You are on page 1of 25

TINJAUAN TEORITIS DAN TINJAUAN KASUS

A. Tinjauan Teoritis
1. Laporan Pendahuluan
2.1 Pengertian
Stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang
cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang
menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas
selain vaskuler. (WHO, 2002)
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan
fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke
bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler
selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
Sedangkan stroke hemoragik adalah stroke yang
disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh darah pada
otak.Stroke hemoragik terjadi bila pembuluh darah di dalam otak
pecah.Otak sangat sensitif terhadap perdarahan dan kerusakan
dapat terjadi dengan sangat cepat. Pendarahan di dalam otak dapat
mengganggu jaringan otak, sehinga menyebabkan pembengkakan,
mengumpul menjadi sebuah massa yang disebut hematoma.
Pendarahan juga meningkatkan tekanan pada otak dan menekan
tulang tengkorak.

2.2 Etiologi
Penyebab-penyebabnya antara lain:
1) Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )
2) Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
3) Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)

2.3 Patofisiologi
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area
tertentu di otak.Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor
seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya

sirkulasi kolateral (arteri kecil yang menghubungkan dua arteri
yang lebih besar atau segmen yang berbeda dari arteri yang sama)
terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang
tersumbat.Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atu
cepat) pada gangguan lokal (thrombus/bekuan darah yang
menempel di dinding vaskuler, emboli/hambatan pada alira
pembuluh darah, perdarahan, dan spasme vaskuler/kerusakan otot
polos) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan
paru dan jantung).Aterosklerosis (kondisi dimana terjadi
penyempitan dan pengerasan di dalam pembuluh darah arteri
akibat pengendapat kolesterol dan zat-zat lemak lainnya) sering
sebagai faktor penyebab infark pada otak.Trombus dapat berasal
dari plak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang
stenosis/penyempitan, tempat aliran darah mengalami pelambatan
atau terjadi turbulensi.
Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa
sebagai emboli dalam aliran darah.Trombus mengakibatkan
iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang
bersangkutan dan edema dan kongesti di sekitar area.Area edema
ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark
itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau
kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya
edema klien mulai menunjukkan perbaikan.Oleh karena trombosis
biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif.Oklusi pada
pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan
nekrosis diikuti trombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas
pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau
ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang
tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal
ini akan menyebabkan perdarahan serebral, jika aneurisma pecah
atau ruptur.
Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur
arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan

Perubahan yang disebabkan oleh anoreksia serebral dapat reversibel untuk waktu 4-6 menit.4 Manifestasi klinis Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan jumlah jaringan otak yang terkena.Anoreksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung. menyebabkan saraf di area yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. peningkatan tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau pada foramen magnum. namun volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Sylvia A. hemisfer otak. Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. intraserebral yang sangat luas akan lebih sering menyebabkan kematian dibandingkan keseluruhan penyakit serebrovaskuler. akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial dan penurunan tekanan perfusi otak serta gangguan drainase otak. Sedangkan jika terjadi perdarahan serebral dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75%.Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus. karena perdarahan yang luas teradi destruksi massa otak. Price dan Wilson. dan pons. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak. talamus.Gejala biasanya . dapat berkembang anoreksia serebral. Selain kerusakan parenkin otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar dan kaskade iskemik akibat penurunannya tekanan perfusi.Perubahan ireversibel jika anoreksia lebih dari 10 menit. Jika volume darah lebih dari 60 cc maka risiko kematian sebesar 93% pada perdarahan dalam dan 71% pada perdarahan lobar. Jika sirkulasi serebral terhambat. 2006) 2.

5 Komplikasi 1) Hipoksia Serebral 2) Penurunan darah serebral 3) Luasnya area cedera (Smeltzer C. biasanya pada satu sisi tubuh. 3. atau penurunan keterampilan motorik. 11. Sensasi perubahan. seperti kesulitan menggerakkan salah satu bagian tubuh. membungkuk. biasanya pada satu sisi tubuh.Menunjukan adanya tekanan normal . iskemia dan adanya infark 2) Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri 3) Pungsi Lumbal . 6. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring. 7. baal atau kesemutan. 5. letih. tanpa peringatan.Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan 4) MRI: Menunjukan daerah yang mengalami infark. 12.6 Pemeriksaan penunjang 1) CT Scan Memperlihatkan adanya edema . Perubahan gerakan. Kejang. Kesulitan menulis atau membaca. 8. 9. 10. atau perlahan-lahan menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu. Mual atau muntah. dan sering selama aktivitas. apatis. 4. hal 2131) 2. Kesulitan menelan. 2. hemoragik. 2002. 2. atau kadang terjadi secara tiba-tiba. seperti penurunan sensasi. bangun dari tidur. Kelemahan pada salah satu bagian tubuh. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk. Kehilangan koordinasi. Suzanne. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain. Kehilangan keseimbangan. koma).Gejala mungkin sering muncul dan menghilang. . batuk. hematoma. muncul tiba-tiba. Gejala stroke hemoragik bisa meliputi: 1.

hal 2131) 2.9 Web of causation (Terlampir) .Darah rutin .(Smeltzer C.2000 hal 292) 2. antara lain : 1) Hindari dan hentikan kebiasaan merokok Kebiasaan ini dapat menyebabkan artherosclerosis (pengerasan dinding pembuluh darah) dan membuat darah menjadi mudah menggumpal 2) Periksakan tensi darah secara rutin Tekanan darah yang tinggi dapat menyebabkan pembuluh darah mengalami tekanan ekstra 3) Makanlah dengan sehat Konsumsi makanan berserat dapat mengendalikan lemak dalam darah 4) Kurangi garam Karena garam dapat meningkatkan tekanan darah 5) Berolahraga dan aktif Melakukan aktivitas fisik secara teratur membantu menurunkan tensi darah dan menciptakan keseimbangan lemak yang sehat dalam darah 6) Kurangi alcohol Meminum alcohol dapat menaikkan tensi darah 2. Berikut adalah cara mencegah stroke.Gula darah (DoengesE. 2) Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi.7 Penatalaksanaan 1) Diuretika : untuk menurunkan edema serebral .8 Pencegahan Adapun untuk pencegahan stroke seseorang bisa melakukan tindakan pencegahan termasuk membiasakan diri menjalani pola hidup sehat. 5) EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik 6) Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena 7) Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal 8) Pemeriksaan Laboratorium . Suzanne. Marilynn. 2002.

diagnose medis. 2003) 3) Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak. Biasanya terjadi nyeri kepala. tanggal dan jam MRS. yaitu pengumpulan data. kognitif. muntah bahkan kejang . jenis kelamin. agama. (Marilynn E. Pengumpulan data Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fisik. sosial budaya.10Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk mengenal masalah klien. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan. kemampuan fungsi dan gaya hidup klien. 2005) a. agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. pada saat klien sedang melakukan aktivitas. pengelompokkan data dan perumusan diagnosis keperawatan. pekerjaan. (Lismidar. status ekonomi. (Jusuf Misbach. Doenges et al. alamat. 2000) 1) Identitas klien Meliputi nama. 2) Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan.B. mual. bicara pelo. tingkat perkembangan. psikologis. pendidikan. spiritual. nomor register. dan tidak dapat berkomunikasi. suku bangsa. umur (kebanyakan terjadi pada usia tua). Asuhan Keperawatan Teoritis 2.

2002) 5) Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. riwayat trauma kepala. mual muntah pada fase akut. Ignativicius. obat-obat adiktif. (Donna D. vasodilator. penggunaan obat-obat anti koagulan. penyakit jantung. c) Eliminasi Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus d) Gerak dan aktivitas Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan. (Siti Rochani. mudah lelah e) Istirahat dan tidur Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot f) Kebersihan diri . sampai tidak sadar. kegemukan. aspirin. nafsu makan menurun. kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi. kontrasepsi oral yang lama. diabetes militus. 2000) 4) Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi. anemia. 2000) 6) Pola-pola Kebiasaan a) Bernafas Adanya penurunan kemampuan batuk sehingga adanya produksi secret b) Makan dan minum Adanya keluhan kesulitan menelan. disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Hendro Susilo.

2000) 7) Pemeriksaan fisik a) Keadaan umum (1) Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran . Adanya hambatan mobilitas sehingga klien tidak dapat merawat diri g) Pengaturan suhu tubuh Biasanya tidak ada demam h) Rasa nyaman Biasanya pasien ada nyeri tetapi tidak ada gatal i) Rasa aman Adanya pikiran ke penyakit biasanya klien merasa cemas dan takut dengan penyakitnya j) Data sosial Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.. anti hipertensi. Doenges. kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh pada salah satu sisi tubuh. (Marilynn E. k) Prestasi dan produktivitas Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke. l) Rekreasi Tergantung dari hobi klien m) Belajar Klien biasanya jarang mengetahui pemahaman terhadap penyakitnya n) Ibadah Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil. antagonis histamin. seperti obat anti kejang.

e) Pemeriksaan abdomen Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama. . cyanosis (3) Rambut : umumnya tidak ada kelainan c) Pemeriksaan kepala dan leher (1) Kepala : bentuk normocephalik (2) Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi (3) Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara. denyut nadi bervariasi b) Pemeriksaan integumen (1) Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. genetalia. pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan. f) Pemeriksaan inguinal. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3 minggu (2) Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger. (2) Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti. 2004) d) Pemeriksaan dada Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi. wheezing ataupun suara nafas tambahan. kadang tidak bisa bicara (3) Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat. dan kadang terdapat kembung. anus Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine g) Pemeriksaan ekstremitas Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

IV.h) Pemeriksaan neurologi (1) Pemeriksaan nervus cranialis • Nervus I (Olfaktori) Tidak ada kelainan pada fungsi penciuman. • Nervus III. Trochlearis. dan VI (Okulomotoris. Gangguan hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada klien hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh. Abdusen) Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis. serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus. penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral. penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah. • Nervus II (Optikus) Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer di antara mata dan korteks visual. pada satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit. • Nervus VII (Fasialis) . • Nervus V (Trigeminus) Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigeminus.

• Nervus XI (Asesoris) Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius. wajah asimetris. (3) Pemeriksaan sensorik Dapat terjadi hemihipestesi/hilangnya rangsangan sesisi tubuh (4) Pemeriksaan refleks Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis. serta indra pengecapan normal (2) Pemeriksaan motorik Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh. terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi. dan X (Glosofaringeus. • Nervus IX. Persepsi pengecapan dalam batas normal. • Nervus XII (Hipoglosus) Lidah simetris. dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.(Jusuf Misbach. • Nervus VIII (Vestibulocochlearis) Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi. 2003) . Vagus) Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut.

(Jusuf Misbach. 2003) (4) Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri. apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke. 2002) (4) Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung. teori dan prinsip yang . Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Satyanegara. (Linardi Widjaja. 2005) 9) Analisa data Analisa data adalah kemampuan mengkaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep. 2005) (2) MRI: untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. 2003) b) Pemeriksaan laboratorium (1) Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif. (Jusuf Misbach. 2000) (3) Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler. (Linardi Widjaja. (Marilynn E. 8) Pemeriksaan penunjang a) Pemeriksaan radiologi (1) CT scan : didapatkan hiperdens fokal. kadang-kadang masuk ventrikel. atau menyebar ke permukaan otak. (Satyanegara. 2002) (2) Pemeriksaan darah rutin (3) Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Doenges. sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.

Diagnosa keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi (potensial) di mana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat. relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien. 2002) Adapun diagnosa yang mungkin muncul adalah : 1) Risiko perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intracerebral. 2002) 2. 9) Nyeri akut berhubungan dengan gangguan perfusi serebral (Marilynn E. (Nasrul Effendy. 2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia 3) Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori. (Nasrul Effendy. penurunan penglihatan 4) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak 5) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan 6) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi 7) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama 8) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunan refleks batuk dan menelan. 2000) .11Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisa dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Doenges.

Reflek cahaya +/+ 3) Rencana tindakan a) Memantau status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar ( GCS) b) Melakukan pemeriksaan TTV c) Memberikan posisi netral (supinasi) d) Memberikan edukasi mengenai pencegahan mengejan yang berlebihan saat defekasi dan pencegahan cara .Dengan demikian rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosa keperawatan. (Nasrul Effendy. Rencana asuhan keperawatan disusun dengan melibatkan klien secara optimal agar dalam pelaksanaan asuhan keperawatan terjalin suatu kerjasama yang saling membantu dalam proses pencapaian tujuan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan klien.5°C N: 60-100 x/mnt RR: 16-20 x/mnt . Risiko perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral 1) Tujuan : Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal 2) Kriteria hasil : .5°C-37.Klien tidak gelisah .Pupil isokor . S: 36.2.2002) Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah : a.GCS E4 V5 M6 .TTV dalam rentang normal: TD: 110/80-140/80 mmHg.12Perencanaan Rencana asuhan keperawatan merupakan mata rantai antara penetapan kebutuhan klien dan pelaksanaan keperawatan.

c) Kaji perkembangan/kemajuan latihan d) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien 4) Rasional a) Pergerakan aktif/pasif bertujuan untuk mempertahankan fleksibilitas sendi b) Untuk menjaga kekuatan otot dan sendi pasien. c) Untuk menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi atau perfusi serebral. . d) Manuver falsava dapat meningkatkan TIK dan memperbesar resiko terjadi pendarahan. e) Untuk menigkatakan atau memperbaiki aliran darah serebral dan mencegah pembekuansaatembolus/trombus. b) Untuk mengetahui keadaan umum pasien. b. luas dan kemajuan/resolusi kerusakan SSP. Tidak terjadi atrofi otot 3) Rencana tindakan a) Kaji kemampuan pasien terhadap pergerakan b) Ajarkan ROM aktif/pasif pada pasien. 4) Rasional a) Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatn TIK dan mengetahui lokasi. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia 1) Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya 2) Kriteria hasil . Pasien dapat menggerakkan ekstremitasnya secara perlahan . Tidak terjadi kekakuan sendi . bernafas yang memaksa (batuk terus menerus) e) Kolaboratif dalam pemberian obat antidepresan daN antikoagulasi.

latihan yang membawa area yang sakit melewati garis tengah. seperti membedakan panas/dingin. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal e) Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. ingatkan individu untuk merawata sisi yang . kaji adanya lindungan yang berbahaya. rasa persendian c) Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan. d) Lindungi klien dari suhu yang berlebihan. posisi bagian tubuh/otot.Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa . seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh. meraba.Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori 3) Rencana tindakan a) Tentukan kondisi patologis klien b) Kaji kesadaran sensori. Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya. 2) Kriteria hasil : .Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi . c) Mengidentifikasi kekuatan atau kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan. d) Membantu dalam penyembuhan klien c Gangguan persepsi sensori : perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori 1) Tujuan : Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal. tajam/tumpul.

meningkatkan resiko terjadinya trauma. g) Lakukan validasi terhadap persepsi klien 4) Rasional a) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan.Penggunaan isyarat nonverbal .Penggunaan bahasa tulisan. c) Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri. e) Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan mengintegrasikan sisi yang sakit.Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus. Kriteria hasil . sakit. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang terpengaruh. f) Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan. gambar . d) Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma. Tujuan Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal 2. sebagai penetapan rencana tindakan b) Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi. f) Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori berlebih. d. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak 1.

Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien . Rasional a) Memudahkan dalam pemberian asuhan b) Gangguan verbal dapat meningkatkan penggunaan komunikasi nonverbal c) Memudahkan pasien memahami dengan cepat. e. Rencana tindakan a) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri b) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh c) Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri.Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan 3. . Kriteria hasil .Peningkatan bahasa lisan 3. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi 1. d) Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar. tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan d) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya atau keberhasilannya . Rencana tindakan a) Kaji kemampuan berkomunikasi b) Perhatikan tanda nonverbal pasien c) Gunakan kata sederhana dan pendek. d) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara 4. Tujuan Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi 2.

e) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi 4. Rencana tindakan a) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah. Rasional a) Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual b) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerus c) Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi.Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan . f. adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri- sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan d) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu e) Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan 1. selama dan sesudah makan c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu . Tujuan Tidak terjadi gangguan nutrisi 2.Hb dan albumin dalam batas normal 3. menelan dan reflek batuk b) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu. Kriteria hasil .

Rasional a) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien b) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi c) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler d) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan e) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar f)Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam mulut. menurunkan terjadinya aspirasi g) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak h) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan i) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika klien tidak mampu untuk . makan lunak ketika klien dapat menelan air g) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan h) Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan i) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang 4. jika dibutuhkan d) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu e) Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang f) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair.

Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka . Rencana tindakan a)Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jika mungkin b) Rubah posisi tiap 2 jam c) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yang menonjol d) Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi e) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi f) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma. memasukkan segala sesuatu melalui mulut. Tujuan Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit 2.Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka . Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama 1. panas terhadap kulit 4. Rasional a) Meningkatkan aliran darah kesemua daerah b) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah c) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol d) Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler e) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan f) Mempertahankan keutuhan kulit. g. h. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang . Kriteria hasil .Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka 3.

Klien tidak sesak nafas .Pernafasan teratur. Rencana tindakan : a) Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan jalan nafas b) Rubah posisi tiap 2 jam sekali c) Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari) d) Observasi pola dan frekuensi nafas e) Auskultasi suara nafas f) Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien 4.Tidak retraksi otot bantu pernafasan . Kriteria hasil : .Tidak terdapat ronchi. imobilisasi 1. wheezing ataupun suara nafas tambahan . . 2. RR 16-20 x per menit 3. Rasional : a) Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas b) Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran pernafasan c) Air yang cukup dapat mengencerkan secret d) Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas e) Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas f) Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru- paru.berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan. Tujuan : Jalan nafas tetap efektif.

Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di susun pada tahap pencanaan.14 Evaluasi Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. (Nasrul Effendy.13Pelaksanaan Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan keperawatan yang telah ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Nyeri akut berhubungan dengan gangguan perfusi serebral 1. perawat. Dalam . Kriteria hasil : . Tujuan : Klien mampu mengontrol nyerinya 2. dan anggota tim kesehatan lainnya.Klien mengerti penyebab nyerinya 3.ii.Rasional : a) Mengetahui tingkat nyeri klien b) Klien mampu mengontrol nyerinya c) Klien memahami pencetus nyeri yang di alaminya d) Pengobatan farmakologi dapat membantu mengurangi nyeri klien 2.Klien akan mengungkapkan secara verbal / isyarat nyerinya berkurang . Rencana tindakan : a) Kaji tingkat nyeri klien b) Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi c) Berikan penjelasan penyebab nyeri klien d) Kolaborasi pemberian obat analgetik 4. 2002) 2. Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien.

Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien 14. Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa 10. GCS 456 4. Tidak terjadi kontraktur sendi 6. Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan 15. Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka 19. Bertambahnya kekuatan otot 7. Tidak ada keluhan nyeri kepala 3. dan strategi evaluasi. Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan 16. Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi 9.7 C.hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan. Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi 12. Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka 18. Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka . Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isarat 13. 2005) Dalam proses keperawatanberdasarkan permasalahan yang muncul maka hal-hal yang diharapkan pada evaluasi sebagai berikut: 1. (Lismidar. Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori 11. Hb dan albumin dalam batas normal 17. suhu: 36- 36.Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang. patofisiologi. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas 8. Klien tidak gelisah 2. Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit. pernafasan 16-20 kali permenit) 5.

Klien akan mengungkapkan secara verbal / isyarat nyerinya berkurang 25. wheezing ataupun suara nafas tambahan 22. Pernafasan teratur. Klien mengerti penyebab nyerinya . Klien tidak sesak nafas 21. RR 16-20 x per menit 24. Tidak terdapat ronchi.20. Tidak retraksi otot bantu pernafasan 23.