You are on page 1of 6

LAPORAN KASUS

RESUME PADA TN. OF DENGAN SUSPEK GASTRITIS KRONIK


DAN CKD STADIUM IV DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUP SANGLAH DENPASAR

Oleh :
Putri Mareta Hertika, S. Kep
NIM 122311101014

PROGRAM PROFESI NERS


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
LEMBAR PENGESAHAN

Resume Pada Tn. OF dengan Suspek Gastritis Kronik Dan CKD Stadium IV di
Instalasi Gawat Darurat RSUP Sanglah Denpasar dan disahkan pada:
Hari, tanggal :

Tempat : Ruang Instalasi Gawat Darurat RSUP Sanglah Denpasar, Bali

Jember, Maret 2017


Mahasiswa

Putri Mareta Hertika, S.Kep.


NIM 122311101014

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik


Ruang IGD Stase Keperawatan GADAR dan Kritis
RSUP Sanglah Denpasar PSIK Universitas Jember

(..) (..)
NIP NIP

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER


FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
(INSTALASI GAWAT DARURAT)
Nama Mahasiswa : Putri Mareta Hertika, S.Kep
NIM : 122311101014
Tempat Pengkajian : IGD
Tanggal : 22 Maret 2017

I. Identitas Klien
1. Nama : Tn. OF
2. No RM : 16013707
3. Tanggal lahir/ Umur : 15-10-1985
4. Alasan masuk RS :
Pasien di larikan ke RS karena badan lemas akibat muntah 2x dirumah.

5. Diagnosa medis : Susp. Gastritis kronis, Hipokalemia,CKD stadium


IV

II. Pengkajian
A. Primary survey
1. Respon
Pasien nampak lemah, pasien mengeluhkan mual, dan pasien meringis
kesakitan apabila tangan kirinya di pegang.
2. Airway
Jalan nafas pasien tidak ada sumbatan (bebas)
3. Breathing
RR: 24x/menit, HR: 86x/mnt, irama regular, suhu tubuh 37C.
4. Circulation
Tekanan Darah: 110/70 mmHg
Tidak ada perdarahan
CRT <2 dtk
5. Disability
EVM: 456
Eye: membuka mata spontan (4)
Verbal: Bicara dengan normal (5)
Motorik: pasien mengikuti perintah perawat (6)
6. Exposure
Terdapat infus di tangan kanan pasien, pasien dalam keadaan lemas dan
kunjungtiva tidak anemis.

B. Secondary survey
1. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluhkan mual dan muntah di ruma 2x, sehingga pasien
merasa lemas, pasien juga mengeluhkan perut bagian kanan terasa nyeri,
dan tangan kirinya sakit akibat jatuh dari kamar mandi. Pasien baru KRS
kemarin dan karena di rumah muntah dan badan terasa lemas akhirnya
pasien di bawa ke RS kembali. Di IGD pasien diberikan cairan NaCl 20
tpm, Cefoprazone 1000 mg, Levofoxacin 200 ml.

2. Riwayat kesehatan terdahulu:


a. Penyakit yang pernah dialami
Pasien menderita CKD stadium IV, pasien post perawatan di MS 6 hari
dengan keluhan yang sama.
b. Alergi (obat, makanan, dll)
Pasien tidak memiliki alergi obat maupun makanan.
c. Obat-obat yang digunakan
Pasien mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter setelah MRS
kemarin.

3. Pengkajian Head to toe


Keadaan umum: pasien tampak lemah, konjungtiva tidak anemis.
Tanda vital: RR: 24x/menit, HR: 86x/mnt, suhu tubuh 37C, TD: 110/70
mmHg

a. Kepala
Inspeksi: tidak ada lesi, distribusi rambut rata, rambut berwarna hitam.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
b. Mata
Inspeksi: konjungtiva tidak pucat, tidak juling, sclera mata berwarna
putih
c. Hidung
Inspeksi: terdapat septum nasi, cuping hidung (-)
d. Leher
Inspeksi : tidak ada lesi, kulit bersih
Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
e. Dada
Paru
Inspeksi: retraksi dada (-), tidak ada jejas
Palpasi: vocal fremitus kedua lapang paru simetris
Perkusi: sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: suara ronchi (-)
Jantung
Inspeksi: tidak ada jejas
Palpasi: ictus cordis tidak teraba
Perkusi: Batas jantung bagian bawah sebelah kiri ada di ICS V agak ke
midklavikula sinistra, batas jantung bagian atas ada di ICS II kiri di linea
parasternalis kiri. Batas jantung bagian bawah sebelah kanan ada di ICS
III sampai IV di linea parasternalis kanan, batas kanan bagian atas ada di
ICS II kanan parasternalis kanan
Auskultasi : S1 S2 tunggal, tidak ada S3 dan S4
f. Abdomen
Inspeksi: tidak terdapat asites, jejas, dan kulit bersih
Auskultasi: bising usus 9 x/mnt
Palpasi: terdapat nyeri tekan pada abdomen sebelah kanan
Perkusi: suara timpani di seluruh abdomen
g. Urogenital
Pasien tidak menggunakan kateter.
h. Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah simetris kanan dan kiri, lesi (-), akral
hangat, terpasang infus di tangan kanan, kulit ekstremitas ikterus (-),
CRT < 2 dtk
i. Punggung
Tidak terdapat lesi dan kelainan bentuk.
j. Keadaan lokal
Pasien terpasang infus NaCl 20 tpm makro
k. Tindakan prehospital
Pasien mengatakan saat dirumah tidak di berikan tindakan apapun hanya
meminum obat yang diberikan ole dokter ketika MRS.
l. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 22 Maret 2017

No Jenis Nilai normal Hasil


pemeriksaan (rujukan) (hari/tanggal)
Nilai Satuan 22-3-17
Hematologi: Darah Lengkap (CBC)
1. WBC 4,1-11,0 103/l 26,06
NE% 18,30- % 89,96
47,10
LY% 30,00- % 5,35
64,30
2. RBC 4,0-5,2 106/l 3,82
3. HGB 12-16 g/dl 11,94
4. HCT 36-46 % 33,56
5. RDW 11,6- % 17,93
14,8
KIMIA KLINIK
6. SGOT 11-27 U/L 151,2
7. SGPT 11-34 U/L 149,90
8. BUN 8-23 mg/dL 29
9. Kreatinin 0,70- mg/dL 3,35
1,20
10. Kalium (K) 3,50- mmol/L 2,7
5,10
11. GDS 70-140 mg/dL 153