You are on page 1of 12

Laporan Kasus

SKIZOFRENIA HEBREFENIK

Diajukan Untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani
Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa
Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Syiah Kuala
Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh

Oleh:
RIDHA RAHMAH SUFRI
1507101030235

Pembimbing :
dr. Sukristoro Wardayo, Sp. KJ

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BLUD RUMAH SAKIT dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2016

I. IDENTITAS PASIEN

1

Pasien mengaku anak keturunan korea dan mempunyai orang tua serta saudara kandung di korea. 2 Nama : Safitri JenisKelamin : Perempuan Tanggal lahir : 06 September 2003 Umur : 13 Tahun Alamat : Klieng Meria. Baitussa. Ayah Korea. Riwayat Gangguan Sekarang: Pasien diantar oleh keluarga ke RSJ dengan keluhan sering keluyuran dan bicara ngaur dalam 2 minggu ini. Aceh Besar Status Pernikahan : Belum menikah Pekerjaan : Pelajar Pendidikan Terakhir : SD Agama : Islam Suku : Aceh Tanggal Masuk : 13 September 2016 Tanggal Pemeriksaan : 15 September 2016 II. Pasien juga mengaku telah bercerai . Ibu pasien mengatakan bahwa pasien juga suka mengganggu warga dan tetangga sekitar.am. Pasien tidak mengetahui nama asli mereka sehingga pasien memanggil mereka dengan sebutan Mama Korea. dan Kakak Korea. Pasien yang meminta ibunya untuk membawa dia ke RSJ. pasien semakin memburuk kelakuannya setelah mengkonsumsi daging kambing. Pasien juga meminta agar dibawa ke RSJ. Pasien merasa kangen dengan semua yang ada di RSJ dan ingin tinggal di RSJ. KeluhanUtama: Keluyuran dan bicara ngaur B. Pasien mengatakan bahwa keluarga pasien yang di Aceh ini adalah keluarga angkat yang telah merawat pasien selama ini. marah-marah tidak jelas. RIWAYAT PSIKIATRI Data diperoleh dari:  Rekam Medis  Autoanamnesis: 15 September 2016 A. Menurut pasien. Menurut ibu pasien.

Diazepam Hexymer 2 mg Depakote 250 mg Risperidon 2 mg F. Ayah pasien telah meninggal dunia. 3 dengan orang yang bernama Bondan dan mempunyai 3 orang anak. Riwayat Penyakit Sebelumnya 1. Riwayat Pengobatan Inj. Pasien sudah 3 kali tinggal kelas. 2. Riwayat Kebiasaan Sosial . C. Riwayat Gangguan Psikiatrik Pasien pertama kali dirawat di RSJ Banda Aceh pada bulan Juli 2016 dengan diagnosa Skizofrenia Hebefrenik. D. Pasien sudah pernah dirawat di RSJ sebelumnya. Saat ini status pasien adalah belum menikah dan belum bekerja. Pasien sudah dirawat sebanyak 2 kali rawatan hingga sekarang. Riwayat Penyakit Keluarga Kakak dan abang pasien pernah dirawat di RSJ Aceh. Pasien masih mengingat persis nama lengkap kedua orang tua dan saudaranya (yang dianggap sebagai keluarga angkat) dan juga waktu kapan keluarganya membawa ia ke RSJ. Riwayat Penyakit Medis Umum Pernah kejang dan trauma kepala 3. Lodomer Inj. E. Riwayat Merokok Pasien tidak pernah merokok. Pasien adalah anak ke-3 dari empat orang bersaudara. Pasien mengaku tidak pernah mendengar bisikan ataupun melihat hal-hal aneh selama ini. Pasien tinggal bersama keluarganya.

Status Internus . Riwayat Keluarga Keterangan gambar: : Perempuan : Klien : Laki-laki III. Riwayat Pendidikan 1. G. Riwayat masa bayi Normal 3. Riwayat masa kanak-kanak Pasien sudah 3 kali tinggal kelas I. 4 Pasien mengaku berhubungan baik dengan keluaga dan tetangga sekitar. SD Limpok H. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat prenatal Normal 2. Selain itu pasien juga mengaku bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi NAPZA. PEMERIKSAAN FISIK 1.

5 a. Mata : Pupil bulat. GCS : E4M6V5 = 15 b. rapi. Ø 3mm/ 3mm RCL (+/+). e. Penampilan : Perempuan. wajah sesuai umur  Kesadaran : Jernih  Tekanan Darah : 110/70 mmHg  Frekuensi Nafas : 19 x/i  Frekuensi Nadi : 86x/i  Temperatur : Afebris b. DeskripsiUmum 1. Genetalia : Tidak diperiksa 2. Leher : Dalam batas normal d. Perilaku dan psikomotor : Normoaktif . Status Present  Penampakan umum : Perempuan. Paru : Dalam batas normal e. isokor (+). Motorik : Dalam batas normal f. Kerapian : Rapi 4. Jantung : Dalam batas normal f. STATUS MENTAL A. Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-) d. Sensibilitas : Dalam batas normal g. Status Neurologik a. Tanda Rangsang Meningeal : (-) c. Kepala : Dalam batas normal c. Gangguan khusus : (-) IV. Kebersihan : Bersih 3. wajah sesuai umur 2. Ekstremitas : Dalam batas normal h. RCTL (+/+). Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal h. Abdomen : Dalam batas normal g. Kesadaran : Jernih 5.

Emosi  Arus : Baik  Pengendalian : Baik  Stabilitas : Baik  Empati : Baik C. Isi pikir  Cukup ide : (+)  Waham 1) Waham bizzare : (-) 2) Waham somatik : (-) 3) Waham nihilistik : (-) 4) Waham curiga : (-) 5) Waham paranoid . Mood : Labil 3. Pembicaraan  Kuantitatif : Meningkat  Kualitatif : Baik D. 6 6. Afek : Appropriate 2. Pikiran 1. KeadaanEmosi 1. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif B. Waham persekutorik : (-) . Proses pikir  Koheren : (+)  Neologisme : (-)  Sirkumstansialitas : (-)  Tangensial : (-)  Asosiasi longgar : (-)  Flight of ideas : (-)  Blocking : (-)  Inkoheren : (-) 2.

Halusinasi  Halusinasi auditorik : (-)  Halusinasi visual : (-)  Halusinasi taktil : (-)  Halusinasi olfaktorik : (-) 2. Daya ingat  Seketika : Baik  Jangka pendek : Baik 5. Gangguan Persepsi 1.Delution of influence : (-) .Thought withdrawal : (-) .Delution of control : (-) . Intelektual : Baik 2.Thought insertion : (-) . Daya konsentrasi : Baik 3.Thought broadcasting : (-) . Ilusi : (-) F.Delution of passivity : (-) . Orientasi  Diri : Baik  Tempat : Baik  Waktu : Baik 4.Delution of perception : (-) E. Jangka panjang : Baik. Waham kebesaran : (-) . Fungsi Intelektual 1.Thought echo : (-) Delution . Waham kejar : (-) Thought . . 7 . Waham referensi : (-) .

Pasien sudah pernah dirawat di RSJ sebelumnya. Pasien yang meminta ibunya untuk membawa dia ke RSJ. Pasien adalah anak ke-3 dari empat orang bersaudara. Menurut ibu pasien. Daya Nilai 1. Pasien tinggal bersama keluarganya. Norma sosial : Baik 2. RESUME Pasien diantar oleh keluarga ke RSJ dengan keluhan sering keluyuran dan bicara ngaur dalam 2 minggu ini. Pasien mengaku anak keturunan korea dan mempunyai orang tua serta saudara kandung di korea. Pasien juga meminta agar dibawa ke RSJ. Saat ini status pasien adalah belum menikah dan belum bekerja. Tilikan (Insight) T2 I. . marah-marah tidak jelas. Uji daya nilai : Baik 3. Pasien juga mengaku telah bercerai dengan orang yang bernama Bondan dan mempunyai 3 orang anak. Pasien mengaku tidak pernah mendengar bisikan ataupun melihat hal-hal aneh selama ini. Pasien sudah 3 kali tinggal kelas. Penilaian realitas : Baik H. Bakat kreatif : Baik G. Ayah pasien telah meninggal dunia. Pasien mengatakan bahwa keluarga pasien yang di Aceh ini adalah keluarga angkat yang telah merawat pasien selama ini. Pasien masih mengingat persis nama lengkap kedua orang tua dan saudaranya (yang dianggap sebagai keluarga angkat) dan juga waktu kapan keluarganya membawa ia ke RSJ. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien juga suka mengganggu warga dan tetangga sekitar. Pikiran abstrak : Baik 7. Kakak dan abang pasien juga pernah dirawat di RSJ Aceh. Menurut pasien. Judgement Baik V. pasien semakin memburuk kelakuannya setelah mengkonsumsi daging kambing. 8 6.

Menjelaskan agar pasien tidak . tilikan T2.1 Gangguan Skizofrenia Hebrefenik EVALUASI MULTIAKSIAL Axis I : Gangguan Skizofrenia Hebrefenik Axis II : Gangguan Kepribadian Histrionik Axis III : Tidak ada diagnosis Axis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial dan pendidikan Axis V : GAF scale 70-61 gejala ringan dan menetap. DIAGNOSIS BANDING 1. judgement baik. frekuensi nafas 19x/menit. Menjelaskan kepada pasien bahwa yang difikirkan dan ungkapkan selama ini adalah salah dan mengatakan hal yang sebenarnya tentang keluarga kandung pasien dan juga kehidupan pasien. 9 Halusinasi (-). disabilitas ringan dalam fungsi.2 Gangguan Waham Organik (lir-skizofrenia) 5.2 Skizofrenia Katatonik 3. secara umum masih baik TATALAKSANA a. mood labil dan afek appropriate. V. daya intelektual baik. F20. waham (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg. DIAGNOSIS SEMENTARA F20. F20. frekuensi nadi 86x/menit dan temperatur afebris.1 Skizofrenia Hebrefenik 2. Lodomer 1 amp/hari  Resperidon 2 mg 2x1 tablet  Trifluoperazine 5 mg 2x1 tablet  Clozapine 25 mg 2 x1 tablet  Depakote 250 mg 2 x1 tablet b.3 Skizofrenia YTT 4. F06. Psikoedukasi terhadap pasien: Menjelaskan kepada pasien tentang apa penyakit yang dideritanya saat ini dan meyakinkan pasien bahwa kondisinya dapat membaik dengan cara teratur minum obat dan menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur minum obat. F06.0 Halusinasi Organik VI. F20. Terapi psikofarmaka  Inj.

VII. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasien saat ini dan menyarankan keluarga untuk mengawasi secara ketat kepatuhan pasien minum obat dan juga ikut berpartisipasi untuk menyembuhkan pasien. Follow up Harian Tgl. 10 perlu merasa malu karena sudah tiggal kelas selama 3 tahun dan terus belajar untuk kedepannya. c. Menjelaskan kepada keluarga bahwa apabila gangguan jiwa pada pasien dapat kambuh kembali apabila pasien tidak teratur minum obat. pemeriksaan Evaluasi Tindakan/Terapi . Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah mengalami perbaikan maka boleh untuk dijemput pulang dan bersosialisasi lagi seperti dulu.PROGNOSIS Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam Quo ad Functionam : Dubia ad bonam Quo ad Sanactionam : Dubia ad Bonam Hal – hal yang menunjukkan prognosis baik:  Hilangnya gejala berupa marah-marah  Perilaku mudah bersosialisasi dan mampu mengurus diri  Gejala positif yang menonjol Hal – hal yang menunjukkan prognosis buruk:  Perjalanan penyakit sudah kronis  Pasien tidak mampu beradaptasi dan bersosialisasi dengan lingkungan  Mudah untuk relaps kembali X.

1 17 September 2016 S/ Pasien cukup tenang. makan Terapi : (+). tidur cukup. 11 16 September 2016 S/ Pasien tenang. minum  Inj.  Trifluoperazine 5 mg 2x1 O/ tablet Penampilan : Perempuan. wajah  Clozapine 25 mg 2 x1 tablet sesuai usia Kesadaran : Jernih Sikap : Kooperatif Psikomotor : Normoaktif Bicara : Logorrhea Proses pikir : Koheren Isi pikir : Waham (-) Mood : Eutimik Afek : Appropriate Emosi : Labil . mandi (+). tidur cukup. minum obat (+). Diazepam (k/p)  Resperidon 2 mg 2x1 tablet obat (+). mandi (+). sesekali Terapi: meminta pulang untuk mengurus  Inj. wajah sesuai usia Kesadaran : Jernih Sikap : Kooperatif Psikomotor : Normoaktif Bicara : Logorrhea Proses pikir : Koheren Isi pikir : Waham (-) Mood : Eutimik Afek : Appropriate Emosi : Labil Persepsi : Halusinasi (-) Tilikan : T2 A/ F20.  Resperidon 2 mg 2x1 tablet O/  Clozapine 25 mg 2 x1 tablet  Depakote 250 mg 2x1 tab Penampilan : Perempuan. Lodomer 1 amp/hari anak.

1 . 12 Persepsi : Halusinasi (-) Tilikan : T2 A/ F20.