You are on page 1of 22

a

3. Luas wilayah : ………………………… km2
4. Distribusi penduduk menurut kelompok umur dan jenis kelamin
No KELOMPOK UMUR L P JUMLAH %
1. 0 – 11 Bulan 4 5 9 1,38
2. 1 – 4 tahun 17 24 41 6,28
3. 5 – 6 tahun 8 11 19 2,9
4. 7 – 14 tahun 45 43 88 13,48
5. 15 – 49 tahun 170 177 347 53,15
6. 50 – 60 tahun 47 46 93 14,24
7. 60 tahun ke atas 37 19 56 8,57
JUMLAH 328 325 653 100 %

5. Distribusi penduduk menurut tingkat pendidikan
No TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH %
1. Tidak pernah sekolah 33 5,05
2. Belum sekolah 69 10,11
3. Tidak tamat SD `````68 10,41
4. Belum tamat SD 68 10,41
5. Tamat SD/sederajat 222 34
6. Tamat SLTP/sederajat 93 14,25
7. Tamat SLTA/sederajat 70 10,72
8. Tamat perguruan 33 5,05
tinggi/Akademi
JUMLAH 653 100 %

6. Distribusi penduduk menurut mata pencaharian
No MATA PENCAHARIAN JUMLAH %
1. Petani 232 62,37
2. Nelayan 0 -
3. Peternak 0 -
4. Pengusaha industri 4 1,08
5. Pekerja buruh kasar 26 7
6. Pengrajin 2 0,54
7. PNS (ABRI/Sipil) 19 5,11
8. Karyawan swasta 32 8,6
9. Pensiunan 6 1,60
10. Lain-lain 51 13,70
JUMLAH 372 100 %

I. STATUS KESEHATAN
A. Kesakitan
1. Jumlah orang sakit (1 bulan) : 108 jiwa ( 16,54 %)
Standart( … %)
a. Proporsi penyakit
a. ISPA Non Pneumonia : 59 jiwa ( 54,63 %)
b. O A : 12 jiwa ( 11,11 %)
c. Penyakit Kulit : 11 jiwa ( 10,19 %)
d. Febris 2 hr : 5 jiwa ( 4,63 %)
e. Hipertensi : 4 jiwa ( 3,70 %)
f. DBD : 2 jiwa ( 1,85 %)
g. Sakit Gigi (Caries) : 4 jiwa ( 3,70 %)
h. Diare : 1 jiwa ( 0,93 %)
Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 1
i. Lain-lain : 10 jiwa ( 9,26 %)

B. Kematian (dalam satu tahun yang lalu)

No KEMATIAN JUMLAH %o STANDAR
1. Umum 6 9,18
2. Bayi -
3. Balita -
4. Ibu bersalin -

II. PELAYANAN KESEHATAN
A. KIA
1. Kehamilan
a. Jumlah Ibu Hamil : 7 jiwa
b. Ibu hamil dengan risiko : 0
c. Frek pemeriksaan kehamiln : 3 kali
d. Imunisasi TT (kehamilan) 3 bl
- TT 1 : 4 jiwa
- TT 2 : 2 jiwa
2. Persalinan (1 th)
a. Jumlah bayi lahir hidup : 9 jiwa
b. Jumlah kelahiran BBLR : 1 jiwa
c. Pertolongan persalinan
- Tenaga Kesehatan : 8 jiwa
- Dukun bayi terlatih : 1 jiwa

3. Imunisasi bayi (umur maksimal 12 bulan)
a. BCG : 9 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %)
b. DPT I : 8 jiwa ( …………… %)
DPT II : 5 jiwa ( …………… %)
DPT III : 5 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %)
c. Polio I : 9 jiwa ( …………… %)
Polio II : 8 jiwa ( …………… %)
Polio III : 5 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %)
Polio IV : 5 jiwa ( …………… %)
d. Campak : 4 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %)
e. Hepatitis B: 9 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %)

B. Keluarga Berencana (KB).
1. PUS (15 – 49 tahun) : 170 pasang ( ……………… %)
2. PUS ber-KB (Akseptor) : 86 pasang ( ………………
%)
Kontrasepsi yang digunakan
1) MOW/MOP : 9 pasang ( 10,47 %)
2) IUD/Spiral : 8 pasang ( 9,30 %)
3) Susuk : 7 pasang ( 8,14 %)
4) Suntikan : 46 pasang ( 53,49 %)
5) P i l : 11 pasang ( 12,79 %)
6) Kondom : 0 pasang ( 0 %)
7) Kalender : 1 pasang ( 1,16 %)
8) Lain-lain : 4 pasang ( 4,65%)

8 6. Balita.
Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 2
1. Jumlah Balita : 50 Balita
2. Gizi balita.
a. Baik :50 Balita ( 100 %)
b. Kurang :...........-..........Balita ( ...............%)
c. Buruk :...........-..........Balita ( ...............%)
3. Balita diberi ASI ( umur max 2 tahun)
a. Ya : 46 Balita ( 92 %)
b Tidak : 4 Balita ( 8 %)

IV. PERILAKU
A. Perilaku mandi
1. Frekwensi . : a. 1 x = 1 KK ( 0,6 %)
b. 2 x = 139 KK (83,24 %)
c. 3 x = 27KK (16,16 %)
2. Tempat mandi : a. KM sendiri : 125 KK (74,85 %)
b. Pemandian umum : 14 KK ( 8,38
%)
c. Sungai : 28 KK
(16,77%)

3. Penggunaan sabun : a. Ya : 166 KK ( 99,44 %)
b. Tidak : 1 KK ( 0,6 %)
B. Perilaku BAB
1. Agsatrine (kakus) : 86 KK ( 51,50 %)
2. Jumbleng/cemplung : 11 KK ( 6,58 %)
3. Kolam ikan : 36 KK ( 21,56 %)
4. Sembarang tempat : 34 KK ( 20,36 %)

C. Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi)
1. Hasil Kadarzi
No Indikator Kadarzi Ya % Tidak % Jml
(KK) (KK) (KK)
1. Keluarga makan aneka
ragam makanan 104 62,2 63 37,7 167
2. Keluarga (bumil/balita)
memantau kesehatan dan
pertumbuhan dengan cara 64 61,5 40 38,4 104
menimbang berat badan
3. Keluarga gunakan garam
beryodium dalam makanan 159 95,2 8 4,8 167
sehari-hari
4. Ibu memberi ASI sampai
bayi berumur 4 bulan 54 57,4 40 42,5 94
5. Keluarga biasa makan pagi 163 97,6 4 2,4 167
2. Status keluarga kadarzi
No KELUARGA JUMLAH %

1. Sadar Gizi 119 71,26
2. Belum Sadar Gizi 48 28,74

V. LINGKUNGAN.
Kesehatan lingkungan.
1. Perumahan ( Jumlah rumah : 167 rumah)

No Variabel Jumlah %
1. Layak sehat 76 45,5
2. Tidak layak sehat 91 54,5
Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 3
Total 176 100 %
2. Sumber air
a. Sumur pompa/sumur gali : 74 KK ( 44,31 %)
b. Perlindungan mata air : 82 KK ( 49,1 %)
c. Penampungan air hujan : 0 KK ( 0 %)
d. Sungai : 11 KK ( 6,59 %)
3. Penampungan air kotor.
a. S P A L : 14 KK ( 8,38 %)
b. Peresapan terbuka : 58 KK (34,74 %)
c. Selokan ke sungai : 28 KK (16,76 %)
d. Dibuang sembarangan : 67 KK (40,12 %)
4. Jendela rumah
a. Ada, dibuka : 67 KK (40,12 %)
b. Ada, ditutup : 80 KK (47,0 %)
c. Tidak ada : 20 KK (11,08%)
5. Pembuangan sampah.
a. Diangkat oleh UKS : 0 KK ( 0 %)
b. Dikumpulkan dibakar/pupuk : 64 KK ( 38,32 %)
c. Lobang sampah : 24 KK ( 14,37 %)
d. Disungai/sembarangan : 79 KK ( 47,31 %)
6. Kandang ternak (untuk yang punya ternak) :
a. Terpisah : 71 KK ( 49,65 %)
b. Didalam rumah/menempel : 72 KK ( 50,25 %)
7. Halaman pekarangan
a. Bersih :120 KK ( 71,86 %)
b. Tidak bersih : 47 KK ( 28,14 %)
7. Lalat : a. Kepadatan tinggi : 25 KK
a. Kepadatan rendah : 142 KK
8. Jentik nyamuk: a. Kepadatan tinggi : 23 KK
b. Kepadatan rendah : 144 KK
9. Sosial
Organisasi sosial/kemasyarakatan yang ada : Remaja
Mesjid,

VI. Kebutuhan kesehatan yang dirasakan
VII.Rata-rata pengeluaran (belanja) keluarga per bulan : Rp
520.000,-

HASIL SURVEY KESEHATAN
MASYARAKAT
(Tanggal: 15 – 16 April 2009 )

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 4
Oleh: Mahasiswa Kebidanan
POLTEKES SEMARANG

DESA : WONOGIRI

KECAMATAN : KAJORAN

KABUPATEN: MAGELANG

HASIL SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT
( Tanggal : 15 – 16 April 2009 )

Desa : Wonogiri

Kec : Kajoran

Kab : Magelang

I. KEPENDUDUKAN

1. Jumlah Kepala Keluarga : 167 KK ( Sample )

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 5
2. Jumlah Penduduk : 653 jiwa

a. Laki-laki : 328 jiwa
b. Perempuan : 325 jiwa

3. Luas wilayah : …… km2

4. Distribusi penduduk (sample) menurut kelompok umur dan jenis
kelamin

%
No KELOMPOK UMUR L P JUMLAH

1. 0 – 11 Bulan 4 5 9 1,38

2. 1 – 4 tahun 17 24 41 6,28

3. 5 – 6 tahun 8 11 19 2,9

4. 7 – 14 tahun 45 43 88 13,48

5. 15 – 49 tahun 170 177 347 53,15

6. 50 – 60 tahun 47 46 93 14,24

7. 60 tahun ke atas 37 19 56 8,57

JUMLAH 328 325 653 100 %

5.Distribusi penduduk menurut tingkat pendidikan

No TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH %

1. Tidak pernah sekolah 33 5,05

2. Belum sekolah 69 10,11
Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 6
3. Tidak tamat SD 68 10,41

4. Belum tamat SD 68 10,41

5. Tamat SD/sederajat 222 34

6. Tamat SLTP/sederajat 93 14,25

7. Tamat SLTA/sederajat 70 10,72

8. Tamat perguruan 33 5,05
tinggi/Akademi

JUMLAH 653 100 %

6. Distribusi penduduk menurut mata pencaharian ( >17 th )

No MATA PENCAHARIAN JUMLAH %

1. Petani 232 62,37

2. Nelayan 0 -

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 7
3. Peternak 0 -

4. Pengusaha industri 4 1,08

5. Pekerja buruh kasar 26 7

6. Pengrajin 2 0,54

7. PNS (ABRI/Sipil) 19 5,11

8. Karyawan swasta 32 8,6

9. Pensiunan 6 1,60

10. Lain-lain 51 13,70

JUMLAH 372 100 %

III. STATUS KESEHATAN

A. Kesakitan

a. Jumlah orang sakit (1 bulan) : 108 jiwa ( 16,54 %)
Standart( … %)

b. Proporsi penyakit

a. ISPA Non Pneumonia : 59 jiwa ( 54,63 %)

b. O A : 12 jiwa ( 11,11 %)

c. Penyakit Kulit : 11 jiwa ( 10,19 %)

d. Febris 2 hr : 5 jiwa ( 4,63 %)

e. Hipertensi : 4 jiwa ( 3,70 %)
Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 8
f. DBD : 2 jiwa ( 1,85 %)

g. Sakit Gigi (Caries) : 4 jiwa ( 3,70 %)

h. Diare : 1 jiwa ( 0,93 %)

i. Lain-lain : 10 jiwa ( 9,26 %)

B. Kematian (dalam satu tahun yang lalu)

No KEMATIAN JUMLAH %o STANDAR

1. Umum 6 9,18

2. Bayi -

3. Balita -

4. Ibu bersalin -

IV. PELAYANAN KESEHATAN

A. KIA

1. Kehamilan

a. Jumlah Ibu Hamil : 7 jiwa

b. Ibu hamil dengan risiko :0

c. Frek pemeriksaan kehamiln : 3 kali

d. Imunisasi TT (kehamilan) 3 bl
- TT 1 : 4 jiwa

- TT 2 : 2 jiwa

2. Persalinan (1 th)

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 9
a. Jumlah bayi lahir hidup : 9 jiwa

b. Jumlah kelahiran BBLR : 1 jiwa

c. Pertolongan persalinan
- Tenaga Kesehatan : 8 jiwa
- Dukun bayi terlatih : 1 jiwa

3. Imunisasi bayi (umur maksimal 12 bulan)
a. BCG : 9 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %)

b. DPT I : 8 jiwa ( …………… %)

DPT II : 5 jiwa ( …………… %)

DPT III : 5 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %)

c. Polio I : 9 jiwa ( …………… %)

Polio II : 8 jiwa ( …………… %)

Polio III : 5 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %)

Polio IV : 5 jiwa ( …………… %)

d. Campak : 4 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %)

e. Hepatitis B: 9 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %)

Ket: DPT + Hep B1 ( 2 bl )
DPT + Hep B2 (3 bl )
DPT + Hep B3 ( 4 bl )

B. Keluarga Berencana (KB).

1. PUS (15 – 49 tahun) : 170 pasang ( ……………… %)

2. PUS ber-KB (Akseptor) : 86 pasang ( ………………
%)

Kontrasepsi yang digunakan

1) MOW/MOP : 9 pasang ( 10,47 %)

2) IUD/Spiral : 8 pasang ( 9,30 %)

3) Susuk : 7 pasang ( 8,14 %)

4) Suntikan : 46 pasang ( 53,49 %)

5) P i l : 11 pasang ( 12,79 %)

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 10
6) Kondom : 0 pasang ( 0 %)

7) Kalender : 1 pasang ( 1,16 %)

8) Lain-lain : 4 pasang ( 4,65%)

9 6. Balita.
10
1. Jumlah Balita : 50 Balita

2. Gizi balita.

a. Baik :50 Balita ( 100 %)

b. Kurang :...........-..........Balita ( ...............%)

c. Buruk :...........-..........Balita ( ...............%)

3. Balita diberi ASI ( umur max 2 tahun)

a. Ya : 46 Balita ( 92 %)

b Tidak : 4 Balita ( 8 %)

V. PERILAKU

A. Perilaku mandi

1. Frekwensi . : a. 1 x = 1 KK ( 0,6 %)
b. 2 x = 139 KK (83,24 %)
c. 3 x = 27KK (16,16 %)

2. Tempat mandi : a. KM sendiri : 125 KK (74,85 %)
b. Pemandian umum : 14 KK ( 8,38
%)
c. Sungai : 28 KK
(16,77%)

3. Penggunaan sabun : a. Ya : 166 KK ( 99,44 %)
b. Tidak : 1 KK ( 0,6 %)

B. Perilaku BAB
1. Agsatrine (kakus) : 86 KK ( 51,50 %)
2. Jumbleng/cemplung : 11 KK ( 6,58 %)
3. Kolam ikan : 36 KK ( 21,56 %)
4. Sembarang tempat : 34 KK ( 20,36 %)

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 11
C.Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi)
3. Hasil Kadarzi

No Indikator Kadarzi Ya % Tidak % Jml
(KK) (KK) (KK)
1. Keluarga makan aneka
ragam makanan 104 62,2 63 37,7 167

2. Keluarga (bumil/balita)
memantau kesehatan dan
pertumbuhan dengan cara 64 61,5 40 38,4 104
menimbang berat badan

3. Keluarga gunakan garam
beryodium dalam makanan 159 95,2 8 4,8 167
sehari-hari

4. Ibu memberi ASI sampai
bayi berumur 4 bulan 54 57,4 40 42,5 94

5. Keluarga biasa makan pagi 163 97,6 4 2,4 167

2. Status keluarga kadarzi

No KELUARGA JUMLAH %

1. Sadar Gizi 119 71,26

2. Belum Sadar Gizi 48 28,74

V.LINGKUNGAN.

Kesehatan lingkungan.

1. Perumahan ( Jumlah rumah : 167 rumah)

No Variabel Jumlah %

1. Layak sehat 76 45,5

2. Tidak layak sehat 91 54,5

Total 176 100 %

2. Sumber air

a. Sumur pompa/sumur gali : 74 KK ( 44,31 %)

b. Perlindungan mata air : 82 KK ( 49,1 %)

c. Penampungan air hujan : 0 KK ( 0 %)
Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 12
d. Sungai : 11 KK ( 6,59 %)

3. Penampungan air kotor.

a. S P A L : 14 KK ( 8,38 %)

b. Peresapan terbuka : 58 KK (34,74 %)

c. Selokan ke sungai : 28 KK (16,76 %)

d. Dibuang sembarangan : 67 KK (40,12 %)

4.Jendela rumah

a. Ada, dibuka : 67 KK (40,12 %)

b. Ada, ditutup : 80 KK (47,0 %)

c. Tidak ada : 20 KK (11,08%)

5.Pembuangan sampah.

a. Diangkat oleh UKS : 0 KK ( 0 %)
b. Dikumpulkan dibakar/pupuk : 64 KK ( 38,32 %)
c. Lobang sampah : 24 KK ( 14,37 %)
d. Disungai/sembarangan : 79 KK ( 47,31 %)

6.Kandang ternak (untuk yang punya ternak) :

a. Terpisah : 71 KK ( 49,65 %)

b. Didalam rumah/menempel : 72 KK ( 50,25 %)

7. Halaman pekarangan

a. Bersih :120 KK ( 71,86 %)

b. Tidak bersih : 47 KK ( 28,14 %)

8. Lalat : a. Kepadatan tinggi : 25 KK

a. Kepadatan rendah : 142 KK

9. Jentik nyamuk: a. Kepadatan tinggi : 23 KK

b. Kepadatan rendah : 144 KK

10. Sosial

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 13
Organisasi sosial/kemasyarakatan yang ada : Remaja
Mesjid,

VI.Kebutuhan kesehatan yang diingingkan: Biaya berobat
murah

VII.Rata-rata pengeluaran (belanja) keluarga per bulan : Rp
520.000,-

HASIL SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT
Tanggal :

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten :

J. KEPENDUDUKAN

1. Jumlah Kepala Keluarga : KK ( Sample )

2. Jumlah Penduduk : jiwa

a. Laki-laki : jiwa
b. Perempuan : jiwa

3. Luas wilayah : …… km2

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 14
4. Distribusi penduduk (sample) menurut kelompok umur dan jenis
kelamin

%
No KELOMPOK UMUR L P JUMLAH

1. 0 – 11 Bulan

2. 1 – 4 tahun

3. 5 – 6 tahun

4. 7 – 14 tahun

5. 15 – 49 tahun

6. 50 – 60 tahun

7. 60 tahun ke atas

JUMLAH

5.Distribusi penduduk menurut tingkat pendidikan

No TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH %

1. Tidak pernah sekolah

2. Belum sekolah

3. Tidak tamat SD

4. Belum tamat SD

5. Tamat SD/sederajat

6. Tamat SLTP/sederajat

7. Tamat SLTA/sederajat

8. Tamat perguruan
tinggi/Akademi

JUMLAH

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 15
6. Distribusi penduduk menurut mata pencaharian ( >17 th )

No MATA PENCAHARIAN JUMLAH %

1. Petani

2. Nelayan

3. Peternak

4. Pengusaha industri

5. Pekerja buruh kasar

6. Pengrajin

7. PNS (ABRI/Sipil)

8. Karyawan swasta

9. Pensiunan

10. Lain-lain

JUMLAH

V. STATUS KESEHATAN

A. Kesakitan

a. Jumlah orang sakit (1 bulan) : jiwa ( %)
Standart( … %)

c. Proporsi penyakit

a. ISPA Non Pneumonia : jiwa ( %)

b. O A : jiwa ( %)

c. Penyakit Kulit : jiwa ( %)

d. Febris 2 hr : jiwa ( %)

e. Hipertensi : jiwa ( %)

f. DBD : jiwa ( %)

g. Sakit Gigi (Caries) : jiwa ( %)

h. Diare : jiwa ( %)

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 16
i. Lain-lain : jiwa ( %)

B. Kematian (dalam satu tahun yang lalu)

No KEMATIAN JUMLAH %o STANDAR

1. Umum

2. Bayi

3. Balita

4. Ibu bersalin

VI. PELAYANAN KESEHATAN

A. KIA

1. Kehamilan

a. Jumlah Ibu Hamil : jiwa

b. Ibu hamil dengan risiko : jiwa

c. Frek pemeriksaan kehamiln : kali

d. Imunisasi TT (kehamilan) 3 bl
- TT 1 : jiwa

- TT 2 : jiwa

2. Persalinan (1 th)

a. Jumlah bayi lahir hidup : jiwa

b. Jumlah kelahiran BBLR : jiwa

c. Pertolongan persalinan
- Tenaga Kesehatan : jiwa
- Dukun bayi terlatih : jiwa

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 17
3. Imunisasi bayi (umur maksimal 12 bulan)
a. BCG : jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %)

b. DPT I : jiwa ( …………… %)

DPT II : jiwa ( …………… %)

DPT III : jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %)

c. Polio I : jiwa ( …………… %)

Polio II : jiwa ( …………… %)

Polio III : jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %)

Polio IV : jiwa ( …………… %)

d. Campak : jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %)

e. Hepatitis B: jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %)

Ket: DPT + Hep B1 ( 2 bl )
DPT + Hep B2 (3 bl )
DPT + Hep B3 ( 4 bl )

B. Keluarga Berencana (KB).

1. PUS (15 – 49 tahun) : pasang ( ……………… %)

2. PUS ber-KB (Akseptor) : pasang ( ………………
%)

Kontrasepsi yang digunakan

1) MOW/MOP : pasang ( %)

2) IUD/Spiral : pasang ( %)

3) Susuk : pasang ( %)

4) Suntikan : pasang ( %)

5) P i l : pasang ( %)

6) Kondom : pasang ( %)

7) Kalender : pasang ( %)

8) Lain-lain : pasang ( %)

11 6. Balita.

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 18
12
1. Jumlah Balita : Balita

2. Gizi balita.

a. Baik : Balita ( %)

b. Kurang :....................Balita ( ...............%)

c. Buruk :.....................Balita ( ...............%)

3. Balita diberi ASI ( umur max 2 tahun)

a. Ya : Balita ( %)

b Tidak : Balita ( %)

VI. PERILAKU

A. Perilaku mandi

1. Frekwensi . : a. 1 x = KK ( %)
b. 2 x = KK ( %)
c. 3 x = KK ( %)

2. Tempat mandi : a. KM sendiri : KK ( %)
b. Pemandian umum : KK
( %)
c. Sungai : KK (
%)

3. Penggunaan sabun : a. Ya : KK ( %)
b. Tidak : KK ( %)

B. Perilaku BAB
1. Agsatrine (kakus) : KK ( %)
2. Jumbleng/cemplung : KK ( %)
3. Kolam ikan : KK ( %)
4. Sembarang tempat : KK ( %)

C.Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi)
1.Hasil Kadarzi

No Indikator Kadarzi Ya % Tidak % Jml
(KK) (KK) (KK)
1. Keluarga makan aneka

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 19
ragam makanan

2. Keluarga (bumil/balita)
memantau kesehatan dan
pertumbuhan dengan cara
menimbang berat badan

3. Keluarga gunakan garam
beryodium dalam makanan
sehari-hari

4. Ibu memberi ASI sampai
bayi berumur 4 bulan

5. Keluarga biasa makan pagi

2. Status keluarga kadarzi

No KELUARGA JUMLAH %

1. Sadar Gizi
2. Belum Sadar Gizi

V.LINGKUNGAN.

Kesehatan lingkungan.

1. Perumahan ( Jumlah rumah : rumah)

No Variabel Jumlah %

1. Layak sehat
2. Tidak layak sehat
Total

2. Sumber air

a. Sumur pompa/sumur gali : KK ( %)

b. Perlindungan mata air : KK ( %)

c. Penampungan air hujan : KK ( %)

d. Sungai : KK ( %)

3. Penampungan air kotor.

a. S P A L : KK ( %)

b. Peresapan terbuka : KK ( %)

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 20
c. Selokan ke sungai : KK ( %)

d. Dibuang sembarangan : KK ( %)

4.Jendela rumah

a. Ada, dibuka : KK ( %)

b. Ada, ditutup : KK ( %)

c. Tidak ada : KK ( %)

5.Pembuangan sampah.

a. Diangkat oleh UKS : KK ( %)
b. Dikumpulkan dibakar/pupuk : KK ( %)
c. Lobang sampah : KK ( %)
d. Disungai/sembarangan : KK ( %)

6.Kandang ternak (untuk yang punya ternak) :

a. Terpisah : KK ( %)

b. Didalam rumah/menempel : KK ( %)

7.Halaman pekarangan

a. Bersih : KK ( %)

b. Tidak bersih : KK ( %)

8. Lalat : a. Kepadatan tinggi : KK

a. Kepadatan rendah : KK

9. Jentik nyamuk: a. Kepadatan tinggi : KK

b. Kepadatan rendah : KK

10. Sosial
Organisasi sosial/kemasyarakatan yang ada : Remaja
Mesjid,

VI.Kebutuhan kesehatan yang diingingkan: Biaya berobat
murah

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 21
VII.Rata-rata pengeluaran (belanja) keluarga per bulan : Rp

Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 22