LEMBAR KERJA INTERNAL AUDIT SMK3

ELEMEN 1 : KOMITMEN PEMBANGUNAN DAN PEMELIHARAAN

1.1.1 Terdapat kebijakan K3 yang tertulis, bertanggal, ditandatangani pengusaha atau
pengurus, secara jelas menyatakan tujuan dan sasaran K3 secara komitmen terhadap
penikngkatan K3.
Penjelasan Kriteria Audit 1.1.1 :
Bermakna tidaknya program K3 tergantung dari komitmen manajemen. Suatu metode
untuk menunjukkan maksud manajemen adalah dengan mengembangkan kebijakan
K3, sistem manajemen K3 memerlukan suatu kebijakan perusahaan yang memuat
pernyataan secara jelas tentang tujuan K3 dan menunjukkan adanya komitmen untuk
peningkatan kinerja K3.
Verifikasi Kriteria Audit 1.1.1 :
1. Dokumen kebijakan manajemen secara tertulis yang menyatakan secara jelas
tujuan K3 dan komitmen organisasi untuk meningkatkan K3 perusahaan.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………….ds.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :
1). PP Nomor 50 Tahun 2012tentang SMK3
1.1.3 Perusahaan mengkomunikasikan kebijakan K3 kepada seluruh tenaga kerja, tamu ,
kontraktor, pelanggan, dan pemasok dengan tata cara yang tepat.
Penjelasan Kriteria Audit 1.1.3:
Perusahaan harus membentuk tim komunikasi kebijakan K3. Adanya bagian yang
ditunjuk untuk bertanggung jawab mengkomunikasikan kebijakan kepada seluruh
tenaga kerja, tamu, kontraktor, pelanggan, dan pemasok. Terdapat prosedur
penyampaian informasi dari setiap kebijakan K3 yang telah ditetapkan. Perusahaan
dapat menggunakan berbagai saluran komunikasi yang mudah diterima dan sampai
kepada seluruh kepada seluruh tenaga kerja, tamu, kontraktor, pelanggan, dan
pemasok.
Verifikasi Kriteria Audit 1.1.3:
1. Dokumen penunjuk tim komunikasi K3 yang ditandatangai oleh pimpinan
perusahaan.
2. Bukti penyampaian informasi kebijakan K3 bahwa seluruh kepada seluruh tenaga
kerja, tamu, kontraktor, pelanggan, dan pemasok telah menerima informasi
kebijakan K3.
3. Dokumen sistem komunikasi dan prosedur penyampaian informasi kebijakanj K3.

Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1………………………………………
3. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………..dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi:
1) PP No. 50/ 2012;
1.2.2 Penunjukan penanggung jawab K3 harus sesuai peraturan perundang – undangan.
Penjelasan Kriteria Audit 1.2.2 :
Pasal 9 dan 14 : UU No. 1/1970 tentang Keselamatan Kerja menjelaskan bahwa
pengurus perusahaan perlu memahami kewajiban dalam bidang K3. Dengan demikian
diperlukan penunjukkan khusus kepada seseorang yang bertanggung jawab untuk
menangani K3 di perusahaannya, sehingga penerapan K3 sesuai dengan peraturan
perundangan dan standar yang berlaku.
Verifikasi Kriteria Audit 1.2.2 :
1. Dokumen yang mengidentifikasi penunjukan atau penetapan penanggung jawab
K3 yang telah disahkan. Dokumen tersebut antara lain meliputi: Dokumen
Persetujuan K3, Dokumen Petunjuk K3 atau Instruksi Kerja, Dokumen Kontrak
Kerja, Diskripsi Posisi atau Jabatan.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………..dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :
1. UU No. 1/1970 (Keselamatan Kerja);

2. PP No.7/1973 (Pestisida);

3. PP No. 19/1973 (Keselamatan Kerja Pertambangan);

4. PP No. 11/1979 (Keselamatan Kerja Pemurnian dan Pengolahan Minyak dan Gas
Bumi);

5. Permenaker No. Per. 04/MEN/1987 (P2K3 dan Ahli K3);

6. Permenaker No. Per. 02/MEN/1992 (Pengawas dan Ahli K3); dll.

1.2.4 Pengusaha atau pengurus bertanggung jawab secara penuh untuk menjamin
pelaksanaan SMK3.
Penjelasan Kriteria Audit 1.2.4 :
Implementasi SMK3 di perusahaan menjadi tanggung jawab sepenuhnya Pengusaha
atau pengurus. Dalam hal demikian dalam melaksanakan SMK3 Pengusaha atau
pengurus dapat menunjuk ahli K3 yang kompeten.
Verifikasi Kriteria Audit 1.2.4 :
1. Dokumen pedoman pelaksanaan SMK3 di perusahaan
2. Jadwal pelaksanaan SMK3 berdasarkan pedoman SMK3 sesuai perpu

Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………..dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi:

1.2.5 Petugas yang bertanggung jawab menangani keadaan darurat telah ditetapkan dan
mendapat pelatihan.
Penjelasan Kriteria Audit 1.2.5 :
Keadaan darurat di tempat kerja, seperti : peristiwa kebakaran, peledakan, keracunan,
kebocoran bahan-bahan kimia perlu diantisipasi. Petugas atau regu penanggulangan
keadaan darurat harus mendapat training khusus penanggulangan keadaan darurat.
Para petugas di beri tanda pengenal yang mudah dikenali untuk memudahkan
pelaksanaan tugasnya.
Verifikasi Kriteria Audit 1.2.5 :
1. Dokumen penugasan dari pengurus perusahaan kepada regu penanggulangan
keadaan darurat.
2. Daftar hadir training penanggulangan keadaan darurat yang diselenggarakan.
3. Dokumen lengkap termasuk materi training.
4. Jadwal training.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………..dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi;
1) UU No. 1/1970 (Keselamatan Kerja);

2) Permenaker No. Per. 02/MEN/1992 (Pengawasan dan Ahli K3);

3) Kepmenaker No, ke8 – 186/MEN/1999 (Penanggulangan Kebakaran di
Tempat Kerja);

4) Instruksi Menaker No.Ins 11/M/B/1999 (Pengawasan Khusus K3
Penanggulangan Kebakaran);

5) Keputusan Dirjen Binawas Ketenagakerjaan No. Kep-37/DJPPK/XI/2004
(Kelengkapan dan Identitas Ahli K3).

1.2.6 Perusahaan mendapatkan saran – saran dari para ahli dibidang K3 yang berasal dari
dalam dan / luar perusahaan.
Penjelasan Kriteria Audit 1.2.6 :
Kesuksesan SMK3 memerlukan akses kepada spesialis atau ahli dalam bidang K3.
Saran-saran dan petunjuk bisa didapat dari berbagai lembaga atau institusi yang
bergerak di bidang K3, seperti; konsultan K3, ahli hygiene industri, ahli ergonomi dan
ahli K3 yang dimiliki perusahaan.
Verifikasi Kriteria Audit 1.2.6 :
1. Dokumen yang menunjukkan adanya kualifikasi staff K3 atau yang relevan.
2. Catatan atau laporan tentang saran-saran K3 yang diterima dari luar perusahaan
baik dari pemerintah maupun swasta.
3. Kontrak kerja dengan profesional K3 untuk menangani bidang dan jasa tertentu.

Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1………………………………………
2………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1……………………………………………………………………………………….
2………………………………………………………………………………………
3………………………………………………………………………………………
4…………………………………………………………………………………..dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi ;

1.3.3 Pengurus harus meninjau ulang pelaksnaan SMK3 secara berkala untuk menilai
kesesuaian dan efektifitas SMK3
Penjelasan Kriteria Audit 1.3.3 :
Apabila perusahaan telah melaksanakan penerapan SMK3, maka hal yang sangat
penting adalah melakukan review terhadap efektivitas penerapannya di tempat kerja.
Review tersebut secara formal dicatat dan didokumentasikan. Hal ini dimaksudkan
agar dapat dilakukan peningkatan kinerja K3 secara berkelanjutan.
Verifikasi Kriteria Audit 1.3.3 :
1. Catatan hasil review penerapan SMK3.
2. Dokumen penunjukan petugas yang melakukan kegiatan review.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1………………………………………
2………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1………………………………………………………………………………………....
2………………………………………………………………………………………....
3…………………………………………………………………………………………
4……………………………………………………………………………………..dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2

Referensi;
1) UU No. 1/1970 (Keselamatan Kerja);

2) Permenaker No. Per. 04/MEN/1987 (P2K3 dan Ahli K3);

1.4.1 Keterlibatan tenaga kerja dan penjadwalan konsultasi dengan wakil perusahaan yang
ditunjuk didokumentasikan dan disebarluaskan keseluruh tenaga kerja
Penjelasan Kriteria Audit 1.4.1:
Untuk menjamin konsistensi dan komitmen tenaga kerja, penjadwalan konsultasi
antara wakil tenaga kerja dan P2K3 dengan manajemen harus didokumentasikan dan
dikomunikasikan dengan tenaga kerja. Hal tersebut dimaksudkan agar tenaga kerja
merasa berpartisipasi dalam proses peningkatan K3 di tempat kerja.
Verifikasi Kriteria Audit 1.4.1 :
1. Dokumen yang menunjukkan adanya prosedur penjadwalan untuk konsultasi
seperti: Referensi Pengurus K3, Komposisi Group Kerja, dll.
2. Adanya bukti bahwa penjadwalan konsultasi termasuk induction training dan
ditulis di noticeboard.
3. Adanya bukti bahwa tenaga kerja diberi informasi pada perwakilan K3 dari tenaga
kerja dan pengurus pada saat induction, tool box meeting, sesi training, dll.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………...
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………..
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :
1. UU No. 1/1970 (Keselamatan Kerja)
2. Permenaker No. Per. 04/MEN/1987 (P2K3 dan Ahli K3)
3. Permenaker No. Per. 03/MEN/1997 (Cara Pelaporan dan Pemeriksaan Kecelakaan)
1.4.3 Perusahan telah membentuk P2K3 sesuai dengan peraturan perundang - perundangan
Penjelasan Kriteria Audit 1.4.3 :
Di dalam pasal 10 UU 1/1970; pembentukan P2K3 dimaksudkan untuk
mengembangkan kerjasama, saling pengertian dan partisipasi efektif dari pengurus
dengan tenaga kerja. Selanjutnya dalam pasal 2 permenaker No. Per-04/MEN/1987
dinyatakan setiap perusahaan yang memperkerjakan tenaga kerja 100 (seratus) orang
atau lebih atau perusahaan yang mempunyai resiko besar akan terjadinya peledakan,
kebakaran, keracunan dan penyinaran radio aktif wajib membentuk P2K3.
Verifikasi Kriteria Audit 1.4.3 :
1. Dokumen penetapan dan pembentukan P2K3 di perusahaan.
2. Struktur organisasi P2K3 yang disahkan dan dipasang di noticeboard.
3. Daftar pengurus dan anggota P2K3.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………
…………..
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :
1. UU No. 1/1970 (Keselamatan Kerja)
2. Permenaker No. Per. 04/MEN/1987 (P2K3 dan Ahli K3)
1.4.4 Ketua P2K3 adalah pengurus atau pimpinan puncak.
Penjelasan Kriteria Audit 1.4.4 :
Pengurus atau senior manager adalah pemegang kendali manajemen dan operasional
perusahaan. Dengan demikian, komitmen dan kebijakan K3 harus dibangun dari
pucuk pimpinan.
Verifikasi Kriteria Audit 1.4.4 :
1. Dokumen struktur organisasi P2K3.
2. Surat Penetapan Ketua P2K3 yang dijabat oleh pengurus atau senior manajer.

Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :
1. Permenaker No. Per. 04/MEN/1987 (P2K3 dan Ahli K3)

1.4.5 Sekretaris P2K3adalah ahli K3 sesuai dengan peraturan perundangan
Penjelasan Kriteria Audit 1.4.5:
Pasal 3 (2): Permenaker No. Per-04/MEN/1987 dinyatakan bahwa Sekretaris P2K3
adalah Ahli K3 dari perusahaan yang bersangkutan. Sekretaris merupakan motor
penggerak roda organisasi K3. Dengan demikian, sekretarisharuslah dipegang oleh
orang yang ahli di bidang K3.
Verifikasi Kriteria Audit 1.4.5 :
1. Dokumen struktur organisasi P2K3.
2. Copy sertifikat ahli K3 yang diberikan kepada sekretaris P2K3.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :
1. Permenaker No. Per. 04/MEN/1987 (P2K3 dan Ahli K3)

1.4.6 P2K3 menitikberatkan kegiatan pada pengembangan kebijakan dan prosedur untuk
mengendalikan resiko.
Penjelasan Kriteria Audit 1.4.6:
Di dalam Pasal 4 (1): Permenaker No. Per-04/MEN/1987 dinyatakan bahwa P2K3
mempunyai tugas memberikan saran dan pertimbangan kepada pengurus mengenai
masalah K3. Pasal 4(2d): membantu menyusun kebijakan manajemen dan pedoman
kerja dalam peningkatan K3.
Verifikasi Kriteria Audit 1.4.6 :
Dokumen kebijakan K3 yang dikembangkan bersama-sama antara manajemen dengan
pengurus P2K3 dalam pengendalian resiko di tempat kerja.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………...
…………………………………………………………………………………………
………….
…………………………………………………………………………………………
………….
…………………………………………………………………………………………
………….
…………………………………………………………………………………………
………….
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :
1. UU No. 1/1970 (Keselamatan Kerja)
2. Permenaker No. Per. 04/MEN/1987 (P2K3 dan Ahli K3)

1.4.7 Susunan pengurus P2K3 didokumentasikan dan diinformasikan kepada tenaga kerja
Penjelasan Kriteria Audit 1.4.7:
Cukup jelas.

Verifikasi Kriteria Audit 1.4.7 :
1. Dokumen struktur organisasi P2K3 yang dipasang pada tempat-tempat yang
mudah dilihat.
2. Prosedur penyebarluasan informasi kepada tenaga kerja.

Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………
…………..
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :
1.4.8 P2K3 mengadakan pertemuan secara teratur dan hasilnya disebarluaskan ditempat
kerja
Penjelasan Kriteria Audit 1.4.8:
Di dalam pasal 12 Permenaker No. Per. 04/MEN/1987 dinyatakan bahwa sekurang-
kurangnya 3 (tiga) bulan sekali pengurus wajib menyampaikan laporan tentang
kegiatan P2K3 kepada Menteri Tenaga Kerja melalui Dinas Tenaga Kerja setempat.
Verikasi Kriteria Audit 1.4.8 :
1. Dokumen pelaporan kegiatan P2K3, termasuk laporan kecelakaan dan penyakit
akibat kerja.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………
…………..
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :
1. Permenaker No. Per 04/MEN/1987 (P2K3 dan Ahli K3)
1.4.9 P2K3 melaporkan kegiatan secara teratur sesuai dengan peraturan perundang -
undangan
Penjelasan Kriteria Audit 1.4.9:
Di dalam Pasal 12 Permenaker No. Per. 04/MEN/1987 dinyatakan bahwa sekurang-
kurangnya 3 (tiga) bulan sekali pengurus wajib menyampaikan laporan tentang
kegiatan P2K3 kepada Menteri Tenaga Kerja melalui Dinas Tenaga Kerja setempat.
Verifikasi Kriteria Audit 1.4.9:
1. Dokumen pelaporan rutin kegiatan P2K3, termasuk laporan kecelakaan dan
penyakit akibat kerja.

Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1 ………………………………………
2 ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1 ………………………………………………………………………………………
2 ………………………………………………………………………………………
3 ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………
…………..
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :
ELEMEN 2 : STRATEGI PENDOKUMENTASIAN
2.1.1 Terdapat prosedur terdokumentasi untuk identifikasi potensi bahaya, penilaian, dan
pengendalian risiko K3.
Penjelasan Kriteria Audit 2.1.1 :
Petugas yang bertanggung jawab melakukan HIRADC Membagi daerah operasi kerja
berdasarkan identifikasi bahaya dan resiko K 3.

Verifikasi Kriteria Audit 2.1.1 :
1. Prosedur HIRADC yang didokumentasikan dan hasil tinjauan ulang.

Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………
…………..
…………………………………………………………………………………………
…………..
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :

2.4.1 Informasi yang dibutuhkan mengenai kegiatan K3 disebarluaskan secara sistematis
kepada seluruh tenaga kerja, tamu, kontraktor, pelanggan, dan pemasok.
Penjelasan Kriteria Audit 2.4.1 :
Metode yang efektif untuk penyebarluasan informasi harus dikembangkan. Ini
dimaksudkan untuk 2 (dua) tujuan yaitu tenaga kerja, tamu, kontraktor, pelanggan,
dan pemasok menerima informasi K3 yang dapat dipercaya dan organisasi
perusahaan dapat memenuhi peraturan perundangan.
Verifikasi Kriteria Audit 2.4.1:
1. Prosedur yang terdokumentasi untuk penyebarluasan informasi kepada seluruh
tenaga kerja, tamu, kontraktor, pelanggan, dan pemasok..
2. Daftar sirkulasi laporan K3.
3. Laporan reguler tool box meeting tentang K3.
4. Informasi dari website komputer yang disediakan untuk tenaga kerja, tamu,
kontraktor, pelanggan, dan pemasok tentang relevansi K3.
5. Displai kebijakan K3 di perusahaan.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
3. ………………………………………
4. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
………….
…………………………………………………………………………………………
………….
…………………………………………………………………………………………
………….
…………………………………………………………………………………………
………….
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :

ELEMEN 3 : PENGENDALIAN PERANCANGAN DAN PENINJAUAN KONTRAK
3.1.1 Prosedur yang terdokumentasi mempertimbangkan identifikasi potensi bahaya,
penilaian, dan pengendalian risiko yang dilakukan pada tahap perancangan dan
modifikasi.
Penjelasan Kriteria Audit 3.1.1:
Pelaksanaan HIRA harus sudah dilakukan sejak tahan awal/perancangan dan setiap
dilakukan modifikasi untuk perubahan proses kerja. Pimpinan perusahaan harus
menunjuk tim HIRA. Tim HIRA harus mempunyai pengetahuan dan keahlian dalam
K3.
Verikasi Kriteria Audit 3.1.1 :
1. Penunjukan tim HIRA
2. Bukti adanya ahli K3 di perusahaan
3. Dokumen atau prosedur HIRA.
4. Laporan pelaksanaan HIRA pada tahap perancangan dan modofikasi proses kerja.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
………….
…………………………………………………………………………………………
……………………………….
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :

3.2.2 Identifikasi bahaya dan penilaian risiko dilakukan pada tinjauan kontrak oleh petugas
yang berkompeten.
Penjelasan Kriteria Audit 3.2.2:
Pelaksanaan HIRA harus dilakukan pada tinjauan kontrak. Pimpinan perusahaan harus
menunjuk tim HIRA. Tim HIRA harus mempunyai kompetensi dalam K3.
Verikasi Kriteria Audit 3.2.2 :
1. Bukti adanya ahli K3 yang kompeten di perusahaan
2. Dokumen atau prosedur HIRA.
3. Laporan pelaksanaan HIRA pada tahap tinjauan kontrak.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :

ELEMEN 4 : PENGENDALIAN DOKUMEN

4.1 Persetujuan, Pengeluaran dan Pengendalian Dokumen
4.1.1 Dokumen K3 mempunyai identifikasi status, wewenang, tanggal pengeluaran dan
tanggal modifikasi.
Penjelasan Kriteria Audit 4.1.1:
Perusahaan harus mempunyai dan mengembangkan sistem pendokumentasian yang
efisien. Dokumen harus mudah diakses, dan dipelihara dengan sebaik-baiknya.
Verifikasi Kriteria Audit 4.1.1:
1. Prosedur pengendalian dokumen K3
2. Setiap dokumen K3 harus tertulis, bertanggal dan ditandatangani oleh penanggung
jawab kegiatan.
3. Bukti sirkulasi keluar masuk dokumen harus tercatat dan bertanggal.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :

ELEMEN 5 : PEMBELIAN DAN PENGENDALIAN PRODUK

5.1.1 Terdapat prosedur yang terdokumentasi yang dapat menjamin bahwa spesifikasi
teknik dan informasi lain yang relevan dengan K3 telah diperiksa sebelum keputusan
untuk membeli.
Penjelasan Kriteria Adudit 5.1.1:
Isu K3 harus dipertimbangkan di dalam pembelian peralatan, material atau bahan-
bahan. Hal ini dapat membantu untuk mengantisipasi bahaya dan menghindarkan atau
mengurangi resiko yang berhubungan dengan penggunaan peralatan dan material
baru. Sebelum pembelian produk baru, harus mengecek informasi yang berkaitan
dengan K3.
Verifikasi Kriteria Audit 5.1.1 :
1. Prosedur pembelian yang terdokumentasi yang mempertimbangkan faktor K3.
2. Sistem yang relevan dengan K3 dan informasi yang berhubungan yang
merekomendasikan untuk pembelian.
3. Contoh yang mana K3 dinilai, kaitannya dengan keputusan pembelian termasuk
pengisian checklist sebelum pembelian.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :

5.1.2 Spesifikasi pembelian untuk setiap sarana produksi, zat kimia atau jasa harus
dilengkapi spesifikasi yang sesuai dengan persyaratan peraturan perundang-undangan
dan standar K3.
Penjelasan Kriteria Audit 5.1.2 :
Spesifikasi alat-alat kerja, mesin dan sarana produksi lainnya, bahan kimia atau jasa
mutlak diperlukan dalam setiap pembelian. Spesifikasi yang ditetapkan harus sesuai
dengan perpu dan standar K3.
Verifikasi Kriteria Audit 5.1.2:
1. Dokumen pembelian sarana produksi dan zat kimia yang sesuai dengan
persyaratan dan UU bertanggal dan ditandatangani oleh orang yang diberi
wewenang pimpinan perusahaan.
2. Bukti tender pembelian dan kelayakan rekanan
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :

5.2.1 Barang dan jasa yang dibeli diperiksa kesesuaiannya dengan spesifikasi pembelian.
Penjelasan Kriteria Audit 5.2.1 :
Untuk memastikan bahwa barang dan jasa yang dibeli sesuai dengan spesifikasi K3
yang telah direncanakan, maka harus dilakukan pemeriksaan secara cermat.
Perusahaan harus mengembangkan prosedur system check and recheck terhadap
pembelian sebelum barang dan jasa digunakan.
Verifikasi Kriteria Audit 5.2.1 :
1. Prosedur pemeriksaan barang dan jasa yang dibeli.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi
ELEMEN 6 : KEAMANAN BEKERJA BERDASARKAN SMK3

6.1.1 Petugas yang kompeten telah mengidentifikasi bahaya, menilai dan mengendalikan
risiko yang timbul dari suatu proses kerja.
Penjelasan Kriteria Audit 6.1.1:
Proses identifikasi sumber bahaya dan penilaian resiko diimplementasikan untuk
meminimalkan resiko K3 di tempat kerja. Laporan hasil evaluasi harus dipelihara
untuk menunjukkan bagaimana keputusan dibuat di dalam pengendalian resiko
nantinya. Untuk identifikasi sumber bahaya dan penilaian resiko harus digunakan
metode yang tepat.
Verikasi Kriteria Audit 6.1.1
1. Checklist untuk identifikasi sumber bahaya
2. Penilaian resiko tempat kerja.
3. Skala prioritas resiko yang telah dinilai untuk tindakan perbaikan.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
3. ………………………………………
4. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :
1. UU No. 1/1970 (Keselamatan Kerja).
2. Permenaker No. Per. 04/MEN/1987 (P2K3 dan Ahli K3).
3. Permenaker No. Per. 05/MEN/1996 (SMK3).
4. Kepmenaker No. Kep-187/MEN/1999 (Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya).
6.1.5 Terdapat sistem izin kerja untuk tugas berisiko tinggi.

Penjelasan Kriteria Audit 6.1.5
Prosedur kerja selamat adalah acuan kerja yang menjelaskan bagaimana suatu
pekerjaan harus dikerjakan secara langkah demi langkah. Pada prosedur kerja selamat
operator harus mengikuti urut – urutan langkah kerja seperti dalam prosedur.
Pencalonan kerja selamat sedikit berbeda dengan prosedur kerja selamat. Pada
pedoman kerja selamat operator tidak perlu mengikuti poin – poin yang ditulis dalam
pedoman sesuai urut –urutannya yang penting point –point tersebut diikuti. Pekerjaan
– pekerjaan yang bersifat spesifik dalam macam bahayanya perlu mendapat izin kerja
spesial.

Verikasi Kriteria Audit 6.1.5 :
1. Adakan prosedur izin kerja selamat
2. Adakan prosedur izin kerja dengan api
3. Adakan prosedur izin kerja dalam ruangan tertutup, dll.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :

6.1.7 Alat pelindung diri (APD) disediakan bila diperlukan dan digunakan secara benar
serta dipelihara selalu dalam kondisi layak pakai.
Penjelasan Kriteria Audit 6.1.7
Di dalam Pasal 14 (c) UU No. 1/1970 dinyatakan bahwa pengurus diwajibkan
menyediakan secara cuma-cuma APD yang diwajibkan pada tenaga kerja dan orang
lain yang memasuki tempat kerja menurut petunjuk pegawai pengawas atau ahli K3.
Sedangkan pada Pasal 12 (b) dinyatakan bahwa tenaga kerja berkewajiban dan berhak
memakai APD yang dipersyaratkan.
Verikasi Kriteria Audit 6.1.7:
1. Daftar jenis APD yang disediakan pengurus.
2. Daftar tempat kerja yang mengharuskan bahwa APD dipakai.
3. Dokumen yang menunjukkan kewajiban memakai APD bila memasuki tempat
kerja tertentu.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
……………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :
1. UU No. 1/1970 (Keselamatan Kerja)
2. Permenaker No. Per 05/MEN/1996 (SMK3);
3. Permenaker No. Per 03/MEN/1985 (Pemakaian Asbes);
4. Permenaker No. Per. 04/MEN/1987 (P2K3 dan Ahli K3);
5. Kepmenaker No. Kep-51/MEN/1999 (NAB Faktor Fisika di Tempat Kerja);
6. Kepmenaker No. Kep-187/MEN/1999 (Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya);
7. NAB yang mensyaratkan pemakaian APD.
6.2.1 Dilakukan pengawasan untuk menjamin bahwa setiap pekerjaan dilaksanakan dengan
aman dan mengikuti setiap prosedur dan petunjuk kerja yang telah ditentukan.
Penjelasan Kriteria Audit 6.2.1
Tanpa pengawasan, pengurus tidak bisa menjamin bahwa tugas-tugas dikerjakan
sesuai dengan instruksi atau prosedur kerja. Tingkat pengawasan harus
mempertimbangkan sumber bahaya yang berhubungan dengan tugas-tugas yang
dikerjakan dan tingkat training dan keahlian orang-orang yang diawasi.
Verikasi Kriteria Audit 6.2.1:
1. Prosedur yang menjelaskan pengaturan pengawasan.
2. Diskripsi tugas-tugas termasuk persyaratan untuk supervisor yang dapat menjamin
bahwa tugas-tugas dilakukan dengan aman.
3. Bukti bahwa prosedur atau instruksi telah dipahami.
4. Manajer dan supervisor memberi penghargaan kinerja K3.
5. Bukti verbal dari manajer, supervisor, dan tenaga kerja bahwa K3 berjalan sesuai
aspek pengawasan.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :
1. Permenaker No. Per. 03/MEN/1985 (Pemakaian Asbes);
2. Permenaker No. Per. 01/MEN/1988 (Kualifikasi dan syarat-syarat operator pesawat
uap);
3. Permenaker No. Per. 02/MEN/1982 (Kualifikasi juru las);
4. Permenaker No. Per. 01/MEN/1989 (Kualifikasi dan syarat-syarat operator keran
angkat);
5. Permenaker No. Per. 02/MEN/1992 (Pengawas dan Ahli K3).
6. Keputusan Dirjen PHI dan Pengawas Ketenagakerjaan No. Kep-407/BW/1999
(Persyaratan, Penunjukan, Hak dan Kewajiban Teknisi Lift).
6.3.1 Persyaratan tugas tertentu termasuk persyaratan kesehatan diidentifikasi dan dipakai
untuk menyeleksi dan menempatkan tenaga kerja.
Penjelasan Kriteria Audit 6.3.1:
Perusahaan harus membuat profil pekerjaan atau spesifikasi kualifikasi yang
menjelaskan tentang karakteristik umum fisik dan mental karyawan untuk tiap-tiap
pekerjaan. Pemeriksaan kesehatan meliputi; aptitude test, test kesehatan dan test lain
untuk penerimaan karyawan. Hal-hal yang harus dipersiapkan perusahaan, al.:
- Merekrut, menseleksi, dan test lain untuk mengembangkan tenaga kerja secara
profesional
- Membuat job description
- Mengadakan pelatihan dan bimbingan kerja
Verifikasi Kriteria Audit 6.3.1:
1. Dokumen kebijakan pemeriksaan kesehatan karyawan
2. Prosedur pemeriksaan kesehatan sesuai dengan perpu
3. Penunjukan tim medis perusahaan atau penunjukan RS sebagai rekanan kerja
4. Dokumen laporan hasil pemeriksaan kesehatan kerja
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :

6.3.2 Penugasan pekerjaan harus berdasarkan kemampuan dan keterampilan serta
kewenangan yang dimiliki.
Penjelasan Kriteria Audit 6.3.2
Pengurus hanya memberikan tugas kepada tenaga kerja yang mampu untuk
mengerjakan tugas-tugas secara aman dan selamat. Ketrampilan dan training yang
dimiliki tenaga kerja harus sesuai dengan persyaratan tugas-tugasnya.
Verikasi Kriteria Audit 6.3.2:
1. Analisis tugas-tugas yang mengidentifikasi kompenensi tugas yang berhubungan
dengan K3.
2. Prosedur rekruitmen yang menjamin bahwa orang yang direkrut mempunyai
kompetensi.
3. Catatan yang mengidentifikasikan adanya training yang diikuti oleh personil untuk
dapat bekerja secara selamat.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :
1. Permenaker No. Per. 03/MEN/1985 (Pemakaian Asbes);
2. Permenaker No. Per. 01/MEN/1988 (Kualifikasi dan syarat-syarat operator
pesawat uap);
3. Permenaker No. Per. 02/MEN/1982 (Kualifikasi juru las);
4. Permenaker No. Per. 01/MEN/1989 (Kualifikasi dan syarat-syarat operator keran
angkat);
5. Permenaker No. Per. 02/MEN/1992 (Pengawas dan Ahli K3).
6. Keputusan Dirjen PHI dan Pengawas Ketenagakerjaan No. Kep-407/BW/1999
(Persyaratan, Penunjukan, Hak dan Kewajiban Teknisi Lift).

6.4.1 Pengusaha atau pengurus melakukan penilaian risiko lingkungan kerja untuk
mengetahui daerah-daerah yang memerlukan pembatasan izin masuk.
Penjelasan Kriteria Audit 6.4.1 :
Beberapa lingkungan tempat kerja mungkin memerlukan pembatasan ijin masuk.
Penetapan daerah-daerah tempat kerja yang memerlukan pembatasan ijin masuj
didasarkan atas identifikasi bahaya penilaian resiko seperti proses pada kriteria 6.1.1.
Verikasi Kriteria Audit 6.4.1:
1. Dokumen identifikasi bahaya dan penilaian resiko yang mengidentifikasikan
pembatasan ijin masuk.
2. Map atau denah pembatasan ijin masuk.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :
1. UU No. 1/1970 (keselamatan Kerja);
2. Permaneker No. Per. 04 /MEN/1985 (pesawat Tenaga dan Produksi)
3. kepmaneker No. Per. 04/MEN/1987(P2K3 ahli K3);
4. Kepmenaker No. Kep-51/MEN/1999(NAB faktor Fisika di Tempat Kerja);
5. Kepmeneker No. Kep-187/MEN/199 (Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya);

6.4.2 Terdapat pengendalian atau tempat-tempat dengan pembatasan ijin masuk
Penjelasan Kriteria Audit 6.4.2:
Pembatasan ijin masuk diperlukan untuk mengendalikan resiko, seperti; bahaya
kelistrikan, ruangan tertutup, B3, mesin-mesin yang berbahaya, dan radiasi
elektromagnetik. Prosedur pembatasan ijin masuk harus terpasang atau tersedia di
tempatnya agar larangan tersebut dipatuhi.
Verifikasi Kriteria Audit 6.4.2
1. Dokumen pengendalian resiko yang mengidentifikasikan pembatasan ijin masuk.
2. Prosedur pengawasan pada daerah dengan pembatasan ijin masuk.
3. Pengendalian teknik, seperti; lockout, pagar penghalang, pengaman mesin, dll.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi:
1. UU No. 1/1970(Keselamatan Kerja);
2. Permenaker No. Per. 04/MEN/1985(Pesawat Tenaga dan Produksi)
3. Kepmenaker No. Kep-187/MEN/1999 (Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya di
Tempat Kerja);
4. Pedoman Keselamatan Kerja Bidang Kimia-pengolaan B3.

6.4.3 Tersedianya fasilitas dan layanan di tempat kerja sesuai dengan standar dan pedoman
teknis.
Penjelasan Kriteria Audit 6.4.3:
Pengurus harus menjamin bahwa fasilitas telah sesuai dengan standart dan pekerjaan
yang dilakukan. Fasilitas di perusahaan seperti; ruang ganti pakaian, kamar mandi,
kantin, persediaan air minum dan lain-lain.
Verifikasi Kriteria Audit 6.4.3
1. Dokumen inspeksi tempat kerja termasuk pengecekan fasilitas-fasilitas bagi tenaga
kerja
2. Penilaian fasilitas dan layanan yang diperlukan di tempat kerja
3. Laporan yang menunjukkan penilaian fasilitas dengan persyaratan yang harus
dipenuhi
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………….
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Refrensi :
1. UU No. 3/1964-persetujuan Konvensi ILO No. 120 ( Higiene dalam Perniagaan
dan Perkantoran);
2. Peraturan Mentri Perburuan No. 7/1964 (Syarat Kesehatan, Kebersihan dan
Penerangan di Tempat Kera);
3. S.E Menaker No. SE-01/MEN/1979 (Kantin dan Ruang Makan)
6.4.4 Rambu-rambu K3 harus dipasang sesuai dengan standar dan pedoman teknis.
Penjelasan Kriteria Audit 6.4.4:
Untuk menjamin konsistensi dan pemenuhan terhadap standart untuk keselamatan dan
tanda pintu darurat, perusahaan harus memasang sesuai ketentuan. Tanda-tanda
tertentu seperti, tanda bahaya kebakaran dan peledakan, tanda kehadiran pemaparan
bahan kimia harus dinyatakan secara jelas.
Verifikasi Kriteria Audit 6.4.4
1. Gambar atau petunjuk jalan keluar label B3, tanda peringatan, dll.
2. Laporan yang mengindikasikan bahwa standar tanda peringatan di tempat kerja
dipelihara dengan baik.
3. Inspeksi tempat kerja termasuk pengecekan tanda-tanda atau rambu-rambu.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Refrensi :
1. UU No. 1/1970(Keselamatan Kerja)
2. PP No. 7/1973 (Pestisida);
3. PP No. 11/1979 (Keselamatan Kerja Pemurnian & Pengolahan Minyak & Gas
Bumi);
4. Permenaker No. Per. 04/MEN/1985(Pesawat Tenaga dan Produksi);
5. Kepmenaker No. Kep-187/MEN/1999 (Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya di
Tempat kerja);
6. Dokumen Meterial Safety Data Sheet (MSDS);
7. Pedoman Keselamatan Kerja Bidang Kimia Pengolahan B3 (Policy & Strategy).
6.5.2 Semua catatan yang memuat data secara rinci dari kegiatan pemeriksaan,
pemeliharaan, perbaikan dan perubahan yang dilakukan atas sarana dan peralatan
produksi harus disimpan dan dipelihara.
Penjelasan Kriteria Audit 6.5.2:
Perusahaan harus menyimpan dan memelihara semua catatan yang berkaitan dengan
operasional pabrik, seperti; mesin-mesin, peralatan kerja, dan sarana pendukungnya.
Verifikasi Kriteria Audit 6.5.2
1. Registrasi pabrik atau catatan tentang semua item-item yang ada di pabrik. Catatan
dimaksud meliputi; catatan inspeksi lengkap, riwayat pemeliharaan, perubahan dan
registasi secara lengkap.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi
6.5.3 Sarana dan peralatan produksi memiliki sertifikat yang masih berlaku sesuai dengan
persyaratan peraturan perundang-undangan dan standar.
Penjelasan Kriteria Audit 6.5.3:
Untuk pemenuhan terhadap peraturan perundangan bidang K3, sarana produksi harus
terdaftar oleh institusi yang berwenang. Sarana produksi atau peralatan tertentu yang
mengharuskan untuk diterbitkan sertifikasi pemakaian, seperti; kendaraan pengangkut
bahan berbahaya, bejana tekan, ketel uap, crane, lift, dll.
Verifikasi Kriteria Audit 6.5.3
1. Dokumen tentang daftar sarana produksi yang memerlukan registrasi berdasar
peraturan perundangan.
2. Sertifikat pemakaian sarana produksi.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
……………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :
1. UU Uap tahun 1930 dan Peraturan Uap tahun 1930
2. Permenaker No. 05/MEN/1978 (Pemakaian Lift Listrik)
3. Permenaker No. 01/MEN/1982 (Bejana Tekan)
4. Permenaker No. 04/MEN/1985 (Pesawat Angkat dan Angkut)
5. Permenaker No. 04/MEN/1985 (Pesawat Tenaga dan Produksi)
6. Kepmenakertrans No. Kep-75/MEN/2002 (Pemberlakuan SNI No. SNI-04-0225-
2000 Mengenai PUIL 2000 di tempat Kerja)
7. SE Menakertrans No. SE-02/MEN/2006 (Peningkatan Pengawasan Pemakaian
instalasi Pipa Bertenaga)
6.5.4 Pemeriksaan, pemeliharaan, perawatan, perbaikan dan setiap perubahan harus
dilakukan petugas yang kompeten dan berwenang.
Penjelasan Kriteria Audit 6.5.4:
Personel yang berkompeten adalah orang yang mempunyai kualifikasi dan sertifikasi
tertentu sesuai dengan bidang tugasnya, dalam rangka pemenuhan peraturan
perundangan. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan “Trial and Errors”
sehingga segala resiko K3 dapat diminimalkan.
Verifikasi Kriteria Audit 6.5.4
1. Dokumen penugasan kepada pesonel yang kompeten untuk kegiatan perawatan,
perbaikan, dan perubahan.
2. Copy sertifikat keahlian personel yang ditugaskan.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :
1. UU No. 15/1985 (Ketenagalistrikan)
2. Permenaker No. Per. 05/MEN/1978 (Pemakaian Lift Listrik)
3. Permenaker No. Per. 01/MEN/1982 (Bejana Tekan)
4. Permenakertrans No. Per-02/MEN/1982 (Kwalifikasi Juru Las)
5. Permenaker No. Per. 01/MEN/1988 (Kualifikasi dan Syarat Operator Pesawat Uap)
6. Permenaker No. Per. 04/MEN/1980 (Syarat Pemasangan dan Pemeliharaan APAR)
7. Permenaker No. Per. 04/MEN/1985 (Pesawat Tenaga dan Produksi)
8. Permenaker No. Per. 04/MEN/1985 (Pesawat Angkat dan Angkut)
6.5.7 Terdapat sistem untuk penandaan bagi peralatan yang sudah tidak aman lagi untuk
digunakan atau sudah tidak digunakan.
Penjelasan Kriteria Audit 6.5.7:
Semua peralatan kerja yang sudah tidak aman dan layak pakai harus diberi tanda atau
label khusus. Apabila memungkinkan dilakukan pemindahan dari tempat kerja/ ruang
produksi. Penandaan atau pelabelan dapat menggunakan warna atau bentuk label
khusus.
Verifikasi Kriteria Audit 6.5.7
1. Prosedur sistem penandaan atau pelabelan bagi alat yang rusak.
2. Contoh bentuk tanda atau label yang digunakan.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :
1. Permenaker No. Per. 05/MEN/1978 (Pemakaian Lift Listrik)
2. Permenaker No. Per. 01/MEN/1982 (Bejana Tekan)
3. Permenaker No. Per. 04/MEN/1985 (Pesawat Angkat dan Angkut)
4. Permenaker No. Per. 04/MEN/1985 (Pesawat Tenaga dan Produksi)
5. Permenaker No. Per-02/MEN/1989 (Pengawasan Instalasi Penyalur Petir)

6.5.8 Apabila diperlukan dilakukan penerapan sistem penguncian pengoperasian (lock out
system) untuk mencegah agar sarana produksi tidak dihidupkan sebelum saatnya.
Penjelasan Kriteria Audit 6.5.8 :
Sistem penguncian pengoperasian merupakan penggunaan sarana pengunci untuk
mengisolasi dan mencegah mesin produksi yang sudah tidak aman hidup atau
dihidupkan oleh orang yang tidak mengetahuinya. Kunci pengaman dapat dipasang
secara otomatis ataupun secara manual.
Verifikasi Kriteria Audit 6.5.8:
1. Prosedur penguncian dan isolasi untuk pemeliharaan mesin-mesin.
2. Pemeliharaan sistem ijin memasuki area yang diisolasi.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :
1. Permenaker No. Per. 04/MEN/1985 (Pesawat Tenaga dan Produksi)
2. Permenaker No. Per. 04/MEN/1985 (Pesawat Angkat dan Angkut)

6.5.9 Terdapat prosedur yang dapat menjamin keselamatan dan kesehatan tenaga kerja atau
orang lain yang berada didekat sarana dan peralatan produksi pada saat proses
pemeriksaan, pemeliharaan, perbaikan dan perubahan.
Penjelasan Kriteria Audit 6.5.9:
Dalam undang-undang dinyatakan bahwa setiap tenaga kerja dan orang lain yang
berada didekat sarana dan peralatan produksi pada saat proses pemeriksaan,
pemeliharaan, perbaikan dan perubahan harus mendapat jaminan keselamatn dan
kesehatan kerja. Untuk itu, perusahaan harus membuat dan menetapkan prosedur kerja
aman dari setiap pekerjaan yang mempunyai potensi bahaya tinggi.
Verifikasi Kriteria Audit 6.5.9:
1. Dokumen prosedur kerja aman dari setiap proses kerja yang mempunyai risiko
tinggi.
2. Petugas K3 yang berkompeten dan diberikan tugas dan wewenang dalam
mengambil tindakan keadaan darurat.
3. Prosedur LOTO yang diterapkan untuk pekerjaan pemeriksaan, pemeliharaan,
perbaikan dan perubahan proses kerja.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :

6.7.4 Petugas penanganan keadaan darurat ditetapkan dan diberikan pelatihan khusus serta
diinformasikan kepada seluruh orang yang ada di tempat kerja.
Penjelasan Kriteria Audit 6.7.4
Perusahaan harus mempunyai Organisasi tanggap darurat yang terdiri dari pimpinan
tanggap dibantu oleh koordinator penanggulangan, koordinator evakuasi, koordinator
keamanan, koordinator umum, koordinator P3K. perusahaan harus menginformasikan
tim tersebut kepada seluruh orang yang berada di tempat kerja.
Verifikasi Kriteria Audit 6.7.4
1. Struktur organisasi tanggap darurat yang disahkan oleh pimpinan perusahaan,
pimpinan tanggap darurat dipimpin oleh senior manajer.
2. Bukti pelatihan khusus petugas tanggap darurat
3. Bukti bahwa semua orang yang ada di tempat kerja mengetahui adanya tim
tanggap darurat dan mereka dapat menghubunginya setiap ada keadaan darurat di
tempat kerja.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :

6.7.6 Peralatan, dan sistem tanda bahaya keadaan darurat disediakan, diperiksa, diuji dan
dipelihara secara berkala sesuai dengan peraturan perundang-undangan, standar dan
pedoman teknis yang relevan.
Verifikasi Kriteria Audit 6.7.6:
1. Bukti fisik adanya peralatan, dan sistem tanda bahaya keadaan darurat.
2. Prosedur pemeriksaan, pengujian dan pemeliharan peralatan, dan sistem tanda
bahaya keadaan darurat.
3. Dokumen laporan pemeriksaan, pengujian dan pemeliharan peralatan, dan sistem
tanda bahaya keadaan darurat.
4. Petugas pemeriksaan, pengujian dan pemeliharan peralatan, dan sistem tanda
bahaya keadaan darurat dilakukan oleh petugas yang berkompeten.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………..dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :
6.8.1 Perusahaan telah mengevaluasi alat P3K dan menjamin bahwa sistem P3K yang ada
memenuhi peraturan perundanga-undangan, standar dan pedoman teknis.
Penjelasan Kriteria Audit 6.8.1:
Penilaian sarana P3K harus dilakukan secara regular untuk menjamin bahwa alat P3K
dan sarana pendukung selalu tersedia dan berada lengkap ditempat kotak P3K.
Pengembangan sistem P3K yang berlanjut sampai pemulihan kondisi normal.
Verifikasi Kriteria Audit 6.8.1:
1. Dokumen penilaian P3K yang diperlukan di tempat kerja berdasarkan identifikasi
kebutuhan P3K.
2. Catatan inspeksi tentang fasilitas P3K, dll.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………..dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :
1. UU No. 1/1970 (Keselamatan Kerja)
2. UU No. 3/1992 (Jamsostek)
3. Permenaker No. Per-04/MEN/1993 (Jaminan Kecelakaan Kerja)
4. PP No. 14/1993 (Penyelenggaraan Program Jamsostek)
5. Kepres. No. Per. 05/MEN/1993 (Penyakit yang timbul karena hubungan kerja)
6. Permenaker No. Per. 05/MEN/1993 (Juknis Pelayanan Jamsostek)
6.8.2 Petugas P3K telah dilatih dan ditunjuk sesuai dengan peraturan perundangan.
Penjelasan 6.8.2 :
Pada peristiwa kecelakaan atau insiden, orang yang membantu memberi pertolongan
pertama adalah orang yang telah terlatih.
Verifikasi Kriteria Audit 6.8.2 :
1. Dokumen penilaian P3K yang diperlukan di tempat kerja, seperti : jumlah petugas,
jenis training P3K, dll.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi :
Permenaker No. Per. 01/MEN/1979 (Kewajiban Latihan Hiperkes dan KK bagi
Perusahaan)

ELEMEN 7 : STANDAR PEMANTAUAN

7.1.1 Pemerikaan/inspeksi terhadap tempat kerja dan cara kerja dilaksanakan secara teratur.
Penjelasan Kriteria Audit 7.1.1:
Inspeksi secara reguler akan dapat mengidentifikasi perubahan-perubahan yang terjadi
ditempat kerja dan tindakan korektif akan dapat segera dilakukan sebelum kecelakaan
atau insiden terjadi.
Verifikasi Kriteria Audit 7.1.1 :
1. Prosedur yang terdokumentasi untuk inspeksi yang termasuk jadwal dan checklist
yang mencangkup seluruh lokasi dan sumber bahaya.
2. Laporan inspeksi yang dilakukan pada interval yang teratur.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
3. ………………………………………
4. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………….dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………...
…………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………
……………..
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi
1. UU No.1/1970 ( Keselamatan kerja )
2. Permenaker No. Per.03/MEN/1984 ( pengawas ketenagakerjaan terpadu);
3. Permenaker No. Per.05/MEN/1996 (SMK3)

7.2.1 Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja dilaksanakan secara teratur dan hasilnya
didokumentasikan, dipelihara dan digunakan untuk penilaian dan pengendalian resiko.
Penjelasan Kriteria Audit 7.2.1 :
Pemantauan lingkungan kerja meliputi; faktor fisik (kebisingan, iklim kerja, vibrasi,
penerangan); faktor kimia (gas, debu, uap, logam); faktor biologis (jamur, virus,
anthrax); radiasi (sinar ultra violet, elektromagnetik); faktor psikologis (beban kerja,
stress akibat kerja), harus diidentifikasi selama proses identifikasi bahaya dan
penilaian resiko.
Verifikasi Kriteria Audit 7.2.1 :
1. Jadwal pemantauan lingkungan kerja rutin.
2. Penunjukan personel atau lembaga yang melakukan pemantauan.
3. Laporan hasil pemantauan lingkungan kerja.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
3. ………………………………………
4. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………...dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi
1. UU No.1/1970 ( Keselamatan kerja);
2. Permenaker No. Per.03/MEN/1984 ( pengawas ketenagakerjaan terpadu);
3. Kepmenaker No. Kep-51/MEN/1999 (NAB faktor Fisika di tempat kerja);
4. Kepmenaker No. Kep-187/MEN/1999 (pengendalian bahan kimia berbahaya);
5. SNI (Pemantauan Lingkungan Kerja)
7.2.2 Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja meliputi faktor fisik, kimia, biologi,
ergonomi dan psikologi.
Penjelasan Kriteria Audit 7.2.2 :
Pemantauan lingkungan kerja meliputi : faktor fisik (kebisingan, iklim kerja, vibrasi,
penerangan); faktor kimia (gas, debu, uap, logam); faktor biologis (jamur, virus,
anthrax); radiasi (sinar ultra violet, elektromagnetik); faktor psikologis (bebean kerja,
stress akibat kerja), harus diidentifikasi selama proses identifikasi bahaya dan
penilaian resiko.
Verifikasi Kriteria Audit 7.2.2 :
1. Catatan sumber-sumber bahaya yang ada dilingkungan kerja.
2. Dokumen penetapan faktor-faktor lingkungan kerja yang dipantau.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi
a. UU No. 1/1970 (Keselamatan Kerja);
b. Permenaker No. Per.03/ MEN/ 1984 (Pengawasan Ketenagakerjaan terpadu);
c. Kepmenaker No. Kep-51/ MEN/ 1999 (NAB Faktor Fisika di Tempat Kerja);
d. Kepmenaker No. Kep-187/MEN/1999 (Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya)
e. SNI (Pemantauan Lingkungan Kerja)
7.2.3 Pemantauan/pengukuran lingkungan kerja dilakukan oleh petugas atau pihak yang
berkompeten dan berwenang dari dalam dan/atau luar perusahaan.
Penjelasan Kriteria Audit 7.2.3 :
Pemantauan lingkungan kerja baik fisik, kimia, biologi dan lain sebagainya harus
dilakukan secara rutin dan dilakukan oleh petugas atau lembaga yang berwenang

Verifikasi Kriteria Audit 7.2.3 :
1. Prosedur pemantauan/pengukuran lingkungan kerja sesuai dengan perpu dan
standar.
2. Dokumen hasil pemantauan dan pengukuran lingkungan kerja dari pihak yang
yang berkompeten (luar maupun dalam).
3. Apabila pemantauan dan pengukuran dilakukan oleh petugas internal perusahaan,
maka petugas K3 tersebut harus mempunyai kompetensi khusus dan bersertifikasi
(ahli K3).
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
3. ………………………………………
4. ………………………………………

Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………..dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi
7.4.1 Dilakukan pemantauan kesehatan tenaga kerja yang bekerja pada tempat kerja yang
mengandung potensi bahaya tinggi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Penjelasan Kriteria Audit 7.4.1 :
Perusahaan wajib melakukan pemeriksaan kesehatan khusus bagi tenaga kerja yang
bekerja dengan potensi bahaya tinggi, seperti; potensi radiasi, kebisingan, bahan
kimia dan lain sebagainya.

Verifikasi Kriteria Audit 7.4.1 :
1. Kebijakan pemeriksaan kesehatan tenaga kerja yang bekerja pada tempat kerja
dengan risiko tinggi.
2. Prosedur pemantauan dan pemeriksaan kerja khusus sesuai dengan perpu yang
dilakukan secara berkala dan terjadwal.
3. Dokumen hasil pemeriksaan kerja khusus yang dilakukan oleh tim medis
perusahaan atau RS yang tunjuk.
4. Rekomendasi hasil pemeriksaan kesehatan khusus.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………….……..dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi

7.4.3 Pemeriksaan kesehatan tenaga kerja dilakukan oleh dokter pemeriksa yang ditunjuk
sesuai peraturan perundang-undangan.
Penjelasan Kriteria Audit 7.4.3 :
Di dalam pasal 8(2) UU No. 1/1970 dinyatakan bahwa pengurus diwajibkan
memeriksakan semua tenaga kerja secara berkala kepada dokter yang ditunjuk sesuai
peraturan perundangan. Selanjutnya di dalam pasal 2, 3 dan 5 Permenaker No.
2/1980, bahwa pemeriksaan meliputi; pemeriksaan sebelum kerja, pemeriksaan
berkala dan pemeriksaan khusus.
Verifikasi Kriteria Audit 7.4.3 :
1. Dokumen penunjukan kepada dokter yang memenuhi kualifikasi sesuai peraturan
perundangan.
2. Dokumen kontrak kerja dengan dokter yang ditunjuk.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2

Referensi
1) UU No. 3/1992 (Jamsostek);
2) Permenaker No. Per. 01/MEN/1976 (Wajib Latihan Hiperkes bagi Dokter
perusahaan);
3) Permenaker No. Per. 02/MEN/1980 (Pemeriksaan Kesehatan TK dalam
Penyelenggaraan Keselamatan Kerja);
4) Permenaker No. Per. 03/MEN/1982 (Pelayanan Kesehatan Kerja);
5) Kepmenaker No. Kep-333/MEN/1989 (Pengangkatan, Pemberhentian dan Tata
Kerja Dokter Penasehat);
6) Kepmenaker No. Kep-79/MEN/2003 (Pedoman Diagnosis dan Penilaian Cacat
karena Kecelakaan dan Penyakit Akibat Kerja).
7.4.4 Perusahaan menyediakan pelayanan kesehatan kerja sesuai peraturan perundang-
undangan.
Penjelasan Kriteria Audit 7.4.4 :
Di dalam pasal 3 (2) Permenaker No. Per. 03/MEN/1982 dinyatakan bahwa pengurus
wajib memberikan pelayanan kesehatan kerja. Selanjutnya pada pasal 4 dinyatakan
bahwa penyelenggaraan pelayanan kesehatan kerja, dapat; diselenggarakan sendiri
atau dengan pelayanan kesehatan lain.
Verifikasi Kriteria Audit 7.4.4 :
1. Fasilitas-fasilitas pelayanan kesehatan perusahaan termasuk sarana P3K.
2. Dokumen kontrak kerja sama dengan pelayanan kesehatan diluar perusahaan.
3. Sistem Daftar tenaga dokter dan paramedis perusahaan.
4. Dokumen sistem pelayanan kesehatan kerja yang diterima tenaga kerja.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi
1) UU No. 23/1992 (Kesehatan);
2) UU No. 3/1992 (Jamsostek);
3) Permenaker No. Per. 05/MEN/1993 (Juknis Pelayanan Jamsostek);
4) Kepres. No. 22/1993 (Penyakit yang Timbul Karena Hubungan Kerja);
5) Permenaker No. Per. 03/MEN/1982 (Pelayanan Kesehatan Kerja);
6) Permenaker No. Per. 02/MEN/1980 (Pemeriksaan Kesehatan TK dalam
Penyelenggaraan Keselamatan Kerja);
7.4.5 Catatan mengenai pemantauan kesehatan tenaga kerja dibuat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Penjelasan Kriteria Audit 7.4.5 :
Catatan pemantauan kesehatan tenaga kerja sangat diperlukan untuk upaya
pencegahan dan perbaikan terhadap faktor-faktor penyebab timbulnya penyakit. Di
samping itu, analisis statistic kesehatan tenaga kerja dapat menggunakan data catatan
medis perusahaan.
Verifikasi Kriteria Audit 7.4.5 :
1. Dokumen sistem pemantauan kesehatan kerja.
2. Kartu tanda pemeriksaan kesehatan tenaga kerja.
3. Laporan analisis statistik kesehatan kerja.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi
1. Permenaker No. Per. 03/MEN/1982 (Pelayanan Kesehatan Kerja);
2. Permenaker No. Per 02/MEN/1980 (Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja dalam
Penyelenggaraan Keselamatan Kerja);
3. Permenaker No. Per. 01/MEN/1981 (Kewajiban melaporkan adanya penyakit
akibat kerja di perusahaan).
ELEMEN 8 : PELAPORAN DAN PERBAIKAN

8.3.1 Tempat kerja/perusahaan mempunyai prosedur pemeriksaan dan pengkajian
kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja.
Penjelasan Kriteria Audit 8.3.1 :
Prosedur penyelidikan terhadap kecelakaan, insiden dan penyakit akibat kerja harus
dibakukan secara formal sesuai standar peraturan perundangan.
Verifikasi Kriteria Audit 8.3.1:
1. Prosedur penyelidikan kecelakaan, insiden dan penyakit akibat kerja.
2. Formulir atau checklist penyelidikan kecelakaan, insiden dan penyakit akibat kerja.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi
1) Permenaker No. Per 03/MEN/1998 (Tata cara pelaporan & pemeriksaan
kecelakaan);
2) Keputusan Dirjen PHIP Depnaker No. Kep. 84/BW/1998 (Cara pengisian formulir
dan analisis kecelakaan);
3) Permenaker No. Per. 01/MEN/1981 (Kewajiban melaporkan adanya penyakit
akibat kerja di perusahaan);
4) Permenaker No. Per. 03/MEN/1984 (Pengawasan Ketenagakerjaan Terpadu).
ELEMEN 9 : PENGELOLAAN MATERIAL DAN PERPIDAHANNYA

9.1.1 Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi potensi bahaya dan menilai resiko yang
berhubungan dengan penanganan secara manual dan mekanis.
Penjelasan Kriteria Audit 9.1.1:
Identifikasi potensi bahaya dan penilaian resiko terhadap pengolahan material (B3,
bahan mudah terbakar dan meledak, dll) harus dilakukan dengan menggunakan
metode dan prosedur yang tepat. Pemindahan material baik secara manual maupun
menggunakan alat bantu mekanis harus dilakukan secara tepat sehingga resiko dari
kegiatan dapat diminimalkan.
Verifikasi Kriteria Audit 9.1.1:
1. Prosedur identifikasi dan penilaian resiko dari kegiatan pengelolaan material.
2. Prosedur pemindahan material yang aman.
3. Pedoman kerja secara manual.
4. Daftar alat bantu mekanis yang digunakan.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. …………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………dst
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi

9.1.2 Identifikasi dan penilaian dilaksanakan oleh petugas yang berkompeten dan
berwenang.
Penjelasan Kriteria 9.1.2 :
Cukup jelas
Verifikasi Kriteria Audit 9.1.2
1. Dokumen petunjukan petugas yang mempunyai kualifikasi.
2. Copy bukti kompetensi dan petugas yang ditugaskan.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi
1) Permenaker No. Per. 04/MEN/1987 (P2K3 dan Ahli K3)

9.2.1 Terdapat prosedur yang menjamin bahwa bahan disimpan dan dipindahkan dengan
cara yang aman sesuai dengan peraturan-peraturan yang berlaku.
Penjelasan Kriteria Audit 9.2.1 :
Penyimpanan dan pemindahan B3 harus dilakukan secara aman dengan berpedoman
pada Standar Operating Procedure (SOP) atau prosedur kerja aman. SOP
dikembangkan sesuai dengan B3 yang dikerjakan untuk pemenuhan terhadap
peraturan perundangan.
Verifikasi Kriteria Audit 9.2.1:
1. Prosedur kerja aman untuk penanganan bahan.
2. Material Safety Data Sheet (MSDS) dan pabrik yang ada di masing-masing bahan.
3. Prosedur penanganan dalam keadaan darurat.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi
1) Kepmenaker No.Kep 187/MEN/1999 (Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya di
tempat Kerja)
2) Pedoman Keselamatan Kerja Bidang Kimia Pengelolaan B3 (Policy & Strategi)
3) Pedoman Keselamatan Kerja Bidang Kimia (Bahan Kimia Berbahaya)
9.2.3 Terdapat prosedur yang menjamin bahwa dibuang dengan cara yang aman sesuai
dengan peraturan perundangan
Penjelasan Kriteria Audit 9.2.3 :
Limbah B3 harus diolah sebelum dibuang, sehingga memenuhi syarat dan tidak
menimbulkan pencemaran lingkungan. Apabila harus tidak mengolah limbah sendiri,
dapat menggunakan jasa perusahaan pengolah dan pembuang limbah. Harus ada
pemisahan limbah menurut karakteristik fisik dan kimia dan limbah persahaan.
Verifikasi Kriteria Audit 9.2.3:
 Prosedur yang terdokumentasi tentang penanganan dan pembuangan limbah buang.
 Dokumen kontrak kerja dengan perusahan jasa pembuang dan pengolah limbah.
 Bukti bahwa limbah dibuang dengan cara yang aman.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Conformance Mayor 1
Non Conformance Mayor 2
Referensi
1) Kepmenaker No. Kep 187/MEN/ 1999 (Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya di
Tempat kerja)
2) Pedoman Keselamatan Kerja Bidang Kimia Pengelolaan B3 (Policy & Strategy)
3) Pedoman Keselamatan Kerja Bidang Kimia (Bahan Kimia Berbahaya)
9.3.1 Perusahaan telah mendokumentasikan prosedur mengenai penyimpanan, penanganan
dan pemindahan bahan-bahan berbahaya yang sesuai dengan persyaratan peraturan
perundangan, standar dan pedoman teknis dan relevan.
Penjelasan Kriteria Audit 9.3.1 :
Untuk meminimalkan kemungkinan bahaya yang ditimbulkan oleh B3, maka
perusahaan harus mempunyai dokumen formal berupa Standar Operating Procedure
(SOP) tentang penyimpana, penanganan dan pemindahan bahan-bahan berbahaya.
Verifikasi Kriteria Audit 9.3.1:
Dokumen Standart Operating Procedure tentang penyimpanan, penanganan dan
pemindahan bahan-bahan berbahaya.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Confermance Mayor I
Non Confermance Mayor 2
Referensi
1) Kepmenaker No.Kep 612/MEN/1989 (Penyediaan Data B3 terhadap K3)
2) Kepmenaker No. Kep 187/MEN/1999 (Pengendalian Bahan kimia Berbahaya di
tempat Kerja)
3) Pedoman Keselamatan Kerja Bidang Kimia Pengelolaan B3 (Polocy & Strategi)
4) Pedoman Keselamatan Kerja Bidang Kimia (Bahan Kimia Berbahaya)
5) Dokumen MSDS
9.3.3 Terdapat sistem untuk mengidentifikasi dan pemberian label secara jelas pada bahan
kimia berbahaya.
Penjelasan Kriteria Audit 9.3.3 :
Setiap B3 harus diidentifikasi dan diberi label secara benar dan jelas. Untuk menjamin
agar tidak terjadi kesalahan dalam pemberian label, maka harus dikembangkan sistem
pengawasan khusus dalam setiap pelabelan B3.
Verifikasi Kriteria Audit 9.3.3 :
1. Dokumen sistem identifikasi dan pengawasan pelabelan B3.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Confermance Mayor I
Non Confermance Mayor 2
Referensi
1) Kepmenaker No.Kep 612/MEN/1989 (Penyediaan Data B3 terhadap K3)
2) Kepmenaker No. Kep 187/MEN/1999 (Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya di
tempat Kerja)
3) Pedoman Keselamatan Kerja Bidang Kimia Pengelolaan B3 (Policy & Strategy)
4) Pedoman Keselamatan kerja Bidang Kimia (Bahan Kimia Berbahaya)
9.3.4 Rambu peringatan bahaya terpasang sesuai dengan persyaratan peraturan perundang-
undangan dan/atau standar yang relevan.
Penjelasan Kriteria Audit 9.3.4 :
Pada tempat-tempat penyimpanan, penggunaan dan peredaran bahan berbahaya harus
dipampang secara jelas rambu atau tanda peringatan bahaya. Rambu peringatan dapat
berupa gambar,symbol atau tanda-tanda khusus sesuai dengan jenis bahaya yang ada
di tempat kerja.
Verifikasi Kriteria Audit 9.3.4 :
1. Bukti adanya rambu atau tanda peringatan yang dipampang di tempat kerja
tertentu.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Confermance Mayor I
Non Confermance Mayor 2
Referensi
1) UU No. 1/1970 (Keselamatan Kerja)
2) Kepmenaker No. Kep 612/MEN/1989 (Penyediaan Data B3 terhadap K3)
3) Kepmenaker No. Kep 187/MEN/ 1999 (Pengendalian Bahan Kimia Berbahaya di
Tempat kerja)
4) Pedoman Keselamatan Kerja Bidang Kimia Pengelolaan B3 (Policy & Strategy)
5) Pedoman Keselamatan Kerja Bidang Kimia (Bahan Kimia Berbahaya)
ELEMEN 12 : PENGEMBANGAN KETRAMPILAN DAN KEMAMPUAN
12.2.1 Anggota manajemen eksekutif dan pengurus berperan serta dalam pelatihan yang
mencakup penjelasan kewajiban hokum dan prinsip-prinsip serta pelaksanaan K3.
Penjelasan Kriteria Audit 12.2.1 :
Suatu hal yang sangat penting bahwa senior manajemen harus menyadari tugas dan
tanggung jawabnya dalam bidang K3 dan mempunyai pemahaman bagaimana
menyelenggarakan pelatihan. Partisipasi senior manajemen di dalam training K3
menunjukkan komitmen manajemen dalam peningkatan kinerja K3 di perusahaannya.
Verifikasi Kriteria Audit 12.2.1 :
1. Daftar hadir adanya training K3 untuk eksekutif dan senior manajemen.
2. Materi lengkap training K3 yang diikuti oleh eksekutif dan senior manajamen.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Confermance Mayor I
Non Confermance Mayor 2
Referensi
1) UU No.1/1970 (Keselamatan Kerja)

12.2.2 Manajer dan pengawas/penyedia menerima pelatihan yang sesuai dengan peran dan
tanggung jawab mereka.
Penjelasan Kriteria Audit 12.2.2 :
Manajer dan pengawas/penyedia harus mengetahui kewajibannya dalam bidang K3
sesuai peraturan perundangan. Mereka juga harus mempunyai kemampuan yang
cukup untuk menjamin bahwa tenaga kerja yang menjadi bawahannya dapat bekerja
scara aman, sarana pengendalian resiko berfungsi dengan baik dan potensi bahaya
daapat dikenali.
Verifikasi Kriteria Audit 12.2.2 :
1. Daftar hadir training K3 yang diikuti manajer dan pengawas/penyedia yang
berkaitan dengan identifikasi kebutuhan.
2. Dokumen yang menunjukkan materi training.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Confermance Mayor I
Non Confermance Mayor 2
Referensi
1) UU No.1 /1970 (Keselamatan Kerja)

12.3.1 Pelatihan diberikan kepada semua tenaga kerja termasuk tenaga kerja baru dan yang
dipindahkan agar mereka dapat melaksanakan tugasnya secara aman.
Penjelasan Kriteria Audit 12.3.1 :
Training yang berkaitan dengan K3 bagi tenaga kerja baru, dimaksudkan agar mereka
mempunyai kompetensi yang diperlukan untuk dapat bekerja secara aman dan
selamat. Catatan penyelenggaraan training K3 harus diarsipkan dan dipelihara,
termasuk on the job training.
Verifikasi Kriteria Audit 12.3.1 :
1. Catatan training yang menunjukkan bahwa seluruh tenaga kerja telah mendapat
training K3 yang spesifik.
2. Dokumen yang menunjukkan materi training.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Confermance Mayor I
Non Confermance Mayor 2
Referensi

12.5.1 Perusahaan mempunyai sistem untuk menjamin kepatuhan terhadap persyaratan
lisensi atau kualifikasi sesuai dengan peraturan perundangan untuk melaksanakan
tugas khusus, melaksanakan pekerjaan atau megoperasikan peralatan.
Verifikasi Kriteria Audit 12.5.1 :
Berdasarkan peraturan perundangan, tugas-tugas khusus seperti: pengoperasian boiler
dan bejana tekan, crain, kendaraan angkut berat, dll., harus dikerjakan oleh operator
yang telah mempunyai kualifikasi atau sertifikat khusus. Agar persyaratan tersebut
dapat dpenuhi dengan baik, maka perusahaan harus mempunyai system untuk
menjamin pemenuhan dan kepatuhan
Verifikasi Kriteria Audit 12.5.1 :
1. Prosedur yang terdokumentasi yang menyatakan keharusan adanya sertifikasi
atau kualifikasi terhadap tenaga kerja yang mengoperasionalkan peralatan kerja
khusus.
2. Dokumen atau bukti sertifikat dan kualifikasi training untuk peralatan kerja
khusus.
Kontak Person (Nama, Title/Posisi)
1. ………………………………………
2. ………………………………………
Terlampir Dokumen yang diajukan (Nama dokumen, versi, tanggal, lokasi)
1. ……………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………dst.
Hasil Observasi dan catatan auditor :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Rating
Conformance/Sesuai Non Conformance Minor 1
Non Conformance Minor 2 Non Confermance Mayor I
Non Confermance Mayor 2
Referensi
1) UU No 1/ 1970 (Keselamatan Kerja)
2) PP No 7/ 1973 (Pestisida)
3) PP No 11/1979 (Keselamatan Kerja Pemurnian &Pengelohan Minyak & Gas
Bumi)
4) Permenaker No Per 04/MEN/1985 (Pesawat Tenaga Dan Produksi)
5) Pemenaker No Per 05/MEN/1978 (Pemakaian Lift Listrik)
6) Permenakaer No Per 01/MEN/1982 (Bejana Tekan)
7) Permenaker No Per 04/ MEN/1985 (Pesawat Angkat Dan Angkut)
8) Permenaker No Per 04/MEN/1980 (Syarat Pemasangan Dan Pemeliharaan APAR)