PNPM Mandiri Perdesaan Form.

Berita Acara
Kesanggupan Swadaya Masyarakat
Terhadap
Usulan Kegiatan :..........................................

Pada hari ini ............................ tanggal .......................... bulan ................ tahun Dua Ribu
Sepuluh bertempat di .................................... Desa ........................ Kecamatan Mojotengah
Kabupaten Wonosobo Propinsi Jawa Tengah berdasarkan hasil musyawarah desa / dusun * ,
kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama masyarakat desa / dusun
menyatakan bahwa jika usulan dari desa kami disetujui dalam Musyawarah Antar Desa untuk
didanai melalui PNPM-MD, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan swadaya
sebagaimana di bawah ini :

No Bentuk Swadaya Volume Satuan Nilai (Rp) Keterangan

1. Bahan
a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
e. ..

2. Lahan
a. ..
b. ..
c. ..

3. Uang Tunai

4. Peralatan
a. ..
b. ..
c. ..

5. Tenaga Kerja
a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
e. ..

6. Lainnya

Rincian dari swadaya tersebut, termasuk nama-nama penyumbang sebagaimana tercantum

dalam lampiran berita acara ini.

Swadaya atau sumbangan masyarakat sebagaimana tersebut di atas akan direalisasikan setelah
adanya keputusan penetapan usulan yang didanai oleh PNPM-MD melalui Musyawarah Antar
Desa Penetapan Usulan sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan. Jika swadaya tersebut di
1
PNPM Mandiri Perdesaan Form.6

atas tidak dapat direalisasikan maka kami menyadari dan bersedia menerima sanksi berupa
pemutusan atau pemberhentian bantuan dana PNPM-MD untuk desa kami.

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar musyawarah
masyarakat desa agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

.........................., tanggal :...............................

Kepala Desa............................. Ketua TPK

(..............................................) (.......................................)

Atas nama masyarakat desa

Jabatan
No Nama Alamat Tanda Tanga
(dlm masyarakat)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
* Coret yang tidak perlu
2