FORMATO DE INSPECCIÓN AMBIENTAL DE ESTACIONES BASE VERSIÓN: 05

DATOS GENERALES DE LA INSPECCION
Nombre del emplazamiento
Obra de Telefónica del Perú Telefónica Móviles Tipo Rural Urbana

Departamento Provincia Distrito

Dirección
Nombre del Fecha de Número de
Inspector Inspección Supervisión

Empresa/Área Código de la Obra
Proveedor de Obra
Proveedor de Adquisición de Sitios Integral Proveedor de RF
CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS LEGALES
Licencia de Construcción
NO NO
SI SI NO (Coubicación NA
(Contingencia
(En Obra) (Ausente en Obra) (Contingencia Social) Nextel, Claro, ( Sólo RF)
Municipal)
Licencia de Instalación de EBC Telefónica)
Fecha de Emisión de la Licencia - - - -
Fecha de Inicio de Obra Civiles
SI
¿Cumple? NO NO NO NO SI
NO
Permiso DGH - Permiso de instalación de Tanques de Combustible
Tercera
SI NO Número de Tanques Capacidad Total de
¿Cuenta con tanques de combustibles? la Instalación (m3)
En el área de ubicación de los tanques el suelo
Cuenta con Kit Anti
se encuentra impermeabilizado con sistema anti SI NO SI NO Licencia Tanques
Derrames
derrames de Combustible
GENERACIÓN DE RESIDUOS
Levantamiento de observaciones de la visita anterior SI NO Existencia de recipientes rotulados SI NO
¿Existen Residuos
TIPO DE RESIDUOS Actualmente pertenecen a la OBSERVACIONES ¿Cumple?
Residuos? etapa de:
OOCC/
SI NO RF/TX SI NO
Papel, Cartón ENERGÍA
OOCC/
SI NO RF/TX SI NO
Cables ENERGÍA
Residuos
OOCC/
Sólidos No SI NO RF/TX SI NO
ENERGÍA
Contaminados Plásticos
OOCC/
SI NO RF/TX SI NO
Tecnopor ENERGÍA
OOCC/
SI NO RF/TX SI NO
Metales ,chatarra ENERGÍA
OOCC/
SI NO RF/TX SI NO
Concreto ENERGÍA
Residuos OOCC/
SI NO RF/TX SI NO
Inertes Desmontes ENERGÍA
OOCC/
SI NO RF/TX SI NO
Restos de madera ENERGÍA
Envases vacíos de (pinturas, solventes, OOCC/
SI NO RF/TX SI NO
aerosoles). ENERGÍA
Brochas, rodillos, trapos impreganados
OOCC/
Residuos con sustancias peligrosas (pinturas, SI NO RF/TX SI NO
ENERGÍA
Sólidos grasas y aceites).
Peligrosos OOCC/
SI NO RF/TX SI NO
Envases de lubricantes y combustibles ENERGÍA
OOCC/
SI NO RF/TX SI NO
Tierras contaminadas ENERGÍA
OOCC/
SI NO RF/TX SI NO
Aditivos para construcción ENERGÍA
OOCC/
DERRAMES SI NO RF/TX SI NO
Thor Gel ENERGÍA
OOCC/
SI NO RF/TX SI NO
Combustible , lubricantes ENERGÍA
Indicar nombre de la EPS - RS:
¿CUMPLE? ( A considerar: Sólo cumplirá cuando se hayan considerado como "SI" todos los requisitos previos) SI NO
El personal de la obra tiene conocimiento del Sistema de Gestión Ambiental ISO 14001 SI NO
INCIDENCIAS / OBSERVACIONES