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Cabrera M, Naranjo C, Pacichana J, Rocha D. Obstrucción mecánica por íleo biliar, un reto diagnostico. Ciencia & Salud.

2015; 4(13):27-34

Obstrucción mecánica por íleo biliar, un reto diagnostico
Mechanical obstruction by biliary ileus, a challenge for diagnosis
COLCIENCIAS TIPO 5. REPORTE DE CASO
RECIBIDO: AGOSTO 3, 2015; ACEPTADO: SEPTIEMBRE 5, 2015

Mónica Cabrera Tello Catalina Naranjo Pardo
motorrino2000@yahoo.com cata_naranjo@hotmail.com
Julián Pacichana Denys Rocha Castro
Universidad Santiago de Cali, Colombia

Resumen
Las complicaciones más comunes de la litiasis vesicular son: colecistitis aguda, pancreatitis aguda, colangitis ascendente y gangrena de
la vesícula biliar; las menos frecuentes incluyen: síndrome de Mirizzi, fistula biliodigestiva e íleo biliar –que ocurre en apenas el 0,1%
de los pacientes–. El íleo biliar afecta a los adultos mayores, principalmente a las mujeres, y es causado por la impactación de uno o
más cálculos biliares en el intestino delgado, después de pasar a través de una fístula bilioentérica. Se presenta el caso de un paciente
masculino de 51 años, asmático, sin antecedentes quirúrgicos, quien consulto al Hospital San Juan de Dios (Cali, Colombia), por un
dolor abdominal asociado a nauseas; por el cuadro clínico, el examen físico y los resultados de las imágenes radiológicas, se
diagnosticó una obstrucción intestinal mecánica, se llevó a laparotomía exploratoria, donde se encontró un gran cálculo impactado a
45cm de la válvula íleo-cecal y un cálculo enclavado en la vesícula biliar. El paciente evoluciona satisfactoriamente y es dado de alta
tras diez días de post-operatorio. Este caso tiene relevancia porque no presenta las condiciones típicas, tanto del paciente, como de la
presentación clínica, según reporta la literatura.
Palabras Clave
Colecistitis aguda; fistula biliar; obstrucción intestinal.

Abstract
The most common complications of vesicular lithiasis are: acute cholecystitis, acute pancreatitis, ascending cholangitis, gangrene of
the gallbladder; the less frequent include: Mirizzi syndrome, fistula biliodigestiva and biliary ileus, which occurs at just 0.1% of the
patients. Biliary ileus affects seniors, mainly women, and is caused by one or more gallstones bowel impaction after passing through a
bilioenterica fistula. The case arises from a 51-year-old male patient, asthmatic, no surgical history, who consults to the Hospital San
Juan de Dios (Cali-Colombia), by associated abdominal pain to nausea. By the clinical picture, physical examination and the results of
radiological images, a mechanical intestinal obstruction is diagnosed; a great calculation impacted 45 cm from the ileo-caecal valve and
calculation located in gallbladder is found by an exploratory laparotomy. The patient evolved satisfactorily and is die high 10 days
post-surgery. The case is relevant because it does not present the typical conditions in both, the patient and clinical presentation,
reported in literature.
Keywords
Cholecytitis acute; biliary fistula; intestinal obstruction.

Universidad Santiago de Cali / Facultad de Salud − Facultad de Ciencias Básicas |27

de las cuales el 25% ocurre en pacientes mayores de 65 años con una frecuencia mujer/hombre de El laboratorio clínico mostró también 3. realizándose en menos del 30% de los casos6. seguido del yeyuno y. intermitente y auto limitado en cuadrante superior derecho asociado a la ingesta de alimentos. Radiografía de abdomen lateral que muestra niveles erosiona la pared. lo que ocasiona que el diagnóstico en el preoperatorio sea difícil. Recibe impresión diagnostica de 28 |Universidad Santiago de Cali . El tratamiento es quirúrgico basado en enterolitotomia. Radiografía de abdomen que muestra dilatación de las salbutamol.2. Al ser valorado en el servicio de urgencias se encuentra. Esta muestra niveles hidroaéreos. en menor frecuencia. El íleo biliar es una entidad poco frecuente que causa junto con edema interasas como se puede observar en las entre 1% y 4% de las obstrucciones mecánicas del Figuras 1. intestino1. Tres días previos al ingreso.3 hemoconcentración con hemoglobina de 17mg/dl y hematocrito 51% sin presencia de leucocitosis ni demás La obstrucción intestinal por un cálculo biliar puede hallazgos anormales. el paciente presenta un dolor tipo cólico en el epigastrio que se irradia hacia el hipocondrio derecho. I. pudiendo impactarse en el íleo (50% a 70%).5 cm de diámetro) en el tracto gastrointestinal. a la exploración física. Acudió en múltiples ocasiones a consulta médica. 2 y 3. Colelitiasis. para lo que se solicita una serie de abdomen. Un año antes de su ingreso inició con dolor tipo cólico. Naranjo C. ocurrir cuando la vesícula inflamada forma adherencias a una víscera adyacente.5. sin ningún otro síntoma asociado. manejado con Figura 2. en una o dos etapas. la presión ejercida por la litiasis Figura 1. un abdomen distendido y signo de Murphy positivo. Pacichana J. en el colon4. La elección de tratamiento quirúrgico. INTRODUCCIÓN obstrucción intestinal vs. pero existe controversia sobre la necesidad de reparación de la fistula. lo que corresponde a la progresión del lito a lo largo del intestino delgado. sin ningún otro antecedente de importancia asas intestinales y edema interasas clínica.7 II. con antecedente de asma desde hace tres años. RESUMEN CLÍNICO Paciente masculino de 54 años de edad. Rocha D.Cabrera M. El cuadro clínico es insidioso en su inicio. sin que presentara mejoría significativa. con episodios alternados de remisión y exacerbación de la sintomatología. formando una fistula y descargando un hidroaéreos (flechas) cálculo de tamaño suficiente (generalmente mayor a 2. El dolor inicia con posterioridad a la ingesta de alimentos ricos en grasas y está asociado a nauseas. se le diagnosticó gastritis la cual fue manejada con omeprazol. depende de la gravedad de la obstrucción y de las comorbilidades asociadas.5-6:1.

TAC abdominal de paciente con obstrucción intestinal hidroaéreos. transición o fenómeno obstructivo intestinal. 2015. correspondiente a fragmento de cálculo biliar distención de las asas intestinales delgadas. acompañada de fistula colecistoduodenal. que oblitera la luz. Obstrucción mecánica por íleo biliar. Ciencia & Salud. Ante ello. moderada cantidad de líquido de reacción peritoneal en la cavidad abdominal. Figura 4. se decide pasar turno para intestinal con sonda nasogástrica y se solicita Tomografía laparotomía exploratoria. TAC abdominal donde se evidencia distención de las asas intestinales delgadas. principalmente de las asas del yeyuno Figura 6. impactado. un reto diagnostico. se realiza un control de serie de abdomen que muestra persistencia del patrón Se inicia manejo conservador para obstrucción obstructivo. principalmente fragmentado. la cual reporta: ileocecal. la que presenta los siguientes Axial Computarizada [TAC] de abdomen total para hallazgos: cuerpo extraño en íleon distal a 45cm de válvula identificar el proceso obstructivo. con y dos tercios proximales de íleon. Se observa lito impactado en íleon distal (flecha). con discreto engrosamiento de distención de asas delgadas retrograda las paredes del íleon distal Facultad de Salud − Facultad de Ciencias Básicas |29 . 4(13):27-34 Figura 3. junto con de las asas del yeyuno y dos tercios proximales de íleon. como se plastrón de epiplón y duodeno sobre vesícula biliar. y una observa en las Figuras 4 y 5. distención retrograda de asas delgadas y vesícula con discreto engrosamiento de las paredes del íleon distal escleroatrófica con fragmento de cálculo biliar gigante (espesor máximo de 6mm). sin que se identifique zona de enclavado. Radiografía de abdomen que muestra niveles Figura 5. dilatación y edema interasas El paciente no muestra mejoría de su sintomatología con el tratamiento médico instaurado.

16 30 |Universidad Santiago de Cali . En raras ocasiones la fístula puede ser iatrogénica posterior a una esfinterotomía endoscópica para III. Los primeros datos informan una mortalidad aproximada de entre 40% y 70% que ha disminuido en los últimos años a entre 15% y 18%10. Además se abre el fundus de gastrointestinal. aumentando la presión intraluminal vesicular. Naranjo C. ÍLEO BILIAR coledocolitiasis o una coledocoduodenostomía quirúrgica 8.13.7. Pacichana J. con frecuencia precedida de un cuadro de la vesícula para extraer el fragmento de cálculo biliar colecistitis aguda. en este grupo etario se presenta una alta tasa de morbilidad y mortalidad asociada a esta patología. Las coledocoduodenales son mucho menos frecuentes15. pero también se cavidad abdominal. así como el drenaje venoso y linfático. cifra que aumenta hasta 25% en pacientes con mayor edad9. La Ante hallazgos se decidió realizar una enterotomía con condición para que se presente el íleo biliar es la presencia extracción de lito y cierre del defecto. más del 80% de estos litos son tan En 1654 Bartolini realizó la primera descripción de íleo pequeños que se expulsan con las heces sin causar biliar post-mortem y en 1890 Courvoisier describió una serie obstrucción.8. Sin embargo. lo cual favorece la necrosis y la formación de fistulas biliodigestivas.Cabrera M. Debido a la edad avanzada y a la presencia de comorbilidades médicas. a la La patogenia aceptada propone que los cálculos de gran izquierda calculo extraído de Íleo distal tamaño y únicos pueden erosionar la pared de la vesícula biliar y del intestino. Rocha D. contribuyen a empeorar el pronóstico9. Calculo enclavado en vesicular biliar (flecha azul) El íleo biliar es una patología poco frecuente que causa sólo entre 1% y 3% de las obstrucciones no estranguladas del intestino delgado en pacientes menores de 65 años. encuentra en pacientes sin historia de enfermedad biliar o con colecistectomía previa11. la inflamación pericolecística después de la colecistitis permite la formación de adherencias entre la vesícula y el intestino. pueden ser expulsados de 131 casos con una tasa de mortalidad de en el vómito. Figura 8. con menor frecuencia. Sólo en el 6% de los casos se desarrolla una aproximadamente 50%. A la derecha cálculo enclavado en vesícula. que son una comunicación anormal entre cualquier porción del árbol biliar y otra área. liberándose plastrón de una fístula entre la vesícula biliar y el tracto de epiplón sobre la vesícula. las más comunes son las colecistoduodenales.8 obstrucción intestinal clínica. El íleo biliar es una complicación de la colelitiasis que se manifiesta como obstrucción intestinal mecánica. El 99% de las fístulas biliares internas son secundarias al íleo biliar12. presentes en el 65% a 77% de los casos. seguidas de las colecistocólicas (10% a 25%) y de las colecistogástricas (5%). El alto grado de deshidratación e hipovolemia con que el paciente ingresa a quirófano y la cirugía como factor de morbimortalidad importante. Existen antecedentes biliares de larga enclavado.14. se cierra defecto en el fundus y se revisa la data en 25% a 75 % de los casos. produciendo un proceso inflamatorio crónico que reduce el flujo arterial. Figura 7.

pues más de la mitad de los hospitalaria es de cinco a siete días. • cambio en la posición de un lito observado en tumoración abdominal palpable o. La ictericia es poco común y se encuentra parcial. seguido de la neumobilia.17. herramienta básica para el diagnóstico. con intervalos intestinal. entre 15% y 31%. que obstruye continuamente la Los litos vesiculares son radiopacos en la radiografía migra. potencialmente menos activo. y demuestra un patrón no específico de obstrucción • crónica o síndrome de Karewsky. en la TAC la identificación del lito vesicular se nuevamente el intestino9. ya a enfermedades estenosantes. Sin embargo. 2015. entre 3% y 5% de los casos. Sin posteriormente impactarse distalmente y obstruir embargo. colangitis. en 70% de los casos. El sitio de impacto Debido a que el íleo biliar es. por engañado por un examen físico benigno. entre el 80% y el 90% de los sin embargo. las lugares más comunes a causa de su lumen. vómitos. En 1941 Rigler publicó las manifestaciones libres muy prolongados.12. predominantemente. evolución del cálculo biliar dentro del intestino: A la radiografía simple de abdomen se le considera la • aguda con oclusión mecánica aguda. La presencia de dos de los tres primeros signos es peritonitis. El diagnóstico del íleo La presentación clínica es a menudo muy vaga. perforación intestinal. Esto puede causar un importante describe como densidades –hiperdensidades– que facilitan retraso en el diagnóstico. el íleon terminal y la válvula ileocecal son los pacientes tiene enfermedades médicas concomitantes. frecuentemente • subaguda con suboclusión intestinal. relativamente enfermedades cardiovasculares y la diabetes mellitus son estrecho. 40% a 50% de los casos17. el colon. pudiendo cursar abdominal y vómito es la presentación clínica más común. Se han descrito otras localizaciones. liberando parcialmente la luz intestinal. en aproximadamente el 50% de los intervalo entre el inicio de los síntomas y la admisión casos es intraoperatorio. shock. como la enfermedad que ellas pueden afectar el manejo y el pronóstico8. Obstrucción mecánica por íleo biliar. llegando a la oclusión a radiográficas del íleo biliar que incluyen: través de múltiples etapas. pero sólo se encuentra en alta o baja. La demostración y detección de litiasis solicitar la atención médica o el médico puede ser por TAC dependerá del contenido cálcico del lito. diverticular8. complicaciones. náuseas. como sus placas previas. acompañado de distensión.8 ultrasonografía [US] la litiasis aparecerá siempre como una Clásicamente se han descrito tres formas clínicas de imagen hiperecoica con una sombra acústica posterior13. aproximadamente12. porque el paciente no podrá su reconocimiento. 4(13):27-34 La mayoría de los autores coincide en que cálculos enfermedad biliar. pacientes no tiene historia de enfermedad vesicular y las La obstrucción intestinal mecánica con dolor alteraciones bioquímicas son inespecíficas. Las piedras de más de 5 frecuentes10. hemorragia digestiva patognomónica de íleo biliar. por medio del cálculo y puede comenzar con dolor abdominal.20. y en sólo el 15% de los pacientes. entre 5% y El diagnóstico de sospecha se ha de hacer ante una 8%. que presenta antecedentes de enfermedad biliar19. tumbling en el que el lito. Facultad de Salud − Facultad de Ciencias Básicas |31 .5 cm pasan espontáneamente a través de inmediatamente anteriores al íleo biliar son poco un tracto gastrointestinal normal. y el peristaltismo.15 hernias ni cirugía abdominal previa. con leucocitosis. La sintomatología clínica depende del lugar de impacto • visualización directa del lito o indirecta. y el duodeno. un reto diagnostico. etc. los síntomas biliares menores de 2 a 2. este último oclusión intestinal. desequilibrio hidroelectrolítico y pero suele ser insidiosa por el llamado fenómeno de elevación de las aminotransferasas2. tales como: el yeyuno.18 • aire o medio de contraste en el árbol biliar. en una paciente de edad avanzada sin conocido también como el síndrome de Bouveret. una puede estar en cualquier lugar en el tracto gastrointestinal. Aproximadamente la mitad de los pacientes que se El hallazgo más frecuente encontrado es la obstrucción presentan con íleo biliar tiene una historia previa de intestinal. enfermedad geriátrica. cm son más propensas a impactarse. además de diarrea. Ciencia & Salud.10. los más comúnmente encontradas. para simple de abdomen. el biliar es difícil y tardío. anorexia y • evidencia de obstrucción intestinal completa o pérdida de peso. absceso intra-abdominal. hasta en un 15% de los casos. de contraste que lo rodea. Los médicos siempre mientras que un impacto en el colon se debe generalmente deben ser conscientes de estas condiciones asociadas.

extracción endoscópica puede realizarse. la causa y el grado biliares dentro del tracto gastrointestinal como resultado de obstrucción intestinal. entre 80% y 90% de los cálculos biliares Hay otros signos radiológicos clásicos que orientan al residuales en estos pacientes pasará a través de la fístula. el cuarto en el diagnóstico el objetivo principal del tratamiento debe signo sólo se demuestra en menos de 10% de los casos17.Cabrera M. en ausencia de cálculos biliares residuales. y estranguladas de intestino delgado en pacientes menores • resección intestinal con cierre de la fístula24.. La duración de la obstrucción intestinal es el factor El diagnóstico se basa en imágenes radiológicas que pronóstico más importante. entre los 65 y los 75 años. lo que se basa en el hecho de conducto cístico o una fístula que compromete el que la fístula bilio-entérico se cerrará de forma espontánea. convirtiendo en los métodos preferidos para el tratamiento • signos de Petren (bariobilia).7% para • signo de Gotta-Mentschler (aerobila). colecistectomía. Naranjo C. con promedio de 72 años9. La La fístula bilioentérica se produce cuando un cálculo sensibilidad del diagnóstico de íleo biliar mediante TAC se erosiona las paredes de la vía biliar y del tubo digestivo. Sin embargo. muestra una tasa de mortalidad del duodenal y a la vesícula biliar. Rocha D. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES En el estudio de Lassandro et al. hacia el tracto intestinal3. la enterolitotomia • signo de Forchet o imagen en “serpiente de cabeza laparoscopia asistida y extracción endoscópica se están clara” (tránsito intestinal). • signo de Balthazar-Schechter. procedimiento en una etapa de 16. extracción de cálculos. es el tratamiento quirúrgico biliar.9%. la TAC permite un intestinal mecánica. en la revisión de 1. íleo biliar18: sin consecuencias2. ocasiona la usan los siguientes tratamientos quirúrgicos: perforación. y del íleo biliar2. sólo enterolitotomía15. Es una patología más prevalente en mujeres. y conforma entre 1% y 3% de las obstrucciones no • resección intestinal solamente. informó hasta el 93%23. la presencia de cálculos biliares por palpación o El rango de edad con mayor incidencia se encuentra imagen ultrasonografía intraoperatoria en la vesícula biliar. La incidencia mundial es aproximadamente de 1. frente a 11. En pacientes con un retraso muestran un patrón obstructivo. más común. asociada al proceso inflamatorio.001 casos reportados de íleo hidroaéreos adyacentes que corresponden al bulbo biliar en 1994. en 54%. causada por la impactación de litos estudio en profundidad del estado biliar. para la que se presión intraluminal de la vía biliar. dos niveles Reisner. posiblemente La enterotomía con la extracción del lito. de 65 años y hasta un 23% en pacientes de mayor edad. • enterotomía. conducto biliar común9. El tratamiento es 32 |Universidad Santiago de Cali . son cuadro clínico es inespecífico. Recientemente. en caso de haberlos. e incluso la fístula bilio-digestiva22. a menudo mostrando la tríada de una comunicación anómala entre éste y el sistema biliar. puede ayudar a evaluar el grado de inflamación alrededor del sitio de la fístula colecistointestinal21. debido a su baja tasa de complicaciones24. sin reparación debido a la predominancia femenina de la enfermedad de la fístula y colecistectomía. IV. la • signo del “doble arco” en el síndrome de Bouveret. lo que asociado a su baja importantes en el tratamiento de elección para definir si la frecuencia puede llevar al personal de salud a descartar cirugía requiere una sola etapa o dos7. dicha patología. Los litos impactados en el colon pueden ser removidos con Los exámenes por TAC pueden ser útiles para detectar litotripsia o colonoscopia utilizando un asa de cálculos biliares ectópicos y la presencia de neumobilia polipectomía17. 25. ser el alivio rápido de la obstrucción intestinal por La presencia de la neumobilia implica la permeabilidad del enterolitotomía solamente. Esta erosión.2%8 y cierre de la fístula. a la reducción del flujo arteriorvenoso y al aumento de la El íleo biliar es una urgencia abdominal. El el conducto biliar común y en el intestino delgado. fistulización y evacuación del cálculo biliar • enterotomía con la extracción del lito. sin embargo. (2004) se concluyó que la radiografía y el US demostraron ser muy buenos El íleo biliar corresponde a un tipo de obstrucción exámenes de detección. con lito de localización anormal en 35%. Si el lito es desplazado hacia el estómago. completa de Rigler. Pacichana J.

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Gómez MA. Médica General graduada en la Universidad Santiago de Cali (Colombia). Pacichana J. Catalina Naranjo Pardo. La Organización Internacional para la Capacitación y la Investigación Médica [IOCIM] le otorgó. Denys Rocha Castro. Cirugía de Cabeza y Cuello. Médico General graduado en la Universidad Santiago de Cali (Colombia). Ileo Biliar. Especialista en Otorrinolaringología. y los premios Medical Achievement for a Better Life y Excelencia Profesional en Salud. 1993. Médico General graduado en la Universidad Santiago de Cali (Colombia). y Broncoesofagoscopia. 8(1):67-72.Cabrera M. 34 |Universidad Santiago de Cali . Rev Colomb Radiol. 19(3):2476-2478. Rev Col Cirugía. [28] Roa G. CURRÍCULOS Mónica Cabrera Tello. en 2012. [27] Bernal A. los títulos de Doctor Honoris Causa en Salud y Máster en Salud Pública. en noviembre de 2014. Rocha D. Julián Pacichana. Jiménez H. Naranjo C. Molano F. Coordinadora de Otorrinolaringología del Programa de Medicina y miembro de los comités de Ética y Bioética de la Facultad de salud y de Investigación del Programa de Medicina. Presentación de 5 casos. Es docente de la Universidad Santiago de Cali desde 2001. 2008. Médico.