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CASOS CLINICOS

  • 1. Una mujer de 88 años de edad con antecedentes de demencia tipo Alzheimer,

insuficiencia mitral y fibrilación auricular persistente, ingresa en un hospital por deterioro de su estado general que se atribuye a una infección urinaria. Las vías venosas periféricas no son accesibles y se opta por canalizar una vena central a través de una periférica (vena cefálica) guiado por ecografía. Una vez realizada la técnica, se comprueba que no refluye la sangre de forma normal. La paciente no ha presentado complicaciones durante la maniobra y posteriormente se realiza una radiografía de control del catéter. ¿Dónde le parece que se ha ubicado el extremo distal del catéter?

  • 1. Vena subclavia derecha.

  • 2. Vena yugular derecha.

  • 3. Vena cava superior.

  • 4. Vena basílica derecha.

  • 5. Tronco braquiocefálico.

2.Ante un paciente de 60 años de edad, diabético, con angina estable secundaria a cardiopatía isquémica por obstrucción subtotal en el tercio medio de la arteria coronaria descendente anterior, ¿qué tratamiento propondría?

  • 1. Médico con vasodilatadores y betabloqueantes para evitar la angina.

  • 2. Expectante con reposo riguroso ya que al disminuir la demanda miocárdica de oxígeno

deberá disminuir la angina.

  • 3. Quirúrgico para revascularizar el miocardio isquémico mediante un puente (bypass) de

arteria mamaria izquierda distal a la lesión en la arteria coronaria enferma.

  • 4. Dilatación de la lesión en la arteria coronaria mediante un cateterismo terapéutico.

  • 5. Cateterismo terapéutico para dilatar la lesión de la arteria enferma e implantación de un

“stent” en la zona dilatada.

angina estable en diabético: esta pregunta es un guiño al estudio BARI-2D (NEJM 2009), que demostró que el manejo médico no era inferior a la revascularización (de hecho, las nuevas guías recogen esa tendencia de que no hay que abrir sistemáticamente toda estenosis coronaria). La respuesta 1 va en ese sentido, aunque echo de menos las estatinas, IECA y antiagregantes, y me sobran los vasodilatadores (los nitratos son clase IIb, si no me falla la memoria)

3.

Paciente de 52 años de edad que refiere disnea de medianos esfuerzos desde hace 6

meses. No ha presentado angina ni síncopes. La exploración física y las pruebas diagnósticas demuestran la existencia de un gradiente transvalvular aórtico medio de 55 mmHg y un área calculada de 0,7 cm². Fracción de eyección del 65%. El tratamiento que debe indicarse a este paciente es:

1.

Diuréticos y controles más frecuentes por un especialista.

2.

En caso de aumentar la disnea de esfuerzo, debe practicarse una dilatación percutánea

de la válvula aórtica con catéter de balón.

3.

Sustitución de la válvula aórtica por una prótesis/bioprótesis.

4.

Sustitución de la válvula aórtica por un homoinjerto.

5.

Implante de una válvula percutánea.

se trata de una estenosis severa tanto por el área (<1 cm²) como por el gradiente medio (>40 mmHg), con una fracción de eyección conservada, y sintomática. Indicación

 

quirúrgica.

Lo correcto es la 3, sin duda: sustituir por una prótesis, preferiblemente

mecánica a no ser que el paciente tenga contraindicación para la anticoagulación.

4.

Un paciente de 82 años acude a la consulta por presentar mareos repentinos y

frecuentes, sin pródromos, de corta duración y que ceden espontáneamente, sin presentar nunca síncope. La exploración física y el electrocardiograma basal son normales. En un registro ambulatorio del electrocardiograma durante 24 horas se detecta en el periodo vigil fases de corta duración de ausencia de ondas P previas al QRS con un ritmo de escape de la unión auriculoventricular con QRS estrecho a 40 lpm y una onda al inicio del segmento ST correspondiente a una P retrógrada. No se detectan periodos de asistolia superiores a 3 segundos. Ante esto usted diría:

1.

El paciente tiene un BAV de tercer grado y precisa la implantación de un marcapasos.

2.

La ausencia de periodos de asistolia >3 segundos excluye una causa cardiaca de los

mareos.

3.

Estaría indicado un tratamiento farmacológico que incrementara la conducción en el

nodo AV.

4.

El paciente presenta una disfunción sinusal con bloqueo sinoauricular y requiere, por

presentar síntomas, la implantación deun marcapasos.

5.

Las alteraciones detectadas en el electrocardiograma ambulatorio son propias de

pacientes de esta edad y no hay indicación de intervención terapéutica.

Si el nodo sinusal falla, el nodo AV toma las riendas y estimula el ventrículo. En un 10% de las personas existe conducción retrógrada, por lo que ese latido generado en el NAV estimula tanto ventrículos como aurículas, dando una P retrógrada como la que se informa en el estudio. En este sentido, sin problema. Asimismo, tampoco hay pausas superiores a 3 segundos que puedan provocar un síncope cardiogénico (que, de hecho, nunca ha sufrido).

5.

Señale la afirmación FALSA respecto al tercer ruido cardiaco:

1.

Es un sonido de baja frecuencia.

ventricular.

  • 3. Aparecen al final de la diástole.

  • 4. Está presente en pacientes con insuficiencia mitral grave.

  • 5. Puede aparecer en niños normales y en pacientes con gasto cardiaco elevado.

El tercer ruido efectivamente es de baja frecuencia, debido a un aumento del volumen de llenado del VI, por lo que se puede ver en situaciones de alto gasto o en insuficiencia mitral. Sin embargo, es protodiastólico, no telediastólico. La falsa es la 3.

  • 6. Mujer de 82 años hipertensa en tratamiento con atenolol, hidroclorotiazida y digoxina.

Acude a urgencias por fibrilación auricular y se le administra verapamil IV. Se evidencia en

ECG un bloqueo auriculoventriuclar completo. ¿Cuál es la causa más probable de esta situación clínica?

  • 1. Intoxicación digitálica por interacción farmacocinética por verapamilo.

    • 2. Hipopotasemia por la administración de tiazida y digoxina.

    • 3. Interacción farmacodinámica del betabloqueante, digoxina y verapamil.

    • 4. Efecto hipotensor del diurético tiazídico.

    • 5. Arritmia cardiaca por verapamil.

7.Mujer de 45 años con antecedentes de soplo cardiaco detectado en edad pediátrica. Ingresa en el servicio de Urgencias por cuadro de palpitaciones, cansancio fácil y edemas maleolares. La exploración física pone de manifiesto ausencia de cianosis. Saturación de oxígeno por pulsioxímetro 97% TA 120/80 mmHg. Ritmo cardiaco irregular a 100 lpm. Soplo sistólico eyectivo (2/6) en foco pulmonar. 2º ruido desdoblado, amplio y fijo. No estertores. Ligera hepatomeglaia (2-3 cm). Ligeros edemas maleolares. ECG: arritmia completa por fibrilación auricular a 100 lpm. QRS +120º. Trastorno de conducción de la rama derecha del haz de His. ¿Cuál es su orientación diagnóstica?

  • 1. Comunicación interventricular.

  • 2. Estenosis aórtica.

  • 3. Estenosis mitral.

  • 4. Comunicación interauricular.

  • 5. Conducto arterioso persistente.

8.En un paciente con clínica de insuficiencia cardiaca que presenta una ascitis desproporcionadamente elevada en relación al edema periférico, la etiología más probable sería:

  • 1. Una estenosis aórtica grave

  • 2. Una miocardiopatía dilatada con disfunción ventricular izquierda significativa.

  • 3. Una hipertensión pulmonar primaria.

  • 4. Una miocardiopatía hipertrófica obstructiva.

Nos cuentan clínica de fallo derecho, con edemas y ascitis. Por lo tanto, descartamos los fallos del corazón izquierdo: EAo, dilatada con DSVI y una MHO. De los dos que nos quedan, en la pericarditis constrictiva tenemos presiones de llenado aumentadas en cavidades derechas, que provocan aumento de presión retrógrado con congestión hepática, ascitis, edemas, etc. Por el contrario, en la hipertensión pulmonar, la válvula tricúspide se ocupa (a priori) de “contener” esa sobrepresión.

  • 9. La presencia de una presión arterial muy elevada (diastólica > 140 mmHg) con

evidencia de daño vascular (hemorragias y/o exudados retinianos y/o edema de papila) es

más característico de:

  • 1. HTA de inicio.

  • 2. HTA no controlada.

  • 3. Urgencia hipertensiva.

  • 4. Hipertensión arterial maligna.

  • 5. Emergencia hipertensiva

La afectación retiniana nos debe llevar a marcar la 4. Con lógica, ni una HTA de inicio o no controlada tienen esas cifras ni producen daño vascular grave (¡anda que no hay abuelitos hipertensos andando por la calle como si nada!). La urgencia hipertensiva es una TAS>180, y la emergencia hipertensiva como una urgencia con afectación de órgano diana (neurológica, cardiaca, vascular…).

Nos cuentan clínica de fallo derecho, con edemas y ascitis. Por lo tanto, descartamos los fallos

10. Paciente de 58 años que acude a urgencias por presentar taquicardias frecuentes de comienzo brusco. El paciente no tiene antecedentes personales de interés salvo la historia de taquicardias desde hace unos años, sobre todo relacionada con cambios posturales acompañadas de mareo y dolor torácico. La figura muestra un trazado de ECG a su admisión en urgencias, donde el paciente manifestaba que la taquicardia estaba teniendo un comportamiento incesante, comenzando y finalizando de forma espontánea en múltiples ocasiones. En su opinión, el diagnóstico más probable en este paciente es:

1.

Taquicardia de reentrada AV mediada por una vía lenta intranodal.

  • 2. Síndrome de Brugada asociado a taquicardias.

  • 3. Síndrome de Wolff-Parkinson-White y fibrilación auricular.

  • 4. Taquicardia ventricular.

  • 5. Vía accesoria AV y taquicardia de reentrada ortodrómica.

La respuesta correcta es 5: Vía accesoria AV y taquicardia de reentrada ortodrómica.

Esta pregunta es bastante perra. Tanto, que he tenido que preguntar a un compañero que está rotando en Arritmias para que me lo confirmase. Ante este ECG, hay una cosa que salta a la vista: una preexcitación, una onda delta, especialmente visible en V3-V6 y debida a una vía accesoria. Onda delta y taquicardia, igual a WPW. Sin embargo, ¿por qué no he marcado la 3? Porque la taquicardia no se debe a una FA que conduce rápido e irregular (como toda FA), sino que se desencadena por una extrasístole. Y no hay un QRS ancho, como correspondería a una FA+WPW o reentrada antidrómica, sino que es estrecho, compatible con reentrada ortodrómica.

11.

Una vez controlado el episodio agudo, qué tratamiento es el más aconsejado en este caso:

  • 1. Tratamiento quirúrgico.

  • 2. Tratamiento con amiodarona.

  • 3. Ablación con catéter de la vía accesoria.

  • 4. Marcapasos antitaquicardia.

  • 5. Desfibrilador automático.

La respuesta correcta es 3: Ablación con catéter.

Sencillo: hay una vía accesoria que hace “cortocircuito”. La quemamos, y santas pascuas. Y para eso no hace falta abrir en canal (1). La amiodarona no sirve para taquicardias reentrantes, los marcapasos antitaquicardia hace años que no se usan al existir los DAI, y este paciente no tiene indicación para DAI (vg. no ha tenido una parada cardiaca por su WPW, y aún no se ha intentado la ablación).

12.Un hombre de 73 años hipertenso, con fracción de eyección de ventrículo izquierdo de 30% y lesión del 95% en tronco común izquierdo, es intervenido de doble bypass aortocoronario. Precisa balón de contrapulsación al final de la intervención que se puede retirar 8 horas después. Al día siguiente presenta desorientación, livedo reticularis y lesiones violáceas parcheadas en los dedos de los pies. Señale la respuesta FALSA:

  • 1. El diagnóstico diferencial incluye la angeítis de Churg-Strauss y la panarteritis.

  • 2. En este caso no hay evidencia de beneficio para el tratamiento con corticoides.

  • 3. La insuficiencia renal aparece generalmente de una a cuatro semanas tras el evento desencadenante.

  • 4. El órgano más frecuentemente afectado es el intestino.

  • 5. Al microscopio de luz polarizada se observarán cristales birrefringentes.

La respuesta correcta es 3.

La insuficiencia renal aparece generalmente de una a

cuatro semanas tras el evento desencadenante.

Se trata de un embolismo por cristales de colesterol: tanto por la clínica, como por la pista de la pregunta 5. El intestino se afecta algo menos que el riñón, pero en cualquier caso, lo que no sucede es una demora tan grande en el deterioro de la función renal:

generalmente es en el plazo de 24-72 horas.

13.Mujer de 45 años que presenta hipertensión arterial (190/120 mmHg) acompañada de K 2,5 mEq/l. Se realiza ecografía abdominal que muestra estenosis de ambas arterias renales. Indique que tratamiento está contraindicado:

  • 1. Enalapril.

  • 2. Propanolol.

  • 3. Amiloride.

  • 4. Prazosin.

  • 5. Amlodipino.

La respuesta correcta es la 1. Enalapril

Si las arterias renales están estenosadas, la sangre tiene dificultades para llegar a los

riñones. Es decir, ambos están poco perfundidos y sólo pueden crear el gradiente de presión necesario para filtrar mediante la contracción de la arteriola eferente. Si

administramos un IECA, provocaremos la relajación de esta arteriola y la caída de la tasa de filtrado glomerular. Y si ninguno de los dos riñones filtra, porque ambos tienen una estenosis arterial.

14. Si en un paciente con insuficiencia cardiaca crónica detectamos unas ondas v prominentes en el pulso venoso yugular y en la auscultación cardiaca se ausculta un soplo holosistólico en el área del apéndice xifoides que se acentúa con la inspiración profunda. ¿Cuál es la valvulopatía responsable de esta exploración física?

  • 1. Insuficiencia mitral.

  • 2. Insuficiencia pulmonar.

  • 3. Insuficiencia tricúspide.

  • 4. Insuficiencia aórtica.

  • 5. Estenosis aórtica.

La respuesta correcta es la 3. Insuficiencia tricúspide.

Semiología básica. No obstante, razonamiento de emergencia: soplo sistólico, algo que en sístole tenía que estar cerrado y no lo está, o tenía que abrirse, y no lo hace: opciones 1, 3 y 5. Y si vemos repercusión en el pulso yugular, es que debe estar en cavidades derechas. Aparte de que la onda v aparece durante la sístole, mientras las aurículas se llenan: si el flujo del VD sube a la AD, lo que ocurrirá es que la onda v será grandísima

15. Un paciente de 62 años de edad, portador de una bioprótesis de pericardio en posición mitral desde hace dos años. Ingresa de urgencia por presentar un síndrome coronario agudo. Dos días después y tras una evolución favorable, presenta de forma súbita un cuadro de insuficiencia cardiaca con edema agudo de pulmón. Señale cuál es la opción diagnóstica en este caso entre las siguientes posibilidades:

  • 1. Insuficiencia mitral aguda posinfarto .

  • 2. Aneurisma ventricular izquierdo.

  • 3. Comunicación interventricular aguda.

  • 4. Comunicación interauricular posinfarto.

  • 5. Disfunción de la bioprótesis por probable endocarditis aguda.

La respuesta correcta es la 3. Comunicación interventricular aguda.

La válvula es biológica y, por lo general, no se cosen los velos a los músculos papilares, así que nos da igual lo que les pase. Un aneurisma ventricular deprime la FEVI, pero no te mete de repente en EAP. Por el contrario, una CIV aumenta bruscamente el flujo al lecho pulmonar, provocando edema de pulmón, y además es una de las complicaciones más frecuentes del IAM. La CIA isquémica… no niego que exista, pero ni siquiera aparece en las guías. Y para una endocarditis no harían falta tantas alforjas.

  • 16. Paciente varón de 26 años de edad, deportista de competición, es estudiado porque

su hermano ha tenido una muerte súbita. Las pruebas complementarias detectan la existencia de una miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Señale la opción FALSA respecto a dicha patología:

  • 1. El tratamiento con betabloqueantes ayuda a reducir los síntomas.

  • 2. Se debe recomendar el abandono del deporte de competición .

  • 3. La digoxina es útil para reducir el gradiente subaórtico.

  • 4. Los diuréticos se deben evitar o utilizar con gran cuidado.

  • 5. Dado el carácter hereditario de la patología se debe realizar estudio de despistaje en el resto de familiares directos.

La respuesta correcta es la 3. La digoxina es útil para reducir el gradiente subaórtico.

Tenemos un miocardio más grueso de lo debido, con predominio en el septo, y que además está tan grueso que llega a obstruir la salida del VI, produciendo una estenosis “funcional” con gradiente de presiones. Nuestro objetivo será, en primer lugar, “relajar” el miocardio: para ello nos conviene un betabloqueante, mientras que la digoxina, como buen inotropo positivo, aumenta el gradiente y está contraindicada. El deporte no es muy recomendable, dado el riesgo aumentado de muerte súbita que tiene esta patología. Y si tenemos un septo gordo, que protruye en la cavidad del VI, no nos conviene hacer una depleción de volumen, pues estaríamos también aumentando el gradiente. En cuanto a la 5, es cierta: es conveniente realizar una exploración cuidadosa y un ECG en los familiares de pacientes con hipertrófica.

  • 17. Un paciente de 47 años, fumador, con antecedentes de hipercolesterolemia y

diabetes, consulta por presentar en las últimas 48 horas intensos episodios de dolor torácico opresivo retroesternal, irradiados a hombros, de unos 15 minutos de duración, en reposo. En el ECG realizado durante una de las crisis se observa un descenso transitorio del segmento ST de 1,5 mm en V2-V5. La analítica no presenta elevación de biomarcadores de necrosis y el ecocardiograma es normal. ¿Cuál es el diagnóstico que motivó la realización de la coronariografía de la imagen nº7?

  • 1. Angina estable.

  • 2. Angina inestable de riesgo intermedio o alto.

  • 3. Infarto agudo de miocardio.

  • 4. Angina inestable de bajo riesgo.

  • 5. Miocardiopatía de Tako-Tsubo.

La respuesta correcta es 2: Angina inestable de riesgo intermedio o alto.

Esta es de las fáciles. Varón, con múltiples FRCV, esto va de cardiopatía isquémica. Además cuentan un dolor típico: blanco y en botella. Si hay una clínica de dolor torácico típico (opresivo, irradiado, con cortejo, etc.), estamos hablando de un síndrome coronario agudo. Si además ha debutado en el último mes, ha cambiado sus características (menor umbral o mayor intensidad) o aparece en reposo, es una angina inestable. Ni siquiera necesitamos ver el ECG para llegar aquí. Por otra parte, tampoco hacía falta saber cardio para responderla. Si en el MIR hay dos opciones igual es que se diferencian en un detalle, la cierta es una de ellas. Pero, ¿cuál de las dos? En este caso, “a ojo” se puede responder que es una angina de riesgo intermedio o alto, porque un cuadro tan florido, de inicio tan reciente, no apetece marcarlo como “bajo riesgo”. Pero si somos más científicos y hacemos el score TIMI (para el GRACE nos faltarían datos como la función renal), vemos que tiene tres criterios: tres FRCV, cambios ECG y episodios en las últimas 24 h. Así que lo de este caballero es una angina inestable de riesgo intermedio, que ha de ingresarse en una Unidad Coronaria y realizarse una coronariografía antes de 72 horas.

18. El 90% de los aneurismas del ventrículo izquierdo, como complicación de un infarto de miocardio transmural, son secundarios a una oclusión aguda de la arteria coronaria:

  • 1. Tronco común de la arteria coronaria izquierda.

  • 2. Arteria descendente anterior.

  • 3. Arteria circunfleja.

  • 4. Arteria descendente posterior.

  • 5. Arteria coronaria derecha.

La respuesta correcta es la 2.

Arteria descendente anterior.Esta es una pregunta

teórica que no tiene más enjundia. Otra complicación típica del IAM que hay que conocer

es la insuficiencia mitral aguda severa, por isquemia del músculo papilar posteromedial que recibe irrigación de una única coronaria (bien la CD o bien la Cx).

19. Mujer de 70 años, hipertensa y diabética que ha trabajado de dependienta toda su vida. Consulta por una lesión maleolar interna en la pierna derecha con intenso dolor durante todo el día que empeora durante la noche. A la exploración destacan cordones varicosos no complicados en ambas extremidades y pulsos femorales y poplíteos normales con ausencia de distales. ¿Qué exploración deberíamos realizar en primer lugar?:

  • 1. Eco-doppler venoso de miembros inferiores.

  • 2. Angiorresonancia de miembros inferiores.

  • 3. Arteriografía.

  • 4. Indice tobillo-brazo.

  • 5. AngioTC.

20. Ante un paciente de 50 años con sospecha clínica de disección aguda de aorta tipo A (clasificación de Stanford) en situación inestable (dolor precordial agudo, hipotensión arterial ligera y ansiedad intensa), indique el estudio diagnóstico pertinente para confirmar el diagnóstico e identificar los detalles anatómicos previo a la cirugía.

  • 1. Tomografia computarizada.

  • 2. Ecocardiografia transesofágica.

  • 3. Ecocardiografia transtorácica.

  • 4. Resonancia magnética.

  • 5. Aortografía.

La respuesta correcta es: 1

Veamos: ante una sospecha clínica de disección, la técnica de elección es el TC. El ETT no permite visualizar la aorta más allá de la raíz, y a duras penas (en ningún caso con el detalle y cantidad de información del TC). La RM no, porque no está disponible y es una técnica mucho más larga. Y no se nos ocurrirá pinchar y pasar guías por una arteria que

sospechamos que está rota. Sin embargo, si el paciente está inestable y tenemos que subir a quirófano echando leches, no hay tiempo de hacer un TC, así que le haremos un transesofágico sobre la marcha, cuando ya esté en quirófano y mientras lo preparan todo.