Pablo F Hockl

Esquema de resolución de problemas mas difundido

Si No
¿Lo que está haciendo
funciona bien?

Si ¿Lo sabe No
alguien mas?

Si ¿Trató de No
arreglarlo?

Si No ¿Puede
¿Se arregló? Si No
perjudicarlo?

Si ¿Se puede No No ¿Puede Si
culpar a
alguien? tirarlo?

¡¡¡Hay que asumir el error!!!

Hágase el
No se preocupe
distraído

Problema Resuelto

Pablo F Hockl

Aseguramiento de la calidad en los laboratorios

 Aseguramiento de la calidad: describe un amplio rango de actividades
para prevenir problemas de calidad y optimizar la precisión y exactitud
de los ensayos.

Objetivo: asegurar resultados fiables. Para que la información diagnóstica
sirva en:

- Ayudar al diagnóstico y pronto tratamiento de la
enfermedad
- Reducir sufrimiento innecesario del paciente
- Ayuda a controlar los costos de los sistemas de salud

Un programa de aseguramiento de la calidad incluye:

- Documentación adecuada de los procedimientos
- Selección del personal
- Entrenamiento del personal
- Mantenimiento del equipo y su control
- Purificación del agua
- Manejo de muestras
- Control de calidad de los ensayos
- Interno
- Externo

Manejo de muestras Calidad = Conformidad con las especificaciones . la participación del personal suele ser baja. Pablo F Hockl Del control de la calidad a la excelencia El concepto de calidad ha evolucionado con el paso del tiempo y ha ido incorporando nuevas ideas. el basado en las normas ISO 9000. Control de calidad de los  Se basa en la verificación de los ensayos. Entrenamiento del personal  Calidad Total . Mantenimiento y control del  Excelencia equipo . pero en modo alguno se evita la aparición de los errores. Dónde. Se tratan de extender las ideas de gestión de la calidad a todos los niveles de la empresa. Cuando. se escriben y utilizan procedimientos Aun así.  En el mejor de los casos. Selección del personal  Aseguramiento de la calidad . como por ejemplo. ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD Se describen cuatro fases en su evolución: . se identifican tendencias hacia los errores.  Se procura que no lleguen resultados defectuosos. Se redacta el manual de la calidad. Purificación del agua Control de calidad . Por qué Qué. Quien Cómo Listas de control . Documentación adecuada  Control de la calidad . Aseguramiento de la calidad Calidad = Aptitud para el uso Consiste en implantar un sistema de gestión de la calidad.

 Para ello se emplean técnicas de control estadístico. . mediante la implantación de un sistema de mejora continua. y mediante la instauración de un sistema participativo de gestión. son el Baldrige en los Estados Unidos y el de la EFQM en Europa.  Calidad de gestión  Calidad de vida.  La dirección es responsable de liderar este cambio. usuarios y los resultados de la misma. que ahora conoce todo el personal. ya que la gente se debe concientizar de que la calidad atañe y es responsabilidad de todos.  Dado que el personal es consciente de la importancia de la calidad. añadiendo la importancia de las relaciones con todos los clientes. Pablo F Hockl Calidad Total Calidad = Satisfacción interna y externa La Calidad Total busca un nivel elevado de calidad en cuatro aspectos:  Calidad del producto.  Calidad del servicio.  En estos momentos existen dos modelos ampliamente aceptados.  La Calidad Total supone un cambio de cultura. Ambos son un complemento a las normas ISO 9000. la mejor forma de comprobar la calidad de nuestros productos es hacer que sea el propio personal el que se controle. Modelo de Excelencia Calidad = Satisfacción interna y externa  Se puede decir que el modelo de Excelencia no es más que una adaptación del modelo de Calidad Total (de origen japonés) a las costumbres occidentales.

Objetivo: precisión con CV menor al 1% y exactitud entre 99 y 101%.De repetición: volúmenes de 1000. Entrenamiento del personal Puede implementarse un programa con orden creciente .5% CV. 1/16.Instrumentos semi automáticos: dilutores y dispensadores con 10 duplicados de trazador radiactivo.5% de CV. . 1/4. Documentación adecuada . . 500 y 100 ul.Diluciones manuales: Diluir trazador radiactivo (100 000 Cpm) . en varios volúmenes.Fijas: Hacer 10 replicados de 1000 ul y 25 ul con . 1/9. Se pipetean 100 ul de cada una por duplicado. 1/10. La precisión debe ser mejor que el 2% de CV. Mantenimiento y control del equipo de complejidad . Precisión mejor que el 0. 1/8. Selección del personal . Con líquidos de diferente viscosidad (trazador radiactivo y PEG). 1/5. Para la Dilución hacer 1/10 de trazador radiactivo. 1/8. Menor de 0. 1/3. ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD . Manejo de muestras . . . Pablo F Hockl Selección del personal y entrenamiento. Exactitud y precisión evaluadas por pesadas.Control de calidad de los agua o suero.Una serie de diluciones: todas a partir de una misma madre  1/2. hasta 1/32.Selección sobre la base de la práctica .Experiencia previa es ventajosa. evaluación y mejora: . . La precisión debe ser mejor que el 2% de CV. 1/6. Purificación del agua Pipetas: . 1/2.Entrenamiento. .En diluciones seriales: se parte de una madre de alta actividad y diluye al medio sucesivamente  1/1. las que luego se diluye a 1/4. 25 ul se ensaya también con trazador radiactivo o colorimétrico (20 replicados).

. Mantenimiento y control del Al menos deben controlarse en tres circunstancias equipo . luminómetros) deben evaluarse periódicamente.Contaminación .Manejo de muestras 2.Cuando se sospecha de mal comportamiento. . Entrenamiento del personal  Sistemas de detección .  Los sistemas automatizados para inmunoensayos se evalúan según las instrucciones del fabricante. Diferente viscosidad de soluciones. Selección del personal  Sistemas automáticos . Dilución de muestras . Los problemas más frecuentes son:  conexiones eléctricas defectuosas  bloqueo de mecánica  Contaminación. 5 mediciones deben dar mejor que un 1% de CV y la exactitud entre el 99 y 101 % respecto de 5 mediciones de pipeteo manual.Las estaciones automáticas de pipeteo deben analizarse diariamente para precisión y exactitud.Purificación del agua 1.  Temperaturas de heladeras y freezers una vez a la semana. fluorímetros.Cuando llega un nuevo instrumento (inclusive un nuevo tipo de tip de pipetas) .  Los sistemas de detección (contadores gamma. Tener especial atención en: . evaporación o insuficiente lavado de sistema de dispensamiento de líquidos.Cuando se reincorpora un instrumento que fue . dado que poseen diseños característicos de cada uno. colorímetros.Control de calidad de los arreglado 3. Pablo F Hockl Mantenimiento y control de equipos ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD  Pipetas . Documentación adecuada  Dispensadores  Dilutores .

O2.Control de calidad de los retiene partículas previamente Osmosis reversa . . Las impurezas pueden interferir con el . Entrenamiento del personal El lavado de material con agua conteniendo impurezas también afecta al ensayo. . alcanza con una resistencia de 5 M/cm a 25 C. .Gases disueltos: CO2. contenido de carbono orgánico de 2 ppm.Generalmente tiene un filtro que .Con resinas de intercambio iónico .A menor conductancia (mayor resistencia). .Usa una membrana semipermeable . y pH de 7.Pirógenos: Usando un test con conejos Usualmente los inmunoensayos no requieren una gran calidad. Documentación adecuada estándares.Orgánicos: se mide el carbono orgánico total (TOC) . Selección del personal comportamiento del ensayo. mejor calidad .Inorgánicos: se controla midiendo la conductancia o la resistencia.Microorganismos: Se miden Unidades formadoras de colonias .Sólidos suspendidos: se mide por turbidimetría .Coloides: se mide por turbidimetría . Mantenimiento y control del equipo Técnicas de purificación .Manejo de muestras . Pablo F Hockl Agua ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD El agua es utilizada en la reconstitución o dilución de .Se aplica una presión superior a la osmótica que fuerza el pasaje Cuando es necesario se combinan ambas técnicas Control del agua . calibradores y controles. .Purificación del agua Desionización: .

20C: . .Pueden generarse gradientes luego del descongelado: vortexear.Los reactivos descongelados no se recongelan .Para almacenamiento prolongado a .Seguir las recomendaciones especiales de cada fabricante . ACTH) .Manejo de muestras dilución o concentración) .Es útil alicuotar las muestras en fracciones de 500 ul.) .Ciertos analitos se adsorben al plástico (glucagon). Mantenimiento y control del .Congelado – descongelado sucesivo lleva a degradación y formación de agregados . .Los viales con material liofilizado deben abrirse con cuidado.Anticoagulantes .Para largos períodos de tiempo.Tubos de polipropileno de bajo volumen (menor evaporación) .Dejar hidratar por al menos media hora antes de usar .Para cortos períodos de tiempo.Usar pipetas calibradas . permitiendo que entre lentamente el aire (poseen presión negativa) . Pablo F Hockl Control de las muestras Recolección de la muestra: ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD . ejercicio previo.Mezclado con precaución para evitar burbujas .Purificación del agua Almacenamiento: . Se usa vidrio . conservar a 2-8 C luego de resuspender .Momento de muestreo (ayuno. Selección del personal . alicuotar en tubos de polipropileno.Los reactivos transportados en hielo seco se conservan a -20 C .Control de calidad de los .Tubos de poliestireno hasta un mes . Preparación de reactivos y controles .Evitar contacto extenso entre solución y tapón (puede liberar interferentes) .Temperatura (glucagon. Documentación adecuada etc.No congelar sangre entera (hemólisis lleva a . Entrenamiento del personal Centrifugación: .Realizarla lo antes posible equipo . .

Se afecta por errores . Documentación adecuada . Purificación del agua aleatorios que causan dispersión. Errores del proceso analítico. . . Errores en la medición. Errores de cálculo. Entrenamiento del personal . Selección del personal  Los parámetros críticos de un ensayo son la precisión y la exactitud. Errores del proceso analítico  Errores ALEATORIOS comunes  Pipeteo  Recuperación  Dilución  Separación de la fracción libre de la unida  Errores ALEATORIOS anormales “outliers” o “flyers”  Error en el uso de tubos  Doble dispensamiento de algún reactivo en el mismo tubo  Falta de un reactivo en algún tubo  Generación de burbujas al dispensar . 1. 2. Mantenimiento y control del  La precisión es la cercanía de una serie de mediciones equipo alrededor del valor promedio. 3. Manejo de muestras  La exactitud (ausencia de desvío) es la medida de . Pablo F Hockl Control de calidad  Control de calidad describe los controles aplicados a ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD ensayos individuales para evaluar la validez de los resultados obtenidos. Errores Podemos agrupar a las fuentes potenciales de error en 3 grandes grupos: 1. .Control de calidad de los cercanía a la media de una serie de valores al valor considerado como verdadero y depende de la ausencia de errores sistemáticos.

 Errores en el cálculo de la curva Dosis – Repuesta  Naturaleza de la curva Dosis – Repuesta B. Pablo F Hockl  Errores sistemáticos Generan desviaciones del valor asignado como verdadero. Errores de cálculo. Errores de fondo. . Errores en la interpolación en la curva Dosis .  Spillover (contribución de radiación de otros nucleídos). Errores en la medición. control.Respuesta  Error en el cálculo de los desconocidos.  Crosstalk (actividad por irradiación de otro nucleído).  Errores en la concentración de los estándares. A. Dependen de la naturaleza de la señal que mido. Errores de los calibradores o estándares.  Contaminación.  Incorrecto tiempo de incubación  Incorrecta temperatura de incubación  Alteración en el proceso de separación de la fracción unida  Errores técnicos (error en el volumen dispensado de estándar. 3.  Errores estadísticos (Tiempo de conteo incorrecto)  Contaminación del algún tubo. trazador o anticuerpos) 2.  Ruidos térmicos del instrumento. muestra.  Diferencias de eficiencia de medición. B. Errores de conteo  Falta de calibración del aparato de medición. En caso de radiactividad: A.

Entre ensayos  En los inmunoensayos debemos evaluar: . al evaluar muestras control. perfil de precisión. etc. Se grafican los coeficientes de variación en función de la concentración y se obtienen los gráficos de perfil de precisión. RER. al comparar valores obtenidos con los esperados para las muestras controles . Criterio: al menos el 90% de los puntos debe estar debajo del 5% de CV. No siempre puede lograrse con todos los analitos (concentraciones a determinar muy bajas. impedimentos estéricos en la inmunorreacción.Precisión intra ensayo.Tendencias y patrones. con la evaluación de los replicados: CV. Control de calidad interno  Llevado a cabo dentro de cada laboratorio  Da criterios para la aceptación de un ensayo o su rechazo  Se controla: .Intra ensayo . al leer las señales que nos provee el propio ensayo y analizarlos en cartas de control. .Precisión entre ensayos.Desvío. Pablo F Hockl  Errores en la identificación de algún tubo. los controles y sueros a evaluar. poca antigenicidad. el resto puede estarlo solo si es de los extremos. .) . Precisión intra – ensayo Se evalúa con el coeficiente de variación de los replicados.

D50. En general se preparan en forma similar a los calibradores. pueden ser menos estables. Pablo F Hockl Precisión entre ensayos Se utilizan sueros controles. por lo que no se recomienda verificar variaciones entre lotes de equipos. Las desventajas radican en que son potencialmente infectivos.liofilizados no deben utilizarse para comparar distintos ensayos del mismo analito. Un programa de control de calidad interno incluye:  Un método para registrar los parámetros clave (controles.son multianalito .estables .  Reglas de Shewhart .  Semejantes a la muestra  Los rangos clínicos de interés determinan la cantidad de sueros Usualmente se utilizan: Controles comerciales: . dado que las altas concentraciones de muchas sustancias generan interferencias por crossreacciones. Señales del RIA  Bo o Bo/T %  In o In/T %  Pendiente  Dosis 50 : dosis que corresponde al 50% de unión respecto de la unión máxima  Dosis 20 y Dosis 80 : Semejante a dosis 50. son de volumen limitado y las concentraciones de los analitos son impredecibles. Pools Generalmente hechos en el laboratorio. son baratos. Cambian usualmente entre los lotes. semejantes a los sueros a analizar.  Cartas de control (Shewhart o Levey-Jennings) u otros  Reglas para decidir si aceptar o rechazar los resultados. pero en zonas mas variables. etc). Controles de los equipos: Vienen con los kits analíticos.

8 3. 2 y 3 desvíos standard.6 15/7 6.4 6.4 5.6.9 12/7 5.5 .4.8 4. D50.0 .9 .0 Acción bajo 10/7 6.9 . Pablo F Hockl  Control de calidad interno entre ensayos Cartas de control  Calcular media y desvío standard de 10 ensayos al menos  Recalcularlas a los 20 ensayos  Confeccionar las cartas : Ubicar la media y señalar los valores a los cuales se exceden 1.5.8 19/7 4. QCs.4 .8 .4 24/7 3.9  7. etc. Graficar para las señales ( X .3 5.3 4.5.2 22/7 5.5 .4. ) 10/7 12/7 15/7 17/7 19/7 22/7 24/7 +3 sd --------------------------------------------------------------------------- +2 sd --------------------------------------------------------------------------- +1 sd --------------------------------------------------------------------------- Media--------------------------------------------------------------------------- 1 sd ---------------------------------------------------------------------------- 2 sd ---------------------------------------------------------------------------- 3 sd ---------------------------------------------------------------------------- Control de calidad Tabular Fecha -3SD -2SD -1SD Media +1S +2SD +3SD D Qc 3.6.9 6.0 17/7 4.

Pablo F Hockl Los sueros controles y las señales (Dosis 50. Dosis 20. . Analizar por reglas de Shewhart. Dosis 80) se analizan con cartas de control (Levey-Jennings o Shewhart) y se observa su progreso y tendencia. Los controles (pooles testigos) de los distintos ensayos se grafican en cartas de control (Levey-Jennings o Shewhart).

Pablo F Hockl Perfiles 10/7 12/7 15/7 17/7 19/7 22/7 24/7 +3 sd ------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------ +2 sd ------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------- +1 sd ---------------------------------------------------------------------------------- Laboratorio impreciso y- Media--------------------------------------------------------- ---------------------------------------desviado--------- 1 sd ----------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------ 2 sd ------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------- 3 sd ------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------- 10/7 12/7 15/7 17/7 19/7 22/7 24/7 +3 sd --------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------- +2 sd -------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------- +1 sd ------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------- Media----------------------------------------------------------------------------- -------------Laboratorio preciso--- 1 sd ------------------------------------------------------------------------------------- --------pero desviado ------- 2 sd ------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------- .

preciso y------ 1 sd -------------------------------------------- -------------------------------------------------no desviado--- 2 sd ------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------- 3 sd ------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------- . Pablo F Hockl 3 sd ------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------- 10/7 12/7 15/7 17/7 19/7 22/7 24/7 +3 sd ------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------- +2 sd ------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------- +1 sd ----------------------------------------------------------------------------------- --------------Laboratorio--- Media--------------------------------------------------------------- ----------------------------.

Pablo F Hockl Reglas de SHEWHART procedimiento Ensayo  1(2S) no  Aceptar el ensayo Una sola observación ¿se desvía mas de 2 SD ? si no  _ 1(3S) 2(2S) R (4S) 4 ( 1 S) 10 X no no no no Una sola Dos Una señal 4 observaciones La media     observación observaciones ¿se encuentra consecutivas de ¿se desvía mas consecutivas fuera del límite una misma ¿Cae del de 3 SD ? ¿se desvían de +2SD y la señal¿Exceden mismo lado mas de 2 SD siguiente fuera en el mismo en 10 ensayos en el mismo del límite de sentido mas de consecutivos sentido ? -2SD? 1 SD ? EAsi ESsi EAsi ESsi ESsi Controlar Rechazar el ensayo la calibració n .

es proporcional a la magnitud del desvío.  El valor de dicha pendiente.  Normalmente se considera aceptable hasta un umbral de 0.5 -1 SD.  El usuario estipula los límites ( 2 o 3 SD) para rechazar el control.  Usa el mismo formato que los de Levey. . Pablo F Hockl Cusum Los gráficos de Levey.  Si se excede el umbral. se grafica la diferencia entre el nuevo valor y el valor promedio.Jennings no son tan sensibles a pequeños cambios en las promedios.  Cualquier error sistemático se refleja en una pendiente en cualquier sentido. se inicia un nuevo trazado de tendencia desde el promedio.Jennings  En lugar de graficar los valores de los controles.  Es muy útil en las pruebas para la corrección de errores. Un desvío consistente se verifica mejor en estos gráficos.

semestral)  Información de resultados a los participantes rápida ( corrección de errores )  Métodos utilizados documentados precisamente ( permite evaluar marcas determinadas en conjunto : precisión y desvío del conjunto )  Estipulación de unidades comunes para los resultados reportados  Muestras a ensayar deben ser tratadas exactamente igual que las de los pacientes. filtrado.mensual . lo que cuestiona el control ) Muestras a distribuir  Idénticas a las de los pacientes en todos los sistemas de ensayo ( Semejante matriz e identidad inmunológica de los analitos a medir )  Concentraciones de los analitos apropiadas al interés clínico (decisión clínica )  Estables a las condiciones de distribución de la muestra (liofilizado. Los valores obtenidos se remiten al laboratorio de referencia. Principios en que se basan los esquemas de control de calidad externo para inmunoensayos Diseño  Frecuencia de distribución de muestras suficiente para proveer datos en forma práctica y estadística ( semanal . Pablo F Hockl Control de calidad externo Un laboratorio de control externo distribuye muestras que serán analizadas para varios analitos por los laboratorios que se unan al sistema de control. el que los analiza y emite un informe comparativo entre laboratorios. azida) . ( Muchas veces se las trata mejor que a las muestras.

Pablo F Hockl  Ausencia de patógenos (ausencia o inactivación de HIV y hepatitis B) .

/ valor Asign.  Coeficiente de variación entre ensayos. Da la imprecisión entre ensayos. Evalúa el comportamiento del laboratorio.  Ranking (clasificación): Combina CV y desviación del promedio.*100 -100  Desviación = valor absoluto del Sesgo. ¿Etico?  Indice de desempeño: Evaluación objetiva que combina el ranking.  Tasa de retorno. . el número de rechazos y el número de retornos.  Coeficiente de variación entre laboratorios. Evalúa la metodología. Pablo F Hockl Criterios para evaluar el desempeño del laboratorio  Definición de valores de referencia  Métodos usados para definición de valores de referencia  Método de referencia  Valor definido por el procedimiento preparativo  Media del valor del laboratorio de referencia  Media del valor de los laboratorios que usan ese método  Media del valor de todos los laboratorios Validar exactitud y estabilidad de los valores de consenso  Indicadores:  Sesgo (Desvío del valor asignado) = Valor Obt.

Análisis de los datos de cada lote de muestras .Laboratorios que se desempeñan muy bien  Segundo 25% . Pablo F Hockl  Primer 25% .Informe al final del ciclo del CCE.Laboratorios cuyos análisis parecen necesitar atención  Siguiente 10% . Datos numéricos Descripción gráfica .Laboratorios cuyos análisis parecen necesitar revisión cuidadosa  Función informativa y correctiva Redacción de informes .Laboratorios que se desempeñan satisfactoriamente  Siguiente 20% .Laboratorios que se desempeñan aceptablemente  Siguiente 20% .