4.

istribusi penduduk menurutkelompok umur dan j
No KELOMPOK UMUR L P JUMLAH %
1. 0 – 11 Bulan 4 5 9 1,38
2. 1 – 4 tahun 17 24 41 6,28
3. 5 – 6 tahun 8 11 19 2,9
4. 7 – 14 tahun 45 43 88 13,48
5. 15 – 49 tahun 170 177 347 53,15
6. 50 – 60 tahun 47 46 93 14,24
7. 60 tahun ke atas 37 19 56 8,57
JUMLAH 328 325 653 100 %

5. Distribusi penduduk menurut tingkat pendidikan
No TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH %
1. Tidak pernah sekolah 33 5,05
2. Belum sekolah 69 10,11
3. Tidak tamat SD `````68 10,41
4. Belum tamat SD 68 10,41
5. Tamat SD/sederajat 222 34
6. Tamat SLTP/sederajat 93 14,25
7. Tamat SLTA/sederajat 70 10,72
8. Tamat perguruan 33 5,05
tinggi/Akademi
JUMLAH 653 100 %

6. Distribusi penduduk menurut mata pencaharian
No MATA PENCAHARIAN JUMLAH %
1. Petani 232 62,37
2. Nelayan 0 -
3. Peternak 0 -
4. Pengusaha industri 4 1,08
5. Pekerja buruh kasar 26 7
6. Pengrajin 2 0,54
7. PNS (ABRI/Sipil) 19 5,11
8. Karyawan swasta 32 8,6
9. Pensiunan 6 1,60
10. Lain-lain 51 13,70
JUMLAH 372 100 %

I. STATUS KESEHATAN
A. Kesakitan
1. Jumlah orang sakit (1 bulan) : 108 jiwa ( 16,54 %)
Standart( … %)
a. Proporsi penyakit
a. ISPA Non Pneumonia : 59
jiwa ( 54,63 %)
b. O A : 12
jiwa ( 11,11 %)
c. Penyakit Kulit : 11
jiwa ( 10,19 %)
d. Febris 2 hr : 5
jiwa ( 4,63 %)
e. Hipertensi : 4
jiwa ( 3,70 %)
f. DBD : 2
jiwa ( 1,85 %)
g. Sakit Gigi (Caries) : 4 jiwa ( 3,70 %)
h. Diare : 1 jiwa ( 0,93 %)
i. Lain-lain : 10 jiwa ( 9,26 %)
Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 1

B. Kematian (dalam satu tahun yang lalu)

No KEMATIAN JUMLAH %o STANDAR
1. Umum 6 9,18
2. Bayi -
3. Balita -
4. Ibu bersalin -

II. PELAYANAN KESEHATAN
A. KIA
1. Kehamilan
a. Jumlah Ibu Hamil : 7 jiwa
b. Ibu hamil dengan risiko : 0
c. Frek pemeriksaan kehamiln : 3 kali
d. Imunisasi TT (kehamilan) 3 bl
- TT 1 : 4 jiwa
- TT 2 : 2 jiwa
2. Persalinan (1 th)
a. Jumlah bayi lahir hidup : 9 jiwa
b. Jumlah kelahiran BBLR : 1 jiwa
c. Pertolongan persalinan
- Tenaga Kesehatan : 8 jiwa
- Dukun bayi terlatih : 1 jiwa

3. Imunisasi bayi (umur maksimal 12 bulan)
a. BCG : 9 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %)
b. DPT I : 8 jiwa ( …………… %)
DPT II : 5 jiwa ( …………… %)
DPT III : 5 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %)
c. Polio I : 9 jiwa ( …………… %)
Polio II : 8 jiwa ( …………… %)
Polio III : 5 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %)
Polio IV : 5 jiwa ( …………… %)
d. Campak : 4 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %)
e. Hepatitis B: 9 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %)

B. Keluarga Berencana (KB).
1. PUS (15 – 49 tahun) : 170 pasang ( ……………… %)
2. PUS ber-KB (Akseptor) : 86 pasang ( ………………
%)
Kontrasepsi yang digunakan
1) MOW/MOP : 9 pasang ( 10,47 %)
2) IUD/Spiral : 8 pasang ( 9,30 %)
3) Susuk : 7 pasang ( 8,14 %)
4) Suntikan : 46 pasang ( 53,49 %)
5) P i l : 11 pasang ( 12,79 %)
6) Kondom : 0 pasang ( 0 %)
7) Kalender : 1 pasang ( 1,16 %)
8) Lain-lain : 4 pasang ( 4,65%)

8 6. Balita.
1. Jumlah Balita : 50 Balita
Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 2

.74 V.... : a.. Frekwensi .. Perumahan ( Jumlah rumah : 167 rumah) No Variabel Jumlah % 1. KM sendiri : 125 KK (74.Balita ( .. 2 x = 139 KK (83... Perilaku mandi 1. Keluarga (bumil/balita) memantau kesehatan dan pertumbuhan dengan cara 64 61...%) c.36 %) C. Sembarang tempat : 34 KK ( 20.5 40 38.6 %) B.5 2. Keluarga biasa makan pagi 163 97..%) 3..6 4 2. Tidak : 1 KK ( 0... Balita diberi ASI ( umur max 2 tahun) a.. Kurang :... a. Ya : 166 KK ( 99...16 %) 2...77%) 3..2 8 4.-.2 63 37....24 %) c. Jumbleng/cemplung : 11 KK ( 6. Ya : 46 Balita ( 92 %) b Tidak : 4 Balita ( 8 %) IV... Baik :50 Balita ( 100 %) b.... Kesehatan lingkungan. Layak sehat 76 45. 2.8 167 sehari-hari 4.4 167 2.. Gizi balita..... Perilaku BAB 1. Tempat mandi : a.50 %) 2.44 %) b.. 1 x = 1 KK ( 0. Buruk :.. 3 x = 27KK (16. PERILAKU A..4 104 menimbang berat badan 3.38 %) c... Keluarga makan aneka ragam makanan 104 62.26 2.Balita ( .. Sadar Gizi 119 71.. Penggunaan sabun : a...85 %) b. Agsatrine (kakus) : 86 KK ( 51..... 1... LINGKUNGAN..-.. Pemandian umum : 14 KK ( 8..... Status keluarga kadarzi No KELUARGA JUMLAH % 1. Ibu memberi ASI sampai bayi berumur 4 bulan 54 57. Keluarga gunakan garam beryodium dalam makanan 159 95.... Hasil Kadarzi No Indikator Kadarzi Ya % Tidak % Jml (KK) (KK) (KK) 1..6 %) b.5 94 5..58 %) 3.4 40 42... Belum Sadar Gizi 48 28.5 Total 176 100 % Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 3 . Tidak layak sehat 91 54..56 %) 4.. Sungai : 28 KK (16.7 167 2. Kolam ikan : 36 KK ( 21. Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi) 1.

Bersih :120 KK ( 71. ditutup : 80 KK (47. Sumur pompa/sumur gali : 74 KK ( 44. Perlindungan mata air : 82 KK ( 49.74 %) c. Ada. Kepadatan rendah : 144 KK 9.37 %) d. Terpisah : 71 KK ( 49. Sosial Organisasi sosial/kemasyarakatan yang ada : Remaja Mesjid. Jentik nyamuk: a. Kandang ternak (untuk yang punya ternak) : a. Sungai : 11 KK ( 6.000. Kepadatan tinggi : 25 KK a. a.0 %) c. Halaman pekarangan a. Selokan ke sungai : 28 KK (16.65 %) b.08%) 5.14 %) 7.12 %) b. Disungai/sembarangan : 79 KK ( 47.25 %) 7.31 %) b. 2. Peresapan terbuka : 58 KK (34. Lalat : a.59 %) 3. Ada. Tidak bersih : 47 KK ( 28.1 %) c.31 %) 6. Lobang sampah : 24 KK ( 14. a.12 %) 4. dibuka : 67 KK (40.- HASIL SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT (Tanggal: 15 – 16 April 2009 ) Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 4 .38 %) b. Jendela rumah a.86 %) b. Kepadatan rendah : 142 KK 8. VI. Pembuangan sampah. Diangkat oleh UKS : 0 KK ( 0 %) b. Sumber air a. Tidak ada : 20 KK (11. Dibuang sembarangan : 67 KK (40. Penampungan air kotor. S P A L : 14 KK ( 8.Rata-rata pengeluaran (belanja) keluarga per bulan : Rp 520.32 %) c. Didalam rumah/menempel : 72 KK ( 50. Penampungan air hujan : 0 KK ( 0 %) d.76 %) d. Dikumpulkan dibakar/pupuk : 64 KK ( 38. Kepadatan tinggi : 23 KK b. Kebutuhan kesehatan yang dirasakan VII.

KEPENDUDUKAN 1. Jumlah Kepala Keluarga : 167 KK ( Sample ) Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 5 . Oleh: Mahasiswa Kebidanan POLTEKES SEMARANG DESA : WONOGIRI KECAMATAN : KAJORAN KABUPATEN: MAGELANG HASIL SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT ( Tanggal : 15 – 16 April 2009 ) Desa : Wonogiri Kec : Kajoran Kab : Magelang I.

60 tahun ke atas 37 19 56 8.9 4. 50 – 60 tahun 47 46 93 14. Perempuan : 325 jiwa 3. 5 – 6 tahun 8 11 19 2.15 6. Distribusi penduduk (sample) menurut kelompok umur dan jenis kelamin % No KELOMPOK UMUR L P JUMLAH 1. 0 – 11 Bulan 4 5 9 1.38 2. 15 – 49 tahun 170 177 347 53.Distribusi penduduk menurut tingkat pendidikan No TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH % 1.24 7.57 JUMLAH 328 325 653 100 % 5. 1 – 4 tahun 17 24 41 6. Jumlah Penduduk : 653 jiwa a. Laki-laki : 328 jiwa b.11 Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 6 . 2. Belum sekolah 69 10.05 2. Tidak pernah sekolah 33 5. 7 – 14 tahun 45 43 88 13.48 5.28 3. Luas wilayah : …… km2 4.

72 8. Tamat SD/sederajat 222 34 6.05 tinggi/Akademi JUMLAH 653 100 % 6.25 7. Distribusi penduduk menurut mata pencaharian ( >17 th ) No MATA PENCAHARIAN JUMLAH % 1. Petani 232 62. Tamat perguruan 33 5. Belum tamat SD 68 10. Tamat SLTA/sederajat 70 10.41 5.37 2.41 4. 3. Tamat SLTP/sederajat 93 14. Nelayan 0 - Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 7 . Tidak tamat SD 68 10.

70 JUMLAH 372 100 % III. Febris 2 hr : 5 jiwa ( 4.63 %) b. Pekerja buruh kasar 26 7 6. Penyakit Kulit : 11 jiwa ( 10.19 %) d. Kesakitan a. 3. Hipertensi : 4 jiwa ( 3. Karyawan swasta 32 8. PNS (ABRI/Sipil) 19 5. Lain-lain 51 13. ISPA Non Pneumonia : 59 jiwa ( 54.6 9. Pengrajin 2 0. Jumlah orang sakit (1 bulan) : 108 jiwa ( 16.70 %) Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 8 .08 5.54 %) Standart( … %) b.11 8. Pengusaha industri 4 1.60 10.54 7. O A : 12 jiwa ( 11. Pensiunan 6 1. Proporsi penyakit a.11 %) c.63 %) e. STATUS KESEHATAN A. Peternak 0 - 4.

Ibu hamil dengan risiko :0 c.93 %) i. KIA 1. Umum 6 9. Kehamilan a.26 %) B. Diare : 1 jiwa ( 0. Bayi - 3. Balita - 4. Ibu bersalin - IV. Lain-lain : 10 jiwa ( 9. Persalinan (1 th) a.70 %) h. Imunisasi TT (kehamilan) 3 bl . PELAYANAN KESEHATAN A.TT 2 : 2 jiwa 2. Jumlah Ibu Hamil : 7 jiwa b. Sakit Gigi (Caries) : 4 jiwa ( 3. Kematian (dalam satu tahun yang lalu) No KEMATIAN JUMLAH %o STANDAR 1.TT 1 : 4 jiwa .85 %) g.18 2. DBD : 2 jiwa ( 1. Frek pemeriksaan kehamiln : 3 kali d. Jumlah bayi lahir hidup : 9 jiwa Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 9 . f.

PUS (15 – 49 tahun) : 170 pasang ( ……………… %) 2. %) Ket: DPT + Hep B1 ( 2 bl ) DPT + Hep B2 (3 bl ) DPT + Hep B3 ( 4 bl ) B. Jumlah kelahiran BBLR : 1 jiwa c. Imunisasi bayi (umur maksimal 12 bulan) a. Hepatitis B: 9 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. DPT I : 8 jiwa ( …………… %) DPT II : 5 jiwa ( …………… %) DPT III : 5 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. Polio I : 9 jiwa ( …………… %) Polio II : 8 jiwa ( …………… %) Polio III : 5 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %) e.49 %) 5) P i l : 11 pasang ( 12. b. %) c.14 %) 4) Suntikan : 46 pasang ( 53.79 %) 6) Kondom : 0 pasang ( 0 %) Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 10 . 1. BCG : 9 jiwa ( …………… %) Std ( ……………. Campak : 4 jiwa ( …………… %) Std ( …………….47 %) 2) IUD/Spiral : 8 pasang ( 9.Tenaga Kesehatan : 8 jiwa . Pertolongan persalinan . Keluarga Berencana (KB). %) Polio IV : 5 jiwa ( …………… %) d. %) b.Dukun bayi terlatih : 1 jiwa 3. PUS ber-KB (Akseptor) : 86 pasang ( ……………… %) Kontrasepsi yang digunakan 1) MOW/MOP : 9 pasang ( 10.30 %) 3) Susuk : 7 pasang ( 8.

. Ya : 46 Balita ( 92 %) b Tidak : 4 Balita ( 8 %) V..77%) 3. Penggunaan sabun : a. Tidak : 1 KK ( 0.. Kolam ikan : 36 KK ( 21.....6 %) B.... KM sendiri : 125 KK (74..24 %) c...-...... Balita diberi ASI ( umur max 2 tahun) a...Balita ( .. 10 1.... Jumbleng/cemplung : 11 KK ( 6... 3 x = 27KK (16....44 %) b.-. : a. Baik :50 Balita ( 100 %) b.......... PERILAKU A. Kurang :. Perilaku mandi 1...%) c.. Jumlah Balita : 50 Balita 2.....16 %) 8) Lain-lain : 4 pasang ( 4..Balita ( . Balita... Perilaku BAB 1. Frekwensi . 7) Kalender : 1 pasang ( 1.....36 %) Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 11 . Sembarang tempat : 34 KK ( 20. Gizi balita.. Tempat mandi : a.. Buruk :.16 %) 2.56 %) 4.. 2 x = 139 KK (83..65%) 9 6. Pemandian umum : 14 KK ( 8.58 %) 3...6 %) b....%) 3... Sungai : 28 KK (16.50 %) 2. 1 x = 1 KK ( 0. Agsatrine (kakus) : 86 KK ( 51.. Ya : 166 KK ( 99..38 %) c. a.85 %) b..

Layak sehat 76 45.74 V.26 2.6 4 2.7 167 2. Penampungan air hujan : 0 KK ( 0 %) Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 12 . Keluarga gunakan garam beryodium dalam makanan 159 95. C. Tidak layak sehat 91 54. Keluarga makan aneka ragam makanan 104 62.2 8 4.LINGKUNGAN. Keluarga biasa makan pagi 163 97.2 63 37. Hasil Kadarzi No Indikator Kadarzi Ya % Tidak % Jml (KK) (KK) (KK) 1. Perlindungan mata air : 82 KK ( 49.5 94 5.4 167 2. Sumur pompa/sumur gali : 74 KK ( 44. Sadar Gizi 119 71.5 40 38. Keluarga (bumil/balita) memantau kesehatan dan pertumbuhan dengan cara 64 61. Belum Sadar Gizi 48 28.5 Total 176 100 % 2. Status keluarga kadarzi No KELUARGA JUMLAH % 1. Sumber air a.5 2.31 %) b.4 104 menimbang berat badan 3.4 40 42. Perumahan ( Jumlah rumah : 167 rumah) No Variabel Jumlah % 1. 1. Ibu memberi ASI sampai bayi berumur 4 bulan 54 57. Kesehatan lingkungan.Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi) 3.8 167 sehari-hari 4.1 %) c.

Jendela rumah a. Lobang sampah : 24 KK ( 14.25 %) 7. ditutup : 80 KK (47. Kepadatan rendah : 142 KK 9. Ada. Diangkat oleh UKS : 0 KK ( 0 %) b. Jentik nyamuk: a. Kepadatan tinggi : 25 KK a.38 %) b.76 %) d. Halaman pekarangan a. d. Sosial Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 13 . Peresapan terbuka : 58 KK (34. Sungai : 11 KK ( 6. a.08%) 5. dibuka : 67 KK (40. Dibuang sembarangan : 67 KK (40.31 %) 6. Penampungan air kotor. Disungai/sembarangan : 79 KK ( 47.Kandang ternak (untuk yang punya ternak) : a. Tidak bersih : 47 KK ( 28.Pembuangan sampah.32 %) c.74 %) c. Tidak ada : 20 KK (11. Bersih :120 KK ( 71.59 %) 3. Lalat : a. Kepadatan rendah : 144 KK 10. a. Dikumpulkan dibakar/pupuk : 64 KK ( 38.86 %) b.12 %) b.14 %) 8. Ada.65 %) b.0 %) c. Kepadatan tinggi : 23 KK b.12 %) 4. Didalam rumah/menempel : 72 KK ( 50. Terpisah : 71 KK ( 49. Selokan ke sungai : 28 KK (16. S P A L : 14 KK ( 8.37 %) d.

Luas wilayah : …… km2 Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 14 .Kebutuhan kesehatan yang diingingkan: Biaya berobat murah VII. Jumlah Penduduk : jiwa a. VI. Perempuan : jiwa 3. Laki-laki : jiwa b.- HASIL SURVEY KESEHATAN MASYARAKAT Tanggal : Desa : Kecamatan : Kabupaten : J. KEPENDUDUKAN 1. Organisasi sosial/kemasyarakatan yang ada : Remaja Mesjid. Jumlah Kepala Keluarga : KK ( Sample ) 2.000.Rata-rata pengeluaran (belanja) keluarga per bulan : Rp 520.

Tamat SLTP/sederajat 7. Tidak tamat SD 4.Distribusi penduduk menurut tingkat pendidikan No TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH % 1. 7 – 14 tahun 5. Tamat SD/sederajat 6. 15 – 49 tahun 6. Tamat SLTA/sederajat 8. 0 – 11 Bulan 2. 60 tahun ke atas JUMLAH 5. 50 – 60 tahun 7. Tamat perguruan tinggi/Akademi JUMLAH Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 15 . Belum tamat SD 5. Distribusi penduduk (sample) menurut kelompok umur dan jenis kelamin % No KELOMPOK UMUR L P JUMLAH 1. Belum sekolah 3.4. 5 – 6 tahun 4. 1 – 4 tahun 3. Tidak pernah sekolah 2.

DBD : jiwa ( %) g. Diare : jiwa ( %) Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 16 . ISPA Non Pneumonia : jiwa ( %) b. Sakit Gigi (Caries) : jiwa ( %) h. Pengusaha industri 5. Pengrajin 7. Nelayan 3. Lain-lain JUMLAH V. Kesakitan a. Hipertensi : jiwa ( %) f. Penyakit Kulit : jiwa ( %) d. Pensiunan 10. STATUS KESEHATAN A. Pekerja buruh kasar 6. Karyawan swasta 9. O A : jiwa ( %) c. 6. Distribusi penduduk menurut mata pencaharian ( >17 th ) No MATA PENCAHARIAN JUMLAH % 1. PNS (ABRI/Sipil) 8. Proporsi penyakit a. Febris 2 hr : jiwa ( %) e. Peternak 4. Jumlah orang sakit (1 bulan) : jiwa ( %) Standart( … %) c. Petani 2.

Kematian (dalam satu tahun yang lalu) No KEMATIAN JUMLAH %o STANDAR 1. Persalinan (1 th) a. Ibu hamil dengan risiko : jiwa c. Umum 2. Frek pemeriksaan kehamiln : kali d. Lain-lain : jiwa ( %) B. Jumlah Ibu Hamil : jiwa b. Jumlah kelahiran BBLR : jiwa c. Kehamilan a.TT 2 : jiwa 2. KIA 1.Tenaga Kesehatan : jiwa .TT 1 : jiwa . i.Dukun bayi terlatih : jiwa Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 17 . Imunisasi TT (kehamilan) 3 bl . Ibu bersalin VI. Balita 4. PELAYANAN KESEHATAN A. Jumlah bayi lahir hidup : jiwa b. Pertolongan persalinan . Bayi 3.

Keluarga Berencana (KB). Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 18 . %) e. Balita. 3. %) b. PUS (15 – 49 tahun) : pasang ( ……………… %) 2. BCG : jiwa ( …………… %) Std ( ……………. 1. Imunisasi bayi (umur maksimal 12 bulan) a. Hepatitis B: jiwa ( …………… %) Std ( ……………. PUS ber-KB (Akseptor) : pasang ( ……………… %) Kontrasepsi yang digunakan 1) MOW/MOP : pasang ( %) 2) IUD/Spiral : pasang ( %) 3) Susuk : pasang ( %) 4) Suntikan : pasang ( %) 5) P i l : pasang ( %) 6) Kondom : pasang ( %) 7) Kalender : pasang ( %) 8) Lain-lain : pasang ( %) 11 6. %) c. Polio I : jiwa ( …………… %) Polio II : jiwa ( …………… %) Polio III : jiwa ( …………… %) Std ( ……………. %) Ket: DPT + Hep B1 ( 2 bl ) DPT + Hep B2 (3 bl ) DPT + Hep B3 ( 4 bl ) B. %) Polio IV : jiwa ( …………… %) d. Campak : jiwa ( …………… %) Std ( ……………. DPT I : jiwa ( …………… %) DPT II : jiwa ( …………… %) DPT III : jiwa ( …………… %) Std ( …………….

. Sembarang tempat : KK ( %) C. Tempat mandi : a. KM sendiri : KK ( %) b... Balita diberi ASI ( umur max 2 tahun) a.Hasil Kadarzi No Indikator Kadarzi Ya % Tidak % Jml (KK) (KK) (KK) 1..%) c..%) 3..... Kurang :.. Sungai : KK ( %) 3.. 3 x = KK ( %) 2.. Keluarga makan aneka Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 19 . Agsatrine (kakus) : KK ( %) 2.. Jumbleng/cemplung : KK ( %) 3.... Perilaku BAB 1...... a...Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi) 1.... 1 x = KK ( %) b. 12 1.. Baik : Balita ( %) b. Penggunaan sabun : a. Tidak : KK ( %) B. Buruk :..... Gizi balita... Ya : KK ( %) b. Pemandian umum : KK ( %) c........ PERILAKU A... Perilaku mandi 1. Jumlah Balita : Balita 2...... Kolam ikan : KK ( %) 4.....Balita ( . Ya : Balita ( %) b Tidak : Balita ( %) VI.... : a....... 2 x = KK ( %) c.Balita ( ....... Frekwensi ..

Sadar Gizi 2. Sumber air a. a. ragam makanan 2. Kesehatan lingkungan. Penampungan air hujan : KK ( %) d. Perumahan ( Jumlah rumah : rumah) No Variabel Jumlah % 1. S P A L : KK ( %) b. Ibu memberi ASI sampai bayi berumur 4 bulan 5. Sumur pompa/sumur gali : KK ( %) b.LINGKUNGAN. Keluarga gunakan garam beryodium dalam makanan sehari-hari 4. Peresapan terbuka : KK ( %) Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 20 . 1. Belum Sadar Gizi V. Penampungan air kotor. Sungai : KK ( %) 3. Tidak layak sehat Total 2. Keluarga biasa makan pagi 2. Keluarga (bumil/balita) memantau kesehatan dan pertumbuhan dengan cara menimbang berat badan 3. Status keluarga kadarzi No KELUARGA JUMLAH % 1. Layak sehat 2. Perlindungan mata air : KK ( %) c.

Lalat : a. VI. Dikumpulkan dibakar/pupuk : KK ( %) c. Tidak ada : KK ( %) 5. Terpisah : KK ( %) b. dibuka : KK ( %) b. Jentik nyamuk: a. Kepadatan rendah : KK 9. Kepadatan tinggi : KK b. a. Dibuang sembarangan : KK ( %) 4.Pembuangan sampah. Diangkat oleh UKS : KK ( %) b. Kepadatan rendah : KK 10. ditutup : KK ( %) c.Kebutuhan kesehatan yang diingingkan: Biaya berobat murah Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 21 . Ada.Halaman pekarangan a. Selokan ke sungai : KK ( %) d. Sosial Organisasi sosial/kemasyarakatan yang ada : Remaja Mesjid. Tidak bersih : KK ( %) 8. Lobang sampah : KK ( %) d. c. Disungai/sembarangan : KK ( %) 6.Kandang ternak (untuk yang punya ternak) : a.Jendela rumah a. Ada. Didalam rumah/menempel : KK ( %) 7. Bersih : KK ( %) b. Kepadatan tinggi : KK a.

VII.Rata-rata pengeluaran (belanja) keluarga per bulan : Rp Form Tabulasi Survey Kesehatan Masyarakat 22 .