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MGEN

SANT
PRVOYANCE

Bulletin dadhsion
DEC-042015

Choisissez
loffre qui
va avec
votre vie

Cachet de la section dpartementale MGEN

Le double de ce bulletin est conserver par vos soins.


L'original est retourner la section dpartementale qui confirmera la prise en compte de votre adhsion par courrier.

MGEN, Mutuelle Gnrale de lducation Nationale, immatricule sous le numro SIREN 775 685 399, MGEN Vie, immatricule sous le numro SIREN 441 922 002,
MGEN Filia, immatricule sous le numro SIREN 440 363 588, mutuelles soumises aux dispositions du livre II du Code de la mutualit - MGEN Action sanitaire et sociale, immatricule
sous le numro SIREN 441 921 913, MGEN Centres de sant, immatricule sous le numro SIREN 477 901 714, mutuelles soumises aux dispositions du livre III du Code de la
mutualit. Sige social : MGEN - 3, square Max-Hymans - 75748 Paris cedex 15. LAutorit de contrle prudentiel et de rsolution (ACPR) est charge du contrle de MGEN.
Les relations entre la mutuelle et ladhrent sont rgies par le droit franais et crites en langue franaise. Lensemble des informations portes au bulletin dadhsion sont valables
jusquau 31/12/2016.
DEC-042015

Situation professionnelle
Ce tableau vous permet de remplir la rubrique Profession vous concernant.
Professions
Allocataire de recherche Conservateur Personnel administratif Personnel mdical/social
Animateur Elve fonctionnaire stagiaire Personnel dinspection Professeur
Assistant dducation Enseignant du suprieur/Ater Personnel de direction Professeur des coles
Bibliothcaire/documentaliste Formateur Personnel de surveillance Professeur des lyces et collges
Chercheur Ingnieur Personnel/ ducation-orientation Professeur des lyces professionnels
Conseiller principal dducation Personnel artistique TOS :
- personnel technicien
- personnel ouvrier
- personnel de service

Pices joindre votre bulletin dadhsion

POUR VOUS
en qualit de membre participant

une copie de votre dernier bulletin de salaire ;


une copie dune des pices suivantes : carte nationale didentit, passeport, permis de conduire, carte de sjour temporaire ou rsident
ltranger ;

un justificatif de votre situation professionnelle : une copie de votre arrt de nomination ou arrt administratif (titularisation, congs,
dtachement) ou contrat de travail ou attestation de votre employeur ;

un relev didentit bancaire prcisant le code IBAN (identifiant international de compte) ;
l'autorisation de prcompte et le mandat de prlvement SEPA ci-joint ;
un justificatif de couverture sant par un contrat groupe obligatoire.

conserver par ladhrent.


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Bulletin dadhsion DEC-042015

Je demande mon adhsion MGEN Prvoyance Actif et celle de mon(ma) conjoint(e) MGEN Prvoyance Affinit

compter du (au plus tt au 01/09/2015)

Ladhsion aux garanties prvoyance ne peut se faire que si vous justifiez dune couverture par un contrat groupe obligatoire sant.
Ladhsion (ainsi que lextension de la couverture familiale le cas chant) prend effet au 1er jour du mois de la demande ou dun mois indiqu
librement dans un dlai maximum de 4 mois. Elle est annuelle, chance du 31/12 de chaque anne et se renouvelle par tacite reconduction.
Vous bnficiez dun dlai de rtractation de 30 jours compter de la date dadhsion demande, exercer par courrier postal auprs de votre section.

Vous

tes-vous dj adhrent(e) dune complmentaire sant MGEN : oui non

Civilit Madame Monsieur Sexe Fminin Masculin

Nom de naissance

Nom d'usage

Prnom

Date de naissance

N de Scurit sociale

Adresse

Code postal Localit

Tl. fixe* Tl. portable*

@
Courriel*

En renseignant votre adresse courriel, vous recevrez un courriel vous permettant dactiver votre espace personnel mgen.fr.

* Je souhaite recevoir des informations sur loffre MGEN par voie lectronique
* Je souhaite recevoir des propositions des partenaires MGEN par voie lectronique

Situation familiale :
clibataire
concubin(e) pacs(e) mari(e) spar(e) divorc(e) veuf(ve)Depuis le

renvoyer la section dpartementale.


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DEC-042015

Situation professionnelle
Nature de votre contrat de travail :

Fonctionnaire titulaire depuis le

Fonctionnaire stagiaire depuis le

}
Agent non-titulaire
CDD Date de dbut de votre dernier contrat :
CDI

Employeur

Profession(1)

En cas dactivit temps partiel, prcisez lhoraire hebdomadaire


tes-vous en arrt de travail ? oui non

Votre conjoint(e) ne complter que si vous souhaitez lui tendre votre couverture familiale

Civilit Madame Monsieur Sexe Fminin Masculin

Nom de naissance

Nom d'usage

Prnom

Date de naissance

N de Scurit sociale

Situation professionnelle : Employeur

Activit professionnelle dans une association ddie un/des secteur(s) dactivit suivant(s) :
ducation, enseignement scolaire et universitaire, sant scolaire, information et orientation scolaire, formation et insertion
professionnelle, culture, communication, patrimoine, recherche, cologie et dveloppement durable, jeunesse et sports.

tudiant(e) fonctionnaire ou contractuel(le) de la fonction publique salari(e) travailleur non salari

retrait(e) demandeur demploi sans profession

(1) Cf tableau des situations professionnelles page 5

renvoyer la section dpartementale.


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DEC-042015

Modalits de rglement de ma cotisation

Je mengage acquitter ma cotisation et le(s) complment(s) de cotisation affrent(s) ma couverture familiale en autorisant
lorganisme liquidateur de mon traitement en oprer le prcompte selon les rgles, taux et montants prvus aux rglements
mutualistes MGEN (remplir l'autorisation de prcompte ci-jointe).
Dans le cas o cet organisme ne serait pas en mesure dappliquer le prcompte sur mon salaire, je choisis un autre mode de rglement :

En 12 fois par prlvement, suivant un chancier qui me En une seule fois, par chque libell lordre de MGEN adress
parviendra au plus tard 5 jours avant la date du 1er prlvement, ma section dpartementale, dans les dlais prvus lappel de
par prlvement mensuel sur compte bancaire (remplir le cotisation.
mandat de prlvement SEPA ci-joint).

Je certifie lexactitude de la prsente dclaration et je mengage informer la mutuelle de toute modification de situation et
notamment en cas darrt de travail.
Je dclare avoir pris connaissance des statuts et rglements mutualistes de MGEN, MGEN Action sanitaire et sociale, MGEN Centres
de sant, MGEN Vie et MGEN Filia, des taux et montants de cotisation, et de la notice dinformation du contrat dassurance assistance
domicile MGEN/IMA Assurances qui mont t remis avant la signature du prsent bulletin dadhsion.

Le

Signature Cadre rserv MGEN

Conformment la loi Informatique et Liberts du 6 janvier 1978, les informations demandes, lexception de celles signales par
un astrisque, sont obligatoires pour le traitement de votre dossier qui dfaut ne peut tre effectu. Elles sont destines lusage
interne de la mutuelle et de ses sous-traitants ou prestataires techniques.
Vous pouvez exercer vos droits daccs, de rectification et dopposition par courrier accompagn dun justificatif didentit auprs de MGEN-
Centre de gestion de La Verrire - Gestion CNIL - CS 10601 La Verrire - 6 bis, avenue Joseph Rollo - 78321 Le Mesnil Saint Denis Cedex.
Si vous ne souhaitez pas recevoir dinformation sur loffre MGEN, veuillez cocher la case ci-contre . Vos donnes pourront tre cdes
aux partenaires de la mutuelle des fins de prospection. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre .

Toute demande de rclamation doit tre formule auprs de : MGEN - Gestion des Rclamations - 3 square Max-Hymans - 75748 Paris cedex 15.
Toute personne qui a adhr la mutuelle a la facult dy renoncer pendant un dlai de trente jours compter du moment o elle est informe que son
adhsion a pris effet. La renonciation entrane le remboursement des cotisations par la mutuelle et des prestations perues par ladhrent. Elle peut tre
faite par lenvoi MGEN, par lettre recommande avec avis de rception, dun courrier dans les termes suivants : Je vous informe que jexerce ma facult
de renonciation ladhsion MGEN. Je vous remercie de bien vouloir madresser le remboursement des sommes que jai verses au titre de mon adhsion
dans un dlai de trente jours calendaires compter de la rception de la prsente .
renvoyer la section dpartementale.
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Autorisation de prcompte
Cachet du centre de service
N de Scurit sociale
Je soussign(e)..............................................................................................................................................
(nom dusage, nom de naissance, prnom)
N(e) le...........................................................................................................................................
Demeurant (adresse complte) . .........................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Employeur / Trsorerie gnrale .......................................................................................
Autorise mon employeur ou liquidateur de ma pension civile oprer le prcompte de ma cotisation et des complments de
cotisations relatifs mes bnficiaires en cas dextension de ma couverture familiale selon les rgles, taux et montants prvus
aux rglements mutualistes MGEN

...................................................... Le Signature

renseigner par MGEN :


Adhsion l'offre rfrence du ministre de l'ducation nationale

Mandat de prlvement SEPA


En signant ce mandat, vous autorisez MGEN envoyer des instructions votre banque pour dbiter votre compte, et votre banque
dbiter votre compte conformment aux instructions de MGEN. Vous bnficiez du droit dtre rembours(e) par votre banque selon
les conditions dcrites dans la convention que vous avez passe avec elle. Une demande de remboursement doit tre prsente :
dans les 8 semaines suivant la date de dbit de votre compte pour un prlvement autoris,
sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prlvement non autoris.

Toutes les zones doivent tre compltes.


Titulaire du compte
Nom / prnom ou raison sociale :............................................................................................................................................................................
Adresse :..................................................................................................................................................................................................................
Code postal :.................. Ville :................................................................................................................................................................................
Pays :........................................................................................................................................................................................................................
Coordonnes du compte
N didentification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number)

Code International didentification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code)


Type de paiement
Paiement rcurrent

............................................................. Le Signature

Zone rserve MGEN


Rfrence Unique de Mandat - RUM :....................................................................................................................................................................
Intitul du contrat :.................................................................................................................................................................................................
Nom du souscripteur (uniquement sil est diffrent du titulaire du compte) :.......................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
Identifiant MGEN :..................................................................................................................................................................................................

Crancier : MGEN - 3 square Max Hymans - 75748 PARIS Cedex 15 - FRANCE ICS : FR42ZZZ141941
Rf : MPSM0415

Les informations contenues dans le prsent mandat, qui doit tre complt, sont destines ntre utilises par le crancier que pour la gestion de sa relation
avec son client. Elles pourront donner lieu lexercice, par ce dernier, de ses droits doppositions, daccs et de rectifications tels que prvus aux articles 38 et
suivants de la loi N 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts.
Vos droits concernant le prsent mandat sont expliqus dans un document que vous pouvez obtenir auprs de votre banque.
renvoyer la section dpartementale.
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Je demande mon adhsion MGEN Prvoyance Actif et celle de mon(ma) conjoint(e) MGEN Prvoyance Affinit

compter du (au plus tt au 01/09/2015)

Ladhsion aux garanties prvoyance ne peut se faire que si vous justifiez dune couverture par un contrat groupe obligatoire sant.
Ladhsion (ainsi que lextension de la couverture familiale le cas chant) prend effet au 1er jour du mois de la demande ou dun mois indiqu
librement dans un dlai maximum de 4 mois. Elle est annuelle, chance du 31/12 de chaque anne et se renouvelle par tacite reconduction.
Vous bnficiez dun dlai de rtractation de 30 jours compter de la date dadhsion demande, exercer par courrier postal auprs de votre section.

Vous

tes-vous dj adhrent(e) dune complmentaire sant MGEN : oui non

Civilit Madame Monsieur Sexe Fminin Masculin

Nom de naissance

Nom d'usage

Prnom

Date de naissance

N de Scurit sociale

Adresse

Code postal Localit

Tl. fixe* Tl. portable*

@
Courriel*

En renseignant votre adresse courriel, vous recevrez un courriel vous permettant dactiver votre espace personnel mgen.fr.

* Je souhaite recevoir des informations sur loffre MGEN par voie lectronique
* Je souhaite recevoir des propositions des partenaires MGEN par voie lectronique

Situation familiale :
clibataire
concubin(e) pacs(e) mari(e) spar(e) divorc(e) veuf(ve)Depuis le

conserver par ladhrent.


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Situation professionnelle
Nature de votre contrat de travail :

Fonctionnaire titulaire depuis le

Fonctionnaire stagiaire depuis le

}
Agent non-titulaire
CDD Date de dbut de votre dernier contrat :
CDI

Employeur

Profession(1)

En cas dactivit temps partiel, prcisez lhoraire hebdomadaire


tes-vous en arrt de travail ? oui non

Votre conjoint(e) ne complter que si vous souhaitez lui tendre votre couverture familiale

Civilit Madame Monsieur Sexe Fminin Masculin

Nom de naissance

Nom d'usage

Prnom

Date de naissance

N de Scurit sociale

Situation professionnelle : Employeur

Activit professionnelle dans une association ddie un/des secteur(s) dactivit suivant(s) :
ducation, enseignement scolaire et universitaire, sant scolaire, information et orientation scolaire, formation et insertion
professionnelle, culture, communication, patrimoine, recherche, cologie et dveloppement durable, jeunesse et sports.

tudiant(e) fonctionnaire ou contractuel(le) de la fonction publique salari(e) travailleur non salari

retrait(e) demandeur demploi sans profession

(1) Cf tableau des situations professionnelles page 5

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Modalits de rglement de ma cotisation

Je mengage acquitter ma cotisation et le(s) complment(s) de cotisation affrent(s) ma couverture familiale en autorisant
lorganisme liquidateur de mon traitement en oprer le prcompte selon les rgles, taux et montants prvus aux rglements
mutualistes MGEN (remplir l'autorisation de prcompte ci-jointe).
Dans le cas o cet organisme ne serait pas en mesure dappliquer le prcompte sur mon salaire, je choisis un autre mode de rglement :

En 12 fois par prlvement, suivant un chancier qui me En une seule fois, par chque libell lordre de MGEN adress
parviendra au plus tard 5 jours avant la date du 1er prlvement, ma section dpartementale, dans les dlais prvus lappel de
par prlvement mensuel sur compte bancaire (remplir le cotisation.
mandat de prlvement SEPA ci-joint).

Je certifie lexactitude de la prsente dclaration et je mengage informer la mutuelle de toute modification de situation et
notamment en cas darrt de travail.
Je dclare avoir pris connaissance des statuts et rglements mutualistes de MGEN, MGEN Action sanitaire et sociale, MGEN Centres
de sant, MGEN Vie et MGEN Filia, des taux et montants de cotisation, et de la notice dinformation du contrat dassurance assistance
domicile MGEN/IMA Assurances qui mont t remis avant la signature du prsent bulletin dadhsion.

Le

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Conformment la loi Informatique et Liberts du 6 janvier 1978, les informations demandes, lexception de celles signales par
un astrisque, sont obligatoires pour le traitement de votre dossier qui dfaut ne peut tre effectu. Elles sont destines lusage
interne de la mutuelle et de ses sous-traitants ou prestataires techniques.
Vous pouvez exercer vos droits daccs, de rectification et dopposition par courrier accompagn dun justificatif didentit auprs de MGEN-
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Toute personne qui a adhr la mutuelle a la facult dy renoncer pendant un dlai de trente jours compter du moment o elle est informe que son
adhsion a pris effet. La renonciation entrane le remboursement des cotisations par la mutuelle et des prestations perues par ladhrent. Elle peut tre
faite par lenvoi MGEN, par lettre recommande avec avis de rception, dun courrier dans les termes suivants : Je vous informe que jexerce ma facult
de renonciation ladhsion MGEN. Je vous remercie de bien vouloir madresser le remboursement des sommes que jai verses au titre de mon adhsion
dans un dlai de trente jours calendaires compter de la rception de la prsente .

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IMA ASSURANCES, socit anonyme au capital de 7 000 000 d'euros entirement libr, entreprise rgie par le Code des assurances,
dont le sige social est situ 118 avenue de Paris - CS 40 000 - 79 033 Niort Cedex 9, immatricule au Registre du Commerce et
des Socits de Niort sous le numro 481.511.632. Les conditions dapplication des garanties dassistance et les exclusions sont
dtailles dans la notice dinformation.

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