You are on page 1of 13

PEDOMAN

REKAM MEDIK

REKAM MEDIK

No.Dokumen :

No. Revisi : 00
PEDOMAN
Tanggal Terbit : 1 AGUSTUS 2016

Halaman :
PemerintahKabupaten Kediri
Puskesmas Kunjang Kepala UPTD PuskesmasKunjang
Tanda Tangan : dr. Durotun Nafisa
NIP. 19750423 200212 2 005

UPTD PUSKESMAS KUNJANG
2017

Dengan tersusunya pedoman ini . KATA PENGANTAR Puji syukur kami tujukan kepada Tuhan Yang Maha Esa .berkualitas dan aman . Rekam Medik tidak diperuntukkan publik. Puskesmas adalah penyelenggara Upaya Kesehatan Perseorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat untuk mencapai kecamatan sehat.terarah .Dalam keberhasilan penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan tidak lepas dari peran manajemen informasi kesehatan .Manajemen informasi kesehatan merupakan pusat pemeriksaan pasien .Oleh karena itu diperlukan pedoman untuk mengatur tata laksana kegiatan dalam pengelolaan Rekam Medik.bahwa atas berkat rahmat dan hidayahNya pedoman rekam medik UPTD Puskesmas Kunjang dapat terselesaikan dengan tepat waktu .semua data yang diperoleh dari pemeriksaan semua ditulis dalam sebuah berkas yang bernama Rekam Medik. Penyusun . Kediri.kami mengucapkan terimakasih yang sebesar – besarnya kepada semua pihak yang telah memberikan kontribusi dalam penyusunan pedoman.Sehingga pengelolaan Rekam Medik di UPTD Puskesmas Kunjang terstandar.Kedua komponen itu saling melengkapi dalam mewujudkan kecamatan yang sehat . Kami sadari pedoman ini masih belum sempurna .namun hanya pasien yang bersangkutan karena rekam medik bersifat rahasia.Terutama untuk Upaya Kesehatan Perseorangan yang berhadapan langsung dengan pasien .oleh sebab itu masukan dan saran pembaca dapat membantu kami dalam penyusunan pedoman rekam medik yang lebih sempurna.

Secara nasional standar wilayah kerja Puskesmas adalah satu Kecamatan.Keamanan dan kerahasiaan rekam medik diutamakan karena Rekam Medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen identitas pasien . Didalam Upaya Kesehatan Perseorangan diperlukan manajemen informasi kesehatan yang berkualitas untuk menunjang terselenggaranya program kesehatan masyarakat yang optimal.Sebagai pegangan petugas rekam medik dalam pengisian rekam medik secara benar . dan derajat kesehatan penduduk. Pedoman dalam menjaga kerahasian dan keamanan rekam medik p .1 LATAR BELAKANG Puskesmas adalah Unit Pelaksana Tekhnis Dinas Kesehatan Kabupaten yang bertanggungjawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja. Misi pembangunan yang diselenggarakan Puskesmas adalah mendukung tercapainya isi pembanguan kesehatan Nasional dalam rangka mewujudkan masyarakat mandiri dalam hidup sehat. Kecamatan sehat mencakup indikator utama yaitu lingkungan sehat.Pengeloaan rekam medik harus dilakukan dengan tepat. Tujuan Khusus: .lengkap dan tepat.pemeriksaan . Visi pembangunan kesehatan yang diselenggarakan Puskesmas adalah tercapainya kecamatan sehat.pengobatan . BAB I PENDAHULUAN 1.lengkap dan sesuai dengan standar serta bersifat aman dan rahasia. Untuk mencapai visi tersebut. perilaku sehat.2 TUJUAN PEDOMAN Tujuan Umum : Terlaksanya Usaha Kesehatan Perorangan di wilayah UPTD Puskesmas Kunjang yang berkualitas dan optimal. . maka tanggung jawab wilayah kerja dibagi antar Puskesmas dengan memperhatikan keutuhan konsep wilayah yaitu desa/kelurahan atau dusun. Puskesmas menyelenggarakan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat.tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (pasal 46 ayat 1 UU Praktik Kedokteran). cakupan pelayanan kesehatan yang bermutu.Manajemen Informasi Kesehatan berhubungan dengan pengelolaan rekam medik . Apabila di suatu kecamatan terdapat lebih dari satu Puskesmas. Sebagai panduan dalam melaksanakan akses rekam medik . 1. Panduan petugas dalam melakukan penilaian kelengkapan rekam medik .

dan pihak – pihak yang membutuhkan informasi kesehatan.4 RUANG LINGKUP PEDOMAN Manajemen informasi kesehatan berupa rekam medik di UPTD Puskesmas Kunjang berisi catatan dari pemeriksaan yang dilakukan di : 1.5 BATASAN OPERASIONAL Manajemen informasi kesehatan yang meliputi pengelolaan rekam medik adalah suatu kegiatan yang terdiri dari pengisian.dan evaluasi terhadap akses rekam medik.3 SASARAN PEDOMAN Pedoman ini ditujukan kepada seluruh staf UPTD Puskesmas Kunjang . Sebagai Pedoman bagi Puskesmas dalam pembinaan pelayanan Rekam Medik di setiap wilayah kerja Puskesmas Kunjang. Pelatihan Public Relation mampu mengoperasikan software kerja computer . Lulusan SMU/SMK sederajat dan 1.akses .1 KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA Sumber daya manusia yang ditugaskan di manajemen informasi kesehatan UPTD Puskesmas Kunjang berdasarkan pedoman Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat memilliki kualifikasi sebagai berikut : No Persyaratan Pelatihan yang diperlukan 1. 1.sesuai dengan SK Pengelolaan Rekam Medik terutama bagi petugas rekam medik sebagai pengelola utama rekam medik. Unit KIA (Kesehatan Ibu dan Anak ) 6. Unit Tindakan 4. BAB II STANDAR KETENAGAAN 2. Pelatihan Rekam Medik 2. Unit Laborat 1.petugas kesehatan.. Unit Gigi 3. Unit MTBS 7. 1.penyimpanan. Unit Pengobatan Umum 2. Unit Lansia 5.

30 – 10.30 – 10.30 – 12. Puskesmas Pembantu Balong Jeruk 1 3.1 DENAH RUANG Puskesmas mempunyai denah bangunan yang berisi letak ruangan – ruangan diantaranya ruang rekam medik yang satu ruangan dengan loket.00 3) Hari Sabtu : 07. Puskesmas Kunjang (Induk ) 1 2. Puskesmas Pembantu Dungus 1 2.00 2) Hari Jum’at : 07.00 BAB III STANDAR FASILITAS 3.3 JADWAL KEGIATAN Adapun jam buka pelayaan di dalam gedung Puskesmas Kunjang adalah sebagai berikut : 1.3 rak tersebut telah disertai pintu geser untuk menjaga keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medik.2. Jam buka pelayanan Rekam Medik UPTD Puskesmas Kunjang 1) Hari senin – kamis : 07.Rekam Medik disimpan di 3 rak yang terletak di dalam ruangan loket . Denah ruangan rekam medik yaitu : DENAH RUANG REKAM MEDIK RUANG TUNGGU PASIEN MEJA PENDAFTARAN RAK 3 RAK 2 RAK 1 . Puskesmas Pembantu Pare Lor 1 4.2 DISTRIBUSI KETENAGAAN Petugas rekam medik yang ditugaskan di UPTD Puskesmas Kunjang : No Puskesmas Jumlah 1.

2 PRASARANA DAN SARANA Prasarana adalah alat penunjang untuk mendukung terselenggaranya pelayanan loket. Rekam Medik pasien d. Alat tulis menulis (spidol 2 warna biru dan hitam untuk membedakan wilayah dan bolpoint) . Stofmap Family Folder c. 3. Stofmap berjalan untuk membawa rekam medik ke unit – unit f. Rak rekam medik yang terdiri dari 3 buah dengan rincian 2 buah untuk rekam medik pasien dalam wilayah Kecamatan Kunjang dan sebuah rak untuk rekam medik pasien dari luar wilayah.KIA. Prasarana dan sarana yang dibutuhkan dalam pengelolaa rekam medik di UPTD Puskesmas Kunjang antara lain : a. b. Sedangkan sarana adalah inventaris pokok yang digunakan dalam pelayanan Rekam Medik. Formulir penunjang seperti MTBS (2 tahun dan kurang dari 2 bulan).GIGI dan Informed Consent e.

Alamat .Untuk selanjutnya pengisian rekam medik akan dilanjutkan oleh tenaga kesehatan yang telah diberi pendelegasian.1 PEMBERIAN NO REKAM MEDIK Pemberian no rekam medik bertujuan untuk memudahkan dalam pencarian dokumen rekam medik di dalam rak. BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN 4.Bagian pendaftaran akan menanyakan kartu identitas pasien seperti KTP/SIM. Nomer rekam medik dituliskan pada family folder dengan disertai kode wilayah untuk family folder pasien sedangkan untuk rekam medik pasien no rekam medik diserta kode wilayah di depan dan yang paling belakang diisi dengan kode keluarga.@@@@@@= No urut rekam medik . Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis. Jenis Pasien ( Baru /Lama) .dan No BPJS/KIS.2 PENGISIAN IDENTITAS PASIEN Pemberian identitas pasien dilakukan saat pasien datang pertama kali ke UPTD Puskesmas Kunjang.No urut rekam medik ini diperuntukkan untuk satu rumah. Nama Pasien dan jenis kelamin .KK.apabila pasien dating kembali untuk berobat dan pemeriksaan lain. NIK . No BPJS .petugas memberikan no urut rekam medik yang diperoleh dari buku pendaftaran rekam medik .Umur KK dan alamat KK serta tanggal pembuatan rekam medik .rekam medik siap untuk disebar ke unit-unit pengobatan . Tanggal Lahir . No Telephon Setelah petugas rekam medik mengisi identitas pasien . Pekerjaan . Rekam Medik pasien rawat jalan di UPTD Puskesmas sekurang-kurangnya memuat identitas pasien sebagai berikut : .ASKES bagi peserta .Di dalam buku pendaftaran di catatkan no urut rekam medik . Kepada pasien datang untuk pertama kalinya . Nama Kepala Keluarga . No Rekam Medik dengan penomoran = **/@@@@@@/## Keterangan : ** = Kode wilayah .nama KK .Penulisan identitas harus lengkap dan tepat sesuai dengan kartu identitas pasien yang diberikan kepada petugas.## = Kode Keluarga . tenaga kesehatan lain yang . 4.dan JAMKESDA.

Rekam medik disusun berdasarkan no urut rekam medik 4. Penyimpanan rekam medik dipisahkan dalam dan luar wilayah 3.4 AKSES REKAM MEDIK Akses Rekam Medik merupakan pembatasan akses terhadap petugas atau karyawan puskesmas serta pihak – pihak yang membutuhkan informasi rekam medik . Analis Kesehatan Petugas Laboratorium Selain petugas kesehatan pihak . Sesudah pelayanan rekam medik dikembalikan ke rak sesuai dengan no urut rekam medik pada hari yang sama 5.pihak lain yang membutuhkan informasi rekam medik juga berhak untuk mengakses rekam medik antara lain : No Pihak –pihak lain 1. Rekam Medik disimpan di dalam rak berpintu geser 2.Pembatasan ini difungsikan untuk menjaga keamanan dan kerahasiaan berkas informasi kesehatan pasien . Keperawatan Bidan Perawat Perawat Gigi 3.3 SISTEM PENYIMPANAN REKAM MEDIK 1.Akses rekam medik dibedakan menjadi 2 yaitu akses rekam medik intern dan akses rekam medik ekstern.Pihak – pihak yang berhak mengakses rekam medik antara lain : No Petugas kesehatan UPTD Puskesmas Kunjang 1. Untuk Informed Consent disimpan sekurang – kurangnya 10 tahun terhitung dari tanggal pembuatan Informed Consent 4.memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter atau dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran. Dokter Dokter Umum Dokter Gigi 2. Pengadilan Jaksa Hakim Penuntut Umum 2.(SK Pengelolaan Rekam Medik) 4. Masa retensi rekam medik 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat kecuali informed Consent 6. Keluarga Pasien Suami Istri . Manajemen dan Informasi Petugas Rekam Medis Kesehatan 4.

Petugas rekam medik mengambilkan rekam medik yang diperlukan oleh petugas kesehatan yang bersangkutan 2. Sebagai bahan penelitian lebih lanjut sebagai penunjang pemeriksaan pasien yang bersangkutan Adapun persyaratan dalam akses rekam medik antara lain : 1. Petugas mendaftar pasien yang bersangkutan ke dalam buku register rawat jalan . . Surat keterangan dari instansi yang membutuhkan informasi rekam medik 2. Akses rekam medik intern a. Pengadilan . Pasien & keluarga pasien .Pasien yang membutuhkan informasi tentang kesehatan dirinya datang ke puskesmas tempat pasien periksa .Pihak pengadilan menuju ke loket untuk melakukan pendaftaran . 3. Kepolisian Intelegent Polisi 4.Petugas menanyakan keperluan pihak pengadilan . Anak pasien Orang tua 3. Akses Rekam Medik Ekstern a. Surat persetujuan dari Kepala Puskesmas Tata Laksana akses rekam medik antara lain : 1. Sebagai media untuk menginformasikan keadaan pasien yang bersangkutan kepada keluarganya agar keluarga pasien dapat memberikan dukungan moral apabila dibutuhkan. Laboratorium Petugas Lab Umum Akses terhadap rekam medik diperbolehkan apabila dalam keadaan : 1. Petugas kesehatan yang membutuhkan informasi kesehatan meminta ijin kepada petugas rekam medik untuk akses terhadap rekam medik dengan membawa surat persetujuan dari Kepala Puskesmas b. Petugas rekam medik memeriksa surat persetujuan yang ditunjukkan oleh petugas kesehatan yang memerlukan informasi kesehatan c. Petugas mengambilkan rekam medik pasien di rak penyimpanan . Pasien menunjukkan kartu berobat dan kartu identitas kepada petugas . Petugas mengisi buku catatan akses rekam medis d. Sebagai bahan penyelidikan terhadap kasus pidana maupun perdata 2. Petugas mengantarkan rekam medik ke ruang dokter untuk dibacakan hasil pemeriksaan pasien yang besangkutan b.Pihak pengadilan menunjukkan surat permintaan dari pengadilan tujuan melakukan akses rekam medik . Petugas membaca surat permintaan tersebut dan ditunjukkan ke Kepala Puskesmas untuk persetujuan askes rekam medik .

Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu di ruang tunggu untuk menunggu panggilan sesuai no antrian .dan dalam keadaan kegawat daruratan .Petugas meminta salah satu keluarga pendamping untuk mendaftar di loket .KTP dan identitas pendukung lainnya .petugas pendaftaran mendaftar pasien tersebut dengan memberikan kartu berobat .namun yang membedakan dalam pelaksanaannya .Petugas rekam medik menanyakan identitas pasien bersangkutan .Petugas rekam medik mengantarkan rekam medik pasien ke ruang tindakan .Petugas rekam medik mengisi identitas dalam rekam medik pasien . Petugas rekam medik mengisi identitas pasien sesuai dengan kartu identitas pasien . Pasien datang ke loket untuk mengambil nomer antrian . Petugas menanyakan persyaratan berobat yaitu kartu berobat . Apabila pasien baru pertama kali berobat .petugas mengambilkan rekam medik pasien yang bersangkutan dan kemudian di copykan .konsultasi .Pengisian dalam semua rekam medik sama . Dalam keadaan Gawat Darurat . Petugas memberikan pihak pengadilan salinan dari rekam medik pasien bersangkutan 4.Tenaga Kesehatan yang diberikan pendelegasian untuk mengisi rekam medik yaitu : 1. Petugas memberikan nomer antrian kepada pasien . Perawat Gigi .6 PENDELEGASIAN WEWENANG Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis. Petugas rekam medik mengantarkan rekam medik pasien ke ruang tindakan . .Untuk selanjutnya pengisian rekam medik dilanjutkan oleh petugas kesehatan yang bersangkutan b. Untuk selanjutnya pengisian rekam medik dilanjutkan oleh petugas kesehatan yang bersangkutan 4.5 PENGISIAN REKAM MEDIK Rekam medik diperuntukkan bagi pasien yang berobat . tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter atau dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran. Perawat 2.Beberapa kondisi dapat membedakan tata laksana pengisian rekam medik antara lain : a.BPJS.Pasien diarahkan menuju ruang pendaftaran oleh petugas . Bidan 3. Pasien baru . Setelah mendapat persetujuan .

Petugas menghitung semua pasien yang berkunjung baik itu baru maupun lama 2.00 Jum’at : Buka pukul 07. Tulis semua hasil rekapan kunjungan ke dalam buku rekapan kunjungan. Setelah itu petugas menghitung jumlah rekam medik yang sudah lengkap dalam pengisiannya 3.00 s/d 11. Untuk tiap bulan petugas merekap hasil checklist kelengkapan rekam medik 4.30 s/d 11. Buku register rawat jalan /kunjungan ini direkap setiap hari .dan ditulis kembali hasil rekapannya kedalam buku rekapan kunjungan . BAB V JADWAL KEGIATAN 5.00 Sabtu : Buka pukul 07. Pisahkan pasien berdasarka wilayahnya (dalam / luar ) 3. Hitung semua centan pada pilihan jenis pembayaran dan unit yang dituju 4.00 5. Pelaksanaan Rekap Buku Register Rawat Jalan 1. Petugas melaporkan hasil rekapan bulanan kepada wakil manajemen mutu .Adapun jam pelayanan Rekam Medik sebagai berikut : Senin – Kamis : Buka pukul 07.1 Pelayanan Rekam Medik Pelayanan Rekam Medik buka setiap hari sesuai dengan jam pelayanan yang dipampang di papan informasi.Buku rekapan kunjungan dilaporkan setiap tanggal 25 untuk direkap secara global.30 s/d 13. Lingkari umur pasien yang lansia (55 tahun ke atas) termasuk juga pra lansia 5.2 Pencatatan dan pelaporan A. Petugas mengambil sample 10 % dari kunjungan tiap minggu 2. B. Setiap minggu petugas rekam medik melakukan checklist kelengkapan rekam medik untuk memantau kelengkapan dalam pengisian rekam medik sehingga dapat dievaluasi dan ditemukan penyebab masalah apabila rekam medik belum lengkap atau kelengkapan rekam medik dibawah target yang ingin dicapai Pelaksanaan Checlist kelengkapan rekam medik antara lain : 1.

Evaluasi oleh Tim Audit Internal Evaluasi yang dilakukan oleh tim audit internal untuk meniliai kelengkapan dalam pengisian rekam medik .Monitoring loket bisa berupa tulisan atau lisan diketahui Kepala Puskesmas.Evaluasi Rekm Medik yang dilaksanakan di UPTD Puskesmas Kunjang yaitu : 1. Mengambil beberapa sempel dari pasien yang membuat kartu baru atau yang sudah pernah berobat . 5.1 Monitoring Rekam Medik Monitoring adalah pengendalian dokumen dengan memperhatikan masalah – masalah yang ada untuk mendapatkan solusi terbaik bagi perbaikan pelayanan loket selanjutnya.Evaluasi Rekam Medik bisa berupa lisan maupun tulisan . 6. Dengan ukuran tersebut dianalisis apakah sudah sesuai dengan indikator yang disediakan yaitu dirata – rata setiap pasien dalam pengisian rekam medik yaitu 5 menit. Tim manajemen mutu melakukan analisis terhadap hasil checklist kelengkapan rekam medik BAB VI MONITORING DAN EVALUASI 6. No antrian tersebut diberi pukul awal pendaftaran pasien tersebut setelah selesai meregister pasien tersebut petugas memberikan waktu .No antrian pendaftaran yang diberikan kepada pasien diminta kembali oleh petugas untuk diganti dengan no antrian unit – unit . 2. .Audit ini dilakukan dalam bentuk audit internal yang berdiri sendiri maupun audit internal yang bergabung dengan unit layanan klinis lain. Pemberian jam pada no antrian .2 Evaluasi Rekam Medik Evaluasi Rekam Medik dilakukan untuk menilai kinerja petugas dalam member pelayanan .

Di dalam pedoman ini juga dituliskan monitoring dan evaluasi yang digunakan sebagai penentu kemampuan petugas dalam melayanan pasien . Selain itu . BAB VII PENUTUP Pedoman Rekam Medik sangat penting bagi petugas. . Penyusun.sebab pedoman ini yang dijadikan pegangan dalam pelayanan Rekam Medik.apabila petugas tidak ditempat pedoman ini bisa digunakan sebagai pemandu petugas yang berjaga atau yang telah diberi delegasi oleh petugas rekam medik.