a.

Laki-laki : 328 jiwa

b. Perempuan : 325 jiwa
3. Luas wilayah : km2
4. Distribusi penduduk menurut kelompok umur dan jenis kelamin
No KELOMPOK UMUR L P JUMLAH %
1. 0 11 Bulan 4 5 9 1,38
2. 1 4 tahun 17 24 41 6,28
3. 5 6 tahun 8 11 19 2,9
4. 7 14 tahun 45 43 88 13,48
5. 15 49 tahun 170 177 347 53,15
6. 50 60 tahun 47 46 93 14,24
7. 60 tahun ke atas 37 19 56 8,57
JUMLAH 328 325 653 100 %

5. Distribusi penduduk menurut tingkat pendidikan

No TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH %
1. Tidak pernah sekolah 33 5,05
2. Belum sekolah 69 10,11
3. Tidak tamat SD `````68 10,41
4. Belum tamat SD 68 10,41
5. Tamat SD/sederajat 222 34
6. Tamat SLTP/sederajat 93 14,25
7. Tamat SLTA/sederajat 70 10,72
8. Tamat perguruan 33 5,05
tinggi/Akademi
JUMLAH 653 100 %

6. Distribusi penduduk menurut mata pencaharian

No MATA PENCAHARIAN JUMLAH %
1. Petani 232 62,37
2. Nelayan 0 -
3. Peternak 0 -
4. Pengusaha industri 4 1,08
5. Pekerja buruh kasar 26 7
6. Pengrajin 2 0,54
7. PNS (ABRI/Sipil) 19 5,11
8. Karyawan swasta 32 8,6
9. Pensiunan 6 1,60
10. Lain-lain 51 13,70
JUMLAH 372 100 %

I. STATUS KESEHATAN
A. Kesakitan
1. Jumlah orang sakit (1 bulan) : 108 jiwa ( 16,54 %)
Standart( %)
a. Proporsi penyakit
a. ISPA Non Pneumonia : 59 jiwa ( 54,63 %)
b. O A : 12 jiwa ( 11,11 %)
c. Penyakit Kulit : 11 jiwa ( 10,19 %)
d. Febris 2 hr : 5 jiwa ( 4,63 %)
e. Hipertensi : 4 jiwa ( 3,70 %)
f. DBD : 2 jiwa ( 1,85 %)
g. Sakit Gigi (Caries) : 4 jiwa ( 3,70 %)
Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 1
 h. Diare : 1 jiwa ( 0,93 %)
i. Lain-lain : 10 jiwa ( 9,26 %)

B. Kematian (dalam satu tahun yang lalu)

No KEMATIAN JUMLAH %o STANDAR

1. Umum 6 9,18
2. Bayi -
3. Balita -
4. Ibu bersalin -

II. PELAYANAN KESEHATAN

A. KIA
1. Kehamilan
a. Jumlah Ibu Hamil : 7 jiwa
b. Ibu hamil dengan risiko : 0
c. Frek pemeriksaan kehamiln : 3 kali
d. Imunisasi TT (kehamilan) 3 bl
- TT 1 : 4 jiwa
- TT 2 : 2 jiwa
2. Persalinan (1 th)
a. Jumlah bayi lahir hidup : 9 jiwa
b. Jumlah kelahiran BBLR : 1 jiwa
c. Pertolongan persalinan
- Tenaga Kesehatan : 8 jiwa
- Dukun bayi terlatih : 1 jiwa

3. Imunisasi bayi (umur maksimal 12 bulan)

a. BCG : 9 jiwa ( %) Std ( . %)
b. DPT I : 8 jiwa ( %)
DPT II : 5 jiwa ( %)
DPT III : 5 jiwa ( %) Std ( . %)
c. Polio I : 9 jiwa ( %)
Polio II : 8 jiwa ( %)
Polio III : 5 jiwa ( %) Std ( . %)
Polio IV : 5 jiwa ( %)
d. Campak : 4 jiwa ( %) Std ( . %)
e. Hepatitis B: 9 jiwa ( %) Std ( . %)

B. Keluarga Berencana (KB).

1. PUS (15 49 tahun) : 170 pasang ( %)
2. PUS ber-KB (Akseptor) : 86 pasang (
%)
Kontrasepsi yang digunakan
1) MOW/MOP : 9 pasang ( 10,47 %)
2) IUD/Spiral : 8 pasang ( 9,30 %)
3) Susuk : 7 pasang ( 8,14 %)
4) Suntikan : 46 pasang ( 53,49 %)
5) P i l : 11 pasang ( 12,79 %)
6) Kondom : 0 pasang ( 0 %)
7) Kalender : 1 pasang ( 1,16 %)
8) Lain-lain : 4 pasang ( 4,65%)

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 2

 8 6. Balita.
1. Jumlah Balita : 50 Balita
2. Gizi balita.
a. Baik :50 Balita ( 100 %)
b. Kurang :...........-..........Balita ( ...............%)
c. Buruk :...........-..........Balita ( ...............%)
3. Balita diberi ASI ( umur max 2 tahun)
a. Ya : 46 Balita ( 92 %)
b Tidak : 4 Balita ( 8 %)

IV. PERILAKU
A. Perilaku mandi
1. Frekwensi . : a. 1 x = 1 KK ( 0,6 %)
b. 2 x = 139 KK (83,24 %)
c. 3 x = 27KK (16,16 %)
2. Tempat mandi : a. KM sendiri : 125 KK (74,85 %)
b. Pemandian umum : 14 KK ( 8,38
%)
c. Sungai : 28 KK
(16,77%)

3. Penggunaan sabun : a. Ya : 166 KK ( 99,44 %)

b. Tidak : 1 KK ( 0,6 %)
B. Perilaku BAB
1. Agsatrine (kakus) : 86 KK ( 51,50 %)
2. Jumbleng/cemplung : 11 KK ( 6,58 %)
3. Kolam ikan : 36 KK ( 21,56 %)
4. Sembarang tempat : 34 KK ( 20,36 %)

C. Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi)

1. Hasil Kadarzi
No Indikator Kadarzi Ya % Tidak % Jml
(KK) (KK) (KK)
1. Keluarga makan aneka
ragam makanan 104 62,2 63 37,7 167
2. Keluarga (bumil/balita)
memantau kesehatan dan
pertumbuhan dengan cara 64 61,5 40 38,4 104
menimbang berat badan
3. Keluarga gunakan garam
beryodium dalam makanan 159 95,2 8 4,8 167
sehari-hari
4. Ibu memberi ASI sampai
bayi berumur 4 bulan 54 57,4 40 42,5 94
5. Keluarga biasa makan pagi 163 97,6 4 2,4 167
2. Status keluarga kadarzi
No KELUARGA JUMLAH %

1. Sadar Gizi 119 71,26

2. Belum Sadar Gizi 48 28,74

V. LINGKUNGAN.
Kesehatan lingkungan.
1. Perumahan ( Jumlah rumah : 167 rumah)

No Variabel Jumlah %
1. Layak sehat 76 45,5
Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 3
 2. Tidak layak sehat 91 54,5
Total 176 100 %
2. Sumber air
a. Sumur pompa/sumur gali : 74 KK ( 44,31 %)
b. Perlindungan mata air : 82 KK ( 49,1 %)
c. Penampungan air hujan : 0 KK ( 0 %)
d. Sungai : 11 KK ( 6,59 %)
3. Penampungan air kotor.
a. S P A L : 14 KK ( 8,38 %)
b. Peresapan terbuka : 58 KK (34,74 %)
c. Selokan ke sungai : 28 KK (16,76 %)
d. Dibuang sembarangan : 67 KK (40,12 %)
4. Jendela rumah
a. Ada, dibuka : 67 KK (40,12 %)
b. Ada, ditutup : 80 KK (47,0 %)
c. Tidak ada : 20 KK (11,08%)
5. Pembuangan sampah.
a. Diangkat oleh UKS : 0 KK ( 0 %)
b. Dikumpulkan dibakar/pupuk : 64 KK ( 38,32 %)
c. Lobang sampah : 24 KK ( 14,37 %)
d. Disungai/sembarangan : 79 KK ( 47,31 %)
6. Kandang ternak (untuk yang punya ternak) :
a. Terpisah : 71 KK ( 49,65 %)
b. Didalam rumah/menempel : 72 KK ( 50,25 %)
7. Halaman pekarangan
a. Bersih :120 KK ( 71,86 %)
b. Tidak bersih : 47 KK ( 28,14 %)
7. Lalat : a. Kepadatan tinggi : 25 KK
a. Kepadatan rendah : 142 KK
8. Jentik nyamuk: a. Kepadatan tinggi : 23 KK
b. Kepadatan rendah : 144 KK
9. Sosial
Organisasi sosial/kemasyarakatan yang ada : Remaja
Mesjid,

VI. Kebutuhan kesehatan yang dirasakan

VII.Rata-rata pengeluaran (belanja) keluarga per bulan : Rp
520.000,-

HASIL SURVEY KESEHATAN

MASYARAKAT
(Tanggal: 15 16 April 2009 )

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 4

 Oleh: Mahasiswa Kebidanan
POLTEKES SEMARANG

DESA : WONOGIRI

KECAMATAN : KAJORAN

KABUPATEN: MAGELANG

HASIL SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT

( Tanggal : 15 16 April 2009 )

Desa : Wonogiri

Kec : Kajoran

Kab : Magelang

I. KEPENDUDUKAN

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 5

 1. Jumlah Kepala Keluarga : 167 KK ( Sample )

2. Jumlah Penduduk : 653 jiwa

a. Laki-laki : 328 jiwa

b. Perempuan : 325 jiwa

3. Luas wilayah : km2

4. Distribusi penduduk (sample) menurut kelompok umur dan jenis

kelamin

%
No KELOMPOK UMUR L P JUMLAH

1. 0 11 Bulan 4 5 9 1,38

2. 1 4 tahun 17 24 41 6,28

3. 5 6 tahun 8 11 19 2,9

4. 7 14 tahun 45 43 88 13,48

5. 15 49 tahun 170 177 347 53,15

6. 50 60 tahun 47 46 93 14,24

7. 60 tahun ke atas 37 19 56 8,57

JUMLAH 328 325 653 100 %

5.Distribusi penduduk menurut tingkat pendidikan

No TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH %

1. Tidak pernah sekolah 33 5,05

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 6

 2. Belum sekolah 69 10,11

3. Tidak tamat SD 68 10,41

4. Belum tamat SD 68 10,41

5. Tamat SD/sederajat 222 34

6. Tamat SLTP/sederajat 93 14,25

7. Tamat SLTA/sederajat 70 10,72

8. Tamat perguruan 33 5,05

tinggi/Akademi

JUMLAH 653 100 %

6. Distribusi penduduk menurut mata pencaharian ( >17 th )

No MATA PENCAHARIAN JUMLAH %

1. Petani 232 62,37

2. Nelayan 0 -
Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 7
 3. Peternak 0 -

4. Pengusaha industri 4 1,08

5. Pekerja buruh kasar 26 7

6. Pengrajin 2 0,54

7. PNS (ABRI/Sipil) 19 5,11

8. Karyawan swasta 32 8,6

9. Pensiunan 6 1,60

10. Lain-lain 51 13,70

JUMLAH 372 100 %

III. STATUS KESEHATAN

A. Kesakitan

a. Jumlah orang sakit (1 bulan) : 108 jiwa ( 16,54 %)

Standart( %)

b. Proporsi penyakit

a. ISPA Non Pneumonia : 59 jiwa ( 54,63 %)

b. O A : 12 jiwa ( 11,11 %)

c. Penyakit Kulit : 11 jiwa ( 10,19 %)

d. Febris 2 hr : 5 jiwa ( 4,63 %)

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 8

 e. Hipertensi : 4 jiwa ( 3,70 %)

f. DBD : 2 jiwa ( 1,85 %)

g. Sakit Gigi (Caries) : 4 jiwa ( 3,70 %)

h. Diare : 1 jiwa ( 0,93 %)

i. Lain-lain : 10 jiwa ( 9,26 %)

B. Kematian (dalam satu tahun yang lalu)

No KEMATIAN JUMLAH %o STANDAR

1. Umum 6 9,18

2. Bayi -

3. Balita -

4. Ibu bersalin -

IV. PELAYANAN KESEHATAN

A. KIA

1. Kehamilan

a. Jumlah Ibu Hamil : 7 jiwa

b. Ibu hamil dengan risiko :0

c. Frek pemeriksaan kehamiln : 3 kali

d. Imunisasi TT (kehamilan) 3 bl
- TT 1 : 4 jiwa

- TT 2 : 2 jiwa

2. Persalinan (1 th)
Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 9
 a. Jumlah bayi lahir hidup : 9 jiwa

b. Jumlah kelahiran BBLR : 1 jiwa

c. Pertolongan persalinan
- Tenaga Kesehatan : 8 jiwa
- Dukun bayi terlatih : 1 jiwa

3. Imunisasi bayi (umur maksimal 12 bulan)

a. BCG : 9 jiwa ( %) Std ( . %)

b. DPT I : 8 jiwa ( %)

DPT II : 5 jiwa ( %)

DPT III : 5 jiwa ( %) Std ( . %)

c. Polio I : 9 jiwa ( %)

Polio II : 8 jiwa ( %)

Polio III : 5 jiwa ( %) Std ( . %)

Polio IV : 5 jiwa ( %)

d. Campak : 4 jiwa ( %) Std ( . %)

e. Hepatitis B: 9 jiwa ( %) Std ( . %)

Ket: DPT + Hep B1 ( 2 bl )

DPT + Hep B2 (3 bl )
DPT + Hep B3 ( 4 bl )

B. Keluarga Berencana (KB).

1. PUS (15 49 tahun) : 170 pasang ( %)

2. PUS ber-KB (Akseptor) : 86 pasang (

%)

Kontrasepsi yang digunakan

1) MOW/MOP : 9 pasang ( 10,47 %)

2) IUD/Spiral : 8 pasang ( 9,30 %)

3) Susuk : 7 pasang ( 8,14 %)

4) Suntikan : 46 pasang ( 53,49 %)

5) P i l : 11 pasang ( 12,79 %)

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 10

 6) Kondom : 0 pasang ( 0 %)

7) Kalender : 1 pasang ( 1,16 %)

8) Lain-lain : 4 pasang ( 4,65%)

9 6. Balita.
10
1. Jumlah Balita : 50 Balita

2. Gizi balita.

a. Baik :50 Balita ( 100 %)

b. Kurang :...........-..........Balita ( ...............%)

c. Buruk :...........-..........Balita ( ...............%)

3. Balita diberi ASI ( umur max 2 tahun)

a. Ya : 46 Balita ( 92 %)

b Tidak : 4 Balita ( 8 %)

V. PERILAKU

A. Perilaku mandi

1. Frekwensi . : a. 1 x = 1 KK ( 0,6 %)
b. 2 x = 139 KK (83,24 %)
c. 3 x = 27KK (16,16 %)

2. Tempat mandi : a. KM sendiri : 125 KK (74,85 %)

b. Pemandian umum : 14 KK ( 8,38
%)
c. Sungai : 28 KK
(16,77%)

3. Penggunaan sabun : a. Ya : 166 KK ( 99,44 %)

b. Tidak : 1 KK ( 0,6 %)

B. Perilaku BAB
1. Agsatrine (kakus) : 86 KK ( 51,50 %)
2. Jumbleng/cemplung : 11 KK ( 6,58 %)
3. Kolam ikan : 36 KK ( 21,56 %)

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 11

 4. Sembarang tempat : 34 KK ( 20,36 %)

C.Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi)

3. Hasil Kadarzi

No Indikator Kadarzi Ya % Tidak % Jml

(KK) (KK) (KK)
1. Keluarga makan aneka
ragam makanan 104 62,2 63 37,7 167

2. Keluarga (bumil/balita)
memantau kesehatan dan
pertumbuhan dengan cara 64 61,5 40 38,4 104
menimbang berat badan

3. Keluarga gunakan garam

beryodium dalam makanan 159 95,2 8 4,8 167
sehari-hari

4. Ibu memberi ASI sampai

bayi berumur 4 bulan 54 57,4 40 42,5 94

5. Keluarga biasa makan pagi 163 97,6 4 2,4 167

2. Status keluarga kadarzi

No KELUARGA JUMLAH %

1. Sadar Gizi 119 71,26

2. Belum Sadar Gizi 48 28,74

V.LINGKUNGAN.

Kesehatan lingkungan.

1. Perumahan ( Jumlah rumah : 167 rumah)

No Variabel Jumlah %

1. Layak sehat 76 45,5

2. Tidak layak sehat 91 54,5

Total 176 100 %

2. Sumber air

a. Sumur pompa/sumur gali : 74 KK ( 44,31 %)

b. Perlindungan mata air : 82 KK ( 49,1 %)

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 12

 c. Penampungan air hujan : 0 KK ( 0 %)

d. Sungai : 11 KK ( 6,59 %)

3. Penampungan air kotor.

a. S P A L : 14 KK ( 8,38 %)

b. Peresapan terbuka : 58 KK (34,74 %)

c. Selokan ke sungai : 28 KK (16,76 %)

d. Dibuang sembarangan : 67 KK (40,12 %)

4.Jendela rumah

a. Ada, dibuka : 67 KK (40,12 %)

b. Ada, ditutup : 80 KK (47,0 %)

c. Tidak ada : 20 KK (11,08%)

5.Pembuangan sampah.

a. Diangkat oleh UKS : 0 KK ( 0 %)

b. Dikumpulkan dibakar/pupuk : 64 KK ( 38,32 %)
c. Lobang sampah : 24 KK ( 14,37 %)
d. Disungai/sembarangan : 79 KK ( 47,31 %)

6.Kandang ternak (untuk yang punya ternak) :

a. Terpisah : 71 KK ( 49,65 %)

b. Didalam rumah/menempel : 72 KK ( 50,25 %)

7. Halaman pekarangan

a. Bersih :120 KK ( 71,86 %)

b. Tidak bersih : 47 KK ( 28,14 %)

8. Lalat : a. Kepadatan tinggi : 25 KK

a. Kepadatan rendah : 142 KK

9. Jentik nyamuk: a. Kepadatan tinggi : 23 KK

b. Kepadatan rendah : 144 KK

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 13

 10. Sosial
Organisasi sosial/kemasyarakatan yang ada : Remaja
Mesjid,

VI.Kebutuhan kesehatan yang diingingkan: Biaya berobat

murah

VII.Rata-rata pengeluaran (belanja) keluarga per bulan : Rp

520.000,-

HASIL SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT

Tanggal :

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten :

J. KEPENDUDUKAN

1. Jumlah Kepala Keluarga : KK ( Sample )

2. Jumlah Penduduk : jiwa

a. Laki-laki : jiwa
b. Perempuan : jiwa

3. Luas wilayah : km2

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 14

4. Distribusi penduduk (sample) menurut kelompok umur dan jenis
kelamin

%
No KELOMPOK UMUR L P JUMLAH

1. 0 11 Bulan

2. 1 4 tahun

3. 5 6 tahun

4. 7 14 tahun

5. 15 49 tahun

6. 50 60 tahun

7. 60 tahun ke atas

JUMLAH

5.Distribusi penduduk menurut tingkat pendidikan

No TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH %

1. Tidak pernah sekolah

2. Belum sekolah

3. Tidak tamat SD

4. Belum tamat SD

5. Tamat SD/sederajat

6. Tamat SLTP/sederajat

7. Tamat SLTA/sederajat

8. Tamat perguruan
tinggi/Akademi

JUMLAH

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 15

 6. Distribusi penduduk menurut mata pencaharian ( >17 th )

No MATA PENCAHARIAN JUMLAH %

1. Petani

2. Nelayan

3. Peternak

4. Pengusaha industri

5. Pekerja buruh kasar

6. Pengrajin

7. PNS (ABRI/Sipil)

8. Karyawan swasta

9. Pensiunan

10. Lain-lain

JUMLAH

V. STATUS KESEHATAN

A. Kesakitan

a. Jumlah orang sakit (1 bulan) : jiwa ( %)

Standart( %)

c. Proporsi penyakit

a. ISPA Non Pneumonia : jiwa ( %)

b. O A : jiwa ( %)

c. Penyakit Kulit : jiwa ( %)

d. Febris 2 hr : jiwa ( %)

e. Hipertensi : jiwa ( %)

f. DBD : jiwa ( %)

g. Sakit Gigi (Caries) : jiwa ( %)

h. Diare : jiwa ( %)

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 16

 i. Lain-lain : jiwa ( %)

B. Kematian (dalam satu tahun yang lalu)

No KEMATIAN JUMLAH %o STANDAR

1. Umum

2. Bayi

3. Balita

4. Ibu bersalin

VI. PELAYANAN KESEHATAN

A. KIA

1. Kehamilan

a. Jumlah Ibu Hamil : jiwa

b. Ibu hamil dengan risiko : jiwa

c. Frek pemeriksaan kehamiln : kali

d. Imunisasi TT (kehamilan) 3 bl
- TT 1 : jiwa

- TT 2 : jiwa

2. Persalinan (1 th)

a. Jumlah bayi lahir hidup : jiwa

b. Jumlah kelahiran BBLR : jiwa

c. Pertolongan persalinan
- Tenaga Kesehatan : jiwa
- Dukun bayi terlatih : jiwa

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 17

 3. Imunisasi bayi (umur maksimal 12 bulan)
a. BCG : jiwa ( %) Std ( . %)

b. DPT I : jiwa ( %)

DPT II : jiwa ( %)

DPT III : jiwa ( %) Std ( . %)

c. Polio I : jiwa ( %)

Polio II : jiwa ( %)

Polio III : jiwa ( %) Std ( . %)

Polio IV : jiwa ( %)

d. Campak : jiwa ( %) Std ( . %)

e. Hepatitis B: jiwa ( %) Std ( . %)

Ket: DPT + Hep B1 ( 2 bl )

DPT + Hep B2 (3 bl )
DPT + Hep B3 ( 4 bl )

B. Keluarga Berencana (KB).

1. PUS (15 49 tahun) : pasang ( %)

2. PUS ber-KB (Akseptor) : pasang (

%)

Kontrasepsi yang digunakan

1) MOW/MOP : pasang ( %)

2) IUD/Spiral : pasang ( %)

3) Susuk : pasang ( %)

4) Suntikan : pasang ( %)

5) P i l : pasang ( %)

6) Kondom : pasang ( %)

7) Kalender : pasang ( %)

8) Lain-lain : pasang ( %)

11 6. Balita.

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 18

 12
1. Jumlah Balita : Balita

2. Gizi balita.

a. Baik : Balita ( %)

b. Kurang :....................Balita ( ...............%)

c. Buruk :.....................Balita ( ...............%)

3. Balita diberi ASI ( umur max 2 tahun)

a. Ya : Balita ( %)

b Tidak : Balita ( %)

VI. PERILAKU

A. Perilaku mandi

1. Frekwensi . : a. 1 x = KK ( %)
b. 2 x = KK ( %)
c. 3 x = KK ( %)

2. Tempat mandi : a. KM sendiri : KK ( %)

b. Pemandian umum : KK
( %)
c. Sungai : KK (
%)

3. Penggunaan sabun : a. Ya : KK ( %)
b. Tidak : KK ( %)

B. Perilaku BAB
1. Agsatrine (kakus) : KK ( %)
2. Jumbleng/cemplung : KK ( %)
3. Kolam ikan : KK ( %)
4. Sembarang tempat : KK ( %)

C.Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi)

1.Hasil Kadarzi

No Indikator Kadarzi Ya % Tidak % Jml

(KK) (KK) (KK)
1. Keluarga makan aneka

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 19

 ragam makanan

2. Keluarga (bumil/balita)
memantau kesehatan dan
pertumbuhan dengan cara
menimbang berat badan

3. Keluarga gunakan garam

beryodium dalam makanan
sehari-hari

4. Ibu memberi ASI sampai

bayi berumur 4 bulan

5. Keluarga biasa makan pagi

2. Status keluarga kadarzi

No KELUARGA JUMLAH %

1. Sadar Gizi
2. Belum Sadar Gizi

V.LINGKUNGAN.

Kesehatan lingkungan.

1. Perumahan ( Jumlah rumah : rumah)

No Variabel Jumlah %

1. Layak sehat
2. Tidak layak sehat
Total

2. Sumber air

a. Sumur pompa/sumur gali : KK ( %)

b. Perlindungan mata air : KK ( %)

c. Penampungan air hujan : KK ( %)

d. Sungai : KK ( %)

3. Penampungan air kotor.

a. S P A L : KK ( %)

b. Peresapan terbuka : KK ( %)

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 20

 c. Selokan ke sungai : KK ( %)

d. Dibuang sembarangan : KK ( %)

4.Jendela rumah

a. Ada, dibuka : KK ( %)

b. Ada, ditutup : KK ( %)

c. Tidak ada : KK ( %)

5.Pembuangan sampah.

a. Diangkat oleh UKS : KK ( %)

b. Dikumpulkan dibakar/pupuk : KK ( %)
c. Lobang sampah : KK ( %)
d. Disungai/sembarangan : KK ( %)

6.Kandang ternak (untuk yang punya ternak) :

a. Terpisah : KK ( %)

b. Didalam rumah/menempel : KK ( %)

7.Halaman pekarangan

a. Bersih : KK ( %)

b. Tidak bersih : KK ( %)

8. Lalat : a. Kepadatan tinggi : KK

a. Kepadatan rendah : KK

9. Jentik nyamuk: a. Kepadatan tinggi : KK

b. Kepadatan rendah : KK

10. Sosial
Organisasi sosial/kemasyarakatan yang ada : Remaja
Mesjid,

VI.Kebutuhan kesehatan yang diingingkan: Biaya berobat

murah

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 21

 VII.Rata-rata pengeluaran (belanja) keluarga per bulan : Rp

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 22