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Formulario de Postulación al Beneficio de Actividades

Concursables 2014

1. Clasificación del Postulante (X)

Afiliado Activo Afiliado Pasivo Cargas Familiares (*)

(*) Cargas familiares mayores de 18 años y debidamente acreditadas en Caja Los Andes.

2. Identificación del Afiliado Postulante I

Nombre completo

Cédula de Identidad

Dirección/Comuna/Región

Fono Correo electrónico

Fecha de afiliación a Caja Los Andes

Identificación del Afiliado Postulante II

Nombre completo

Cédula de Identidad

Dirección/Comuna/Región

Fono Correo electrónico

Fecha de afiliación a Caja Los Andes

Identificación del Afiliado Postulante III

Nombre completo

Cédula de Identidad

Dirección/Comuna/Región

Fono Correo electrónico

Fecha de afiliación a Caja Los Andes

3. Identificación del Empleador (Para el caso de Afiliados Activos)

Razón Social

R.U.T.

Descripción del Proyecto 5. . 4.1 Principales objetivos del Proyecto (Máximo 5 objetivos) 1. 2. 5.Actividad Económica Dirección/Comuna/Región Fecha de afiliación a Caja Los Andes Fono 4. Identificación del Proyecto Nombre del Proyecto Nombre del Representante del Proyecto Ámbito de Necesidad (X) Educación Salud Cultura Deporte Recreación Nº de Beneficiados del Proyecto Afiliados a Caja Los Andes Monto Total del Proyecto Presupuestado $ Monto Financiado por Empresa u otra Institución $ Monto y Porcentaje de Financiamiento Solicitado a Caja Los Andes $ % Nombre de la Empresa o Institución que Co-Financia el Proyecto Beneficio Directo en $ por cada Beneficiario del Proyecto $ Tiempo Estimado de Ejecución del Proyecto (X) Menos de un mes Entre uno y seis meses Entre siete y doce meses 5. 3.

5. el Afiliado debe adjuntar la presentación del proyecto en un formato Word. el cual no debe superar las cinco páginas e incluir los siguientes antecedentes: a.2 Ámbito Social del Proyecto (En un máximo de 5 líneas se debe especificar el ámbito social al cual está enfocado el proyecto.5 Presentación del Proyecto Adicionalmente al Formulario de Postulación. 5. . Descripción General del Proyecto. Ejemplo: indicar el nivel de ingreso promedio de los afiliados que se benefician del proyecto) 5.4 Sustentabilidad en el Tiempo del Proyecto (Indicar brevemente la planificación que se realiza para mantener la sustentabilidad del proyecto en el tiempo. Ejemplo: indicar como se detectó el estado de necesidad y cuáles serian los resultados esperados) 5. una vez que su implementación esté terminada e inicie su funcionamiento.3 Cuantificar el nivel socioeconómico de los beneficiarios del proyecto (Indicar brevemente el nivel socioeconómico de los beneficiarios directos del proyecto. PDF o PPT. Lo anterior implica tiempo de duración o vigencia del proyecto.

Importante: *Podrá descargar desde nuestro sitio web www. ------------------------------------------------------------ Nombre y RUT del Representante del Proyecto Fecha de postulación: ______/_________/________ . Adjuntar Nómina con Nombre y RUT de los Afiliados a Caja Los Andes que se beneficiaran del Proyecto. Montos y plazos estimados del financiamiento solicitado.cajalosandes. Adjuntar Copia de la Cédula de Identidad del Afiliado Representante del Proyecto. Descripción del lugar donde se desarrolla el proyecto. Adjuntar Carta de Formalización del Proyecto. d. * Para hacer efectiva la postulación al beneficio de Actividades Concursables.cl una guía explicativa de los conceptos solicitados en la presentación del proyecto. es necesario presentar toda la información solicitada en el presente formulario. e. b. c. f. Evaluación económica con cotizaciones asociadas al proyecto. g.