, además, pone en cuestión las relaciones de estas alteraciones con las afasias. Conclusiones. Dada la evolución del con-
cepto de lenguaje y la definición universal de afasia, proponemos que los daños resultantes de una lesión en el HD pueden
considerarse como parte de las afasias. Esto constituye un desafío a la idea de que son déficit de naturaleza no afásica. [REV
NEUROL 2008; 46: 481-8]
Palabras clave. Comunicación. Discurso. Hemisferio derecho. Lenguaje. Pragmática. Prosodia. Semántica léxica.

INTRODUCCIÓN si uno se limita a los diestros no excepcionales, la afirmación de
Desde el siglo XIX se reconoce que las alteraciones adquiridas Broca sigue siendo sólo parcialmente verdadera.
del lenguaje provocadas por una lesión cerebral, las afasias, son Durante mucho tiempo, el estudio del papel del HD en rela-
por lo general consecuencia de una lesión en el hemisferio iz- ción con el lenguaje y la comunicación fue un aspecto relegado.
quierdo (HI) [1]. Las primeras observaciones –no publicadas, Sólo unos pocos pioneros intentaron explicar los alcances de es-
pero perspicaces– fueron las del cirujano Marc Dax [2], quien te tipo de lesión basándose en observaciones clínicas muy pun-
trataba a soldados con o sin alteraciones del lenguaje adquiridas tuales. Eisenson [7,8] fue el primero en destacar que sujetos
después de heridas de sable en el HI o hemisferio derecho (HD). diestros con lesión en el HD y sin afasia cruzada mostraban,
La primera publicación que relacionó claramente el lenguaje sin embargo, alteraciones lingüísticas ‘sutiles’ a nivel lexicose-
con el HI se atribuye a Paul Broca [3]. Broca formuló el princi- mántico. Estos hallazgos fueron inmediatamente avalados por
pio según el cual el hemisferio que rige la mano dominante rige Weinstein [9] y Critchley [10] y por una serie de observaciones
también el lenguaje, y estableció de esta manera la conexión en- clínicas que evidenciaron que algunos aspectos del lenguaje re-
tre las habilidades del lenguaje y el HI en las personas diestras. sultaban afectados como consecuencia de una lesión en el HD.
La afirmación de Broca resultó verdadera en gran parte, pero no Por esa época, los primeros estudios de pacientes con cerebro
en su totalidad. En primer lugar, se puso rápidamente en eviden- dividido produjeron un creciente interés por las capacidades lin-
cia que sólo podía aplicarse a sujetos diestros. La organización güísticas del HD aislado [11-13]. Sin embargo, la mayoría de
hemisférica del lenguaje en zurdos y ambidiestros parecía seguir estos trabajos carecía del marco teórico necesario para describir
otras reglas, aún poco claras. Por ejemplo, la mayoría de los zur- de manera completa los efectos sobre el lenguaje de una lesión
dos sufre afasia como consecuencia de una lesión en el HI y no del HD. El problema estaba no sólo en las limitaciones en el ni-
del HD, como cabría deducir de la afirmación de Broca [4]. En vel de detalle de los componentes de los modelos de lenguaje
segundo lugar, hay una pequeña pero no desestimable propor- que se manejaban en ese momento (por ejemplo, del compo-
ción de diestros que hace excepción a la regla. En ellos, la repre- nente semántico), sino en que aún no habían sido integrados
sentación del lenguaje parece depender claramente del HD, tal componentes enteros que en la actualidad se consideran esen-
como lo demuestran los casos de afasia cruzada [5,6]. Pero, aun ciales para comprender los déficit producidos por las lesiones
del HD. Por ejemplo, las alteraciones en el procesamiento dis-
Aceptado tras revisión externa: 29.02.08. cursivo o en las habilidades pragmáticas no pueden explicarse
a
Centre de Recherche. Institut Universitaire de Gériatrie. b Faculté de Mé- adecuadamente por modelos que sólo incluyen los componen-
decine. Université de Montréal. c Montréal Neurological Institute. McGill tes fonológico, sintáctico y semántico del lenguaje. No es extra-
University. Montreal, Canadá. d Facultad de Filosofía y Letras y Facultad de ño, entonces, que los síntomas fueran referidos utilizando tér-
Psicología. Universidad de Buenos Aires. e Unidad de Neuropsicología. Hos-
pital Eva Perón. Buenos Aires, Argentina minos ‘impresionistas’, tales como alteraciones de los ‘aspectos
Correspondencia: Dra. Valeria Abusamra. O’Higgins, 1630, 13.º 1426 Ciu-
superordinarios del lenguaje’ [8] o ‘afasia latente’ [11]. Aun así,
dad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Fax: (005411) 4780-2750. E-mail: estas contribuciones fueron esenciales para el posterior desarro-
valeriaa@fibertel.com.ar llo del campo de estudio.
Este trabajo ha contado con la financiación de la Comisión Nacional Salud Dentro de las investigaciones que han permitido compren-
Investiga, Ministerio de Salud de la Nación Argentina. der mejor las contribuciones del HD al procesamiento lingüísti-
© 2008, REVISTA DE NEUROLOGÍA co, hay que distinguir entre las que focalizan sobre las capacida-

REV NEUROL 2008; 46 (8): 481-488 481

– Acento enfático: resalta una parte de la información verbal. blante exprese contenidos emocionales en el mensaje. En estos pacientes. procesamiento lexicosemántico. y el estudio de estas contenidos emocionales sobre la base del habla que escucha. miedo o enojo. JOANETTE. Prosodia tencial para procesar más el significado que la forma de las pa. tuales [24]. habilidades del lenguaje y de la comunicación. fenómenos: El objetivo de este trabajo es hacer una revisión del impacto – Acento léxico: opera en el ámbito fonémico/silábico y per- que tiene una lesión en el HD sobre las habilidades comunicati. A continuación ofrecere- mos una revisión de dichos efectos. Sin embargo. en español. las la falta de horizontalidad y la presencia de caracteres duplica- cuales permiten dirigir el estímulo específicamente a uno u otro dos (por ejemplo. y a su vez está in. Ross [31] intentó una clasificación en la que las aproso- je y la comunicación: prosodia. valiosos en nes comunicativas usando aspectos suprasegmentales del habla. esta propuesta no se ha visto empí- perfiles de alteración. las habilidades lecto- cológicas. interro- del impacto de las lesiones en el HD sobre el lenguaje y las ha.29]. Por ejemplo. la investigación actual se beneficia de la creciente lesiones del HD son las que afectan el procesamiento de la pro- disponibilidad de marcos teóricos que permiten una descripción sodia emocional y la prosodia lingüística de modalidad. Por ejemplo. y que la primacía de lo semántico sobre lo fonológico se La prosodia es el componente del lenguaje que refiere al procesa- pone más claramente de manifiesto cuando se trata de palabras miento cognitivo necesario para comprender o expresar intencio- frecuentes. concretas e imaginables. el que explora la contribución real del cional y lingüística. en un número importante de pa- el hablante [14. que aparecen alegría.Y. en expresar todas las modalidades de manera declarativa. podemos decir que una lesión en disprosodia. teniendo en estudio neurolingüístico han influido tanto en los aspectos teóri. ción la de los diferentes tipos clínicos de afasia producidos por de afectar uno o varios de estos componentes y generar distintos lesión del HI. mite distinguir entre palabras de composición fonémica idén- vas del paciente y. El he- más rica y una interpretación más coherente de los síntomas. a partir de estos datos. Estudios recientes de neuroimagen fluyendo en el diseño de instrumentos de evaluación y en las funcional confirman el papel del HD en el procesamiento de las conceptualizaciones clínicas de las alteraciones del lenguaje. en español. de observarse el uso restrictivo de la mitad derecha de la página. gencia espacial. A diferencia del trabajo de Las alteraciones prosódicas más características en pacientes con los pioneros. dulaciones de la intensidad vocal. habilidades mediante técnicas de neuroimagen funcional en su. A su vez. siguiendo la terminología inicial de Monrad-Kohn el HD puede afectar cuatro componentes diferentes del lengua. Monrad-Kohn [26] fue uno de sin embargo. gativa o como una orden. muchos aspectos (por ejemplo. 46 (8): 481-488 . ‘n’ escrito como ‘m’. Estos trabajos. ALTERACIONES DEL LENGUAJE DEBIDAS – Modalidad: opera en el ámbito de la oración y transmite in- A UNA LESIÓN CEREBRAL DERECHA formación complementaria o única sobre la intención del EN SUJETOS DIESTROS hablante. Théroux [30] sión de las alteraciones producidas por las lesiones derechas en comunicó el caso de un paciente cuya única alteración consistía la habilidad para comprender y producir distintas tipologías tex. 482 REV NEUROL 2008. [26]. Las alteraciones descritas suelen referirse como aprosodia o Como afirmación general. cuenta la conocida contribución del HD al procesamiento de las cos como metodológicos de la investigación. dias por lesión del HD reflejaban en su taxonomía y localiza- habilidades discursivas y habilidades pragmáticas. Dentro del primer grupo se encuentran las cientes con lesiones del HD se observa una apraxia o una negli- investigaciones en condiciones experimentales y casi experi. Por ejemplo. ET AL des potenciales del HD para procesar lenguaje y las que descri. la oración ‘Pedro saluda Un número importante de investigaciones analizó la naturaleza al vecino’ puede pronunciarse de manera afirmativa. hemisferio [16]. prosodia lingüística de modalidad. muy escuetos en cuanto a la clarificación del rol los primeros en analizar la prosodia y proponer una clasificación del HD en el procesamiento del lenguaje y la comunicación. mientras que en la escritura pue- otros en los que se aplicaron a adultos jóvenes sin lesión técni. la disponibilidad de modelos teóricos del nivel bién pueden exhibir alteraciones puras del procesamiento de la discursivo [20-23] permite la descripción y una mejor compren. Pero los pacientes con lesiones del HD tam- En la actualidad. caído en desuso. son. Dentro de la prosodia lingüística se pueden distinguir tres jetos sanos y lesionados. el oyente debe identificar esos como consecuencia de una lesión del HD. bilidades de comunicación [17-19]. Por supuesto. Por ejemplo. las lesiones del HD pueden afectar a otras ha- ben la contribución real a las habilidades lingüísticas que utiliza bilidades cognitivas. La gran mayoría de estas investigaciones traba- jó con palabras aisladas y pudo demostrar que el HD tiene po. De hecho. agrafia espacial [25]. ‘i’ como ‘u’). permite distinguir ‘cambio’ de teóricos e implicaciones clínicas de la contribución del HD a las ‘cambió’. Estos estudios impulsaron a su vez el desarrollo de ras pueden estar deterioradas. para comprender síntomas y tales como las variaciones de la entonación. ricamente confirmada ni resulta clínicamente útil. Todo enunciado verbal posee una figura tonal que le es propia. en diferentes tipos. tales como raciones discretas del lenguaje y la comunicación. Para el estudio de los pacientes con lesiones Por ello. emociones [28. labras. cho de que la prosodia emocional se vea alterada como conse- Por ejemplo. analizar los aspectos tica. las pausas y las mo- formular técnicas de intervención en pacientes afásicos). emociones en general [27]. cas de presentación taquitoscópica o de escucha dicótica. los datos más reveladores provienen del segundo del HD es relevante distinguir entre dos tipos de prosodia: emo- grupo de investigaciones. por lo que ha ponentes que se vean afectados. de acuerdo con el componente o los com.15]. La prosodia emocional permite que el ha- HD a través de dos tipos de estudios: la descripción de las alte. en ‘Pablo es inteligente’ se enfatiza que es Pa- blo y no otro quien es inteligente. La lesión pue. La negligencia espacial puede determinar la mentales de pacientes con cerebro dividido y de individuos con presencia de lo que clínicamente se conocer como alexia y/o el HI anulado por lesiones anatómicas o manipulaciones farma. el desarrollo de la pragmática y su aplicación al cuencia de una lesión en el HD no es sorpresivo.

significados alternativos no metafóricos [34]. so limitado a ellos [15. En cambio. el discurso de los pacientes con lesio- dos derechos en la fluencia oral podría ser la producción de nes del HD es frecuentemente poco informativo.40. Se sabe que una lesión en el HD altera el rendimiento bio de información implica los planos expresivo y receptivo de en las tareas de fluencia verbal. la producción de ítems tidad de enunciados producidos sea similar a la de los sujetos con bajo grado de prototipicidad (por ejemplo. Sólo futuros estudios indicarán si tales daños parecen ser cualitativamente diferentes de las descritas en pa. control [44]. hay amplio consen- sión en el HD. Esta característica podría estar relacionada con mación es más simple. tica) que los aspectos formales mencionados. nificados literales de la palabra ‘banco’ (‘mueble’ y ‘entidad Es posible que estas alteraciones puedan reflejar el hecho de financiera’). En el caso de la prosodia. Si bien no están probadas pico y la ausencia de progresión temática son parte del perfil del todo. Le Blanc y Joanette [35] sugi. lo que sería coherente Las diferencias en el rendimiento de ambos grupos radican en la con la tendencia general de estos pacientes a producir un dimensión discursiva. que una lesión en el HD cause una limitación en la disponibili- cit es específico de los pacientes con lesiones del HD. algunas de las alteraciones ‘sutiles’ que afectan las habili- cesamiento de las curvas melódicas como un componente de las dades lingüísticas y comunicacionales pueden también expresar habilidades musicales también encontraron que el HD tiene un una reducción de los recursos cognitivos disponibles o un acce- rol privilegiado en él [33]. específicos esperados se ponen de manifiesto en pacientes con cientes con lesiones del HD. expresado mediante referencias anafóricas erróneas o contrar algunos otros déficit semánticos específicos en pacien. incluso. más. condición similar a la observada en los pacien- portante destacar que las dificultades en el procesamiento tes afásicos [43]. y afectan sobre todo el procesa. la integridad del HD para los sujetos diestros ante palabras polisémicas como ‘caliente’ (asociado literal: parece ser crucial para el procesamiento semántico completo de ‘temperatura alta’). pero no ortográfico (por afectadas por una lesión en el HD [16]. mántica en los lesionados derechos. ción que los sujetos normales. 46 (8): 481-488 483 . Se ha sugerido. Las el rendimiento de los pacientes con lesión en el HD es peor formas discursivas más estudiadas han sido el discurso narrati- que el de los controles cuando el criterio de producción es vo y la conversación. microbio. samiento semántico de las palabras pueda ser específica de su- misferio parece ser complementario. Ade- De manera concurrente. HEMISFERIO DERECHO Y COMUNICACIÓN VERBAL Las alteraciones prosódicas en pacientes con lesiones del HI tir de una teoría. para el crite. es im. elefante. Las habilidades narrativas de los pacientes con lesiones del Paradójicamente. Si bien no se sabe fehacientemente si este défi. proporción nombre/verbo. mostraban dificultad para percibir el las palabras. aunque la can- ítems de baja predictibilidad. grupos son equivalentes en términos del número de palabras. temporalmente limitados por la utilización experimental de una nificados alternativos metafóricos que para comprender los tarea dual [42]. Las habilidades discursivas permiten la transmisión de informa- – En tareas de producción de palabras se observó una tenden. lesiones del HD. de significados metafóricos de palabras polisémicas es una de las alteraciones específicas que resulta de una lesión de Habilidades del nivel discursivo dicho hemisferio. mostraban la misma dificultad para comprender los dos sig. Se han descrito en este apartado algunas alteracio- significado alternativo metafórico ‘enojado’. lo que apoya la idea de una jetos con lesiones del HD no excluye que una lesión adquirida cooperación interhemisférica [32]. miento del acento léxico. Es importante señalar que ducción discursiva (por ejemplo. En conclusión. de cia a activar relaciones semánticas de baja predictibilidad conversación o de procedimientos (instrucciones). ausentes. lo que distingue a los pacientes con lesiones del HD de los pa- REV NEUROL 2008. la limitación parece reforzarse cuanto más HD se han estudiado desde distintas perspectivas y. la posibilidad de que un acceso limitado a los recursos Procesamiento lexicosemántico cognitivos pueda dar cuenta. Según Wapner et al [46]. La tendencia a producir un discurso inco- De acuerdo con algunas perspectivas teóricas. caballo. los siguientes ejemplos representan alteraciones espe. es decir. ción de un locutor a otro interlocutor bajo la forma narrativa. según se transmita o se reciba un mensaje. miento semántico inadecuado está indirectamente sustentada meter tanto la comprensión como la producción. Aún no queda claro si son específicas de este tipo de lesiones. ejemplo. formas que pueden verse particularmente semántico (por ejemplo. algunos pacientes con lesiones cidos en individuos normales cuyos recursos cognitivos estaban del HD presentan más dificultades para comprender los sig. herente. y la organización de esta infor- bacalao). dad de recursos. los trabajos que estudiaron el pro. Los lesionados derechos proveen menos informa- rio ‘animales’: ratón. uti- ninguna de estas características parece específica de una le. a pesar de que las narraciones de ambos una menor inhibición lateral en el patrón de activación se. como en el La posibilidad de que algunas de las alteraciones de proce- del resto de los componentes de la cognición. Por ejemplo. la tendencia a la digresión o al cambio tangencial de tó- tes con lesiones cerebrales derechas. ya que las mediciones de los aspectos discurso tangencial. que la comunicación. al menos en parte. en el HD pueda también tener algún impacto inespecífico. En el plano expresivo. típico del lesionado cerebral derecho. A partir de un estudio en el que utilizaron una so en que una lesión en el HD afecta más el contenido (semán- paradigma de fluencia libre. cíficas esperadas en lesionados derechos que se postulan a par. el rol de cada he. Aunque faltan elementos que lo prueben. lización de distintas estructuras sintácticas). Dos ejemplos por el hecho de que algunos patrones de déficit que parecen ser característicos son los siguientes: propios de los pacientes con lesiones del HD han sido reprodu- – Con palabras polisémicas. si bien algu- productivo sea el criterio de producción (peor con el criterio nos trabajos focalizaron sobre los aspectos formales de la pro- ‘animales’ que con ‘pájaros’). serpiente. rieron que la única característica específica de los lesiona. palabras que empiecen con la letra ‘p’) [36-39]. del procesa- Las alteraciones del procesamiento semántico pueden compro. El intercam- [35]. animales). formales del léxico y la sintaxis muestran que ambos grupos funcionan igual [45].41]. no nes semánticas léxicas debidas a una lesión cerebral derecha. se podrían en.

Las alteraciones de las habilidades pragmáticas que han si- poner un título para una historia o. cierre las ventanas. sado o comprendido. lado voluntariamente los elementos secundarios en función de mantener la coherencia global de la historia. Apreciación de la ironía. tuacional y al del saber compartido con cada interlocutor [50. el hablante no se limita a producir una aserción. incluso. en la comunicación diaria. Los actos de habla indirectos son expresiones en las que la in- miento del discurso narrativo descritas en individuos con lesio. han sugerido que los déficit se presentan cuando la compren- tos que no lo son. quienes dejan de y el sarcasmo. las dificultades apa- resulta complicado adaptar su producción verbal al contexto si. Comprender un acto de habla indirecto sig- En muchos pacientes con lesiones del HD. para sostener de manera adecuada el contacto Varios trabajos han descrito dificultades para la compren- visual con su interlocutor y para controlar la progresión y la co. sisten en el hecho de que la pragmática supone. poder cambiar la interpretación literal en función de versación. comprender. pero. una cia de trastornos discursivos puede considerarse una caracterís. en particular las sarcástico o humorístico o el sentido de un acto de habla indirec- inferencias puente. fue inicialmente concebida como el estudio de la relación entre dos o a desviarse del tópico de la historia. muestran dificultades para respetar los captar la intención del hablante en un contexto dado.54] se basan en la observación de que un mensaje ver- hecho. sino puesta en juego de habilidades pragmáticas. Los marcos teóricos pragmáticos fueron. En esta situación. pueden resultar redundantes o. además. la intención del Habilidades pragmáticas hablante sólo puede comprenderse si se toma en cuenta el con- El componente pragmático del lenguaje representa otro aspecto texto particular en que se produce el acto comunicativo. y para interpretar la información implícita. discursivas. Tales habilidades son necesarias para prensión adecuada del texto. tales como tener en que pide o sugiere –aunque de manera indirecta– que el oyente cuenta el contexto y la intención del interlocutor. en la vida diaria. sión del acto de habla demanda un análisis metacognitivo en un La naturaleza de este daño sigue siendo aún hoy objeto de contexto que no es familiar [57]. algunas de estas ‘alteraciones’ podrían también ponerse bal raramente está limitado a la transmisión de información pu- de manifiesto en sujetos ‘normales’ [44] o en individuos con ra o literal. Esta actitud aparece en tos de habla indirectos. in. rentes de un texto. un deseo o una aserción. este caso. las cuales la intención del hablante no puede extraerse de la in- terpretación literal del mensaje. promesa. En En cuanto a la conversación. En consecuencia. sión ‘¿Tiene hora?’. el humor y el sarcasmo totípica de sus déficit comunicativos que deben recibir atención El humor. sión de los actos de habla indirectos en pacientes con lesiones herencia del tema durante el intercambio. ese contexto de comunicación particular determina HD. porque consideran comunes conocimien. De habla [53. investigación. los pacientes producen comentarios in. encontrar la moraleja en una fábula. ET AL cientes afásicos es la tendencia a hacer comentarios inapropia. Entre otras. 46 (8): 481-488 . y en la consideración del saber compartido. Sin embargo. Aunque las alteraciones no sean exclusivas de los pacientes con lesiones del HD. el verdadero significado de un mensaje des para procesar algunos tipos de inferencia. comunican ‘algo más’. El fallo en la comprensión se manifiesta to.Y. una ha- junto de los elementos de una historia en un todo coherente con bilidad para procesar intenciones comunicativas en relación con el fin de poder realizar las inferencias necesarias para la com. la mayo- 484 REV NEUROL 2008. cumplimiento del principio de cooperación que regula la con. De hecho. para elegir una frase do notificadas incluyen dificultades en la interpretación de ac- que resuma el tema principal [47. sino que en muchos casos los actos de ha- para crear un discurso compartido mediante el intercambio de bla son indirectos. una pregunta. en la apreciación de la ironía. dica una intención subyacente: una orden. En estos casos. Los pacientes presentan dificulta. si una persona entra a una habi- información en el marco del cumplimiento de lo que Grice [49] tación en la que hace mucho frío y dice: ‘Las ventanas están definió como principio cooperativo. es notorio el in. tación más elaborada en función de un contexto. las perspectivas actuales in- cultad de los pacientes con lesiones del HD para integrar el con. pero fallan cuando se requiere una interpre- adecuados. turnos de habla. La intención del hablante tica no exclusiva de los pacientes con lesiones del HD. alguien dice ‘¡Qué elegante estás!’ a una persona que está muy ción de las alteraciones lingüísticas en pacientes con lesiones del mal vestida. el humor total contraste con la de los sujetos normales. En general. por tre las habilidades pragmáticas y otros dentro de las habilidades ejemplo. JOANETTE. por el contrario. esta intencionalidad no sustancial de la conversación es que los interlocutores cooperan siempre es explícita. por ejemplo. sino que la transmisión de es habitual que los lesionados cerebrales derechos no capten o información implícita es parte de la verdadera comunicación. Más allá de la clasificación asumida. representan una dimensión pro. no es habitual que la gente exprese una inten- por ejemplo. Para algunos también del HD [55-57]. un contexto dado [52]. acuerdo con el saber compartido por los interlocutores. un aspecto Sin embargo. la ironía y el sarcasmo también son expresiones en y cuidado. puede estar explicitada por la forma lingüística en sí misma. ción comunicativa de manera explícita. Las teorías de actos de nes del HD no parecen ser específicas de este tipo de lesión. algunos autores la incluyen en. la ocurren. cierra la ventana’. El término ‘acto de habla’ in- otros tipos de lesiones cerebrales. tengan problemas al pro. Otros autores orientar al interlocutor. Cuando importante de la comunicación que permite una mejor aprecia. como. La pragmática mor o sarcasmo en pacientes con lesiones del HD [58]. recen sólo con los actos de habla indirectos no convencionales. si le decimos a alguien: ‘Por favor.48]. Los pacientes no muestran problemas para interpretar la expre- 51]. Dificultades en la interpretación de actos de habla indirectos Es importante mencionar que las alteraciones en el procesa. así como para ajustar el contenido y la forma de un mensaje de también en la dificultad para rechazar interpretaciones incohe. pierdan la idea central de un discurso. nifica ser capaz de asimilar lo que se dijo explícitamente. des. numerosos estudios describen la difi. sobre todo. el mensaje verbal y el contexto en el que dicho mensaje es expre- En el plano receptivo. Para algunos autores [56]. el sentido irónico de la emisión. sin embargo. troducidos diez años después de las primeras descripciones de Si bien se han descrito alteraciones para comprender el hu- las alteraciones del lenguaje en estos pacientes. Por ejemplo. tención del hablante no está explicitada. estamos frente a un acto de habla directo. Este último requiere de la abiertas’.

De esta manera. portantes. Sin em- ticos y de teoría de la mente se caracterizaban por la coexisten. las alteraciones pragmáticas parecen ca. sus intenciones comunicativas de manera adecuada [55-57]. Cuando están presentes. discurso o pragmática) resulta afec- individuos afectados siguen sin ser diagnosticados. no todos los pacientes con lesiones del HD El avance de conocimientos teóricos y clínicos permite. Côté y Moix [75] realizaron una revisión de incluido dentro del procesamiento semántico. diagnosticaban utilizando tanto la observación clínica estructu- rada como la evaluación formal [79]. ción: lexicosemánticas. la alteración se detecta en más de un componen- nos resultantes de una lesión en el HD son. señalaron sus límites teóricos o metodológicos ser consideradas como parte de las habilidades pragmáticas. las relaciona. italiano e inglés. Otro aspecto importante tiene relación con las formas de EVALUACIÓN DE LAS ALTERACIONES DE LA presentación clínica de los déficit comunicativos. ción vinculados a la alteración del HD. en otros. Esta herramienta clínica también está disponible en español [77]. y que el daño en el HD se asociaba con un rendimiento pobre en la identificación de emociones. En el primer grupo se observaron alteraciones en prueba de Boston para el diagnóstico de la afasias [66]. sugieren que los déficit que los déficit afásicos [68. Como se hizo referencia en el apartado sobre habilidades discur. afectan la comprensión de las intenciones comunicativas en los Por estos motivos. las cuatro habilidades evaluadas por el protocolo: lexicosemán- REV NEUROL 2008. ciente ha asociado al daño del HD. mal diagnosticados. En consecuencia. Los autores encon. HD con el protocolo MEC. Por eso. sólo uno de los componentes (prosodia. sin embargo. por lo que la discusión tes con lesiones del HD padecen los déficit de comunicación queda abierta [61]. A pesar de mantener intactas sus habilidades [79]. la locali. un trabajo reciente estudió un grupo no seleccionado de cia de funciones ejecutivas bajas y. Sin embargo. bargo. también pueden estos protocolos. los lesionados derechos tienen serias cluster sobre los resultados de 28 pacientes con lesiones en el dificultades para establecer relaciones adecuadas entre el len. Es. como es el caso de la afasia. en particular. particularmente si era ventromedial. el Mini Inventory of Right Brain Injury [71]. Re. no está una o más de las alteraciones comunicativas. frecuentemente. INCIDENCIA Y PERFILES DISTINTIVOS De esta manera. tos autores también encontraron que el daño prefrontal estaba y se están preparando versiones en portugués. los pacientes con lesiones del HD muestran dificultades clínica para evaluar la comunicación de individuos con daño ce- cuando deben tomar en cuenta el saber compartido para ajustar rebral derecho: la Right Hemisphere Communication Battery [70].69]. aunque ya se las ha comunicativas [74]. y aun teniendo impactos funcionales im- pacientes con lesiones del HD son reales. El estudio identificó cuatro grupos guaje y el contexto en que lo utilizan [65]. Champagne et al [63] comunicaron que pacientes déficit parecen ser resultado de una lesión cortical. el Language Battery [72]. y concluyeron que resultaba necesario diseñar una batería que Shamay-Tsoory et al [59] estudiaron la comprensión del contemplara la totalidad de los procesos que la investigación re- sarcasmo en un grupo de pacientes con lesiones cerebrovascula. se enfocó esta cuestión aplicando un análisis jerárquico de fonológicas y sintácticas. En el trabajo de Côté et al lesión del HI [64]. pero las razones que subyacen a tales déficit son aún Muy pocos estudios han abordado el tema de la incidencia de desconocidas. tado. El protocolo para la evalua- res en distintas localizaciones del HI y HD. hoy en con trastornos comunicativos muestran el mismo patrón de défi- día. lo que obs- Consideración del saber compartido taculiza la entrada de los pacientes en el sistema de atención. generalmen- con lesiones del HD en los que se encontraron déficit pragmá. pacientes con lesiones en el HD y encontró que las alteraciones das con la capacidad de inhibición más que con la flexibilidad de la comunicación alcanzaban el 80% de la muestra cuando se mental. la Ross Information Processing Assess- sarcasmo o la ironía transmiten un significado que difiere del ment [73] o el protocolo de evaluación de funciones lingüísticas y significado literal de la expresión. del lenguaje persistentes (afasias). asociado con un bajo rendimiento en tareas de la teoría de la mente. la ex- parcialmente sustentada [60]– o de una limitación en la dispo. los trastornos de la comunicación de los lesionados derechos son. ya que sus 14 tareas evalú- del sarcasmo que las lesiones posteriores. Existen algunos protocolos de diseño específico utilizados en sivas. Sin embargo. periencia clínica muestra con claridad que no todos los pacien- nibilidad de recursos cognitivos [42]. reconocer mejor la presencia de trastornos de la comunica. Esta proporción es claro si la teoría de la mente y las habilidades pragmáticas re. DE ALTERACIONES DE COMUNICACIÓN racterizar la comunicación de algunos pacientes con lesiones EN INDIVIDUOS CON LESIONES EN EL HD del HD. Otra posibilidad es que los déficit pragmáti. prosódicas y pragmáticas. muchos procesamiento semántico. En algunos casos. ción de la comunicación de Montreal (protocolo MEC) [76] pre- traron que las lesiones anteriores afectaban más la comprensión tende cumplir con este requerimiento. discursivas. los patrones clínicos de alteraciones de la tos de aquéllos observados en una afasia debida en general a la comunicación son heterogéneos [78]. cit. De acuerdo con Joanette et al [78]. an las cuatro habilidades básicas relacionadas con la comunica- zación prefrontal derecha. 46 (8): 481-488 485 . distin. apro- cos de los lesionados derechos se deban a algún déficit en las ximadamente el 50% de los pacientes puede verse afectado por habilidades de la teoría de la mente [62]. en conjunto. similar a la de los lesionados izquierdos que sufren trastornos fieren realmente a constructos cognitivos independientes. Algunos autores sugirieron que podrían resultar las alteraciones de la comunicación y de los posibles perfiles de la presencia de déficit inferenciales –explicación que ha sido clínicos en pacientes con lesiones del HD. hasta aquí planteados. al igual que los actos indirectos de habla. Las ob. Así. te. Sin embargo. como COMUNICACIÓN VERBAL EN LESIONADOS DEL HD ocurre en las afasias. ría de las afasias de Western [67] o la batería para el análisis de servaciones clínicas. como la municación. Asimismo. Los trastor. HEMISFERIO DERECHO Y COMUNICACIÓN VERBAL ría de estos estudios tiene limitaciones metodológicas. la Right Hemisphere Las metáforas. te en el área perisilviana. la bate. los sobre la base de la semejanza de los resultados de los pacientes problemas resultantes de un daño derecho no pueden valorarse en las tareas del protocolo que evalúan las habilidades de la co- mediante las baterías clásicas de evaluación de afasias. afectaba más la comprensión que la localización izquierda. los cientemente.

el los distintos trastornos comunicativos que pueden ocurrir como procesamiento semántico de las palabras. Por esto. asegura que los Cuando se ponen de manifiesto. a ser reconocida como compo- estaba caracterizado por la conservación relativa de las habili. la pregunta sería: ¿por qué la etiqueta cons. de que la cooperación plena de los hemisferios cerebrales es evolucionó de una definición que la consideraba mero contex. las habilidades de lenguaje representan un claro ejemplo guaje. afasia pragmática). deberíamos introdu- contró en el grupo dos. se piensa que pueden corresponder lesionados derechos puede exhibir dichos trastornos. las alteraciones de la comunicación pueden obser. a al- ción comparable a la de lesionados izquierdos que sufren de teraciones que pueden estar presentes tanto en lesionados dere- afasia. rías que evalúan la afasia no detectan sus alteraciones. la definición de afasia –alteración de la comunicación. comunicativas hasta la articulación. Sin embargo. Esta perspectiva sobre la contribución del HD al lenguaje no xica y morfosintaxis. permite ahora estudiar de manera sistemática poblaciones no bargo. estos pacientes suelen subdiagnosticarse. 46 (8): 481-488 . lo que repercutirá en el desarrollo de las adquirida del lenguaje seguida a una lesión cerebral– parecía técnicas de tratamiento y en la adecuación de las políticas de basarse en la definición de lenguaje del momento. ET AL ticas. finalmente. y. más relacionados con el EL DESAFÍO DE LA ETIQUETA CLÍNICA contenido que con la forma. cursivas y las pragmáticas. como explicamos previamente. se. también hay que reconocer que constituyeron un creciente convencionalmente se les otorga a los lesionados izquierdos. del lenguaje se ha vuelto más matizada. cir nuevas formas de afasias (por ejemplo. causas. Esto constituyó claramen. Aunque las fuentes exactas de este mos sugerido que aproximadamente la mitad de la población de trastorno aún no se conocen. una condición necesaria para la función [32]. estos trastornos interfieren en las activida- comunicativas por lesión en el HD son mucho más diversas. se demostró que una Las secciones previas han desarrollado. debido tan- El estudio de la afasia se benefició de numerosas contribu. mientras las alteraciones adquiridas del chos como izquierdos o. Sin embargo. familia general de las afasias. He. lesión en el HD puede provocar alteraciones de la prosodia. pacientes con lesiones del HD se beneficien con la misma aten- mar formas clínicas diversas. 486 REV NEUROL 2008.Y. dichas alteraciones pueden to. teración de las habilidades comunicativas. Sin em. rá determinar fehacientemente la incidencia de las alteraciones ladas en el tiempo. el con. y si la afasia se habilidades lexicosemánticas. ninguna estimación la pone por debajo del 50%. En la prác- tituye un desafío? tica clínica. ya seleccionadas de pacientes con lesiones en el HD. la posición ahora es clara. afásicos y beneficiarse con la misma atención y cuidado que na’. en el los trastornos de comunicación que resultan de un daño en el tercer grupo. fonología. la mayoría de los pacientes con lesiones frontales se en. Las habilidades discursiva y pragmática se consideran ahora dad afectada. JOANETTE. una actividad humana compleja. Eti. cación en pacientes con lesión del HD está aún por determinar- servados. y desde el análisis del men- ron a la concepción del lenguaje ya avanzado el siglo XX. cialmente se refería a la articulación. incluso. propor. La pragmática. discursivas. los clínicos deben ser especialmente cuidadosos con el CONCLUSIONES diagnóstico y no esperar que el comportamiento de todos los La asociación entre el HI en personas diestras y las habilidades pacientes con lesiones del HD sea idéntico. simplifica las cosas. recurso de confusión. que esen. ‘trastor. caracterizado por presentar resultados normales. si consideramos que la afasia ha sido siempre nibilidad actual de herramientas específicas para la evaluación una ventana a la organización funcional del cerebro. contribuye de ninguna manera al mejor entendimiento de las varse en la mitad o más de los pacientes con lesiones del HD. sino que coloca al lenguaje en el lugar de cepto de lenguaje se desarrolló de manera gradual desde el si. ya que son imprescindibles para una buena quetas tales como ‘alteraciones lingüísticas-cognitivas’. La dispo- te una ventaja. que va desde las intenciones glo XIX. el concepto de lenguaje. des de la vida diaria. a déficit específicos de los pacientes con lesiones del HD. componente de la comunicación hasta perfiles clínicos varia- dos. el segundo grupo to en el que el lenguaje ocurría. semántica lé. por ejemplo. Como se desprende de las observaciones prece- consideración del discurso y la pragmática como parte del len. el tercer grupo no mostraba ninguna habili. salud correspondientes [82]. Las habilidades discursivas y pragmáticas se agrega. La asignación de una etiqueta clínica ac. dades discursivas. Ahora bien. No hay se observó una alta incidencia de lesiones subcorticales. desde un punto de vista clínico. actividad comunicativa. el cuarto sólo mostró déficit en las parte inherente de las habilidades del lenguaje. Además. caracterizado por la conservación relati. to a la falta de sospecha clínica como al hecho de que las bate- ciones tempranas desde el siglo XIX. dentes. afectan componentes de la comunicación que están incluidos en quiridas no afásicas’ son algunas de las utilizadas en el pasado. pero. Esto permiti- que hacia fines del siglo XIX sus descripciones parecían conge. asociados con la alteración de más de un componente. Este mismo trabajo no encontró define como una alteración adquirida del lenguaje debida a una correlación entre el sitio de la lesión en el HD y el patrón de al. saje verbal acústico o visual a la extracción de las intenciones sar de que en un principio hubo algunas dudas acerca de la comunicativas. Pero. Si fuera así. A pe. por su motivos para no incluir las alteraciones comunicativas dentro la parte. lesión cerebral –sin referencias a su etiología o localización–. incluirlas dentro de la taxonomía de las afasias no En suma. [80]. va de las habilidades discursivas. El HD de los diestros ha demostrado poseer también algunas habilidades para proce- sar ciertos componentes del lenguaje. Se ha sugerido que como los déficit nos de la comunicación verbal’ o ‘alteraciones de lenguaje ad. estos pacientes deberían considerarse Si bien permitieron distinguir estos déficit de una afasia ‘genui. Si bien la incidencia exacta de los trastornos de la comuni- tuó como descriptor más que como explicación de los daños ob. prosódicas y pragmáticas. HD deberían representar alguna forma de afasia [81]. Por supuesto. el estudio de la afasia también tuvo sus debilidades. desde el trastorno aislado de un ción y cuidado que reciben los pacientes afásicos. a un impacto no específico de lenguaje por lesión en el HI se definen claramente como afasias la disponibilidad de recursos cognitivos limitada. en términos generales. las habilidades dis- consecuencia de una lesión en el HD en personas diestras. nente del lenguaje [52]. En esta línea. las etiquetas clínicas usadas para designar las alteraciones Cuando aparecen.

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