PERITONITIS

PERITONEO
El peritoneo es la membrana serosa que cubre la mayor parte de los rganos del abdomen. Est compuesto de
una capa de mesotelio que descansa sobre una capa delgada de tejido conectivo.

El peritoneo se extiende en una superficie aproximadamente de 1,5 a 2 metros cuadrados.

EMBRIOLOGA: A medida que el embrin se desarrolla, los diferentes rganos crecen en la cavidad,
partiendo de estructuras en la pared abdominal. Durante este proceso comienzan a ser envueltos por una capa de
peritoneo y los vasos sanguneos en formacin que se alimentan de esta pared son envueltos por la parte del
peritoneo que formar el mesenterio. El peritoneo deriva del tejido mesdermico. El celoma primitivo es
dividido por el Septum transversalis entre la cuarta y sptima semana de la vida intrauterina en dos cavidades
completamente separadas, la cavidad pericrdica y la cavidad peritoneal. A medida que el peritoneo envuelve
las vsceras en el curso del desarrollo embrionario se van formando numerosos compartimientos.

ANATOMA E HISTOLOGA: El peritoneo se estructura en dos capas; una superficial que es la serosa; de
clulas planas o capa simple de clulas escamosas y una capa profunda de tejido conectivo laxo que contiene
fibras elsticas, colgenas, grasas, reticulares, macrfagos, eosinfilos, cebadas, etc., en donde hay una rica red
de capilares y de linfticos.

La capa exterior, llamada peritoneo parietal, que reviste las paredes laterales, posterior, anterior, diafragma y
pelvis. La parte anterior y lateral est reforzada por la fascia transversalis, est adherida a la pared abdominal y
la capa interio. Y el peritoneo visceral que envuelve los rganos y mesenterios situados dentro de la cavidad
abdominal.

Esta serosa recubre las vsceras y paredes abdominales sin solucin de continuidad en el hombre. En la mujer
hay comunicacin a travs de las Trompas de Falopio. En sentido estricto no contiene rganos, stos son
retroperitoneales pero se les dice intraperitoneales.

La superficie del peritoneo es normalmente lisa y brillante. El espacio entre ambas capas se denomina cavidad
peritoneal; contiene una pequea cantidad de fluido lubricante llamado el lquido peritoneal normal que
contiene entre 2000 a 2500 clulas por milmetro cbico, que en los procesos inflamatorios son macrfagos,
linfocitos y polimorfonucleares, que permite a ambas capas deslizarse entre s. Lquido peritoneal es de 100cc y
tiene funcin lubricante no tiene olor y de color cedril (cedro).

Esta cavidad se divide en Cavidad Peritoneal Mayor y la Transcavidad de los Epiplones unidos a travs del
Hiato de Winslow. El colon transverso, su mesocolon y el epiplon mayor dividen a la cavidad en dos regiones,
el compartimiento supramesoclico y el inframesoclico. Las dos secciones del peritoneo humano son el
omentum (gastroclico) mayor y el omentum (gastroheptico) menor, ambas contienen un doble pliegue de
peritoneo y una cavidad (la bolsa omental o cavidad peritoneal menor). El omentum menor est adherido a la
curva inferior del duodeno e hgado; y a la curvatura menor del estmago. El omentum mayor cuelga de la
curvatura mayor del estmago y se curva hacia arriba por delante de los intestinos para luego volver a curvarse
en sentido descendente y adherirse al colon transversal. De hecho, est solapado por delante del intestino como
un delantal y sirve como capa aislante y protectora.

Este gran epiplon, ese doble pliegue de peritoneo que usualmente cargado de grasa cuelga del estmago y del
colon transverso como un delantal sobre el intestino, desempea un preponderante papel en la defensa del
peritoneo en virtud de su gran movilidad y funcin activa en el control de la inflamacin supurativa y de la
 infeccin dentro de la cavidad peritoneal. Lo mismo que la divisin en compartimientos de la cavidad
peritoneal, que impide la diseminacin de los cuadros supurativos.

- Inervacin: La inervacin del peritoneo es muy importante, especialmente la del peritoneo parietal, provisto de
nervios aferentes smaticos de los 6 ltimos intercostales, que son muy sensibles a toda clase de estmulos. Da
un dolor agudo y localizado, rigidez involuntaria, hipersensibilidad y rebote. Sin este tipo de inervacin no
podramos hacer el diagnstico de abdomen agudo.

El peritoneo visceral es relativamente insensible, slo registra estmulos si son muy intensos o prolongados, tipo
tensin como: aumento de presin intraabdominal y aumento de presin de tejidos. Este dolor es vago y sordo,
se localiza generalmente en la parte media del abdomen, mediado por inervacin esplcnica.

- Drenaje del lquido peritoneal: El trayecto del lquido es Drenaje linftico Vasos linfticos
Membrana basal.

En la Relajacin (espiracin) hay pas de lquido hacia los vasos linfticos. En la Contraccin (inspiracin) va
desde los vasos linfticos hacia el torrente sanguneo por medio de los linfticos aferentes que estn fenestrado
a nivel del diafragma

Las estructuras del abdomen estn clasificadas como intraperitoneales y extraperitoneales, dependiendo de si
estn o no cubiertas de peritoneo visceral y tienen mesenterio

- Estructuras peritoneales:

Estructuras intraperitoneales: Estmago, Hgado, Vescula biliar, Bazo, Duodeno, 1 porcin, Yeyuno, leon,
Ciego, Apndice vermiforme, Colon transverso, Colon sigmoide, Ovarios es el nico rgano intracavitario, es
decir, no est cubierto por peritoneo.

Estructuras extraperitoneales: Estn divididos a travs de las facias renales (pararrenal anterior, perirrenal y
pararrenal posterior). Hgado, en su impresin suprarrenal, Conductos biliares.

Partes del tracto gastrointestinal: Duodeno, 2, 3 y 4 porciones, Pncreas (a excepcin del segmento mvil
de la cola), Colon ascendente

Principales vasos sanguneos: Aorta, Vena cava inferior

Retroperitoneales: Glndulas suprarrenales, Riones, Urteres, Colon descendente

Extraperitoneales en pelvis: Vejiga, tero; sector medial de ambas trompas, Recto

FISIOLOGA DEL PERITONEO: El peritoneo es en esencia una membrana dializadora y constantemente

secreta y absorbe lquido seroso. Es una membrana muy permeable por la que atraviesan agua, electrolitos,
sustancias txicas endgenas y exgenas. El peritoneo mediante la exudacin acompaada o no de trasudacin,
la absorcin, la fagocitosis y el bloqueo establecido por la formacin de adherencias se defiende de la agresin
y utiliza sobre todo sus funciones. La exudacin se establece gracias a la riquisma circulacin sangunea, se
produce vasodilatacin acompaada de aumento de permeabilidad con extravasacin de plasma, elementos
corpuscu-lares de la sangre y coloides.
 La resorcin y absorcin se produce mayormente en el abdomen superior sobre todo en la regin diafragmtica
y en el delantal de los epiplones, siguen luego el mesenterio, el peritoneo visceral y menos en el peritoneo
parietal. De ah que Fowler preconiz la posicin semisentada en los cuadros peritoneales.

Ciertas circunstancias modifican la absorcin. El aumento de la presin intraabdominal la favorece, lo mismo

que el calor y la hiperemia, mientras que el fro y la vasoconstriccin la dificultan. El peristaltismo y el
movimiento la aumentan, de ah el peligro de alimentacin, los purgantes, los enemas y la deambulacin,
cuando la reabsorcin supone el paso de productos nocivos o bacterias txicas.

PERITONITIS
Las enfermedades peritoneales se pueden agrupar en tres grandes apartados: a) peritonitis; b) tumores
peritoneales, y c) otras afecciones peritoneales poco frecuentes. La contaminacin microbiana de la cavidad
peritoneal se denomina peritonitis o infeccin intraabdominal y se clasifica de acuerdo con su causa. Hoy
hablaremos de la PERITONITIS

DEFINICIN: Se define peritonitis como el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana

peritoneal secundaria a una irritacin qumica, invasin bacteriana, necrosis local o contusin directa. Es una
inflamacin del peritoneo, la membrana serosa que recubre parte de la cavidad abdominal y las vsceras.

La peritonitis puede ser localizada o generalizada en el peritoneo y puede resultar de la infeccin (a menudo
debido a la ruptura de un rgano hueco, como puede ocurrir en el traumatismo abdominal o apendicitis) o de un
proceso no infeccioso.

Debemos conocer de dnde se origin la peritonitis, o sea su causa, as como tambin tener un conocimiento de
la bacteriologa gastrointestinal, en el estmago no hay bacteria, es estril por su pH, si es un paciente joven y
sano la posibilidad de bacterias va hacer mnima mientras un estmago lleno es ms probable que entre ms
bacteria e igualmente en un paciente anciano con enfermedad previa. En el yeyuno e leon encontraremos
lactobacilos y en el leon terminal hay gran cantidad de bacteria, en el colon existen 400 especie de bacterias, en
estos sitios vamos a tener gram (-) y anaerobio (E. coli) colon derecho hay ms bacteria.

Las bacterias solas no provocan peritonitis tienen que haber sustancia coadyuvantes (Tejido necrtico, heces,
hemoglobina, bilis y medios de contraste.)

ETIOLOGA DE LA PERITONITIS
a) La inflamacin del peritoneo puede producirse por: Llegada de grmenes a la cavidad abdominal, por
infecciones agudas como son la apendicitis, colecistitis, lceras perforadas, diverticulitis, pancreatitis,
salpingitis, infecciones plvicas, etc. Por perforaciones agudas debidas a cuadros infecciosos o traumticos o
estrangulacin o infarto intestinal.
b) Presencia de sustancias qumicas irritantes: ej. Pancreatitis.
c) Por la presencia de cuerpos extraos: gasa, talco, almidn, etc.
d) Por la presencia de sustancias raras (endgenas o exgenas): escape anastomtico, contaminantes como sangre,
bilis, orina, etc.
Es importante anotar que dependiendo de la naturaleza de la sustancia habr mayor o menor reaccin peritoneal,
as de mayor a menor, tenemos: lquido pancretico, lquido intestinal, sangre, bilis y orina.
Los grmenes pueden invadir el peritoneo por tres vas:
1) Va Directa o local: En donde la contaminacin puede tener lugar por:
a. Ruptura de vscera hueca de causa inflamatoria o traumtica,
b. Ruptura de proceso sptico asentado en cualquier vscera,
c. Invasin de la serosa.
2) Va sangunea.
3) Va linftica.
 CLASIFICACIN DE LA PERITONITIS: La peritonitis puede clasificarse de la siguiente maneras:
a) por su etiologia: mecnica, qumica o bacteriana (esta ltima tiene clasificacin de primaria y secundaria y la
explicaremos como un tem aparte.)
b) por su extensin: pueden ser; localizadas o focalizadas. generalizadas, difusas o propagantes
Peritonitis localizadas o focalizadas: como su nombre lo indica son aquellas que se localizan en un
determinado espacio a consecuencia de inflamacin de una vscera abdominal, por ejemplo: fosa ilaca derecha.
Peritonitis generalizadas o difusas: localizadas en toda la cavidad peritoneal provienen de una localizacin
especfica inicialmente circunscrita.
c) Por su agente causal: pueden ser: spticas o asptica
Peritonitis spticas: aquellas de causa bacteriana, cuando la presencia de bacterias supera los mecanismos de
defensa peritoneal. las ms comunes son: por bacilos coliformes aerbicos gram negativos (escherichia coli) y
anaerobios (bacteroides fragilis) y de origen ginecolgico (clostridium y gonococo).
Peritonitis aspticas: se deben a irritacin del peritoneo por causa no bacteriana. puede ser provocada por la
introduccin en la cavidad peritoneal de ciertos lquidos o preparaciones qumicas con fines teraputicos (por
ejemplo, polvo de guantes, talco o almidn) o por el escape hacia la cavidad peritoneal de sangre, bilis, quimo,
jugo gstrico o jugo pancretico pero que, en tales casos, si bien el exudado peritoneal al principio no est
infectado, tarde o temprano ocurre invasin bacteriana y la peritonitis, luego de un tiempo de no encontrar
grmenes, se torna infecciosa.
d) Por su evolucin: pueden ser: aguda o crnicas
Peritonitis agudas: aqu tenemos a la mayora de las peritonitis secundarias que producen procesos, como su
nombre lo dice, agudos: infecciosos, perforacin de vscera hueca, estrangulacin o infarto intestinal que se
producen en un tiempo corto y evolucin rpida.
Peritonitis crnicas: patologas peritoneales que inflaman al peritoneo, pero cuyo cuadro clnico demora en su
forma de presentacin, ejemplo tpico de ello es la peritonitis crnica tuberculosa, actinomicosa, granulomatosa
por cuerpos extraos, etc.
e) Por el inicio de accin del agente causal o su origen: pueden ser: primarias (no causa intraabdominal,
monobacteriana). secundarias (causa abdominal, polimicrobiana)
Peritonitis Primaria: Cuando la patologa que nos provoca el proceso inflamatorio de peritoneo est afuera de
la cavidad abdominal. La peritonitis microbiana primaria ocurre cuando microbios invaden los confines
habitualmente estriles de la cavidad peritoneal por diseminacin hematgena de una fuente distante de
infeccin o inoculacin directa.
Este proceso es ms comn en sujetos que retienen grandes cantidades de lquido peritoneal por ascitis y
enfermos que se tratan de insuficiencia renal mediante dilisis peritoneal. De manera invariable, dichas
infecciones son monomicrobianas y pocas veces requieren una intervencin quirrgica.
El diagnstico se establece a partir de la identificacin de los factores de riesgo comentados, el examen fsico
que revela dolor a la palpacin y contractura abominal difusa sin datos localizados, ausencia de neumoperitoneo
en radiografas simples de abdomen y de pie, presencia de ms de 100 leucocitos/ml y microbios con una forma
nica en la tincin de Gram del lquido obtenido mediante paracentesis. Cultivos subsecuentes demuestran la
presencia de bacterias grampositivas en pacientes que se encuentran con dilisis peritoneal. En pacientes sin
este factor de riesgo los organismos frecuentes incluyen E. coli, K. pneumoniae, neumococos, y otros, aunque
pueden causarla muchos patgenos diferentes. El tratamiento consiste en administrar un antibitico al que es
sensible el microorganismo; con frecuencia se requieren 14 a 21 das de tratamiento. Para el manejo eficaz de
infecciones recurrentes tal vez sea necesario extraer dispositivos permanentes (p. ej., catter para dilisis
peritoneal o derivacin peritoneovenosa).
Peritonitis bacteriana Secundaria: Es ms frecuente, es polimicrobiana y los cirujanos la tratan
quirrgicamente, es aquella que va acompaada de una patologa intraabdominal, es consecutiva a una
contaminacin de la cavidad peritoneal por perforacin o inflamacin e infeccin graves de un rgano
intraabdominal.
Se produce como consecuencia de la contaminacin de la cavidad peritoneal por grmenes procedentes del
tracto gastrointestinal, el rbol biliar, el pncreas o el aparato genitourinario, o al paso de los mismos de los
tejidos inflamados o por la perforacin espontnea o traumtica de estas vsceras. En otras ocasiones se debe a
la ruptura de abscesos intraabdominales o a la contaminacin externa por heridas o traumatismos penetrantes.
Los ejemplos incluyen apendicitis, perforacin de cualquier porcin del tubo digestivo, o diverticulitis.
La peritonitis consecutiva a la perforacin del tracto digestivo es, en la gran mayora de los casos, una infeccin
polimicrobiana constituida por grmenes gramnegativos aerobios (el ms frecuente, Escherichia coli) y
anaerobios (especie predominante, Bacteroides fragilis). No todos los agentes infecciosos tienen la misma
patogenicidad, y E. coli destaca por su capacidad de producir bacteriemia. Las peritonitis de origen hospitalario,
especialmente aquellas que siguen a una intervencin y/o estancia en una unidad de cuidados intensivos,
presentan con frecuencia contaminacin por Pseudomonas spp., Enterococcus spp., Staphylococcus,
especialmente resistentes a la meticilina, u hongos, en cuyo caso es ms comn la resistencia a los antibiticos
(o antifngicos) utilizados habitualmente.
Se llama peritonitis qumicas a las ocasionadas por agentes no bacterianos, aunque posteriormente se siguen
siempre de contaminacin por microorganismos. Las sustancias que habitualmente las producen son el
contenido gstrico, el jugo pancretico, la bilis, la sangre, la orina y el bario. La gravedad de la infeccin
peritoneal depende de numerosos factores, como la localizacin de la perforacin (gstrica y duodenal de menor
inculo y la contaminacin ms tarda frente a intestino delgado y grueso, con mayor carga bacteriana y
predominio de anaerobios) y el lugar donde sucede la infeccin: comunitaria frente a la hospitalaria ms grave.
Sin embargo, el determinante fundamental de la gravedad es la duracin del cuadro antes de instituir el
tratamiento adecuado, que suele ser quirrgico. El dolor intenso y de presentacin brusca es el sntoma ms
frecuente e importante, si bien puede ser poco intenso, o incluso estar ausente en pacientes muy jvenes,
ancianos, psicticos o enfermos tratados con glucocorticoides, con ascitis, o en tratamiento antibitico previo.
Su localizacin depende de la enfermedad causal y del carcter difuso o localizado de la inflamacin: en las
peritonitis generalizadas suele localizarse al principio en relacin con el proceso causal para luego extenderse al
resto del abdomen. El dolor empeora con los movimientos y con la respiracin, por lo que es habitual encontrar
al paciente inmvil, con respiracin rpida y superficial y con las rodillas flexionadas. La presencia de dolor de
hombros sugiere que la inflamacin afecta al peritoneo diafragmtico. Adems, suele haber distensin
abdominal, anorexia, nuseas, vmitos y cierre intestinal. Generalmente hay fiebre de 38 C-40 C, taquicardia
e hipotensin. En las peritonitis generalizadas el shock suele estar presente. Los ruidos intestinales estn
disminuidos o ausentes, existe sensibilidad abdominal y contractura muscular involuntaria. La exploracin
fsica debe completarse con el examen rectal y vaginal, para detectar sensibilidado masas en la regin pelviana.
Los resultados del laboratorio muestran leucocitosis con neutrofilia, hemoconcentracin y acidosis metablica.
En la radiografa simple de abdomen suele existir dilatacin de asas intestinales. En caso de perforacin se
encuentra neumoperitoneo slo en el 60%-75% de los enfermos, por lo que su ausencia en absoluto descarta el
diagnstico. La TC es ms sensible y, por tanto, tiene un valor predictivo negativo mayor; actualmente es la
tcnica diagnstica de eleccin, al revelar a menudo la etiologa del proceso o demostrar un absceso. El
diagnstico diferencial con la peritonitis bacteriana espontnea (primaria) de la cirrosis heptica puede ser
difcil de realizar sobre la base exclusivamente de los datos clnicos. La presencia de un lquido asctico
notablemente neutroflico (ms de 10000/mL), el carcter polimicrobiano de la infeccin, una concentracin de
protenas totales mayor de 10 g/L, con una diferencia seroasctica de albmina inferior a 1,1, el descenso de los
niveles de glucosa y el aumento de LDH son datos a favor de la peritonitis secundaria.
El tratamiento efectivo requiere controlar el origen para resecar o reparar el rgano afectado, desbridamiento de
tejido necrtico, infectado y con restos, y administracin de antimicrobianos dirigidos contra aerobios y
anaerobios. Este tipo de rgimen de antibiticos debe elegirse porque en la mayora de los pacientes no es
posible establecer el diagnstico preciso hasta que se practica una laparotoma exploradora, y la causa de mayor
morbilidad de este proceso patolgico es la perforacin del colon por la presencia de un gran nmero de
microbios. Para este propsito puede recurrirse a una combinacin de medicamentos o frmacos aislados con un
amplio espectro de actividad; la conversin de un rgimen parenteral a uno oral cuando se resuelve el leo del
paciente proporciona resultados similares a los que se obtienen con antibiticos intravenosos.
Peritonitis terciaria: Los sujetos en quienes fracasa el tratamiento estndar desarrollan un absceso
intraabdominal, fuga de una anastomosis gastrointestinal que conduce a peritonitis posoperatoria, o peritonitis
terciaria (persistente). Esta ltima es una entidad que no se comprende bien y que es ms frecuente en personas
con inmunodepresin en quienes las defensas del hospedador peritoneales no eliminan o aslan con efectividad
la infeccin peritoneal microbiana secundaria inicial. Es posible identificar microorganismos como E. faecalis y
faecium, S. epidermidis, C. albicans y P. aeruginosa, casi siempre combinados, y pueden seleccionarse con base
en su falta de respuesta al rgimen inicial de antibiticos y una disminucin de la actividad de las defensas del
hospedador. Por desgracia, incluso con el tratamiento antimicrobiano eficaz, este proceso patolgico se
acompaa e tasas de mortalidad mayores de 50%.
 MANIFESTACIONES CLNICAS: El comienzo y la evolucin pueden variar segn cada caso individual.
Sbito en los casos de perforaciones y en otras gradual o insidioso en lesiones no perforadas o en ciertos casos
post-quirrgicos. En la mayora de los casos el ataque de peritonitis aguda es de causa secundaria y la
enfermedad responsable es obvia; o a veces es fcilmente diagnosticada con el examen fsico. En otros en
cambio no existen signos ni sntomas de la lesin causal, la cual slo se logra encontrar luego de una
laparotoma exploradora.
El curso es variable dependiendo de la causa; es decir la naturaleza de la lesin primaria y de las defensas
naturales del husped.
Algunos pacientes mueren en pocos das por sepsis, pero tambin existen casos donde la muerte es casi
fulminante. Generalmente la muerte ocurre por toxemia bacteriana, distensin abdominal paraltica, oligohemia,
insuficiencia renal, a lo cual se suma falla respiratoria y circulatoria.

SINTOMATOLOGA: Podemos dividirla en sintomatologa local y de repercusin sistmica.

A) Dolor Abdominal: Es el sntoma ms importante y constante de los cuadros peritoneales. Puede ser sbito
o gradual. Vara segn el agente causal, as, por ejemplo, en la peritonitis de causa qumica (pancreatitis) es muy
intenso y en algunos casos el dolor es bastante sordo dependiendo de lo que est irritando al peritoneo, por
ejemplo: orina. El dolor tambin puede ser difcil de evaluar en pacientes muy debilitados o ancianos.
B) Nuseas y Vmitos: Pueden existir o no dependiendo de la causa y si el paciente ha ingerido o no lquidos
o alimentos. Al inicio son por acto reflejo luego son txicos por el leo paraltico.
C) Hipo
D) Trastornos de la Evacuacin Intestinal: Puede existir diarrea o Estreimiento.
E) Anorexia
F) Sed

SIGNOS FSICOS: El examen debe ser minucioso, completo y con frecuencia es imperativa la evaluacin
repetida por los mismos mdicos cuando no se ha logrado un diagnstico preciso rpidamente.
Los pacientes con cuadros peritoneales en el examen general pueden presentar:
A) Apariencia general o aspecto: El paciente generalmente se encuentra demacrado, postrado, inmvil por el
dolor con las piernas flexionadas en posicin de gatillo o mahometana por el dolor.
B) Shock: Los signos de choque son frecuentes en perforaciones y luego por la toxemia y septicemia
bacteriana. Signos de falla de perfusin tisular con hipotensin, Presin Venosa Central disminuida, volumen
urinario disminuido, hematocrito disminuido y presencia de cido lctico aumentado y bicarbonato disminuido
(acidosis metablica).
C) Temperatura: Puede ser muy variable, al principio puede ser normal con tendencia a elevarse. Su cada es
de grave significacin. Y en casos fulminantes es subnormal.
 D) Pulso: Frecuencia cardiaca aumentada, taquicardia, al principio lleno y saltn, luego dbil y rpido cuando
el proceso contina.
E) Respiraciones: Pueden ser rpidas y superficiales (Taquipnea). De tipo torcico por inmovilidad de los
msculos abdominales y del diafragma.
F) Apariencia de la Lengua: Saburral y hmeda al principio y luego seca y acartonada.
G) Ictericia

En el Examen Preferencial de Abdomen, que es lo ms importante para el diagnstico de esta patologa,

tenemos que, en una etapa inicial, se puede encontrar mediante la:
- Inspeccin: Tenemos un abdomen con ausencia o marcada disminucin de los movimientos respiratorios
abdominales. El paciente se encuentra con las piernas flexionadas, inmvil por el dolor. El abdomen se
encuentra algo distendido y generalmente es en forma simtrica si el paciente no ha tenido intervenciones
quirrgicas y no hay cicatrices. Si es un cuadro de mayor tiempo la distensin ser tambin mayor.
- Auscultacin: Los ruidos intestinales aislados conservados en los periodos tempranos, son sustituidos por el
silencio abdominal a medida que progresa el proceso peritoneal. En el leo paraltico presente en las peritonitis
reina un silencio sepulcral en el abdomen.
- Palpacin: Para realizar la palpacin, siempre pidiendo al paciente que miccione o defeque previamente si es
posible para detectar las reas de dolor y mayor sensibilidad o detectar la presencia de alguna masa o lquido
anormal.
Se busca a la palpacin superficial un aumento de la tensin superficial cuya exploracin es dolorosa y
constituye el signo ms til y ms decisivo para el diagnstico de los cuadros peritoneales; cual es la contractura
abdominal o defensa muscular, Vientre en Tabla, rigidez o espasmo reflejo muscular comn a todas las
peritonitis.
Esta rigidez abdominal, desafortunadamente en el obeso y en anciano, as como en los cuadros peritoneales de
muchas horas o das, puede darse el caso de no existir o no objetivarse bien.
Buscamos el Signo de Blumberg o de Rebote, que es el dolor a la descompresin.
Dolor sobre la regin afectada al ejercer presin sobre una porcin no afectada de peritoneo (Signo de Rovsing).

DIAGNSTICO: Anamnesis y examen fsico, Radiografa simple de abdomen, Ecografa, Hemograma y

Hematocrito, TAC, Videolaparoscopa. La hematologa completa, gasometra, urea y creatinina son muy
importante en la peritonitis.

-Enfermedad subyacente

-Condicin del husped

-Dolor, distencin abdominal, fiebre mayor a 39 esto siempre estar presente

-Abdomen en tabla voluntaria se da por voluntad del paciente, y la involuntaria se produce por la irritacin del
peritoneo.

-Taquicardia, hipotensin (por la presencia del 3er espacio), deshidratacin

-Laboratorio; hematologa completa (alterada) esta disminuida y disminucin del HTO o pueden estar
aumentados, los leucocitos elevados, con desviacin a la izquierda. Los leucocitos ms jvenes se desviaban
cuando hay infeccin es decir estn segmentados.

- Que vamos a buscar en la placa de trax? principalmente; si hay infiltrado pulmonar, derrame pleural, y
presencia de neumoperitoneo en la cpula diafragmtica abajo esta el diafragma una zona negra si hay
neumoperitoneo abra un espacio de la cpula diafragmtica y si no hay el hgado estar pegado.
 Nos permite ver el lquido hidroaereo y adems ver el edema de pared del peritoneo observamos la imagen que
llamamos pila de moneda eso se traduce en que hay edema intestinal.

-Signos indirectos de peritonitis: borramiento de los psoas, niveles hidroaereos, neumoperitoneo, pila de
moneda

COMPLICACIONES:
-Sepsis: generalizada cuando los microorganismos pasan a la sangre y residual es la que va a quedar despus de
abrir el peritoneo, hacer lavado y drenaje.
-Abscesos intraabdominal
-Shock sptico
-Muerte
La peritonitis es una enfermedad generalizada.

TRATAMIENTO: La clave del tratamiento de la peritonitis es la prevencin. Es posible evitar el comienzo de

una peritonitis aguda secundaria realizando una ciruga a tiempo y en forma depurada. As tenemos que la
prevencin de la peritonitis secundaria consiste en: 1) Diagnstico temprano de las lesiones causales. 2)
Evaluacin del riesgo de que se produzca una peritonitis. 3) Eliminacin temprana de las causas probables. 4)
Ciruga depurada.
Existen algunos casos en donde el tratamiento definitivo no es sinnimo de intervencin quirrgica inmediata,
como pueden ser los casos de:
-Plastrn Apendicular No Complicado, en donde la clnica es de una tumoracin localizada en fosa ilaca
derecha sin dolor, sin cuadro de obstruccin o fiebre.
-Peritonitis goncocica, generalmente de infeccin ascendente en las mujeres que se comporta como una
pelviperitonitis.
-Peritonitis Primarias en Nios, Cirrticos, etc.
-Peritonitis en pacientes Moribundos, etc.
En todos los casos anteriores la intervencin quirrgica no es muchas veces lo indicado sino el tratamiento
conservador o mdico, como tratamiento nico o previo al quirrgico definitivo.
En cambio, en el resto de causales de peritonitis secundarias la intervencin quirrgica es lo indicado y sobre
todo si se realiza en el momento indicado, que generalmente es lo ms tempranamente posible dedicando el
tiempo previo al mejoramiento de las condiciones del paciente (reponiendo prdidas hidroelectrolticas a travs
de vas adecuadas, ya sea por catteres centrales o flebotomas que sirvan para medir la presin venosa central,
aspirando contenidos gstricos e intestinales, colocando sondas vesicales para asegurarse una buena diuresis
antes, durante y despus de la ciruga, corrigiendo anemias o alteraciones sanguneas y administrando
antibioticoterapia efectiva), asimismo se debe aprovechar el tiempo para planear el acto quirrgico a realizar
interconsultando con el clnico, el anestesilogo y la unidad de cuidados intensivos si fuera necesario.
HABLAR UN POCO DE LOS ANTIBIOTICOS.

MEDIDAS QUIRRGICAS

-Medidas Especficas: Comprende medidas como: Eliminacin del foco sptico, Aspiracin del contenido
peritoneal infectado, Drenaje del foco infeccioso (absceso) o del peritoneo (peritonitis).
Para ello la tcnica quirrgica se planea cuidadosamente, eligiendo incisiones amplias generalmente verticales
en casos peritoneales de adultos y transversas en nios por mejor exposicin, pero siempre para lograr un mejor
acceso a la lesin causal, as, por ejemplo, para una peritonitis por apendicitis aguda se elige una paramediana
derecha o una incisin mediana y para patologa supraumbilical que no sea vescula biliar, mediana
supraumbilical. Cuidando siempre de proteger la pared del foco sptico sobre todo el celular subcutneo, que es
lo que ms se contamina y produce los abscesos de pared tan frecuentes en el postoperatorio de estas patologas.
 La limpieza mecnica de cavidad, que generalmente se realiza con gasa humedecida con agua o solucin de
cloruro de sodio es una de las maniobras quirrgicas ms usadas para limpiar fondos de saco. Asimismo, el
lavado de la cavidad peritoneal cuando existe una peritonitis generalizada, para lo cual se aconseja exteriorizar
todas las asas completamente y tener una buena aspiracin y dejar de lavar con lquido tibio cuando salga el
agua completamente clara. Algunos agregan algn antibitico diluido al lquido de lavado, pero sin que ello
haya sido estadsticamente demostrado que aumente la supervivencia en este tipo de pacientes.
Generalmente las intervenciones deben ser lo ms rpidas posibles, ya que el cirujano siempre tratar de hacer
lo absolutamente necesario, dejando establecido que se har lo estrictamente esencial quedando todo otro
procedimiento que no revista urgencia para despus. Generalmente el procedimiento a realizar depender de la
causa de la peritonitis.
Por ejemplo, en las peritonitis por Apendicitis Agudas Complicadas el tratamiento quirrgico ser la
Apendicectoma con limpieza mecnica de la cavidad o lavado y drenaje si es necesario.
En cuanto al manejo de la herida quirrgica, sta se cierra si no se ha contaminado la pared, ya que, de lo
contrario, como es lo ms frecuente en casos de peritonitis, sobre todo generalizadas, se cierra el peritoneo, la
fascia y se deja el tejido celular subcutneo y piel abiertos sobre los que se aplica una gasa seca o con solucin
salina y se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o steri-strip. Si en el transcurso de los das se encuentra
infectada se prosigue con las curaciones diarias y se espera el cierre por segunda intencin hasta que est
completamente limpia y pueda cerrarse con sutura simple. No es infrecuente en este tipo de pacientes colocar
puntos de contencin que tomen planos totales o generalmente la aponeurosis con los cuales se evita la
posibilidad de evisceraciones por infeccin.
Los drenajes siguen siendo algo controvertidos entre las diferentes escuelas quirrgicas cuando se trata de
peritonitis localizadas o existen abscesos y existe an ms controversia en las difusas en donde luego del lavado
algunos prefieren no realizarlo. Nosotros no compartimos esa opinin y luego de un lavado enrgico preferimos
colocar buenos drenajes que se sacan cuando ya no funcionan, siendo esto diferente en cada paciente.

En general se debe establecer drenaje en los siguientes casos:

Cuando hay un absceso localizado o se trata de patologa perforada con coleccin circundante (absceso
Apendicular, Heptico, Subfrnico, etc.)
Cuando no se pueda extirpar una vscera necrtica completamente (Colecistectoma de Vescula Gangrenada y
Perforada, Pancreatitis Necrotizante, etc.)
Cuando se realice una sutura de una perforacin del tubo digestivo u otra vscera hueca y el cierre no parezca
ser seguro (Cierre primario en lcera perforada o perforacin intestinal en donde el tejido no est en las mejores
condiciones, cierre de rotura de vejiga intraperitoneal, etc.).
Cuando queda un lecho friable o seminecrtico luego de la extirpacin de una vscera inflamada.
Los drenajes siempre se localizan en los sitios de declive, como los fondos de saco, donde por gravedad tienden
a coleccionarse las secreciones en las peritonitis. Cuando las secreciones han sido totalmente eliminadas lo
mismo que el foco infeccioso que le dio lugar no es necesario colocar estos drenajes que por lo general se
colocan y salen por contraberturas de las heridas operatorias para facilitar el cierre de stas, as como para evitar
hernias incisionales o eventraciones por infecciones postoperatorias tan frecuentes en estas patologas.
Existen casos en donde tampoco se colocan drenajes, como, por ejemplo: las Peritonitis Primarias.

-Medidas de Sostn: Intubacin nasogstrica, Aspiracin del contenido abdominal (aire y lquidos),
Restitucin de Volmenes de lquido extracelular secuestrado (fluidoterapia), Correccin de deficiencias de
electrolitos sricos, Transfusiones de sangre total, paquetes globulares, plaquetas, plasma, etc., corrigiendo
cualquier anomala sangunea existente, Alimentacin con sustancias asimilables y uso de vitamina C, Mantener
adecuado aporte de oxgeno, Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el tratamiento antimicrobiano
apropiado desde el diagnstico.

-Medidas Postquirrgicas: Bsico mantener el estado nutricional y equilibrio hidro-electroltico del paciente,
administrando para ello soluciones de fcil asimilacin y en algunos casos nutricin parenteral y enteral
temprana (oral o por ostomas realizadas para ello). Posicin semisentada (Fowler) para evitar abscesos
 subfrnicos, lo mismo que insistir en la movilizacin y deambulacin temprana. Tratamiento Antibitico
(enrgico, generalmente combinado segn patologa). Estar alerta para el diagnstico temprano de cualquier
complicacin postoperatoria. Tratamiento del leo postoperatorio que se extiende por ms tiempo que lo normal
(72 horas) en estos casos.

-Manejo Multidisciplinario: cuando el paciente est en Shock Sptico y necesita cuidados de diferentes
especialistas.

Complicaciones: Las complicaciones de los cuadros peritoneales pueden ser AGUDAS y a largo plazo
TARDAS.
Dentro de las AGUDAS principalmente tenemos:
1) Shock, que es la evidencia de presencia de perfusin tisular insuficiente. Las variantes para determinar el
estado de shock desde el punto de vista fisiopatolgico son bsicamente tres:
P.A. Sistlica menor de 90mmHg.
P.V.C. menor de 7 cm de H20.
Volumen Urinario de 30 ml/hora o menos.
Adems, tenemos:
Hematocrito disminuido
cido Lctico aumentado con bicarbonato disminuido.
2) Insuficiencia Respiratoria con problemas serios para mantener el P02 alto y el CO2 bajo necesitando
muchas veces de intubacin y colocacin en respiradores por condiciones tan serias como el pulmn de shock.
La fiebre que se presenta dentro de las primeras 24 horas sugiere atelectasia pulmonar.
3) Insuficiencia Renal Aguda con azoemia prerrenal y disminucin de la velocidad de flujo urinario. Infeccin
Urinaria es otra complicacin en el postoperatorio inmediato que puede darse sobre todo en pacientes a los
cuales se les han colocado sondas y debe pensarse cuando la fiebre se da en las primeras 48 horas.
4) Insuficiencia Heptica generalmente asociada a Abscesos Hepticos y Pileflebitis, entendindose como
pileflebitis a la tromboflebitis de la vena porta, la cual es una complicacin bastante rara, caracterizada por
fiebre e ictericia.
5) La ms frecuente de las complicaciones agudas es la infeccin de la herida quirrgica y el absceso de
pared, stas pueden ser precoces o tardas. Precoces suelen producirse a las 48 horas de la operacin y en la
mayora de los casos puede ser por estreptococo hemoltico beta aerbico o a un clostridium anaerobio y las
infecciones tardas de la herida que se manifiestan al partir del 4to a 5to. da postoperatorio, en donde
seguramente el cultivo ser mixto y las bacterias implicadas en ella son las representantes de la microflora del
rgano que ha sido quirrgicamente abierto. Estas infecciones generalmente tardas se manifiestan por
induracin, eritema y dolor. La fiebre aparece generalmente a las 72 horas del proceso
La produccin de seromas, que es la coleccin de lquido seroso en espacios muertos no drenados o la coleccin
de sangre en los hematomas pueden dar lugar a que se produzca infeccin de la herida operatoria y abscesos de
pared.
Existe un tipo especial de infeccin polimicrobiana postoperatoria, la Fascetis Necrotizante, que afecta los
tejidos epifasciales de la herida quirrgica. Al principio la piel suprayacente puede mostrar slo un edema leve.
Es esencial el desbridamiento quirrgico agresivo retirando todo el tejido necrtico. Puede ser muy agresivo y
fulminante o bien permanecer latente durante 6 das o ms antes de iniciar su rpida propagacin. Una necrosis
subcutnea y fascial acompaa a la socavacin de la piel que deriva en gangrena. Son tiles combinaciones de
antibiticos como: penicilina/clindamicina/aminoglicsidos.
Otras complicaciones pueden ser las infecciones formadoras de gas que precozmente presentan signos de sepsis
y que progresan a crepitacin y shock, generalmente producidas por clostridiums u organismos Gram positivos
o negativos microae-rfilos sinrgicos.
Dentro de las complicaciones TARDAS tenemos:
1) Formacin de Abscesos Intraabdominales que aparecen como resultado de los procesos fisiolgicos de
resolucin y curacin de las catstrofes intraabdominales que son las peri-tonitis. Los sitios de localizacin ms
frecuente estn regidos por el sitio de contaminacin, las divisiones mesentricas y recesos peritoneales, la
fuerza de la gravedad y las gradientes de presin intraperitoneal, siendo los lugares ms frecuentes los abscesos
 localizados en los espacios: Subfrnico o Subdiafragmticos, Subhepticos, Fondo de saco de Douglas o
Rectovesical o Pelviano, Inframesoclicos, En parietoclicos derecho e izquierdo, En fosas ilacas derecha o
izquierda
Los abscesos se forman por drenajes inadecuados de algn lquido despus de ciruga biliar o pancretica,
escurrimientos pequeos subclnicos de anastomosis intestinales, coleccin de sangre y lquido peritoneal
contaminado. Los residuos, el material extrao y tejido necrtico son factores ms importantes en la formacin
de abscesos que la simple presencia de bacterias. Generalmente el tipo de germen est en relacin a la patologa
tratada, aunque con frecuencia son polimicrobianos y predominan los grmenes anaerobios.
La fiebre persistente que comienza a elevarse en forma escalonada es el signo clsico, algunas veces precedida
de escalofros. En la inminencia de perforacin o de extensin a estructuras subyacentes la fiebre se hace ms
alta y existe hipotensin.
La manifestacin clnica ms obvia de un absceso abdominal es la disfuncin de un rgano remoto,
principalmente insuficiencia respiratoria, renal, heptica y anemia.
2) Otra de las complicaciones tardas son las OBSTRUCCIONES INTESTINALES aunque debe reconocerse
que stas pueden darse en cualquier momento del postoperatorio tardo inmediato, pero con ms frecuencia se
dan en el postoperatorio tardo, muchas veces muchos aos despus de ocurrido el suceso.
Los cuadros de obstruccin son de tipo mecnica, generalmente por Bridas y Adherencias que son adquiridas
por procesos inflamatorios intraabdominales siendo la peritonitis la principal causa. Estas causan fijaciones
anormales entre las superficies peritoneales entre los rganos abdominales, entre stos y las paredes del
abdomen, que pueden ser fibrosas o fibrinosas aparecen como adhesiones firmes o laxas (ADHERENCIAS) con
vascularizacin o no y otras se presentan como cordones gruesos, elsticos o rgidos (BRIDAS)
preferentemente entre el mesenterio y el intestino o entre el epiplon de una parte y la pared abdominal de otra
que acta como eje sobre el cual se volvulan asas o epiplon u rganos. En ambos casos se producen por
inflamacin de la serosa que induce a la produccin de fibrina que luego es invadida por fibroblastos
apareciendo el proceso fibroso. El proceso inflamatorio es iniciado por manipulacin, lquidos intraperitoneales,
pus, sangre, polvo de guantes, trauma por gasas o instrumentos.
Las adherencias por lo general dan oclusiones simples al pegarse superficies adyacentes en forma de
membranas mientras que las bridas provocan obstruccin generalmente con estrangulacin, constituyendo
ambas situaciones la primera causa de obstruccin intestinal en todas las series a nivel mundial.

EPIDEMIOLOGIA: La mortalidad por Peritonitis vara considerablemente segn la etiologa. As podemos

afirmar que las Peritonitis que tienen la mortalidad ms alta son las postoperatorias o postquirrgicas que
implican que el paciente ya haba sido operado anteriormente y presenta una complicacin o que no ha sido
resuelto el foco sptico que le dio lugar. De ah la importancia de la primera intervencin quirrgica, de su
oportunidad, de su planeamiento adecuado y de su seguimiento para reintervenir apenas se diagnostique una
complicacin.
La mortalidad en este tipo de peritonitis llega en algunos casos hasta el 50 a 60% siendo el shock sptico la
causa de muerte ms frecuente.
Las Peritonitis Colnicas le siguen en altas tasas de incidencia de mortalidad (20% en algunas series),
explicables por el tipo de grmenes que conlleva. Sin embargo, la peritonitis por Apendicitis Aguda perforada
ha disminuido por efecto de la tcnica quirrgica ms depurada que se aplica y medidas de sostn (1-5%
dependiendo de las diferentes series).
Las Peritonitis por Perforaciones Duodenales tambin presentan una incidencia algo alta de mortalidad (10%)
por la gravedad de las lesiones que conllevan generalmente
Otras peritonitis que presentan altas tasas de mortalidad son las Peritonitis Biliares cuyo factor principal es que
se dan en pacientes de muy avanzada en edad (primera causa de abdomen agudo en el anciano).
Se han ideado algunos mtodos para predecir el pronstico de los pacientes con cuadros peritoneales, as
tenemos, por ejemplo, el Sistema Apache, que por sus siglas en ingls significa Acute Physiology and Chronic
Health Evaluation, que requiere de 12 valores de mediciones fisiolgicas sistmicas que al dar una puntuacin
nos dan una idea de perspectivas de muerte. Lo mismo sucede con otros sistemas como el Score de Goris, que
mide la insuficiencia sistmica orgnica mltiple y tambin nos da una idea de la suerte del paciente.