You are on page 1of 22

a.

Laki-laki : 328 jiwa
b. Perempuan : 325 jiwa
3. Luas wilayah : ………………………… km2
4. Distribusi penduduk menurut kelompok umur dan jenis kelamin
No KELOMPOK UMUR L P JUMLAH %
1. 0 – 11 Bulan 4 5 9 1,38
2. 1 – 4 tahun 17 24 41 6,28
3. 5 – 6 tahun 8 11 19 2,9
4. 7 – 14 tahun 45 43 88 13,48
5. 15 – 49 tahun 170 177 347 53,15
6. 50 – 60 tahun 47 46 93 14,24
7. 60 tahun ke atas 37 19 56 8,57
JUMLAH 328 325 653 100 %

5. Distribusi penduduk menurut tingkat pendidikan
No TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH %
1. Tidak pernah sekolah 33 5,05
2. Belum sekolah 69 10,11
3. Tidak tamat SD `````68 10,41
4. Belum tamat SD 68 10,41
5. Tamat SD/sederajat 222 34
6. Tamat SLTP/sederajat 93 14,25
7. Tamat SLTA/sederajat 70 10,72
8. Tamat perguruan 33 5,05
tinggi/Akademi
JUMLAH 653 100 %

6. Distribusi penduduk menurut mata pencaharian
No MATA PENCAHARIAN JUMLAH %
1. Petani 232 62,37
2. Nelayan 0 -
3. Peternak 0 -
4. Pengusaha industri 4 1,08
5. Pekerja buruh kasar 26 7
6. Pengrajin 2 0,54
7. PNS (ABRI/Sipil) 19 5,11
8. Karyawan swasta 32 8,6
9. Pensiunan 6 1,60
10. Lain-lain 51 13,70
JUMLAH 372 100 %

I. STATUS KESEHATAN
A. Kesakitan
1. Jumlah orang sakit (1 bulan) : 108 jiwa ( 16,54 %)
Standart( … %)
a. Proporsi penyakit
a. ISPA Non Pneumonia : 59 jiwa ( 54,63 %)
b. O A : 12 jiwa ( 11,11 %)
c. Penyakit Kulit : 11 jiwa ( 10,19 %)
d. Febris 2 hr : 5 jiwa ( 4,63 %)
e. Hipertensi : 4 jiwa ( 3,70 %)
f. DBD : 2 jiwa ( 1,85 %)
g. Sakit Gigi (Caries) : 4 jiwa ( 3,70 %)
Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 1

h. Diare : 1 jiwa ( 0,93 %)
i. Lain-lain : 10 jiwa ( 9,26 %)

B. Kematian (dalam satu tahun yang lalu)

No KEMATIAN JUMLAH %o STANDAR
1. Umum 6 9,18
2. Bayi -
3. Balita -
4. Ibu bersalin -

II. PELAYANAN KESEHATAN
A. KIA
1. Kehamilan
a. Jumlah Ibu Hamil : 7 jiwa
b. Ibu hamil dengan risiko : 0
c. Frek pemeriksaan kehamiln : 3 kali
d. Imunisasi TT (kehamilan) 3 bl
- TT 1 : 4 jiwa
- TT 2 : 2 jiwa
2. Persalinan (1 th)
a. Jumlah bayi lahir hidup : 9 jiwa
b. Jumlah kelahiran BBLR : 1 jiwa
c. Pertolongan persalinan
- Tenaga Kesehatan : 8 jiwa
- Dukun bayi terlatih : 1 jiwa

3. Imunisasi bayi (umur maksimal 12 bulan)
a. BCG : 9 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %)
b. DPT I : 8 jiwa ( …………… %)
DPT II : 5 jiwa ( …………… %)
DPT III : 5 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %)
c. Polio I : 9 jiwa ( …………… %)
Polio II : 8 jiwa ( …………… %)
Polio III : 5 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %)
Polio IV : 5 jiwa ( …………… %)
d. Campak : 4 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %)
e. Hepatitis B: 9 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %)

B. Keluarga Berencana (KB).
1. PUS (15 – 49 tahun) : 170 pasang ( ……………… %)
2. PUS ber-KB (Akseptor) : 86 pasang ( ………………
%)
Kontrasepsi yang digunakan
1) MOW/MOP : 9 pasang ( 10,47 %)
2) IUD/Spiral : 8 pasang ( 9,30 %)
3) Susuk : 7 pasang ( 8,14 %)
4) Suntikan : 46 pasang ( 53,49 %)
5) P i l : 11 pasang ( 12,79 %)
6) Kondom : 0 pasang ( 0 %)
7) Kalender : 1 pasang ( 1,16 %)
8) Lain-lain : 4 pasang ( 4,65%)

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 2

4 167 2.26 2.-. 2 x = 139 KK (83..2 8 4.. Perumahan ( Jumlah rumah : 167 rumah) No Variabel Jumlah % 1.. Tidak : 1 KK ( 0.... Balita.44 %) b. KM sendiri : 125 KK (74.....16 %) 2.74 V..4 40 42. Ya : 46 Balita ( 92 %) b Tidak : 4 Balita ( 8 %) IV.85 %) b. Keluarga gunakan garam beryodium dalam makanan 159 95. 8 6.Balita ( . 1..... LINGKUNGAN......Balita ( ...-.. Keluarga biasa makan pagi 163 97.. Keluarga (bumil/balita) memantau kesehatan dan pertumbuhan dengan cara 64 61. Ibu memberi ASI sampai bayi berumur 4 bulan 54 57. Sadar Gizi 119 71.56 %) 4.%) 3.. Frekwensi . Sembarang tempat : 34 KK ( 20. Keluarga makan aneka ragam makanan 104 62...50 %) 2.%) c.... Layak sehat 76 45.. PERILAKU A.24 %) c.... Perilaku BAB 1....6 %) b.5 94 5. Pemandian umum : 14 KK ( 8.6 4 2. Kurang :. Hasil Kadarzi No Indikator Kadarzi Ya % Tidak % Jml (KK) (KK) (KK) 1... Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi) 1.. Kolam ikan : 36 KK ( 21. Ya : 166 KK ( 99... Jumbleng/cemplung : 11 KK ( 6.. Jumlah Balita : 50 Balita 2... Agsatrine (kakus) : 86 KK ( 51. 3 x = 27KK (16. Tempat mandi : a.5 40 38. Baik :50 Balita ( 100 %) b..36 %) C.4 104 menimbang berat badan 3..8 167 sehari-hari 4..58 %) 3.38 %) c. a... Perilaku mandi 1.7 167 2... Penggunaan sabun : a..... : a... Status keluarga kadarzi No KELUARGA JUMLAH % 1..77%) 3.. Belum Sadar Gizi 48 28.. Sungai : 28 KK (16.5 Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 3 . 1 x = 1 KK ( 0.6 %) B.. 1.. Gizi balita.2 63 37.. Buruk :. Balita diberi ASI ( umur max 2 tahun) a.. Kesehatan lingkungan..

Penampungan air kotor. Didalam rumah/menempel : 72 KK ( 50. dibuka : 67 KK (40. Diangkat oleh UKS : 0 KK ( 0 %) b.- HASIL SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT (Tanggal: 15 – 16 April 2009 ) Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 4 .14 %) 7. Disungai/sembarangan : 79 KK ( 47. Kebutuhan kesehatan yang dirasakan VII.08%) 5. Kepadatan tinggi : 25 KK a. Kepadatan tinggi : 23 KK b. Tidak layak sehat 91 54.86 %) b. Perlindungan mata air : 82 KK ( 49. ditutup : 80 KK (47.0 %) c.12 %) 4. Sungai : 11 KK ( 6.59 %) 3. Tidak bersih : 47 KK ( 28.74 %) c. Halaman pekarangan a.Rata-rata pengeluaran (belanja) keluarga per bulan : Rp 520.32 %) c. Sumber air a. 2. Kepadatan rendah : 142 KK 8. S P A L : 14 KK ( 8. Selokan ke sungai : 28 KK (16.12 %) b. Kandang ternak (untuk yang punya ternak) : a. Ada. Penampungan air hujan : 0 KK ( 0 %) d. VI. Peresapan terbuka : 58 KK (34.5 Total 176 100 % 2.65 %) b.000. a.37 %) d.1 %) c.76 %) d. a.38 %) b. Terpisah : 71 KK ( 49.25 %) 7. Lalat : a. Dikumpulkan dibakar/pupuk : 64 KK ( 38. Dibuang sembarangan : 67 KK (40. Jentik nyamuk: a. Bersih :120 KK ( 71. Tidak ada : 20 KK (11.31 %) 6.31 %) b. Pembuangan sampah. Lobang sampah : 24 KK ( 14. Ada. Kepadatan rendah : 144 KK 9. Jendela rumah a. Sumur pompa/sumur gali : 74 KK ( 44. Sosial Organisasi sosial/kemasyarakatan yang ada : Remaja Mesjid.

KEPENDUDUKAN Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 5 . Oleh: Mahasiswa Kebidanan POLTEKES SEMARANG DESA : WONOGIRI KECAMATAN : KAJORAN KABUPATEN: MAGELANG HASIL SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT ( Tanggal : 15 – 16 April 2009 ) Desa : Wonogiri Kec : Kajoran Kab : Magelang I.

5 – 6 tahun 8 11 19 2.48 5. 15 – 49 tahun 170 177 347 53.57 JUMLAH 328 325 653 100 % 5. Tidak pernah sekolah 33 5. 7 – 14 tahun 45 43 88 13. Laki-laki : 328 jiwa b. 0 – 11 Bulan 4 5 9 1. 50 – 60 tahun 47 46 93 14. Perempuan : 325 jiwa 3. 1 – 4 tahun 17 24 41 6.24 7. 1. Luas wilayah : …… km2 4.38 2. Jumlah Penduduk : 653 jiwa a.28 3.05 Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 6 . 60 tahun ke atas 37 19 56 8.9 4.15 6. Jumlah Kepala Keluarga : 167 KK ( Sample ) 2.Distribusi penduduk menurut tingkat pendidikan No TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH % 1. Distribusi penduduk (sample) menurut kelompok umur dan jenis kelamin % No KELOMPOK UMUR L P JUMLAH 1.

11 3. Tamat SLTP/sederajat 93 14.25 7. Tamat SD/sederajat 222 34 6. 2.41 4. Nelayan 0 - Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 7 .72 8. Distribusi penduduk menurut mata pencaharian ( >17 th ) No MATA PENCAHARIAN JUMLAH % 1.37 2. Petani 232 62. Tidak tamat SD 68 10. Belum tamat SD 68 10. Tamat perguruan 33 5. Belum sekolah 69 10. Tamat SLTA/sederajat 70 10.41 5.05 tinggi/Akademi JUMLAH 653 100 % 6.

11 8. Peternak 0 - 4. Karyawan swasta 32 8. Lain-lain 51 13.60 10. Penyakit Kulit : 11 jiwa ( 10.11 %) c. ISPA Non Pneumonia : 59 jiwa ( 54.70 JUMLAH 372 100 % III. Pensiunan 6 1.08 5.6 9.54 7.63 %) Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 8 . Jumlah orang sakit (1 bulan) : 108 jiwa ( 16. Proporsi penyakit a.19 %) d. Kesakitan a. Pekerja buruh kasar 26 7 6. Febris 2 hr : 5 jiwa ( 4. Pengrajin 2 0. 3. Pengusaha industri 4 1.63 %) b. STATUS KESEHATAN A.54 %) Standart( … %) b. PNS (ABRI/Sipil) 19 5. O A : 12 jiwa ( 11.

Ibu hamil dengan risiko :0 c.TT 1 : 4 jiwa .TT 2 : 2 jiwa 2. KIA 1. Bayi - 3. Kehamilan a. Jumlah Ibu Hamil : 7 jiwa b. Sakit Gigi (Caries) : 4 jiwa ( 3. Persalinan (1 th) Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 9 . Kematian (dalam satu tahun yang lalu) No KEMATIAN JUMLAH %o STANDAR 1. Imunisasi TT (kehamilan) 3 bl . Frek pemeriksaan kehamiln : 3 kali d. DBD : 2 jiwa ( 1.85 %) g.18 2. Hipertensi : 4 jiwa ( 3. PELAYANAN KESEHATAN A.26 %) B. Balita - 4.70 %) f. e.70 %) h. Lain-lain : 10 jiwa ( 9. Diare : 1 jiwa ( 0. Ibu bersalin - IV. Umum 6 9.93 %) i.

Polio I : 9 jiwa ( …………… %) Polio II : 8 jiwa ( …………… %) Polio III : 5 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. PUS ber-KB (Akseptor) : 86 pasang ( ……………… %) Kontrasepsi yang digunakan 1) MOW/MOP : 9 pasang ( 10. Hepatitis B: 9 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. Jumlah kelahiran BBLR : 1 jiwa c. DPT I : 8 jiwa ( …………… %) DPT II : 5 jiwa ( …………… %) DPT III : 5 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %) e. Campak : 4 jiwa ( …………… %) Std ( …………….49 %) 5) P i l : 11 pasang ( 12.79 %) Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 10 . BCG : 9 jiwa ( …………… %) Std ( …………….Dukun bayi terlatih : 1 jiwa 3. PUS (15 – 49 tahun) : 170 pasang ( ……………… %) 2. a.14 %) 4) Suntikan : 46 pasang ( 53. Imunisasi bayi (umur maksimal 12 bulan) a. %) b. Keluarga Berencana (KB).47 %) 2) IUD/Spiral : 8 pasang ( 9.Tenaga Kesehatan : 8 jiwa . 1. Pertolongan persalinan . %) Polio IV : 5 jiwa ( …………… %) d. %) Ket: DPT + Hep B1 ( 2 bl ) DPT + Hep B2 (3 bl ) DPT + Hep B3 ( 4 bl ) B.30 %) 3) Susuk : 7 pasang ( 8. %) c. Jumlah bayi lahir hidup : 9 jiwa b.

a. Ya : 166 KK ( 99......6 %) b.77%) 3.... 3 x = 27KK (16..... 2 x = 139 KK (83. Ya : 46 Balita ( 92 %) b Tidak : 4 Balita ( 8 %) V.. Tidak : 1 KK ( 0...... Agsatrine (kakus) : 86 KK ( 51. Jumbleng/cemplung : 11 KK ( 6.... Buruk :.Balita ( .44 %) b. 1 x = 1 KK ( 0... Balita diberi ASI ( umur max 2 tahun) a..24 %) c..50 %) 2.Balita ( .. Kolam ikan : 36 KK ( 21... Perilaku BAB 1.58 %) 3.38 %) c.. Tempat mandi : a...-. PERILAKU A...-..85 %) b... Gizi balita.16 %) 8) Lain-lain : 4 pasang ( 4.6 %) B.. 6) Kondom : 0 pasang ( 0 %) 7) Kalender : 1 pasang ( 1.. 10 1..%) c.... Balita.. Sungai : 28 KK (16..... Pemandian umum : 14 KK ( 8... Baik :50 Balita ( 100 %) b. Jumlah Balita : 50 Balita 2.65%) 9 6.... Frekwensi .16 %) 2....%) 3. Kurang :........ Penggunaan sabun : a.56 %) Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 11 .. Perilaku mandi 1.. KM sendiri : 125 KK (74. : a...

Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi) 3. Keluarga (bumil/balita) memantau kesehatan dan pertumbuhan dengan cara 64 61.LINGKUNGAN. Keluarga biasa makan pagi 163 97. Tidak layak sehat 91 54.5 94 5. Belum Sadar Gizi 48 28.2 8 4.4 40 42. Sadar Gizi 119 71.5 Total 176 100 % 2. Layak sehat 76 45. Kesehatan lingkungan.5 40 38.2 63 37.1 %) Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 12 .4 104 menimbang berat badan 3.36 %) C. Status keluarga kadarzi No KELUARGA JUMLAH % 1. Keluarga makan aneka ragam makanan 104 62. Keluarga gunakan garam beryodium dalam makanan 159 95. Sumber air a. Sumur pompa/sumur gali : 74 KK ( 44.8 167 sehari-hari 4. Sembarang tempat : 34 KK ( 20.31 %) b. Ibu memberi ASI sampai bayi berumur 4 bulan 54 57.6 4 2.4 167 2. 1. Perumahan ( Jumlah rumah : 167 rumah) No Variabel Jumlah % 1.5 2. 4. Perlindungan mata air : 82 KK ( 49.7 167 2. Hasil Kadarzi No Indikator Kadarzi Ya % Tidak % Jml (KK) (KK) (KK) 1.74 V.26 2.

Ada.08%) 5. Tidak bersih : 47 KK ( 28.31 %) 6. Ada. Kepadatan rendah : 142 KK 9. Dikumpulkan dibakar/pupuk : 64 KK ( 38.25 %) 7. Jentik nyamuk: a. ditutup : 80 KK (47.38 %) b.Jendela rumah a.12 %) b. Disungai/sembarangan : 79 KK ( 47.86 %) b. Kepadatan tinggi : 23 KK b.32 %) c.59 %) 3. Bersih :120 KK ( 71. Peresapan terbuka : 58 KK (34. Didalam rumah/menempel : 72 KK ( 50. Diangkat oleh UKS : 0 KK ( 0 %) b. a. Penampungan air hujan : 0 KK ( 0 %) d.14 %) 8. Lobang sampah : 24 KK ( 14. Selokan ke sungai : 28 KK (16.65 %) b.Pembuangan sampah.74 %) c.76 %) d. dibuka : 67 KK (40. Terpisah : 71 KK ( 49. Halaman pekarangan a. Kepadatan rendah : 144 KK Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 13 .12 %) 4.37 %) d. S P A L : 14 KK ( 8.Kandang ternak (untuk yang punya ternak) : a. Lalat : a. Penampungan air kotor. a. Kepadatan tinggi : 25 KK a. Sungai : 11 KK ( 6. c.0 %) c. Dibuang sembarangan : 67 KK (40. Tidak ada : 20 KK (11.

KEPENDUDUKAN 1.Rata-rata pengeluaran (belanja) keluarga per bulan : Rp 520.- HASIL SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT Tanggal : Desa : Kecamatan : Kabupaten : J. Jumlah Penduduk : jiwa a.Kebutuhan kesehatan yang diingingkan: Biaya berobat murah VII. Luas wilayah : …… km2 Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 14 . Sosial Organisasi sosial/kemasyarakatan yang ada : Remaja Mesjid. 10. Laki-laki : jiwa b.000. Jumlah Kepala Keluarga : KK ( Sample ) 2. VI. Perempuan : jiwa 3.

50 – 60 tahun 7. Tidak pernah sekolah 2.Distribusi penduduk menurut tingkat pendidikan No TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH % 1. Tamat SD/sederajat 6. 7 – 14 tahun 5. Distribusi penduduk (sample) menurut kelompok umur dan jenis kelamin % No KELOMPOK UMUR L P JUMLAH 1. Belum tamat SD 5. 60 tahun ke atas JUMLAH 5. Tamat SLTP/sederajat 7. 15 – 49 tahun 6. 1 – 4 tahun 3. Tamat SLTA/sederajat 8. Tamat perguruan tinggi/Akademi JUMLAH Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 15 .4. 5 – 6 tahun 4. Tidak tamat SD 4. Belum sekolah 3. 0 – 11 Bulan 2.

Proporsi penyakit a. Sakit Gigi (Caries) : jiwa ( %) h. Kesakitan a. Jumlah orang sakit (1 bulan) : jiwa ( %) Standart( … %) c. Petani 2. PNS (ABRI/Sipil) 8. DBD : jiwa ( %) g. Peternak 4. 6. Pengrajin 7. Diare : jiwa ( %) Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 16 . Karyawan swasta 9. Nelayan 3. Penyakit Kulit : jiwa ( %) d. Pensiunan 10. Distribusi penduduk menurut mata pencaharian ( >17 th ) No MATA PENCAHARIAN JUMLAH % 1. Lain-lain JUMLAH V. Hipertensi : jiwa ( %) f. Febris 2 hr : jiwa ( %) e. STATUS KESEHATAN A. Pekerja buruh kasar 6. O A : jiwa ( %) c. Pengusaha industri 5. ISPA Non Pneumonia : jiwa ( %) b.

KIA 1. i. Jumlah kelahiran BBLR : jiwa c. Kehamilan a.TT 2 : jiwa 2. Ibu bersalin VI. Jumlah Ibu Hamil : jiwa b. Persalinan (1 th) a. Jumlah bayi lahir hidup : jiwa b. Kematian (dalam satu tahun yang lalu) No KEMATIAN JUMLAH %o STANDAR 1.TT 1 : jiwa . PELAYANAN KESEHATAN A.Tenaga Kesehatan : jiwa . Lain-lain : jiwa ( %) B.Dukun bayi terlatih : jiwa Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 17 . Frek pemeriksaan kehamiln : kali d. Umum 2. Pertolongan persalinan . Ibu hamil dengan risiko : jiwa c. Balita 4. Imunisasi TT (kehamilan) 3 bl . Bayi 3.

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 18 . %) c. Polio I : jiwa ( …………… %) Polio II : jiwa ( …………… %) Polio III : jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %) Ket: DPT + Hep B1 ( 2 bl ) DPT + Hep B2 (3 bl ) DPT + Hep B3 ( 4 bl ) B. 3. PUS (15 – 49 tahun) : pasang ( ……………… %) 2. Hepatitis B: jiwa ( …………… %) Std ( ……………. Keluarga Berencana (KB). %) Polio IV : jiwa ( …………… %) d. Balita. %) b. BCG : jiwa ( …………… %) Std ( ……………. Campak : jiwa ( …………… %) Std ( ……………. PUS ber-KB (Akseptor) : pasang ( ……………… %) Kontrasepsi yang digunakan 1) MOW/MOP : pasang ( %) 2) IUD/Spiral : pasang ( %) 3) Susuk : pasang ( %) 4) Suntikan : pasang ( %) 5) P i l : pasang ( %) 6) Kondom : pasang ( %) 7) Kalender : pasang ( %) 8) Lain-lain : pasang ( %) 11 6. 1. DPT I : jiwa ( …………… %) DPT II : jiwa ( …………… %) DPT III : jiwa ( …………… %) Std ( ……………. Imunisasi bayi (umur maksimal 12 bulan) a. %) e.

. 3 x = KK ( %) 2. Tidak : KK ( %) B.... Keluarga makan aneka Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 19 ........ Jumlah Balita : Balita 2........ 12 1... : a. Buruk :. Perilaku mandi 1.. KM sendiri : KK ( %) b.... Perilaku BAB 1. Kurang :...... Penggunaan sabun : a.. Balita diberi ASI ( umur max 2 tahun) a. Frekwensi .. Jumbleng/cemplung : KK ( %) 3..... Ya : Balita ( %) b Tidak : Balita ( %) VI....... PERILAKU A. Agsatrine (kakus) : KK ( %) 2......... Gizi balita.Balita ( ..Balita ( ...... Tempat mandi : a.. Pemandian umum : KK ( %) c.. Sembarang tempat : KK ( %) C.. Ya : KK ( %) b. 1 x = KK ( %) b. a. Kolam ikan : KK ( %) 4. 2 x = KK ( %) c..... Baik : Balita ( %) b...Hasil Kadarzi No Indikator Kadarzi Ya % Tidak % Jml (KK) (KK) (KK) 1. Sungai : KK ( %) 3.%) 3.%) c.Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi) 1....

LINGKUNGAN. Penampungan air hujan : KK ( %) d. Sumur pompa/sumur gali : KK ( %) b. Sumber air a. Perumahan ( Jumlah rumah : rumah) No Variabel Jumlah % 1. Keluarga biasa makan pagi 2. S P A L : KK ( %) b. Tidak layak sehat Total 2. Status keluarga kadarzi No KELUARGA JUMLAH % 1. Penampungan air kotor. 1. Perlindungan mata air : KK ( %) c. Keluarga (bumil/balita) memantau kesehatan dan pertumbuhan dengan cara menimbang berat badan 3. Sadar Gizi 2. Ibu memberi ASI sampai bayi berumur 4 bulan 5. Layak sehat 2. Keluarga gunakan garam beryodium dalam makanan sehari-hari 4. a. Kesehatan lingkungan. ragam makanan 2. Sungai : KK ( %) 3. Belum Sadar Gizi V. Peresapan terbuka : KK ( %) Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 20 .

Sosial Organisasi sosial/kemasyarakatan yang ada : Remaja Mesjid. Didalam rumah/menempel : KK ( %) 7. Terpisah : KK ( %) b. VI. Kepadatan tinggi : KK b. Dibuang sembarangan : KK ( %) 4. a. ditutup : KK ( %) c. Tidak bersih : KK ( %) 8.Halaman pekarangan a. c. Selokan ke sungai : KK ( %) d. Kepadatan tinggi : KK a. Jentik nyamuk: a. Dikumpulkan dibakar/pupuk : KK ( %) c. Lobang sampah : KK ( %) d. Lalat : a. Kepadatan rendah : KK 10. Bersih : KK ( %) b.Jendela rumah a.Pembuangan sampah. Ada. Tidak ada : KK ( %) 5.Kandang ternak (untuk yang punya ternak) : a.Kebutuhan kesehatan yang diingingkan: Biaya berobat murah Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 21 . Kepadatan rendah : KK 9. dibuka : KK ( %) b. Diangkat oleh UKS : KK ( %) b. Disungai/sembarangan : KK ( %) 6. Ada.

VII.Rata-rata pengeluaran (belanja) keluarga per bulan : Rp Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 22 .