You are on page 1of 22

4.

istribusi penduduk menurut kelompok umur dan j
No KELOMPOK UMUR L P JUMLAH %
1. 0 – 11 Bulan 4 5 9 1,38
2. 1 – 4 tahun 17 24 41 6,28
3. 5 – 6 tahun 8 11 19 2,9
4. 7 – 14 tahun 45 43 88 13,48
5. 15 – 49 tahun 170 177 347 53,15
6. 50 – 60 tahun 47 46 93 14,24
7. 60 tahun ke atas 37 19 56 8,57
JUMLAH 328 325 653 100 %

5. Distribusi penduduk menurut tingkat pendidikan
No TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH %
1. Tidak pernah sekolah 33 5,05
2. Belum sekolah 69 10,11
3. Tidak tamat SD `````68 10,41
4. Belum tamat SD 68 10,41
5. Tamat SD/sederajat 222 34
6. Tamat SLTP/sederajat 93 14,25
7. Tamat SLTA/sederajat 70 10,72
8. Tamat perguruan 33 5,05
tinggi/Akademi
JUMLAH 653 100 %

6. Distribusi penduduk menurut mata pencaharian
No MATA PENCAHARIAN JUMLAH %
1. Petani 232 62,37
2. Nelayan 0 -
3. Peternak 0 -
4. Pengusaha industri 4 1,08
5. Pekerja buruh kasar 26 7
6. Pengrajin 2 0,54
7. PNS (ABRI/Sipil) 19 5,11
8. Karyawan swasta 32 8,6
9. Pensiunan 6 1,60
10. Lain-lain 51 13,70
JUMLAH 372 100 %

I. STATUS KESEHATAN
A. Kesakitan
1. Jumlah orang sakit (1 bulan) : 108 jiwa ( 16,54 %)
Standart( … %)
a. Proporsi penyakit
a. ISPA Non Pneumonia : 59
jiwa ( 54,63 %)
b. O A : 12
jiwa ( 11,11 %)
c. Penyakit Kulit : 11
jiwa ( 10,19 %)
d. Febris 2 hr : 5
jiwa ( 4,63 %)
e. Hipertensi : 4
jiwa ( 3,70 %)
f. DBD : 2
jiwa ( 1,85 %)
g. Sakit Gigi (Caries) : 4 jiwa ( 3,70 %)
h. Diare : 1 jiwa ( 0,93 %)
i. Lain-lain : 10 jiwa ( 9,26 %)
Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 1

B. Kematian (dalam satu tahun yang lalu)

No KEMATIAN JUMLAH %o STANDAR
1. Umum 6 9,18
2. Bayi -
3. Balita -
4. Ibu bersalin -

II. PELAYANAN KESEHATAN
A. KIA
1. Kehamilan
a. Jumlah Ibu Hamil : 7 jiwa
b. Ibu hamil dengan risiko : 0
c. Frek pemeriksaan kehamiln : 3 kali
d. Imunisasi TT (kehamilan) 3 bl
- TT 1 : 4 jiwa
- TT 2 : 2 jiwa
2. Persalinan (1 th)
a. Jumlah bayi lahir hidup : 9 jiwa
b. Jumlah kelahiran BBLR : 1 jiwa
c. Pertolongan persalinan
- Tenaga Kesehatan : 8 jiwa
- Dukun bayi terlatih : 1 jiwa

3. Imunisasi bayi (umur maksimal 12 bulan)
a. BCG : 9 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %)
b. DPT I : 8 jiwa ( …………… %)
DPT II : 5 jiwa ( …………… %)
DPT III : 5 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %)
c. Polio I : 9 jiwa ( …………… %)
Polio II : 8 jiwa ( …………… %)
Polio III : 5 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %)
Polio IV : 5 jiwa ( …………… %)
d. Campak : 4 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %)
e. Hepatitis B: 9 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %)

B. Keluarga Berencana (KB).
1. PUS (15 – 49 tahun) : 170 pasang ( ……………… %)
2. PUS ber-KB (Akseptor) : 86 pasang ( ………………
%)
Kontrasepsi yang digunakan
1) MOW/MOP : 9 pasang ( 10,47 %)
2) IUD/Spiral : 8 pasang ( 9,30 %)
3) Susuk : 7 pasang ( 8,14 %)
4) Suntikan : 46 pasang ( 53,49 %)
5) P i l : 11 pasang ( 12,79 %)
6) Kondom : 0 pasang ( 0 %)
7) Kalender : 1 pasang ( 1,16 %)
8) Lain-lain : 4 pasang ( 4,65%)

8 6. Balita.
1. Jumlah Balita : 50 Balita
Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 2

36 %) C.. Ya : 46 Balita ( 92 %) b Tidak : 4 Balita ( 8 %) IV.. 1. Buruk :...... Keluarga gunakan garam beryodium dalam makanan 159 95.. Perilaku mandi 1..24 %) c.6 %) b. Sungai : 28 KK (16.56 %) 4....7 167 2.44 %) b... Pemandian umum : 14 KK ( 8.4 167 2.16 %) 2. Hasil Kadarzi No Indikator Kadarzi Ya % Tidak % Jml (KK) (KK) (KK) 1. 2. Baik :50 Balita ( 100 %) b. 2 x = 139 KK (83.. Jumbleng/cemplung : 11 KK ( 6... Kurang :. : a.. Balita diberi ASI ( umur max 2 tahun) a. Ibu memberi ASI sampai bayi berumur 4 bulan 54 57..Balita ( ..77%) 3.2 8 4....... Sembarang tempat : 34 KK ( 20.6 4 2. Sadar Gizi 119 71. a.... Penggunaan sabun : a.. Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi) 1.4 104 menimbang berat badan 3.85 %) b... Tempat mandi : a... Belum Sadar Gizi 48 28.5 Total 176 100 % Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 3 ...5 40 38. Agsatrine (kakus) : 86 KK ( 51.50 %) 2... LINGKUNGAN.38 %) c. Kolam ikan : 36 KK ( 21.. Ya : 166 KK ( 99..5 2.26 2.4 40 42.-.. Keluarga (bumil/balita) memantau kesehatan dan pertumbuhan dengan cara 64 61. Tidak layak sehat 91 54. PERILAKU A.. 3 x = 27KK (16. Perilaku BAB 1..... KM sendiri : 125 KK (74. Gizi balita. Layak sehat 76 45.....8 167 sehari-hari 4.-....2 63 37...58 %) 3.. 1 x = 1 KK ( 0. Tidak : 1 KK ( 0..74 V.%) c. Keluarga biasa makan pagi 163 97.Balita ( .6 %) B.. Status keluarga kadarzi No KELUARGA JUMLAH % 1. Perumahan ( Jumlah rumah : 167 rumah) No Variabel Jumlah % 1.%) 3. Frekwensi ...5 94 5. Kesehatan lingkungan. Keluarga makan aneka ragam makanan 104 62.......

Didalam rumah/menempel : 72 KK ( 50. dibuka : 67 KK (40.38 %) b. Kebutuhan kesehatan yang dirasakan VII. Pembuangan sampah. Kepadatan tinggi : 25 KK a.76 %) d.Rata-rata pengeluaran (belanja) keluarga per bulan : Rp 520. Disungai/sembarangan : 79 KK ( 47.000. Bersih :120 KK ( 71. Ada. Sungai : 11 KK ( 6.14 %) 7.31 %) 6. Lobang sampah : 24 KK ( 14. Jentik nyamuk: a. Perlindungan mata air : 82 KK ( 49. Peresapan terbuka : 58 KK (34.0 %) c. Kandang ternak (untuk yang punya ternak) : a.59 %) 3. Sosial Organisasi sosial/kemasyarakatan yang ada : Remaja Mesjid. ditutup : 80 KK (47. Tidak bersih : 47 KK ( 28.31 %) b. Lalat : a. Selokan ke sungai : 28 KK (16. Ada.12 %) 4. a. Penampungan air kotor. Tidak ada : 20 KK (11.37 %) d.08%) 5.- HASIL SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT (Tanggal: 15 – 16 April 2009 ) Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 4 . Sumber air a. Jendela rumah a. a. VI. Sumur pompa/sumur gali : 74 KK ( 44.25 %) 7. Kepadatan tinggi : 23 KK b. Kepadatan rendah : 142 KK 8.86 %) b. Terpisah : 71 KK ( 49.32 %) c.65 %) b.12 %) b. Dibuang sembarangan : 67 KK (40. Halaman pekarangan a.1 %) c. Dikumpulkan dibakar/pupuk : 64 KK ( 38. Diangkat oleh UKS : 0 KK ( 0 %) b. Kepadatan rendah : 144 KK 9. Penampungan air hujan : 0 KK ( 0 %) d. S P A L : 14 KK ( 8. 2.74 %) c.

Jumlah Kepala Keluarga : 167 KK ( Sample ) Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 5 . KEPENDUDUKAN 1. Oleh: Mahasiswa Kebidanan POLTEKES SEMARANG DESA : WONOGIRI KECAMATAN : KAJORAN KABUPATEN: MAGELANG HASIL SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT ( Tanggal : 15 – 16 April 2009 ) Desa : Wonogiri Kec : Kajoran Kab : Magelang I.

Jumlah Penduduk : 653 jiwa a.57 JUMLAH 328 325 653 100 % 5. Belum sekolah 69 10. 0 – 11 Bulan 4 5 9 1. Distribusi penduduk (sample) menurut kelompok umur dan jenis kelamin % No KELOMPOK UMUR L P JUMLAH 1. Perempuan : 325 jiwa 3.15 6. 50 – 60 tahun 47 46 93 14.05 2.11 Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 6 . Luas wilayah : …… km2 4.24 7.Distribusi penduduk menurut tingkat pendidikan No TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH % 1.38 2. 2.9 4.28 3. 1 – 4 tahun 17 24 41 6. 15 – 49 tahun 170 177 347 53. 7 – 14 tahun 45 43 88 13. 5 – 6 tahun 8 11 19 2. 60 tahun ke atas 37 19 56 8.48 5. Tidak pernah sekolah 33 5. Laki-laki : 328 jiwa b.

05 tinggi/Akademi JUMLAH 653 100 % 6. 3. Tidak tamat SD 68 10. Tamat SD/sederajat 222 34 6. Nelayan 0 - Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 7 .25 7. Belum tamat SD 68 10. Tamat perguruan 33 5.37 2. Distribusi penduduk menurut mata pencaharian ( >17 th ) No MATA PENCAHARIAN JUMLAH % 1.41 4.72 8. Tamat SLTP/sederajat 93 14. Petani 232 62. Tamat SLTA/sederajat 70 10.41 5.

60 10. STATUS KESEHATAN A.54 %) Standart( … %) b. Febris 2 hr : 5 jiwa ( 4. ISPA Non Pneumonia : 59 jiwa ( 54.6 9.54 7. Karyawan swasta 32 8. Hipertensi : 4 jiwa ( 3.63 %) b. Pengusaha industri 4 1. Pensiunan 6 1. Pengrajin 2 0. Penyakit Kulit : 11 jiwa ( 10.70 JUMLAH 372 100 % III. 3. O A : 12 jiwa ( 11.19 %) d. Jumlah orang sakit (1 bulan) : 108 jiwa ( 16.63 %) e.70 %) Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 8 . Kesakitan a.11 %) c. PNS (ABRI/Sipil) 19 5. Pekerja buruh kasar 26 7 6.11 8. Peternak 0 - 4. Lain-lain 51 13. Proporsi penyakit a.08 5.

85 %) g. Sakit Gigi (Caries) : 4 jiwa ( 3. f.TT 1 : 4 jiwa .26 %) B. Bayi - 3. Lain-lain : 10 jiwa ( 9. Persalinan (1 th) a. Frek pemeriksaan kehamiln : 3 kali d. Kehamilan a. DBD : 2 jiwa ( 1.70 %) h. Ibu hamil dengan risiko :0 c. Jumlah bayi lahir hidup : 9 jiwa Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 9 . Kematian (dalam satu tahun yang lalu) No KEMATIAN JUMLAH %o STANDAR 1. Jumlah Ibu Hamil : 7 jiwa b.18 2.93 %) i.TT 2 : 2 jiwa 2. Ibu bersalin - IV. Balita - 4. PELAYANAN KESEHATAN A. Imunisasi TT (kehamilan) 3 bl . KIA 1. Diare : 1 jiwa ( 0. Umum 6 9.

%) Polio IV : 5 jiwa ( …………… %) d. PUS (15 – 49 tahun) : 170 pasang ( ……………… %) 2. Keluarga Berencana (KB).79 %) 6) Kondom : 0 pasang ( 0 %) Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 10 . %) e. Imunisasi bayi (umur maksimal 12 bulan) a. %) c. Polio I : 9 jiwa ( …………… %) Polio II : 8 jiwa ( …………… %) Polio III : 5 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %) Ket: DPT + Hep B1 ( 2 bl ) DPT + Hep B2 (3 bl ) DPT + Hep B3 ( 4 bl ) B. BCG : 9 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. 1. PUS ber-KB (Akseptor) : 86 pasang ( ……………… %) Kontrasepsi yang digunakan 1) MOW/MOP : 9 pasang ( 10. %) b. b. Pertolongan persalinan . Hepatitis B: 9 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. Campak : 4 jiwa ( …………… %) Std ( …………….14 %) 4) Suntikan : 46 pasang ( 53. DPT I : 8 jiwa ( …………… %) DPT II : 5 jiwa ( …………… %) DPT III : 5 jiwa ( …………… %) Std ( …………….30 %) 3) Susuk : 7 pasang ( 8.Tenaga Kesehatan : 8 jiwa .49 %) 5) P i l : 11 pasang ( 12.47 %) 2) IUD/Spiral : 8 pasang ( 9. Jumlah kelahiran BBLR : 1 jiwa c.Dukun bayi terlatih : 1 jiwa 3.

......38 %) c.....58 %) 3...65%) 9 6. Baik :50 Balita ( 100 %) b.. Perilaku mandi 1.. 2 x = 139 KK (83. Ya : 46 Balita ( 92 %) b Tidak : 4 Balita ( 8 %) V..... Sembarang tempat : 34 KK ( 20.....16 %) 8) Lain-lain : 4 pasang ( 4. Kurang :..56 %) 4.. Jumlah Balita : 50 Balita 2.. Agsatrine (kakus) : 86 KK ( 51.24 %) c..... : a. KM sendiri : 125 KK (74.Balita ( ..... Balita.. 10 1. Balita diberi ASI ( umur max 2 tahun) a....%) 3..50 %) 2..Balita ( ... a... Sungai : 28 KK (16..36 %) Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 11 . 3 x = 27KK (16.77%) 3... Jumbleng/cemplung : 11 KK ( 6.6 %) b...16 %) 2... Kolam ikan : 36 KK ( 21...%) c..85 %) b.. 7) Kalender : 1 pasang ( 1.... Ya : 166 KK ( 99. 1 x = 1 KK ( 0. PERILAKU A.. Penggunaan sabun : a..-.. Tidak : 1 KK ( 0.44 %) b. Tempat mandi : a..6 %) B... Buruk :.. Frekwensi ..-. Gizi balita. Pemandian umum : 14 KK ( 8.. Perilaku BAB 1.

31 %) b.5 94 5.4 40 42. Sumber air a.5 Total 176 100 % 2.5 2.2 8 4. Keluarga gunakan garam beryodium dalam makanan 159 95. Sumur pompa/sumur gali : 74 KK ( 44.74 V. Sadar Gizi 119 71. C.2 63 37.1 %) c. Hasil Kadarzi No Indikator Kadarzi Ya % Tidak % Jml (KK) (KK) (KK) 1.26 2.4 167 2. Keluarga biasa makan pagi 163 97. Tidak layak sehat 91 54.8 167 sehari-hari 4.5 40 38. Keluarga makan aneka ragam makanan 104 62. Belum Sadar Gizi 48 28. Kesehatan lingkungan. Ibu memberi ASI sampai bayi berumur 4 bulan 54 57. 1. Perlindungan mata air : 82 KK ( 49.Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi) 3.7 167 2. Keluarga (bumil/balita) memantau kesehatan dan pertumbuhan dengan cara 64 61. Status keluarga kadarzi No KELUARGA JUMLAH % 1. Layak sehat 76 45.4 104 menimbang berat badan 3.LINGKUNGAN. Perumahan ( Jumlah rumah : 167 rumah) No Variabel Jumlah % 1.6 4 2. Penampungan air hujan : 0 KK ( 0 %) Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 12 .

Kepadatan rendah : 142 KK 9.Kandang ternak (untuk yang punya ternak) : a. Didalam rumah/menempel : 72 KK ( 50.12 %) b. Lalat : a. Diangkat oleh UKS : 0 KK ( 0 %) b. Sosial Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 13 . Lobang sampah : 24 KK ( 14. dibuka : 67 KK (40.37 %) d. Kepadatan rendah : 144 KK 10.65 %) b. Tidak bersih : 47 KK ( 28. ditutup : 80 KK (47. a. Sungai : 11 KK ( 6.25 %) 7.86 %) b.74 %) c. Jentik nyamuk: a. Dikumpulkan dibakar/pupuk : 64 KK ( 38. Kepadatan tinggi : 23 KK b. Ada.14 %) 8. Terpisah : 71 KK ( 49.76 %) d. Penampungan air kotor.32 %) c.59 %) 3. Selokan ke sungai : 28 KK (16. Peresapan terbuka : 58 KK (34. Halaman pekarangan a. S P A L : 14 KK ( 8. Ada. a. Bersih :120 KK ( 71.Jendela rumah a. Tidak ada : 20 KK (11. Disungai/sembarangan : 79 KK ( 47. d.08%) 5.31 %) 6.12 %) 4. Kepadatan tinggi : 25 KK a.Pembuangan sampah.38 %) b.0 %) c. Dibuang sembarangan : 67 KK (40.

- HASIL SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT Tanggal : Desa : Kecamatan : Kabupaten : J. Luas wilayah : …… km2 Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 14 . Jumlah Penduduk : jiwa a.Kebutuhan kesehatan yang diingingkan: Biaya berobat murah VII. Jumlah Kepala Keluarga : KK ( Sample ) 2.000.Rata-rata pengeluaran (belanja) keluarga per bulan : Rp 520. KEPENDUDUKAN 1. Organisasi sosial/kemasyarakatan yang ada : Remaja Mesjid. Perempuan : jiwa 3. VI. Laki-laki : jiwa b.

7 – 14 tahun 5. Tamat perguruan tinggi/Akademi JUMLAH Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 15 . 15 – 49 tahun 6. Belum sekolah 3. 1 – 4 tahun 3. 0 – 11 Bulan 2. Belum tamat SD 5. Tidak pernah sekolah 2. Tamat SD/sederajat 6.Distribusi penduduk menurut tingkat pendidikan No TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH % 1. 50 – 60 tahun 7.4. Tamat SLTA/sederajat 8. 5 – 6 tahun 4. Distribusi penduduk (sample) menurut kelompok umur dan jenis kelamin % No KELOMPOK UMUR L P JUMLAH 1. Tamat SLTP/sederajat 7. 60 tahun ke atas JUMLAH 5. Tidak tamat SD 4.

Pengrajin 7. Febris 2 hr : jiwa ( %) e. Nelayan 3. Petani 2. Proporsi penyakit a. PNS (ABRI/Sipil) 8. Hipertensi : jiwa ( %) f. O A : jiwa ( %) c. Sakit Gigi (Caries) : jiwa ( %) h. DBD : jiwa ( %) g. Penyakit Kulit : jiwa ( %) d. Diare : jiwa ( %) Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 16 . Kesakitan a. 6. Pensiunan 10. STATUS KESEHATAN A. Karyawan swasta 9. Pekerja buruh kasar 6. Distribusi penduduk menurut mata pencaharian ( >17 th ) No MATA PENCAHARIAN JUMLAH % 1. Peternak 4. ISPA Non Pneumonia : jiwa ( %) b. Lain-lain JUMLAH V. Jumlah orang sakit (1 bulan) : jiwa ( %) Standart( … %) c. Pengusaha industri 5.

Pertolongan persalinan .TT 2 : jiwa 2. Umum 2. Imunisasi TT (kehamilan) 3 bl . Jumlah bayi lahir hidup : jiwa b. Jumlah Ibu Hamil : jiwa b. Bayi 3. Persalinan (1 th) a. KIA 1. Ibu hamil dengan risiko : jiwa c. i. Lain-lain : jiwa ( %) B. Jumlah kelahiran BBLR : jiwa c. Kematian (dalam satu tahun yang lalu) No KEMATIAN JUMLAH %o STANDAR 1.Dukun bayi terlatih : jiwa Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 17 .Tenaga Kesehatan : jiwa . Frek pemeriksaan kehamiln : kali d.TT 1 : jiwa . Balita 4. Ibu bersalin VI. PELAYANAN KESEHATAN A. Kehamilan a.

3. %) Ket: DPT + Hep B1 ( 2 bl ) DPT + Hep B2 (3 bl ) DPT + Hep B3 ( 4 bl ) B. Campak : jiwa ( …………… %) Std ( ……………. PUS (15 – 49 tahun) : pasang ( ……………… %) 2. BCG : jiwa ( …………… %) Std ( ……………. DPT I : jiwa ( …………… %) DPT II : jiwa ( …………… %) DPT III : jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %) c. PUS ber-KB (Akseptor) : pasang ( ……………… %) Kontrasepsi yang digunakan 1) MOW/MOP : pasang ( %) 2) IUD/Spiral : pasang ( %) 3) Susuk : pasang ( %) 4) Suntikan : pasang ( %) 5) P i l : pasang ( %) 6) Kondom : pasang ( %) 7) Kalender : pasang ( %) 8) Lain-lain : pasang ( %) 11 6. Polio I : jiwa ( …………… %) Polio II : jiwa ( …………… %) Polio III : jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %) Polio IV : jiwa ( …………… %) d. 1. Imunisasi bayi (umur maksimal 12 bulan) a. Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 18 . Balita. Keluarga Berencana (KB). %) b. Hepatitis B: jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %) e.

......Hasil Kadarzi No Indikator Kadarzi Ya % Tidak % Jml (KK) (KK) (KK) 1. Tempat mandi : a......... : a.. Keluarga makan aneka Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 19 ...... Jumlah Balita : Balita 2.... Perilaku BAB 1. Agsatrine (kakus) : KK ( %) 2........ Balita diberi ASI ( umur max 2 tahun) a..Balita ( . PERILAKU A.%) c. 2 x = KK ( %) c. Perilaku mandi 1....... Sembarang tempat : KK ( %) C..... Kurang :.. Baik : Balita ( %) b..... Buruk :... KM sendiri : KK ( %) b... Sungai : KK ( %) 3.. a. Ya : KK ( %) b. Kolam ikan : KK ( %) 4. 1 x = KK ( %) b. Gizi balita.Balita ( . Penggunaan sabun : a......... Frekwensi . 3 x = KK ( %) 2. Ya : Balita ( %) b Tidak : Balita ( %) VI... Pemandian umum : KK ( %) c... 12 1.Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi) 1. Tidak : KK ( %) B.%) 3... Jumbleng/cemplung : KK ( %) 3...

Sungai : KK ( %) 3. Keluarga (bumil/balita) memantau kesehatan dan pertumbuhan dengan cara menimbang berat badan 3. Status keluarga kadarzi No KELUARGA JUMLAH % 1. Sumber air a. Tidak layak sehat Total 2. Perumahan ( Jumlah rumah : rumah) No Variabel Jumlah % 1. Ibu memberi ASI sampai bayi berumur 4 bulan 5. Keluarga biasa makan pagi 2.LINGKUNGAN. Keluarga gunakan garam beryodium dalam makanan sehari-hari 4. Penampungan air kotor. Layak sehat 2. Sadar Gizi 2. a. Peresapan terbuka : KK ( %) Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 20 . S P A L : KK ( %) b. ragam makanan 2. Perlindungan mata air : KK ( %) c. 1. Kesehatan lingkungan. Penampungan air hujan : KK ( %) d. Sumur pompa/sumur gali : KK ( %) b. Belum Sadar Gizi V.

dibuka : KK ( %) b. Lobang sampah : KK ( %) d.Kebutuhan kesehatan yang diingingkan: Biaya berobat murah Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 21 . Bersih : KK ( %) b. Dibuang sembarangan : KK ( %) 4. Ada. Kepadatan tinggi : KK b. Disungai/sembarangan : KK ( %) 6. c. Ada. Terpisah : KK ( %) b. Kepadatan rendah : KK 10.Halaman pekarangan a. Didalam rumah/menempel : KK ( %) 7. Sosial Organisasi sosial/kemasyarakatan yang ada : Remaja Mesjid.Jendela rumah a.Kandang ternak (untuk yang punya ternak) : a. Kepadatan tinggi : KK a. Tidak ada : KK ( %) 5. Tidak bersih : KK ( %) 8. Jentik nyamuk: a. Dikumpulkan dibakar/pupuk : KK ( %) c. Selokan ke sungai : KK ( %) d.Pembuangan sampah. Kepadatan rendah : KK 9. a. VI. Lalat : a. ditutup : KK ( %) c. Diangkat oleh UKS : KK ( %) b.

VII.Rata-rata pengeluaran (belanja) keluarga per bulan : Rp Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 22 .