You are on page 1of 10

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA REFLEKSI KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN 6 Maret 2017
UNIV. AL-KHAIRAAT PALU

GANGGUAN ANXIETAS YTT (F41.9)

Disusun Oleh:
Yuli Safitri
12 16 777 14 132

Pembimbing:
dr. Andi Soraya Tenri Uleng, M. Kes, Sp.KJ

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ALKHAIRAAT

RSUD ANUTAPURA PALU

2017

LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Yuli Safitri
NIM : 12 16 777 14 132

1

KJ REFLEKSI KASUS PSIKIATRI IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. Judul Laporan Kasus : Gangguan Anxietas YTT (F41.9)(300. 6 Maret 2017 Pembimbing dr.R Jenis Kelamin : laki-laki Tanggal Lahir : Palu. Andi Soraya Tenri Uleng. 3 Mei 1976 Umur : 41 Tahun Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Suku Bangsa : Bugis / Indonesia Pendidikan / Sekolah : SMA Pekerjaan : IRT Alamat : Tinggede 2 . Sp.00) Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Al-Khairaat Palu Palu.kes. M.

R merasa takut jika ia diguna-guna oleh keluarganya untuk membalas dendam. Riwayat Gangguan Sekarang Seorang laki-laki berinisial Tn. RIWAYAT PSIKIATRI 1. was-was keringat dingin. cemas.R berusia 41 tahun datang ke poli jiwa RSU Anutapura Palu tanggal 1 Maret 2017 dengan keluhan jantung berdebar-debar sejak 3 hari yang lalu setelah putus obat dari dokter. LAPORAN PSIKIATRI A. gelisah. pasien sering merasa sesak. sekujur tubuh tersa dingin dan jantung berdebar-debar. Pasien tidur malam kemudian sekitar 2 – 3 jam kemudian pasien terbangun dan tidak bisa tidur lagi. 3 . Awal mulanya pasien merasa seperti itu semenjak keponakannya meninggal karena keluarga keponakannya menuduh dia membunuh keponakannya tersebut dan Tn. Akhir-akhir ini pasien mengalami gangguan tidur. Sejak saat itu. takut. Keluhan Utama Jantung berdebar-debar 2.

Tn. Pada saat pasien merasa cemas. Tn. R juga mengatakan ia pernah mengonsumsi alkohol sejak smp dan berhenti setelah ia sakit kira-kira awal januari. R dalam 1 hari bisa menghabiskan lebih dari 1 bungkus. Riwayat Penyakit Dahulu Pernah berobat di poli jiwa RSU Anutapura Palu dengan keluhan yang sama pada awal januari. ini merupakan kedua kalinya ia datang berobat b. Faktor Stressor Psikososial Takut diguna-guna oleh keluarganya 4. gelisah dan jantung berdebar-debar. Hendaya / Disfungsi . Hendaya pekerjaan : (+) . Deskripsi Umum a. pasien merasa seperti akan meninggal. Hendaya sosial : (-) . Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya Pasien sudah pernah berkonsultasi di poli jiwa sebelumnya B. Hendaya penggunaan waktu senggang : (-) 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Merokok dan minum alkohol 5. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL 1. Penampilan 4 . Pasien juga mengatakan ia merupakan seorang perokok aktif sejak smp hingga sekarang. Riwayat Gangguan Sebelumnya a.

Wajah sesuai dengan umur. Keadaan Afektif a. Pembicaraan Spontan dengan intonasi biasa e. Tampak seorang laki-laki bertubuh agak tegak dengan mengenakan baju hitam dan celana pendek berwarna coklat. perawatan diri baik.Waktu : Baik . Empati : Dapat dirabarasakan 3.Orang : Baik c.Jangka sedang : Baik 5 . Kesadaran baik c. Afek : Appropriate c. b. Kesadaran E4 M6 V5 .Jangka panjang : Baik . Sikap Terhadap Pemeriksa Kooperatif 2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Pasien duduk tenang saat diwawancarai d.Tempat : Baik . Fungsi intelektual (kognitif) a. Mood : Eutimia b. Orientasi . Daya ingat . Taraf Pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikannya b. Keserasian : Serasi d.

Konsentrasi dan perhatian :Baik e. Bakat kreatif :- g.Arus Pikiran Produktivitas : Baik Kontinuitas : Relevan . .Derealisasi : Tidak ada 5. Pengendalian Impuls : Baik 7. Penilaian Realitas : Baik d. Daya Nilai dan Tilikan a.Hendaya Berbahasa : Tidak ada 6. Pikiran abstrak : Baik f. Pikiran .Jangka segera : Baik d. Norma Sosial : Baik b.Depersonalisasi : Tidak ada . Kemampuan menolong diri sendiri : ADL (activity daily living) baik 4.Jangka pendek : Baik . 8.Ilusi : Tidak ada . Gangguan Persepsi . Taraf dapat Dipercaya : Dapat dipercaya C. Uji Daya Nilai : Baik c. Tilikan : Derajat 6 (Sadar bahwa dirinya sakit dan memerlukan pengobatan).Halusinasi : Tidak ada . Evaluasi  Pengalaman Baik : Pasien kooperatif saat di anamnesis dan sangat terbuka dalam menjawab setiap pertanyaan  Pengalaman Buruk: 6 .Isi Pikiran Preokupasi : Ada (Masalah gejala yang dirasakan) Gangguan Isi Pikiran : Tidak ada .

karena tidak memenuhi salah satu criteria dari gangguan anxietas lainnya. maka berdasarkan PPDGJ lll kasus ini dapat digolongkan sebagai gangguan anxietas YTT (F41. Maka berdasarkan.5 ºC N : 80 x/menit P : 20 x/menit E. disertai jantung berdebar-debar yang berlangsung sejak lama. sehingga penyebab organik dapat disingkirkan dan pasien ini didiagnosis sebagai gangguan Non-organik. Aksis II : 7 . gelisah. Pada pasien ini ditemukan adanya kecemasan. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III) Aksis I : Dari autoanamnesis didapatkan gejala klinis yang bermakna yakni cemas. Pada kasus ini. takut. Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan otak.9). PPDGJ lll kasus ini dapat digolongkan dalam gangguan anxietas lainnya (F41). Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi visual maupun auditorik sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien masuk dalam criteria Gangguan jiwa non psikotik. gelisah dan jantung berdebar yang menimbulkan penderitaan (distress) bagi pasien sehingga dapat disimpulkan sebagai Gangguan jiwa. Tidak ada pengalaman buruk yang di dapatkan D. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS Status Internus TD : 110/70 mmHg S : 36.

Berdasarkan PPDGJ III. 8 .  Psikofarmaka : . RENCANA TERAPI  Psikoterapi 1. punya keinginan yang kuat untuk sembuh. tidak lebih dari masalah harian biasa F. b. Ketidak patuhan minum obat G. cukup puas. Faktor penghambat : a. PROGNOSIS Bonam 1. Z 03. Dapat melakukan pendekatan terapi perilaku-kognitif.2 Tidak ada diagnosis aksis II Aksis III : Tidak ada diagnosis aksis III Aksis IV : Masalah dengan keluarganya AksisV : GAF scale 90-81 Gejala minimal. Faktor stresor jelas 2.Terapi yang diberikan berupa obat golongan benzodiazepine yaitu Alprazolam dengan dosis 0.25 mg (2x1) H. pasien ini masuk dalam kategori Gangguan Anxietas YTT (F41. Faktor pendukung : a. berfungsi baik.9) oleh karena :  Tidak memenuhi criteria gangguan cemas menyeluruh yang gejala cemasnya dirasakan hampir setiap waktu walaupun tidak terdapat stressor. Adanya dukungan dari keluarga untuk kesembuhan pasien. Analisa Kasus Gejala yang ada pasien ini adalah kecemasan yang disertai gelisah dan jantung berdebar-debar. Gejala ini munculnya sejak 3 bulan yang lalu ketika keponakannya meninggal. c. R sadar sakit. Tn.

dimana harus terdapat bukti klinis baik anamnesis. Reaksi maladaptive terlihat dari adanya hendaya 9 . 300. Gangguan Penyesuaian Gangguan penyesuaian adalah gangguan psikologis yang paling ringan dan merupakan suatu reaksi maladaptive (tidak bereaksi terhadap lingkungan) suatu stressor yang dikenali dan berkembang beberapa bulan sejak munculnya stressor. pekerjaan ataupun fungsi lainnya (pasien tidak memiliki hendaya dalam fungsi apapun)  Tidak memenuhi criteria gangguan anxietas yang dicetuskan oleh zat. pasien ini masuk dalam kategori Gangguan Anxietas yang Tidak Tergolongkan (Unspecified Anxiety Disorder. Berdasarkan DSM-IV-TR.  Tidak memenuhi criteria gangguan anxietas akibat keadaan medis umum yang mana harus terdapat bukti medis bahwa gangguan disebabkan oleh suatu keadaan medis serta menimbulkan hendaya dalam fungsi sosial.  Diagnosis Banding 1.00) karena :  Tidak memenuhi criteria untuk gangguan cemas menyeluruh yang gejalanya dirasakan setiap hari.  Tidak memenuhi criteria gangguan panik karena tidak terdapat gejala panic yang cemas nya sangat kuat dan perlangsungannya hanya beberapa menit.  Tidak memenuhi criteria gangguan anxietas fobik tidak ada penghindaran terhadap suatu objek/situasi yang jelas. pemeriksaan fisik maupun laboratorium mengenai penggunaan obat secara etiologis.

Diagnosis gangguan penyesuaian bisa ditegakkan bila reaksi terhadap stres tersebut tidak memenuhi kriteria diagnostik sindrom klinis yang lain seperti gangguan mood atau gangguan kecemasan. Gangguan stres pasca trauma Pada gangguan stres pasca trauma. 5. Fobia Pada fobia. akademis. 10 . dan gangguan campuran adalah yang paling sering pada orang dewasa. dan menarik diri. kecemasan terjadi terhadap objek/hal tertentu sehingga pasien berusaha untuk menghindarinya. 2. atau adanya kondisi distress emosional yang melebihi batas normal. kecemasan. kecemasan berhubungan dengan sutau peristiwa ataupun trauma yang sebelumnya dialami oleh pasien. pasien merasa cemas terhadap penyakit serius ataupun gejala-gejala fisik yang menurut pasien dirasakannya dan berusaha datang ke dokter untuk mengobatinya. melarikan diri dari tanggung jawab hukum. Hipokondriasis Pada hipokondriasis maupun somatisasi. 4. pekerjaan. Manifestasi juga termasuk perilaku menyerang dan kebut-kebutan. Gangguan penyesuaian memiliki beberapa suptipe dengan reaksi maladaptif yang bervariasi. minum berlebihan. 3. Gejala gangguan penyesuaian sangat bervariasi. pasien melakukan tindakan berulang-ulang (kompulsi) untuk menghilangkan kecemasannya. dengan depresi. yang bermakna (signifikan) dalam fungsi sosial. Gangguan obsesif kompulsif Pada gangguan obsesif kompulsif.