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PROVAS DE FUNO

HEPTICA

Prof Raphael F Queiroz

Anatomia do Fgado

Localizado no quadrante superior direito do


abdomem;
Justaposto ao diafragma;
Lobulado;
Fluxo sanguneo aferente:
Veia porta e artria heptica;
Fluxo sanguneo eferente:
Veia heptica.

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Fgado, Pncreas e Duodeno

Funes do Fgado

Funo metablica:
Carboidratos, lipdios, protenas, bilirrubina.
Funo excretora:
Colesterol, cidos biliares, bilirrubina.
Funo de desintoxicao:
Eliminao de amnia, lcool, drogas.
Funo de proteo:
Barreira protetora do sistema porta.

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Metabolismo da Bilirrubina

Catabolismo da hemoglobina:
~ 80% - Destruio de eritrcitos senis;
~ 20% - Hematopoese ineficiente,
outras heme-protenas.

Clulas retculo-endoteliais, bao,


principalmente.

Catabolismo do Heme
Destruio de HEME
HEME Biliverdina
eritrcitos Oxigenase

Ferro Protena Pool de AAs

Biverdina
redutase

Ferritina Bilirrubina
No conjugada

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Metabolismo da Bilirrubina
Bilirrubina
Destruio de BILIRRUBINA no conjugada
HEME
eritrcitos + Albumina (95%) (BI)

ligandinas
C. SISTMICA CIRCULAO FGADO
URINA ENTERO-HEPTICA Conjugao enzimtica
1 a 4 mg de 20% do urobilinognio com c. glicurnico
urobilina / dia formado no trato intestinal (Glicuronil transferase)
so reabsorvidos
RE

FEZES INTESTINO Bilirrubina


50 a 250 mg de Reduo bacteriana conjugada
estercobilinognio / da BD. Formao do (BD)
dia Uro e estercobilinognio
(estercolina)

Bilirrubinas

Bilirrubina no Bilirrubina conjugada:


conjugada:
Insolvel em gua; Solvel em gua;
~ 95% circula ligada
albumina;
Eliminada por via biliar;
No sofre filtrao
glomerular;
Pode ser filtrada a nvel
Por ser lipossolvel, pode
penetrar a barreira
de glomrulo.
hemato-enceflica.

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Diagnstico Diferencial das
Hiperbilirrubinemias
HIPERBILIRRUBINEMIA HIPERBILIRRUBINEMIA
CONJUGADA NO CONJUGADA

Defeitos genticos Doena hepatobiliar Conjugao


com prejuzos na adquirida ineficiente
excreo

Colestase
Hepatobiliar extra-heptica Produo
aumentada

Hepatocelular
aguda ou crnica Colestase
Leso intra-heptica Diminuio da
macia absoro heptica

Classificao das Ictercias

Ictercia pr-heptica;

Ictercia heptica:
por reteno,
por regurgitao;

Ictercia ps-heptica.

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Ictercia Pr-Heptica

Achados laboratoriais:
Hiperbilirrubinemia no conjugada;
Aumento do urobilinognio fecal e urinrio.

Etiopatogenia:
Hemlise aumentada, eritropoese ineficiente,
elevao do turnover de heme-compostos.

Ictercia Heptica
Por reteno: Por regurgitao:
Achados laboratoriais: Achados laboratoriais:
Hiperbilirrubinemia no Hiperbilirrunemia
conjugada; conjugada;
Diminuio do Diminuio do
urobilinognio fecal e urobilinognio fecal e
urinrio. urinrio;
Bilirrubinria.
Etiopatogenia: Etiopatogenia:
Sndrome de Gilbert; Colestase intra-heptica,
Sndrome de Crigler-Najjar hepatite viral ou alcolica,
I e II. cirrose, carcinoma
hepatocelular.

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Ictercia Ps-Heptica

Achados laboratoriais:
Hiperbilirrubinemia conjugada;
Diminuio do urobilinognio fecal e urinrio;
Bilirrubinria.

Etiopatogenia:
Colestase extra-heptica:
clculo biliar, CA de ductos biliares, estenose das vias
biliares.

Indicadores Laboratoriais da
Capacidade de Funo do
Fgado

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Albumina

Protena srica sintetizada no fgado:


Hepatopatias severas hipoalbuminemia.

Baixa sensibilidade diagnstica:


Meia-vida de ~ 20 dias,
Avaliao das hepatopatias crnicas.
Baixa especificidade diagnstica.

Tempo de Protrombina (TP)


Fgado sintetiza protrombina na presena da
vitamina K:
Hepatopatias graves e normalmente crnicas
alongamento do TP.

Hepatite viral TP normal ou ligeiramente


aumentado;
Necrose hepatocelular aguda macia TP
aumentado;
Cirrose leve a moderada TP normal;
Cirrose grave TP aumentado.

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cidos Biliares no Soro

Derivados do metabolismo do colesterol


cidos biliares
nas clulas hepticas.

Armazenados na vescula biliar


junto coma bile

Ajudam no processo de absoro


Liberados no duodeno de gorduras e substncias
lipossolveis

cidos Biliares no Soro

95% dos cidos biliares so reabsorvidos no


jejuno e leo, retornando ao fgado, sendo
removidos e devolvidos bile;
Doenas que podem afetar os nveis sricos de
cidos biliares:
Alteraes do fluxo sanguneo heptico;
Alteraes da integridade dos ductos biliares;
Alteraes da reabsoro intestinal.

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cidos Biliares no Soro

Cirrose inativa taxas anormais de cidos biliares


no soro associadas s demais provas bioqumicas
normais;
Vantagens:
til para efetuar triagem de hepatopatias
Desvantagem:
Incapacidade de diferenciar os vrios tipos de
hepatopatia;

Indicadores Laboratoriais de
Integridade Hepatocelular e
Hepatobiliar

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Dosagens de Enzimas
AST - Aspartato Amino-transferase (TGO);

ALP - Alanina Aminotransferase Srica (TGP);

GGT - Gama Glutamil Transferase;

LDH - Lactato Desidrogenase;

ALP - Fosfatase alcalina;

Enzimas: Um Arsenal para


Auxlio Diagnstico

Parmetros gerais para utilizao:


Localizao orgnica interfere na utilizao:
enzimas celulares x enzimas plasmticas;
rgo-inespecificidade das enzimas:
Constituio dos perfis enzimticos;
Meia-vida plasmtica;
Interferncias medicamentosas.

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Constituio dos Perfis
Enzimticos

Perfil heptico Perfil cardaco


GGT
TGP CKMB
CHE
LDH
FAL
FAC TGO CPK LIP

FAO ALD AMI

Perfil sseo Perfil muscular Perfil pancretico


esqueltico

Localizao Tissular de
TGO (AST) e TGP (ALT)

Corao

Fgado

Msc. esquel.

Rins

Pncreas

Bao

Pulmes ALT
AST
Eritrcitos

0 2000 4000 6000 8000

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Interpretao de Resultados
de Enzimas do Perfil Heptico

Dano hepatocelular x Dano hepatobiliar:


TGO e TGP so indicadoras de dano celular;
GGT e ALP so indicadoras de dano biliar;
Hepatocelular GGT: 3 5 x L.S.N.;
Hepatobiliar GGT: > 5 x L.S.N.
Relao TGO/TGP (quociente de DeRitis):
< 1 hepatite aguda;
> 2 cirrose heptica.

Localizao Celular das


Enzimas

GLDH Enzimas uniloculares


LDH
ALT
AST Enzimas biloculares
MDH

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Liberao de Enzimas
Celulares

Membrana = Integridade Celular

Liberao de Enzimas Aps


Dano Celular Leve

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Liberao de Enzimas Aps
Dano Celular Acentuado

Fosfatase Alcalina (ALP)

Grupo de enzimas que atuam em pH = 10;


Presente em vrios tecidos: ossos, e fgado
principalmente;
Fator de confundimento;
Crianas em idade de crescimento aumento
de ALP;

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Causas mais Comuns de Elevao de ALP
de Origem Heptica e do Trato Biliar

Obstruo extra-heptica dos ductos


biliares;
Obstruo biliar intra-heptica;
Leso hepatocelular aguda;
Disfuno dos hepatcitos induzida por
medicamentos;
Cirrose biliar primria;
Leses hepticas invasivas.

Causas mais Comuns de Elevao de ALP


de Origem ssea

Crescimento sseo anormal;


Consolidao de fraturas;
Hiperparatireoidismo;
Raquitismo;
Osteomalcia;
Carcinoma metasttico osteoblstico.

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Aspartato Amino Transferase
AST (TGO)

Presente em vrios tecidos: fgado, corao,


msculo esqueltico e eritrcitos e fgado;

Mitocondrial e citoplasmtica;

Falta de especificidade para diagnosticar


doena heptica.

Etiologias das Elevaes de AST


(TGO)
Corao: Msculo Esqueltico:
Infarto do miocrdio; Leso aguda da
musculatura;
Pericardite;
Inflamao muscular;
Fgado: Distrofia muscular;
Vrus da hepatite;
Cirurgia recente.
Cirrose ativa;
Congesto heptica;
Rins:
Leso aguda;
Disfuno induzida por
lcool ou medicamentos; Infarto renal.
Leso de carter invasivo;
Fgado gorduroso (Grave);
Obstruo biliar extra-
heptica.

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Alanina Aminotransferase Srica
ALT (TGP)

Encontrada predominantemente no fgado e


em menores quantidades no corao e rins;

Citoplasmtica;

Maior especificidade;

Utilizada para confirmar a origem heptica


do aumento de AST (TGO);

Lactato Desidrogenase (LDH)

Encontrada no corao, msculo esqueltico,


eritrcitos e em menores quantidades nos
pulmes, fgado e rins;
Pouca especificidade - no muito til como prova
de funo heptica:
Grau de elevao pequeno dentro do limite superior
geralmente;
Pode ser fracionada em 5 isoenzimas atravs de
eletroforese:
Separao da frao heptica mais sensvel;

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Gama Glutamil Transferase
GGT

Localizada predominantemente nas clulas


hepticas e em menor grau nos rins;
Nveis afetados tanto pela leso
hepatocelular aguda quanto pela obstruo
do trato biliar;
70-75% dos bebedores inveterados e
alcolatras tem nveis elevados de GGT:
Mtodo de triagem para alcoolismo.

GGT: Marcador para Abuso de


lcool

Induo da sntese heptica:


lcool, fenobarbital, antidepressivos,
contraceptivos estrognicos.

Retorno ao normal aps 2 a 5 semanas de


abstinncia.

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Gama Glutamil Transferase
GGT

Sua determinao ajuda a diferenciar a


origem heptica e no heptica de
aumentos de ALP:
Deve-se levar em conta as origens no
hepticas da elevao de GGT;
Ex.: pacientes com IAM apresentam nveis
elevados de GGT devido a proliferao de
capilares e fibroblastos no tecido de granulao.

Perfil Enzimtico nas


Hepatopatias
Doena
Hepatite Hepatite Doena Tumores
heptica Cirrose
Aguda alcolica obstrutiva hepticos
crnica

TGO ++ + N ou + + + +

TGP +++ + N ou + + + +

ALP + N ou + N ou + N ou + +++ ++

GGT + N ou + N ou + +++ ++ ++++

LDH ++ N ou + ++ N ou + N +++

5-NT + N ou + N ou + + +++ ++

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Cintica do Perfil Enzimtico
Heptico na Hepatite Aguda

ALT
UI/L
300 AST
750
250 GGT
200 ALP

150
250
100
50
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Semanas aps o incio da doena

Perfil Enzimtico Heptico em


Hepatopatia Obstrutiva

ALT
UI/L
400 AST
GGT
300 ALP

200

100

0
0 1 2 3 4 5 6
Dias aps o incio da doena

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Perfil Enzimtico Heptico na
Hepatite Alcolica

UI/L ALT
AST
500
GGT
400 ALP
300
200

100
0
0 1 2 3 4 5 6 7
Semanas aps o incio da doena

Gravidade da Doena em Pacientes


Cirrticos: Classificao de Child-Pugh

Child A Child B Child C

Albumina (g/dL) > 3,5 2,8-3,5 < 2,8

Bilirrubinas (mg/dL) <2 2-3 >3

Protrombina (INR) < 1,7 1,7-2,0 > 2,0

Ascite Ausente Pequena Grande

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Estudo dirigido

Um homem de 65 anos foi ao consultrio de seu clnico geral com


ictercia visvel, que ele percebeu estar ficando com uma cor mais
forte. Ele no sentia dor, mas notou um pouco de perda de peso e
tambm que suas fezes estavam com uma cor plida. Ele bebia
moderadamente e no estava fazendo uso de terapia
medicamentosa. Seus TFHs eram:
Bilirrubina total = 250 mol/L ; AST = 87 U/L ; ALT = 92 U/L;
Fosfatase alcalina = 850 U/L .
Qual o diagnstico diferencial?
Que outras anlises seriam teis para se fazer um diagnstico?

Estudo dirigido

Uma mulher de 49 anos consultou-se com seu clnico geral, com


uma histria de 8 dias de anorexia, nusea e sintomas semelhantes a
uma gripe. Ela notou que nos dois ltimos dias sua urina tornara-se
escura. O exame fsico revelou sensibilidade em seu quadrante
superior direito do abdmen. Os THFs foram os seguintes:
Bilirrubina = 63 mol/L ; AST = 936 U/L ; ALT = 2700 U/L;
Fosfatase alcalina = 410 U/L ; GT = 312 U/L.
Protena total = 68 g/L; Albumina = 42 g/L
Comente estes resultados.
Qual o diagnstico diferencial?

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Estudo dirigido

L.G., homem de 56 anos, alcolatra h 10 anos, chega ao hospital


em emese (vmito), dor epigstrica, perda de peso, febre e
desconforto abdominal ao ingerir alimentos. Devido alta ingesto
alcolica, o mdico suspeitou de pr-cirrose e solicitou exames,
cujos resultados foram:
Fosfatase Alcalina= 209 U/L (VR - 27 a 100 U/L para adultos)
Albumina= 3,0 mg/dl (VR - 3,5 5,5g/dl)
Bilirrubina indireta= 6,5 mg/dl (VR 0,8 -1,1mg/dL)
Bilirrubina direta (conjugada) = 0,3 mg/dl (VR at 0,4mg/dL)
Bilirrubina Total= 6,8 mg/dl (VR at 1,2mg/dL)

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