You are on page 1of 20

British Journal of Anaesthesia 107 (S1): i27–i40 (2011

)
doi:10.1093/bja/aer358

PRAKTEK KLINIK

MULTIMODAL TERAPI UNTUK PASCA OPERASI
MUAL DAN MUNTAH, DAN NYERI
A. Chandrakantan* and P. S. A. Glass
Department of Anesthesiology, Stony Brook University Medical Center, Stony Brook, NY, USA
* Corresponding author. E-mail: arvind.chandrakantan@stonybrook.edu

Ringkasan. mual dan muntah pasca operasi (PONV) dan sakit adalah dua
Poin kunci Editor
utama kekhawatiran untuk pasien yang operasi. Penyebab PONV adalah
†mual pasca operasi dan muntah multifaktorial dan sebagian besar dapat dikategorikan sebagai faktor risiko
serta nyeri di antara
pasien, teknik anestesi, dan prosedur operasi. Antiemetik bekerja pada
keprihatinan perioperatif utama
kebanyakan pasien bedah dan beberapa situs reseptor yang berbeda untuk mencegah atau mengobati
anestesi mereka. PONV. Ini mungkin mengapa banyak penelitian sekarang menunjukkan
† Multimodal pendekatan untuk
yang menggunakan lebih dari satu antiemetik biasanya lebih efektif dan
kedua PONV dan nyeri telah
terbukti meningkatkan hasil dalam lebih sedikit efek samping dari sekedar meningkatkan dosis
efektivitas pengobatan dan dari antiemetik tunggal. Sebuah multimodal Pendekatan untuk PONV tidak
mengurangi efek samping untuk
harus terbatas pada terapi obat saja tetapi harus melibatkan pendekatan
pasien berisiko tinggi menjalani
prosedur bedah. holistik mulai sebelum operasi dan berlanjut intraoperatif dengan strategi
† Pendekatan ini pengurangan risiko yang ditambahkan antiemetik profilaksis menurut
mengintegrasikan kedua
risiko pasien dinilai untuk PONV. Dengan meningkatnya pemahaman
intervensi farmakologis dan
non-farmakologis dilakukan tentang patofisiologi nyeri akut, terutama terjadinya perifer dan sentral
sebelum hypersensitization, tidak mungkin bahwa obat tunggal atau intervensi
operasi, intraoperatif, dan setelah
cukup luas dalam aksinya menjadi cukup efektif, terutama dengan moderat
operasi
. atau lebih besar rasa sakit. Meskipun morfin dan congener nya biasanya
dasar dari rasa sakit rejimen manajemen, sebagai dosis meningkat mereka
begitu kejadian sideeffects. Dengan demikian, pendekatan untuk
manajemen nyeri pasca operasi akut adalah untuk menggunakan beberapa
obat-obatan atau modalitas (misalnya anestesi regional) untuk
memaksimalkan nyeri lega dan mengurangi efek samping.

Kata kunci: mual, pasca operasi; nyeri, pasca operasi; muntah, pasca operasi

Mual dan muntah pasca operasi mengurangi insiden ini, terutama bijaksana penggunaan beberapa
antiemetics.9 Post-discharge mual dan muntah (PDNV) didefinisikan
Sementara beberapa kemajuan telah dibuat dalam beberapa terakhir
dari 24 jam pasca-discharge up sampai 72 jam memiliki insiden
tahun dalam meminimalkan hasil buruk setelah anestesi, pasien terus
hingga 55% . Tampaknya bahwa faktor risiko untuk PDNV berbeda
peringkat mual / muntah sebagai mereka yang paling tidak
dengan untuk PONV.
diinginkan bedah outcome.Sementara kejadian pasca operasi mual
dan muntah (PONV) bervariasi baik di rawat inap dan rawat jalan
Pendekatan multimodal menggunakan lebih dari satu antiemetik
pengaturan, 3-6 studi menunjukkan bahwa kejadian mual berkisar
awalnya dipahami dan dijelaskan karena efek terbatas therapy14-obat
dari 22% menjadi 38% dan kejadian muntah berkisar dari 12%
tunggal dan temuan bahwa terapi obat beberapa mengakibatkan
menjadi 26%. Beberapa faktor risiko telah diidentifikasi yang
insiden lebih rendah PONV.Sementara banyak percobaan telah
meningkatkan kejadian PONV. Insiden PONV di berisiko tinggi
divalidasi utilitas metodologi ini, harus dipahami bahwa multimodal
pasien jauh lebih tinggi (60 -70%). Administrasi obat antiemetik

yang Pendekatan jauh melebihi farmakoterapi intraoperatif dan diperlukan. Meskipun Apfel didefinisikan kriteria risiko dengan
dimulai dengan intervensi non-farmakologis di daerah pra operasi terbesar dampak pada PONV, beberapa faktor risiko lain telah
diidentifikasi. Ini secara luas dapat dibagi menjadi tiga kategori:
faktor risiko pasien, teknik anestesi, dan prosedur bedah. faktor risiko
pasien termasuk jenis kelamin perempuan dari pubertas, status non-
merokok, riwayat PONV / mabuk, dan predisposition genetik.

Identifikasi faktor risiko pada PONV Teknik anaestesi meliputi penggunaan agen inhalasi, nitrous oxide,
neostigmin besar dosis, dan intraoperatif dan penggunaan opioid.
Beberapa faktor seperti jenis kelamin dan sejarah perempuan
Faktor bedah pasca operasi termasuk durasi yang lebih lama dari
PONV / motion sickness diidentifikasi secara retrospektif sebagai
operasi dan berbagai jenis pembedahan. Namun, apakah operasi lagi
awal 1960 sebagai faktor risiko untuk PONV. Pada tahun 1993,
secara langsung kausal sulit dibuktikan, karena dosis yang lebih
sebuah
tinggi dari opioid dan paparan lebih lama untuk anestesi inhalasi
Penelitian dilakukan dengan menggunakan analisis regresi logistik
(MAC-jam) yang mungkin terjadi dan dikenal faktor risiko PONV.
untuk prospektif melihat faktor-faktor untuk PONV dalam kohort
Meskipun faktor risiko didefinisikan dengan baik untuk penduduk
kecil dari patients. Selanjutnya, Apfel dan colleagues8 identi- faktor
dan digunakan untuk merencanakan terapi antiemetik untuk individu
empat risiko fied yang membentuk dasar untuk Apfel Sistem
tertentu, sayangnya mereka tidak sangat predictive.
mencetak: jenis kelamin perempuan, riwayat PONV / gerak sickness,
Pada anak-anak, ada data yang lebih sedikit dibandingkan pada orang
status non-merokok, dan penggunaan pasca operasi opioid. Setiap
dewasa tentang faktor risiko. Namun, Eberhart dan colleagues31
faktor risiko meningkatkan kemungkinan PONV oleh 18 -22%,
diidentifikasi empat faktor risiko: durasi operasi >30 menit, usia >,3
Identifikasi risiko dasar menggunakan Kriteria Apfel penting, karena
tahun, operasi strabismus, dan sejarah muntah pasca operasi di orang
peningkatan faktor risiko meningkatkan jumlah terapi berikutnya
tua, saudara, atau pasien.

& The Author [2011]. Published by Oxford University Press on behalf of the British Journal of Anaesthesia. All rights reserved.
For Permissions, please email: journals.permissions@oup.com

Secara intuitif. terlibat dalam pengembangan dan pengobatan PONV. efek gabungan dari obat harus 2000 ml ng. opioid short-acting tidak meningkatkan terapi. kemoreseptor trigger (CTZ). The Oleh karena itu teknik multimodal menawarkan Konsentrasi efektif minimum propofol untuk PONV adalah 300 ml manfaat ditingkatkan pengurangan PONV dengan insiden lebih ng.Pre-hidrasi dengan karbohidrat oral i28 . terkait darah dan mengandung beberapa reseptor yang berbeda yang dengan peningkatan risiko PONV. pada pasien dengan risiko factors. Pengamatan Analgesia adalah komponen kunci dari anestesi intraoperatif. pilihan anestesi penting. dengan menggarisbawahi pentingnya risiko-stratifikasi pasien seperti opioid sebagai andalan pengobatan. Pendekatan intraoperatif beberapa input aferen (Gbr.v. Di daerah pra operasi. The Pilihan jenis cairan tidak Emesis diyakini diatur oleh pusat emesis di otak.Meskipun akan ideal untuk pasien di tinggi risiko untuk pada reseptor di CTZ. yang menerima mengubah kejadian PONV significantly. data saat ini untuk agen yang tersedia menunjukkan bahwa efek hanya additive ini. Aprepitant (a neurokinin-1 antagonis) diberikan untuk analgesia multimodal di bawah. anestesi (TIVA) menurunkan kejadian PONV dibandingkan bahwa kombinasi obat yang bekerja pada reseptor yang berbeda akan dengan anestesi inhalasi dan N2O. terutama menurun kejadian PONV. Namun. memadai resusitasi cairan Patofisiologi PONV telah menjadi bagian dari regimen multimodal dengan baik kristaloid dan koloid mengurangi PONV. administrasi dalam beberapa tahun terakhir. tampak jelas Total i. Non-steroid obat anti- beberapa studies. Demikian pula.v. Vagal masukan dari usus dapat dimulai dengan meminimalkan faktor-faktor yang dapat mengaktifkan pusat muntah. mode aksi. Dosis kecil i. dan dengan demikian tujuannya adalah untuk Secara umum. Dengan demikian.v. Antiemetik yang efek propofol diberikan intraoperatif sinergis karena setiap intervensi antiemetik memiliki yang berbeda berlangsung sampai 30 menit setelah operasi. penggunaan memiliki khasiat lebih besar daripada obat tunggal. CTZ duduk di luar penghalang -brain anestesi inhalasi. Intervensi lain untuk meminimalkan kecemasan inflammatory (NSAID) menurun PONV dibandingkan dengan opioid termasuk informasi mengoptimalkan diberikan kepada pasien. dan interaksi positif dan penuh kasih NSAID dan pengurangan konsekuen di PONV. (Tabel 1) . yang dimulai di daerah nyeri. pendekatan multimodal merupakan kedua menciptakan keseimbangan optimal antara administrasi opioid dan farmakologis dan non-farmakologis terapi. kejadian efek samping Propofol memiliki efek antiemetik langsung dan telah digunakan meningkat dengan meningkatnya dosis dalam banyak golongan obat setelah operasi untuk mengobati PONV pada dosis 10-20 mg. Ada data yang jelasuntuk efek opioid-sparing fasilitas ramah-pasien tata letak. dalam berbagai studies. Karena ada beberapa sistem reseptor yang PONV / PDNV. Ada beberapa alternatif analgesik opioid yang telah menjadi pra operasi dan berlanjut sampai debit pasien. meningkatkan disebutkan di atas dan pendekatan holistik menekankan baik intraoperatif dan administrasi opioid pasca operasi dikaitkan dengan farmakologis dan non-farmakologis risiko lebih tinggi PONV. BJA Chandrakantan and Glass yang mengandung cairan bening hingga 2 jam sebelum operasi juga mengurangi PONV. tapi tidak menawarkan analgesia pasca operasi. Meningkatkan propofol baik sebagai induksi dan agen pemeliharaan (sebagai TIVA) dosis satu kelas obat tidak selalu menurun kejadian PONV. Lebih khusus. Paling obat antiemetik bertindak dengan mengurangi timbulnya PONV dibandingkan dengan anaesthesia baik langsung atau tidak langsung berlawanan dari zat emetogenik umum. i. deksametason pra operasi mengurangi meningkatkan keseluruhan manajemen nyeri seperti yang dijelaskan kejadianPONV. tetapi mungkin terkait dengan tinggi cost. anestesi regional tidak selalu tersedia sebagai pilihan. termasuk nitrous oxide (tergantung dosis). kejadian PONV bila digunakan sebagai bagian dari rejimen TIVA. Juga. dan juga tindakan aferen dari zona meningkatkan PONV.v. Namun. Sebagai pasien biasanya bangun di propofol konsentrasi 1000- rendah efek samping. Rasa sakit itu sendiri Pendekatan terapi multimodal meningkatkan PONV. meminimalkan kecemasan adalah penting. tersedia untuk i. Penggunaan anestesi regional memodulasi aktivitasnya. 1). Anxiolysis dengan Mengurangi jumlah opioid diberikan sementara mendapatkan pereda benzodiazepin memiliki telah terbukti mengurangi PONV di nyeri yang baik adalah tujuan akhir. sebelum anestesi efektif dalam mengurangi kedua muntah dan mual hingga 48 jam setelah surgery. The efek opioid-sparing yang dijelaskan di atas kemungkinan mengurangi kejadian PONV karena dampaknya memiliki peran ganda baik mengurangi kejadian PONV dan terhadap PONV. Semua intervensi ini membantu meminimalkan ketamin juga menyediakan opioid-sparing dengan kecenderungan kecemasan dan mengurangi PONV. dengan staf.

Meskipun ada data yang menunjukkan kemanjuran antiemetik yang berbeda terapi. Studi ini menunjukkan bahwa dengan setiap tambahan diberikan antiemetik. risiko PONV adalah lanjut berkurang 30% (yang disebut aturan 1/3). Ada penelitian kecil yang menunjukkan bahwa akupunktur menurun PONV lebih dari 24 jam. Meskipun beberapa authors telah menunjukkan bahwa neostigmin dosis tinggi meningkatkan risiko PONV. meta-analisis terbaru menunjukkan tidak ada peningkatan risiko dengan use. acustimulation menyediakan lebih 30% pengurangan PONV bila dikombinasikan dengan 4 mg ondansetron (miskhasiat serupa sebagai antiemetik kedua). Apfel dan colleagues menunjukkan yang menggunakan satu atau lebih terapi antiemetik menurunkan kejadian mual dan muntah secara signifikan. neostigmin Masalah ini masih belum jelas. Akustimulasi di acupoint P6 telah terbukti efektif dalam mencegah PONV. Data terakhir menunjukkan aprepitant itu. serupa Sebagai bagian dari rezim multimodal. antiemetik intraoperatif membentuk landasan antiemetik therapy. ini sangat studi besar menyediakan berdemonstrasi dasar validitas multimodal model. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa dua terapi antiemetik menurun secara signifikan kejadian PONV dibandingkan dengan single-obat profilaksis di berisiko tinggi populations. meta-analisis acustimulation pada pasien hamil telah menunjukkan efficacy. data untuk PONV kurang. Dengan biaya minimal dan sideeffects mayoritas antiemetik yang tersedia. Multimodal therapies for PONV and pain BJA Pembalikan blok neuromuskular diperlukan untuk banyak jenis operasi. Namun. terlalu banyak hal yang baik bisa menjadi kontraproduktif. mungkin benar-benar meningkatkan kejadian PONV. ketika ditambahkan ke tiga antiemetik yang berbeda. i29 . lebih Pendekatan liberal daripada yang disarankan oleh kriteria Apfel atau SAMBA (Society for Ambulatory Anestesiologi) pedoman telah diusulkan. dan studi lebih lanjut diperlukan tentang masalah ini.

With permission from Watcha and White. Sering pada orang yang tidak merokok Faktor resiko pada anak anak : . extra-pyramidal symptoms Benzodiazepines Sedation. hypotension. The chemoreceptor trigger zone and emetic centre Antagonist 5-HT3RAs Promethazine Atropine Droperidol NK-1 RA Agonist 5-HT3 Histamine Muscarinic Dopamine (D2) Substance P Receptor site Nitrogen mustard Cisplatin Digoxin glycoside Chemoreceptor postrema trigger Area zone Opioid. antagonists arrhythmia Neurokinin Dizziness. Lebih banyak terjadi pada perempuan . Pembedahan lebih dari 30 menit . diarrhoea. mood changes. weakness inhibitors Steroids Dizziness.1 mg 21 kg ). tachycardia. urinary retention Butyrophenones Prolonged QT interval (at doses ≥0. Table 1 Side-effects of commonly used antiemetics by drug class Drug class Side-effects Serotonin Headache. sedation. disorientation Factor resiko pada orang dewasa : . Lebih sering terjadi pada umur lebih dari 3 tahun . nervousness Antihistamines Confusion. diarrhoea. analgesics (CTZ) Vestibular portion of 8th nerve Mediastinum Parvicellular Emetic N2O reticular centre formation ? GI tract distension Higher centres (vision. constipation. taste) Pharynx 73 Fig 1 CTZ and emetic centre. headaches. drying of mucosal membranes.

SAMBA guidelines for PONV from Gan and colleagues with permission. Adult risk factors Children risk factors Patient related Environmental Surgery >30 min History of PONV/motion sickness Postop opioids Age >3 years Female gender Emetogenic surgery Strabismus surgery Non-smoker (type and duration) History of POV/relative to PONV Consider Patient preferences Cost. . prophylaxis Promethazine cological: and treatment Prochlorperazine Acupuncture Perphenazine Propofol in Scopolamine PACU (rescue only) Dimen- Ephedrine hydrinate Treatment options † Use droperidol in children only if other • If prophylaxis fails or was not received: use antiemetic therapy has failed and patient is being from different class than prophylactic agent admitted to hospital • Readminister only if >6 h after PACU: do • Some of the drugs may not have been studied not readminister dexamethasone or or approved by the FDA for use in children. Reducing baseline risks Level of risk Fear of PONV effectiveness Avoidance/minimization of: 0 RF=10% Frequency of Nitrous oxide 1 RF=10%–20% PONV causing Volatile anesthetics 2 RF=30%–40% headaches/migraine High-dose neostigmine 3 RF=50%–60% Post-op opioids 4 RF=70%–80% Patient risk Low Medium High Wait and see Pick 1 or 2 interventions for adults ≥2 interventions/ Pick ≥2 interventions for children multi approach Propofol Dexa. Anesthesia Regional methasone Anesthesia 5-HT3 † Droperidol antagonist or Haloperidol Portfolio of Non-pharma. scopolamine 16 Fig 2 Algorithm for management of PONV.

Pendekatan multimodal intraoperatif dimulai dengan mengurangi faktor penyebab. karena masing-masing modalitas bekerja dengan jalur dan intervensi yang berbeda. & Massachusetts Medical Society. telah tersedia berbagai jenis cairan yang telah diteliti manfaatnya terhadap penatalaksanaan mual muntah pascabedah. Penggunaan anestesi gas.Hidrasi prabedah juga menjadi bagian dari pendekatan multimodal. Volatile Volatile Propofol Propofol anesthetic anesthetic and N2O and air and N2O and air 70 60 Incidence of postoperative nausea and vomiting (%) 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 No. yang telah dimulai sejak tahap prabedah hingga pascabedah. mual muntah pascabedah. of antiemetics 9 Fig 3 Effect of multiple antiemetic therapies. Intervensi lain untuk mengurangi anxietas adalah dengan memberikan informasi yang baik dan lengkap dan penyampaian informasi dengan cara yang bersahabat.Premedikasi deksametason dapat mengurangi angka kejadian mual muntah pascabedah. With permission from Apfel and colleagues. Karena itu pilihan jenis anestesi sangat penting.Secara garis besar pendekatan multimodal mencakup pendekatan farmakologis dan nonfarmakologis. Hal ini didukung dengan data. terapi multimodal harusnya bersifat sinergis dengan jenis operasi yang akan dilakukan. yang masih menunjukkan bahwa efek terapi multimodal ini bersifat aditif. Aprepitant (antagonis reseptor neurokinin-1) yang diberikan sebelum pembiusan efektif mengurangi mual muntah hingga 48 jam pascabedah. namun sayangnya tidak selalu sesuai Secara intuitif.Penggunaan agen ansiolitik dapat mencegah mual muntah pascabedah. Saat ini.Anestesi regional ideal untuk pasien risiko tinggi . nitrogen dioksida akan meningkatkan risiko mual muntah pascabedah dan teknik anestesi regional akan mengurangi risiko mual muntah pascabedah dibandingkan dengan anestesi umum. Pada saat prabedah hal pertama yang paling penting adalah mengurangi anxietas pasien.

Cara obat. Meningkatkan dosis satu obat tidak akan menurunkan transdermal juga tidak memberikan manfaat yang berarti. Pada kelompok ini.Obat paling populer dan direkomendasikan untuk sebagai bagian dari TIVA dan tidak memberikan analgesia antiemetik terapi adalah golongan antagonis reseptor 5-HT3 . Ondansetron 8 mg bekerja secara langsung maupun tak langsung pada reseptor-reseptor lebih efektif dibandingkan metoklopramid dalam mencegah mual ini. yang menerima beberapa input aferen. muntah pascabedah. Sementara bijaksana penggunaan mereka menawarkan rawat pasien akan lebih rentan mengalami mual muntah pascabedah. Sedangkan penilaian nyeri PENGELOLAAN MUAL MUNTAH PASCABEDAH DI dengan pemeriksaan kadar kortisol dan prostaglandin yang akhir- RUANG PEMULIHAN DAN RUANG RAWAT akhir ini sering digunakan lebih bersifat obyektif. Chemoreceptor trigger zone sendiri akan mengalami mual muntah pascabedah.Analgesia adalah komponen kunci anestesia dengan antiemetik profi laksis yang telah didapat atau mungkin pasien tidak opioid masih sebagai obat utamanya. namun tidak dianjurkan untuk digunakan di ruang rawat. Saat di ruang pemulihan dan ruang (Gambar. untuk ondansetron adalah 1 mg. mual muntah dan pasien tidak merasa nyeri. berada di luar sawar darah otak dan memiliki beberapa reseptor pemberian droperidol 2. . Nyeri post operasi merupakan komplikasi bermakna pada pasien risiko tinggi. Sepertiga pasien yang mendapat terapi opioid pascabedah dan juga aksi aferen dari CTZ. dan untuk tropisetron sebesar nonsteroid menjadi obat pilihan karena menurunkan kejadian mual 0. satu- pascabedah. jika dibandingkan dengan penggunaan gas anestesi. pada anestesi juga menurunkan angka kejadian mual muntah Dokter harus membuka berkas laporan anestesi. Analgesik/antiinfl amasi dolasetron 12. sehingga menawarkan banyak keuntungan dan menurunkan terjadinya efek gejala-gejala yang berupa kenaikan tekanan darah. ruang rawat sangat erat dengan pemberian obat-obat antiemetik Lebih spesifik. kenaikan laju samping akibat penambahan dosis.Total intravenous anesthesia (TIVA) menurunkan risiko mual muntah Mual muntah pascabedah saat pasien di ruang pemulihan maupun di pascabedah. angka kejadian mual muntah pascabedah terutama pada pasien. refleks muntah masih diyakini diatur oleh pemulihan. walaupun ada beberapa cara lain. Dosis terapi lebih kecil pascabedah adalah mencapai kondisi keseimbangan. tidak terjadi daripada dosis profi laksis.1 mg.Penggunaan opioid kerja pendek tidak akan sebelumnya berarti akan diberikan antiemetik terapeutik.5 mg intravena.5 mg. terapi pascabedah. muntah akibat penggunaan opioid sebagai analgesik pasca Beberapa reseptor dapat memicu terjadinya muntah maka bedah. Sebagian besar obat antiemetik cukup efektif mencegah mual muntah pascabedah.5 mg untuk setiap dosis 100 mg morfi n berbeda yang dapat mengaktivasinya. granisetron 0. sebagian besar pasien. bukan lagi meningkatkan risiko mual muntah pascabedah jika digunakan sebagai profi laksis. Penambahan deksametason atau skopolamin satu reseptor. Definisi dari nyeri adalah pengalaman Juga harus diingat bahwa efek samping meningkat dengan sensorik dan motorik yang tidak menyenangkan. namun ada risiko efek interaksi jantung.1 Bila pasien mendapat profi laksis intraoperatif dan pascabedah akan meningkatkan risiko mual muntah berarti telah gagal. dan mengerang kesakitan dipakai untuk indikator nyeri. pusat muntah di otak. penilaian nyeri secara subyektif umumnya memakai Visual Analog Scale. penggunaan propofol sebagai zat induksi dan rumatan sebelumnya.Dosis kedua golongan antagonis reseptor 5-HT3 dapat wajar jika diperlukan kombinasi obat yang dapat bekerja pada diberikan setelah enam jam karena pemberian ulang sebelum enam beberapa reseptor dibandingkan hanya satu obat yang bekerja pada jam tidak bermanfaat.625 mg intravena. Nyeri pascabedah sendiri dapat menyebabkan mual satunya golongan antiemetik yang telah diteliti secara luas. 6). Pendekatan multimodal untuk manajemen nyeri Propofol 20 mg dapat digunakan bila pasien masih di ruang Sampai saat ini. tujuan pengelolaan mual muntah khususnya untuk mual muntah pascabedah.25-12. penggunaan opiod mendapat antiemetik profi laksis.Karena itulah pendekatan multimodal dengan kerusakan jaringan dan bersifat sangat subyektif. Setelah selesai operasi pasien akan diobservasi di ruang Multimodal approach to pain management Opioid pemulihan dan bila observasi selesai (skor Aldrette lebih dari 8) akan masih tetap menjadi andalan manajemen nyeri perioperatif segera dikirim ke ruang rawat.Alternatif lain adalah deksametason 2-4 mg intravena. atau prometazin 6. yang berhubungan penambahan dosis. Bila pasien tidak mendapat profi laksis pascabedah. Di sisi lain. Nervus Hal yang harus dipertimbangkan adalah durasi kerja propofol yang vagus mendapat asupan dari usus dapat mengaktivasi pusat muntah pendek.5 mg. Karena itu. muntah pascabedah lebih baik daripada droperidol 0.

dan untuk awal dari analgesia penyelamatan. NSAID non-selektif yang paling tepat. progresifitas nyeri kronis berkurang. tetapi di mana perdarahan menjadi kekhawatiran .Dalam sebuah studi besar.15 mg kg i. Ketika anestesi regional digunakan sebagai pengganti analgesia opioid pasca operasi. penggunaan NSAID non-selektif harus dihindari . menunda debit dan menambah biaya untuk care. ada data hewan yang menunjukkan potensiasi oleh opioid pertumbuhan tumor dan angiogenesis tumor. Dimana perdarahan adalah kekhawatiran terhadap prosedur pembedahan (misalnya tonsilektomi). NSAID. dan pruritus. Dalam analisis besar. Tidak ada peningkatan risiko kardiovaskular pada pasien yang menerima COX-2 inhibitor selektif jangka pendek setelah pembedahan non-jantung. dengan risiko perdarahan yang minimal. Hal ini diyakini bahwa ini diatur melalui m-opioid receptor Sebuah konsekuensi untuk konsep ini telah ditarik dalam studi payudara dan kanker prostat pada dua retrospektif studi.) meningkatkan pemulihan setelah rawat jalan arthroscopy. ketamine ditambahkan ke rejimen multimodal epidural analgesia ditingkatkan. Ketamine dengan modus yang unik dari mode aksi . Ketika ketamine intravena ditambahkan ke rejimen multimodal yang termasuk pasca operasi analgesia epidural. terutama dalam literatur ortopedi. dapat menggunakan COX-2 inhibitor . Administrasi awal ketamin . penggunaannya dalam pascaoperasi akut juga dipertanyakan Manfaat dari COX-2 inhibitor yang diberikan untuk jangka waktu yang singkat sebagai nyeri pasca operasi. menunjukkan yang kemanjurannya tidak terbatas pada rute intravena Efek ketamin oral kompleks pada nyeri kronis . menyediakan opioid- sparing (mengurangi kebutuhan dosis opioid) dan mengurangi terkait efek samping opiod. pasca operasi hasilnya tetap bertentangan. ketika ibuprofen oral (non-selektif NSAID) dibandingkan dengan celecoxib (COX-2 inhibitor).analgesia tampaknya penting dalam pencegahan nyeri kronis. meskipun sisa-sisa manfaat jangka panjang masih belum jelas. telah dipelajari secara ekstensif. Dosis kecil (0. Selain itu. Sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa profil keamanan selektif COX-2 inhibitor dalam pengaturan ini dapat berguna. dan ada berbagai tingkat keberhasilan tergantung pada jenis nyeri. mereka adalah N-metil D-aspartat-jenis reseptor glutamat antagonis lain yang terkait dengan banyak efek samping termasuk peningkatan insiden mencegah pusat dan memiliki mekanisme aksi antinociceptive PONV. Juga. sembelit. termasuk COX-2 inhibitor. Dekstrometorfan melalui mekanisme sentral dan perifer. ketamine memiliki efek opioid-sparing dengan insiden rendah . sedasi. keduanya sama- sama berkhasiat pengurangan nyeri pasca operasi. yang lainnya Meskipun cukup banyak penelitian tentang penggunaannya. Demikian. mengantuk. tingkat kekambuhan dan metastasis untuk kanker payudara lebih rendah. dan risiko kambuhnya kanker prostat adalah sama menurun.v. Setelah penarikan beberapa COX 2-produk karena risiko kardiovaskular jangka panjang.

TNF-α. Capillary Astrocyte Compromised coupling between synaptic activity and Oligodendrogli perfusion a MCP-1 INF-γ. IL- activity 6 TNF-α NO Glutathione (RNS) H2O2(ROS Glutathion ) IDO e precursors BDNF Quinolinic Glu Acid KA Tryptophane Apoptosis 5HT TNF- α D-Serine ATP Demyelinatio n EAA Glu Excitotoxicity mGlu T AMP Glu A NMD A BDNF Pre-synaptic nerve ending Post-synaptic nerve ending Fig 4 Microglia and inflammation. With permission from Maletic and colleagues (2009).IL- 1 Glycogen Lactate Glutathione PGs Microglia during peak synaptic IL-1.147 primary neutron Central terminal of sensory .

COX-2 Inhibitors. Clonidine Histamines. Pharmacological intervention along pain Opioids. Transmission Peripheral nerve Epidural block block local local anesthetics anesthetics Fig 6 Multimodal approach to pain management. . Conduction 3. Opioids. Ketamine Gabapentin – – PAI N 2. Ketamine. Clonidine. Perception pathways Gabapentin. Topical local APAP. COX-2 anesthetics Inhibitors. Transduction 4. With permission from Raymond Sinatra. Tricyclics 6. Reproduced from Costigan and Woolf (2000)148 with permission from Elsevier. Anti. Modulation NSAIDS. MD. Trk Dorsal horn neuron EP B PGE2 COX-2 BDNF src NMDA Tyr S/T PKC Activity Glutamate AMP aspartate A S/T Ca2+ + mGluR PKA Sub P IP3 NK1 NOS NO Fig 5 Mechanisms of central pain transmission. CNS responses Muscle relaxants. APAP. 5. Beta blockers 1.

studi lebih lanjut dexmedetomidine dan clonidine. pasien memerlukan terapi nyeri adjuvant pada 24 jam dan paling sedikit efek samping berasal dari dosis tunggal 1200 mg of sampai 7 hari. beberapa artikel menyatakan pregabalin menggunakan dikombinasikan dengan anestesi umum lebih unggul anestesi umum rutin masih dipertanyakan sebagai bagian dari rejimen multimodal. dan opname telah ditentukan. Namun. mengurangi konsumsi akut dan progresivitas nyeri kronis. yang berisiko tinggi untuk nyeri kronis. terdapat kebingunan dan sedasi langsung pada anestesi neuroaksial saat yang tepat mungkin memiliki beberapa efek peri dan pasca operasi terkai dengan dosis. namun persentase yang terkait opioid tidak dicatat. dan kecepatan infus analgesik dapat menurunkan kebutuhan opioid. apapun khasiat dalam pengobatan dari nyeri pasca operasi Namun. anestesi epidural (lanjutan setelah operasi) inhibitor. perbedaan ini kurang jelas tentang waktu . Penambahan analgesia. ketika terbukti menurunkan progresivitas nyeri kronis Pregabalin dievaluasi ditambahkan sebagai bagian dari blok ekstremitas atas saraf tunggal- sebagai bagian dari rejimen multimodal untuk operasi total shot. clonidine. Dexmedetomidine telah terbukti diperlukan. Namun. Ketika digunakan untuk analgesia pasca tergantung dosis . Meskipun periode (hingga 4 jam).Pada pasien obstetri dikhawatirkan clonidine dapat operasi dan pemulihan. Data yang paling menguntungkan dengan tinggi . Nitrous oxide juga telah disarankan untuk mengurangi dipelajari sebagai bagian dari regimen multimodal: kejadian progresivitas nyeri kronis. Ada penurunan signifikan secara statistik nyeri kronis dan beberapa insiden morbiditas . dan dilanjutkan selama 14 hari ke periode penggunaan anestesi regional menurunkan semua penyebab kematian pasca operasi. terbesar di kecepatan infus yang rendah adalah 9 mg/jam bupivakain Clonidine intravena pada sisi lain. menunjukkan efek opioid sparing. Ada nilai untuk menggunakan beberapa agen mengurangi efek samping yang terkait opioid. atau keduanya. Spinal dibandingkan dengan anestesi umum untuk antidepresan sebelum kesimpulan yang pasti dapat dibuat untuk histerektomi menurunkan kejadian nyeri kronis di salah satu analisis peran mereka dalam analgesia pencegahan. pasca operasi akut superior Hasil studi dari single-shot blok saraf perifer juga membuktikan analgesia. analgesia ditampilkan dalam kondisi akut pasca operasi. Kombinasi yang menyediakan penghilang rasa sakit pasca operasi. Bila peningkatan infeksi luka. meningkatkan farmakologis sebagai bagian dari blok neuroaksial. artroplasti pada lutut. Pendinginan Luka peri dan pasca operasi melalui neuroaksial atau melalui perifer blok saraf. menunjukkan gejala sisa yang merugikan karena itu kombinasi yang Dexmedetomidine sebagai bagian dari perioperatif sebuah rejimen optimal dari bupivakain. Ada juga data yang menunjukkan bahwa dan dengan demikian studi lebih lanjut diperlukan. secara signifikan mengurangi konsumsi analgesik pasca operasi tanpa merupakan komponen penting dari rejimen multimodal. fentanyl. setidaknya satu studi tidak dibandingkan dengan morfin saja menunjukkan efek aditif. Anestesi regional. Namun. Dalam meta-analisis. apakah analgesik pasca operasi. Dua dari a-2 agonis telah retrospektif . studi yang data kecil dan lebih lanjut anestesi multimodal. PONV. Namun. Analgesia neuroaksial tidak bermanfaat dalam mengurangi progresi untuk nyeri pasca mastektomi. Ketika kateter perineural terus menerus (dari 2 sampai gabapentin diberikan dalam kondisi pra operasi Efek ini hanya 7 hari) yang digunakan dalam kombinasi dengan NSAID. tetapi efek samping yang dicatat menjadi dengan analgesia regimen. dan tanpa efek samping bila digunakan untuk mengontrol clonidine untuk bupivacaine/ fentanyl solusio secara signifikan rasa sakit pasca operasi akut sebagai intravena.Gabapentin telah dipelajari dalam beberapa uji coba kecil yang telah laparoskopi . Meskipun ada manfaat dalam pasca operasi segera dianalisis dalam beberapa meta-analisis yang besar. Namun. namun. nyeri kronis. fentanyl. penggunaan pada 6 bulan. Mirip dengan COX-2 independen kontrol nyeri. Oleh karena itu. Clonidine. meningkatkan durasi aksi block. Satu mungkin dalam operasi torakotomi. Studi telah menyarankan peran panas di menggunakan anestesi regional. mengurangi progresivitas nyeri kronis untuk semua operasi berisiko penelitian ini tidak tidak menggunakan analgesik regimen tinggi. penelitian lebih lanjut diperlukan untuk durasi terapi yang penting. bila digunakan dari multimodal efektif dalam mengurangi rasa sakit pascaoperasi pada frekuensi sub-berbahaya atas area luka. clonidine sebagai bagian adjuvant. administrasi anestesi lokal ke dalam luka memiliki sebagai bagian dari rejimen multimodal di operasi . penurunan di efek samping efekperinganan awal nyeri pasca operasi. sendirian di beberapa hasil. Antidepresan penggunaa analgesia epidural perioperatif mengurangi timbulnya venlafaxine. saraf transkutan listrik stimulasi (TENS). belum menunjukkan 21 mg/jam . dan penurunan skor nyeri. Nyeri pasca operasi juga dapat dikurangi dengan nonfarmakologi bila digunakan melalui rute neuroaksial . dan 5 mg/jam clonidine di dalm infus 7 ml jam. Oleh karena itu. Pasien yang dikontrol mengurangi rasa sakit. gabapentin belum pasca operasi melampaui 24 jam sangat baik. tidak hanya modalitas. jika diberikan sebelum operasi / perioperatif. lebih studi diperlukan dengan diperlukan. tetapi juga sensitization perifer. diharapkan untuk aksi mirip dengan gabapentin. dexmedetomidine ditambah morfin menyebabkan hipotensi.

semua modalitas di atas sebelum kesimpulan yang pasti bisa ditarik .

Blokade dari kedua perifer dan sensitisasi sentral melalui penggunaan beberapa agen dan pendekatan sangat penting. anestesi lokal infiltrasi luka. baik ketamin dan regional anestesi harus dipertimbangkan baik intraoperatif dan setelah operasi. penulis menyarankan dua untuk tiga agen yang akan digunakan intraoperatif. terapi non-farmakologis (misalnya TENS. dengan infus multi agen dan meninggalkan kateter di tempat. ahli anestesi yang dengan artikel ini. Kesimpulan Sebuah direncanakan pendekatan multimodal untuk manajemen nyeri bisa secara signifikan mengurangi rasa sakit pasca operasi akut dan progresifitas nyeri kronis. ini terbaik dikelola dengan onset cepat. Meskipun ada data mendukung beberapa agen individu dan modalitas dalam mengurangi pengembangan menjadi nyeri kronis. Untuk sakit parah diharapkan. haruslebih agresif dalam manajemen nyeri pencegahan. Pada pasien dengan riwayat penggunaan opioid kronis atau di mana risiko nyeri kronis yang tinggi. penulis menyarankan bahwa anestesi regional harus sangat dipertimbangkan kecuali kontraindikasi. Kombinasi opioid dan NSAID harus juga harus dipertimbangkan untuk manajemen nyeri pasca operasi. manajemen intraoperatif juga harus terdiri dari rejimen multimodal agen agresif. Untuk nyeri sedang diharapkan. jangka pendek (mis fentanyl dalam ruangan pemulihan) atau agen dari kelas yang berbeda dari yang sebelumnya diberikan. dan terapi opioid intraoperatif. Jumlah agen penting. Konflik Kepentingan tak satu pun diumumkan. dengan perhatian yang cepat dan pengobatan nyeri pasca operasi. durasi terapi juga penting untuk memastikan analgesia yang berlanjut ke periode pasca operasi untuk memastikan mobilisasi dan pemulihan. dan itu sama terjadi dalam situasi pasca operasi akut. atau keduanya. Nyeri terobosan baik dijelaskan dalam rasa nyeri kronis dan kanker. penulis merekomendasikan acetaminophen. termasuk anestesi regional. baik neuroaksial atau blok saraf perifer. rezim nyeri anestesi harus mulai di daerah pra operasi dengan penilaian pasien dan rinci komunikasi dengan ahli Pendanaan bedah tentang jenis operasi dan pendekatan yang diusulkan. Faktor Para penulis tidak mem iliki sumber eksternal pendanaan terkait risiko yang lebih kualitatif yang pasien miliki . . Untuk nyeri ringan dari operasi kecil. pendinginan kemasan) juga harus digunakan jika diperlukan setelah operasi. NSAID. Namun. Regional anestesi. harus selalu dipertimbangkan kelayakan. Singkatnya. studi lebih lanjut diperlukan untuk menggambarkan faktor risiko yang tepat dan kombinasi obat yang dioptimalkan mencegah nyeri kronis.

Duncan PG.lysis. Anesth Analg 2008.tory surgery?: A systematic review of randomized controlled trials.thesiology 1999. Fleisher LA. Berenholtz SM. Glass PS. A factorial trial of six inter- ventions for the prevention of postoperative nausea and vomit. Anesthesiology 2001. Hassink EA. Postoperative nausea and 1 Macario A. Factors related to postoperative nausea and anesthesia outcomes are important to avoid? The perspective vomit. Wu CL. Parker SD. Weinger M. Laara E. Wu CT. Koivuranta M. Rando- mized controlled trial of total intravenous anesthesia with pro- pofol versus inhalation anesthesia with isoflurane-nitrous oxide: postoperative nausea with vomiting and economic ana. Carney S. A simpli- fied risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. Tweed WA. et al. Anesthesiology 1960. Meyer TA.monary embolism during percutaneous vertebroplasty. Cox FM. Does the routine prophylactic use of antiemetics affect the inci- dence of postdischarge nausea and vomiting following ambula. Br J Anaesth 2002. Moen J. 105: 1615 – 28. 99: 488 – 95 12 Carroll NV. Anes. Kranke P. for prophylaxis of postoperative nausea and vomiting. A meta-analysis of randomised controlled trials. 78: 7 – 16 8 Apfel CC. 107: 353 – 5 11 Gupta A. Roewer N.Daftar Pustaka table of contents 17 Bellville JW. The postoperative interview: assessing risk factors for nausea and vomiting. Pronovost PJ. Greim CA. alone or in combination. N Engl J Med 2004. 95: 1060 – 2. 9: 59 – 71 15 Eberhart LH. Eng MR. A lethal pul. 44: 1252 – 7 16 Gan TJ. Anesth Analg 1995. DeBoer DP. Lee M. Kim A. 88: 1085 – 91 3 Apfel CC. Chang FL. 91: 693 – 700 9 Apfel CC. Which clinical anesthesia outcomes are both common and important to avoid? The per. We’re tired of waiting. Combination therapy for postoperative nausea and vomiting—a more effective prophylaxis? Ambul Surg 2001. 21: 186 – 93 of patients. Acta Anaesthesiol Scand 2000. Gan TJ. Korttila K. Krug CE. Sacan O. . Abdalla M. 96: 994 – 1003 6 Visser K. Fleisher LA. Weinger M. et al. Anesth Analg 2002. 107: 459 – 63 14 Habib AS. Society for Ambulatory Anes- thesia guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Droperidol and 5-HT3-receptor antagonists. et al. IV. 95: 616 – 26 7 Cohen MM. Truong P. 88: 659 – 68 4 Chen HL. Apfel CC. Bothner U. Anesth Analg 1994. Bonsel GJ. Systematic review and analysis of postdischarge symptoms after outpatient surgery. Morin AM. Sun T. Kalkman CJ. Wong CS.ing. Anesth Analg 1999. Anesth Analg 2007. Anesth Analg 1999. 350: 2441 – 51 10 Lichtor JL. Nuangchamnong N. Georgieff M. 80: 903 – 9 13 White PF. Anesth Analg 2008. Postoperative nausea and vomiting after discharge from outpatient surgery centers. Elkassabany N.ing. Anesthesiology 2002. Howland WS. Katz MH. Bross ID. Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design. Anesthesiology 2003.spective of a panel of expert anesthesiologists. table of contents 5 Wu CL. Which clinical vomiting. Miederhoff P. The relationship between patient risk factors and early versus late postoperative emetic symptoms. Hsu CH. Hirsch JD. 89: 652 – 8 2 Macario A. Ho ST.

Preoperative parenteral pare- coxib and follow-up oral valdecoxib reduce length of stay and improve quality of patient recovery after laparoscopic cholecyst- ectomy surgery. 98: 1665 – 73. Liu J. Frey K. Eubanks S. A systematic review.18 Palazzo M. 89: 1316 – 8 34 Henzi I. Vealey R. A rando- mized comparison of a multimodal management strategy versus combination antiemetics for the prevention of postoperative nausea and vomiting. Joshi GP. Chia YY. Anesth Analg 1996. Br J Anaesth 1996. 99: 1630 – 7. Postoperative nausea and vomiting are strongly influenced by postoperative opioid use in a dose-related manner. Pappas AL. Risk factors for postoperative nausea and vomiting. Tramer MR. Aasen M. Anesth Analg 2004. 70: 135 – 40 19 Gan TJ. and adverse effects of droperidol for prevention of postoperative nausea and vomiting. Genome-wide association study using pooled DNA to identify candidate markers mediating susceptibility to postoperative nausea and vomiting. 100: 1525 – 32. Vazquez J. Sonderegger J. Does measurement of preoperative anxiety have added value for pre. Viscusi E. Prevention of postoperative nausea and vomiting— a multimodal solution to a persistent problem. et al. Anesthesiology 2011. Escajeda J. Mezei G. Slogoff S. Anesth Analg 2004. 115: 54 – 64 22 Koivuranta M. Omitting antagonism of neuromus- cular block: effect on postoperative nausea and vomiting and risk of residual paralysis. et al. dose – response. White WD. Anesth Analg 2004. Kalkman CJ. 91: 109 – 18 21 Janicki PK.dicting postoperative nausea and vomiting? Anesth Analg 2005. Anesth Analg 2005. Tramer MR. table of contents 26 Polati E. Postula M. 82: 379 – 86 24 Sukhani R. Effect of ondansetron on nausea and vomiting after middle ear surgery during general anaesthesia. McClure AF. table of contents 32 Honkavaara P. 47: 537 – 51 35 White PF. 96: 68 – 77. 101: 1343 – 8 29 Habib AS. Moons KG. Kranke P. Anesth Analg 2003. Finco G. Hsu CC. 350: 2511 – 2 factors for postoperative sickness: a model for risk assessment. Geldner G. Verlato G. A survey of post- operative nausea and vomiting. Fuchs-Buder T. et al. 102: 1884 – 98 20 Sinclair DR. Welker K. Anesth Analg 1999. 85: 395 – 9 27 Gan TJ. Br J Anaesth 1999. Romsing J. Dahl JB. Chung F. Evans R. 83: 975 – 81 25 Moiniche S. Can postoperative nausea and vomiting be predicted? Anesthesiology 1999. Gan TJ. The development and validation of a risk score to predict the probability of post- operative vomiting in pediatric patients. table of contents 31 Eberhart LH. 52: 443 – 9 23 Tramer MR. Carlsen HH. Nonsteroidal antiin- flammatory drugs and the risk of operative site bleeding after tonsillectomy: a quantitative systematic review. Logistic regression analysis of fixed patient 2004. Moffatt CH. Br J Anaesth 1993. Can J Anaesth 2000. Anesth Analg 1997. Efficacy. Laara E. 99: 77 – 81 30 Van den Bosch JE. table of contents 28 Roberts GW. Alahuhta S. Bekker TB. Pappas TN. The effect of dose of dexamethasone for antiemesis after major gynecological surgery. Bonsel GJ. Anaesthesia 1997. Slattery PJ. Ondansetron versus metoclo- pramide in the treatment of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2006. 76: 316 – 8 33 Liu K. Snare L. N Engl J Med . Re- covery after propofol with and without intraoperative fentanyl in patients undergoing ambulatory gynecologic laparoscopy.

Anesthesiology 2003. et al. Howell ST. aprepitant. Ginsberg B. Michalowski P. Canada AT. Kurdi O. Orozco-Alatorre AL. Kehlet H. observation. Glass PS.duction: a meta-analysis. Anesth Analg 2008.operative pain. Prophylactic antiemetic effect of midazolam after middle ear surgery. BMC Cancer 2010. Br J Anaesth 2007. Post- operative nausea and vomiting after total intravenous anesthe. Anesth Analg 2000.al study of a multimodal anaesthetic regime. et al.36 Rosow CE. 104: 1082 – 9. double-blind phase III trial in patients undergoing open abdominal surgery. Anesthesiology 1997.sia with propofol and remifentanil or alfentanil: how important is the opioid? J Clin Anesth 2002. Bonnet F. A prospective. 51: 464 – 71 43 Scuderi PE. Haloperidol versus ondansetron for prophylaxis of postoperative nausea and vomiting. 108: 1788 – 93 47 Borgeat A. Harris L. Preoperative dexamethasone reduces post. Anesth Analg 1995. 106: 1407 – 9. 91: 1408 – 14 44 Yogendran S. Gan TJ. table of contents 37 Fujii Y. Acta Anaesthesiol Scand 1999. nausea and vomiting following mastectomy for breast cancer. Sethi AK. A prospective randomized double-blinded study of the effect of intravenous fluid therapy on adverse outcomes on outpatient surgery. Kovac A. Mims GR III. Smith SE. 91: 213 – 9 49 Gan TJ. 43: 265 – 9 52 Marret E. Pre-operative intra- venous fluid therapy with crystalloids or colloids on post- operative nausea & vomiting. Acta Anaesthesiol Scand 2007. Ekatodramis G. Chung F. Single-dose aprepitant vs ondansetron for the prevention of postoperative nausea and vomiting: a randomized. Haspel KL. Park JS. Conlay LA. 10: 692 40 Diemunsch P. Indian J Med Res 2008. Ghoundiwal D. 87: 779 – 84 50 Dershwitz M. et al. table of contents 42 Jensen K. Effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on patient-controlled analgesia . Apfel CC. Bittner EA. 98: 530 – 47 48 Joo HS. Anesth Analg 2007. Postoperative nausea and vomiting in regional anesthesia: a review. Philip BK. 99: 202 – 11 41 Gan TJ. double-blind comparison of the NK1 antagonist. Dominguez- Contreras M. Anesth Analg 2000. et al. Zufferey P. 14: 275 – 8 51 Shende D. Clin Ther 2005. James RL. versus ondanse- tron for the prevention of postoperative nausea and vomiting. double-blind. Chang Y. A randomized. Comparative effects of intravenous ketorolac and pethidine on perioperative analgesia and postoperative nausea and vomiting (PONV) for paediatric strabismus surgery. Grant AP. Schenker CA. Das K. Touhiri K. Sevoflurane versus propofol for anesthetic in. randomized. et al. Lund CM. placebo-controlled study to assess the antiemetic effects of midazolam on postoperative nausea and vomiting in women undergoing laparoscopic gynecologic surgery. 32: 1633 – 7 38 Jung JS. 137: 753 – 6 39 Gomez-Hernandez J. Rosow CE. Motiani P. Perks WJ. Post-operative recovery profile after laparoscopic cholecystectomy: a prospective. Cheng DC. Determination of plasma concentrations of propofol associated with 50% reduction in postoperative nausea. Does infusion of colloid influence the occurrence of postoperative nausea and vomiting after elective surgery in women? Anesth Analg 2009. Otolaryngol Head Neck Surg 2007. 80: 682 – 6 45 Chaudhary S. Asokumar B. Kim SO. 127: 577 – 81 46 Haentjens LL. Multimodal antie- metic management prevents early postoperative vomiting after outpatient laparoscopy. Itakura M. Grecu L. Adatia C.

Dahl JB. J Clin Anesth 1998. Hylander J. 8: 3217 – 35 Anesth 1995. Rinder C. McKenzie R. 93: 1123 – 33 thesia for postoperative analgesia. Poleshuck EL. Chronic pain as an outcome of surgery. Anesth Analg 2001. Preoperative predic- 62 Glass PS. Pomp A. et al. White PF. trends 78 Blackburn A. Sessler DI. Day-case laparos. Valdecoxib. gesia’ in postoperative pain treatment. 102: 1249 – 60 after day-surgery. 45: 304 – 11 53 Salman MA. Minerva Anestesiol 2007. Hamilton DL. Bauer A. treatment. Moore RA. 99: 482 – 95. vomiting prophylaxis: a randomised placebo-controlled patient Curr Opin Anaesthesiol 2007. Anesth Analg 1993.sure treatment for prevention of postoperative and its persistence following breast cancer surgery. Marinangeli F. 48: thing as ‘too many modalities’? ScientificWorldJournal 2009. Steinbrook RA. NSAID or local anes. Aprepitant in lectomy. Schneider CN. Mingus M. Shiao SY. Anxiolysis and post- 66 White PF. Woolf CJ. Anesth Analg 2004. Olofsson I. Diefenbacher M. 16: 177 – 83 pared to placebo-acupuncture for postoperative nausea and 88 Stamer UM. Recovery pattern and home-readiness after ambula- 55 Subramaniam K. Coskun F. 73 Watcha MF. Effect of pre-operative acupoint electrical stimulation for preventing nausea and anxiolysis on postoperative pain response in patients undergo- vomiting after laparoscopic surgery. Dune LS. et al. Savedra M. Non-steroidal anti-inflammatory drugs: ra- produce a clinically important increase in postoperative tionale for use in severe postoperative pain. Hong Y. Tanhui E. Dibble S. Anesthesiology 2005. Aypar U. 105: 1528 – 9 46: 1265 – 71 63 Fan CF. 20: 478 – 84 and observer blind trial. 367: 1618 – 25 54 Camu F. Trivedi S. Preoperative ology 2002. Lancet 2006. Anaesthesia 2004. et al. Kehlet H. 9: 111 – 6 291 – 9 82 Caumo W. Tenhunen A. Risk factors for acute pain Acupres. Anesthesiology 2004. White PF. Hamilton DL. Anesth Analg 2007. Joshi S. Anesth 2004. Trantisira BR. Dom PM. Stuber F. et al. 10: 6 – 12 for postoperative pain management in children following tonsil- 61 Hache JJ. Persistent postsurgical pain: risk 2000. Br J Anaesth nausea and vomiting? Anesth Analg 2005. Grobbee DE. 97: 1075 – 81 intravenous midazolam: benefits beyond anxiolysis. Acta Anaesthesiol Scand 2004. 41: 1017 – 22 90 Kalkman CJ. ectomy. et al. et al. The value of ‘multimodal’ or ‘balanced anal- sys. Visser K. Genetic factors in pain and its treatment. Severity and impact of pain trials. CD004603 Anaesthesiol Scand 1996. Acta Anaesthesiol Scand 2002. Gupta A. 40: 151 – 5 57 Cheng CR. 101: 1349 – 55 1991. 77: in patients undergoing hip arthroplasty. Choiniere M. Anesthesi- 87 Bauer KP. Anesthesiology 1992. prevention Balanced analgesia with intravenous ketorolac and patient- and treatment of postoperative nausea and vomiting. Sorensen HC. and economic considerations in the risk assessment. 31(4 Suppl. Waters JH. Jensen TS. Moons KG. A copy: a comparison of prophylactic opioid. 92: ing total abdominal hysterectomy. Hunter D. 83 Katz J. management: a critical appraisal of current practice. Pain 1995. Am J Ther 2002. Acta Anaesthesiol Scand 72 Kehlet H. Eberhart LH.tematic review. morphine side effects: meta-analysis of randomized controlled 70 Beauregard L. Moen J. J Clin Opin Pharmacother 2007. Kehlet H. et al. J Clin 67 Streitberger K. Anesth Analg 1996. Acupuncture com. Issioui T. operative pain in patients undergoing spinal anesthesia for ab- lation (ReliefBand) versus ondansetron (Zofran) in combination dominal hysterectomy. 7: 103 – 8 59 McKenzie R. nausea and vomiting. Pain 2003. 59: 142 – 9 89 Mitra S. 73: 387 – 93 with droperidol for preventing nausea and vomiting. Pain 2005. The use of transcutaneous 84 Caumo W. is an efficacious. Riley TJ. Analgesia for day surgery. Sevarino FB. Acute post-surgical pain Preoperative prediction of severe postoperative pain. present. Acta 212 – 27 Anaesthesiol Scand 1997. future. Verburg KM. tron combination controls nausea and vomiting after tubal Evaluation of the effect of diclofenac given before or after banding. 101: postoperative analgesia following ambulatory surgery. Uy NT. Subramaniam B. a COX. Ramirez AM. Perioperative management of acute pain in 68 Rawal N. Comparative efficacy of acustimu. Yucebas ME. Vallejo MC. Schuster F. Sinatra RS. Does neostigmine administration 77 Dahl JB. Can J Anaesth 1998. 77: table of contents 1048 – 56 56 Bell RF. Perioperative ketamine 76 Eriksson H. Preoperative anxiolysis and 65 Helmreich RJ.specific inhibitor. Andrus CH. 57: 740 – 6 629 – 35 85 Kain ZN. 1): 1 – 42 . 44: 536 – 42 factors and prevention. 69 Rathmell JP. 61: 145 – 53 a multimodal approach for prevention of postoperative 81 Nikolajsen L. Chronic pain fol- nausea and vomiting in high-risk patients: is there such a lowing Caesarean section. Balanced analgesia improves for acute postoperative pain. et al. 2: 412 – 21 86 Ciccozzi A. et al. 66: 703 – 12 58 Kranke P. Anaesthesia 60 Riley TJ. Madej TH. 83: 1218 – 22 surgery with or without bupivacaine infiltration. Anesth Analg 1995. Acta 2006. Ramachandra V. Williams BA. Korttila K. 80: 896 – 902 adjuvant analgesic to opioids: a quantitative and qualitative 75 Kehlet H. Hidalgo MP. Bonsel GJ. Anesth Analg 1997. O’Flaherty JE. Shevde K. 9: 43 – 162 – 84 51 74 Chung F. Stevens JD. Anesthesiology 2000. Anesthesiology 2001. Recent advances. Kalso E. 84: 821 – 5 119: 16 – 25 64 Zarate E. Ketamine as tory surgery. Meta-analysis of acustimula- postoperative recovery in women undergoing abdominal hyster- tion effects on nausea and vomiting in pregnant women. 94: 415 – 22 Explore (NY) 2006. Recker DP. Miaskowski C. Postoperative nausea and vomiting. Beecher T. Anaesthesia 2002. and undergoing abdominal surgery. review of predictive factors. White PF. Schmidt AP. Droperidol/ondanse- 79 Chan A. Hu J. Jensen TS. 105: 415 – 23 December 2 – 4. opioid-sparing analgesic etiology. Reg Anesth Pain Med 2006. Survey of the opioid-dependent patient. Wheatley RG. 51: 592 – 5 ondansetron combination versus droperidol alone for post- 80 Sutters KA. 71 Perkins FM. and prevention. 2005. Practice guidelines for the management of tors of moderate to intense acute postoperative pain in patients postoperative nausea and vomiting: past. Wu CL. Schmidt AP. Kehlet H. Its 2. Sinatra RS. Droperidol – 1996. Expert controlled morphine following lower abdominal surgery. Dahl JB. Colangeli A. Nydahl PA. Levine JD. Anal- operative control of emesis after total abdominal gesic efficacy and safety of single-dose intramuscular ketorolac hysterectomy. Apfel CC. Dore CJ. Cochrane Database Syst Rev recovery and outcome after outpatient tubal ligation.

White PF. 91: 8 – 15 algesia: a meta-analysis. con- 105 Biki B. Multimodal still know? Anesth Analg 2009. 53: 461 – 9 100 Barratt SM. Safety and efficacy and chronic pain after breast surgery for cancer. Cicutti NJ. Mascha E. administration of Venlafaxine or gabapentin on acute and Anesthesiology 2008.hibition in chronic pain conditions. 110: 199 – 207 Buggy DJ. 129: 130 – 42 Chauvin M. Anesth Analg in. Lysakowski C. improving recovery outcomes 2009. Clin J Pain 2010. From preemptive to preventive an. Krepski 109 Romsing J. Moriarty DC. Advances in epi. 112: 323 – 9 activity related to temporal summation of C-fiber evoked pain. 105: 1008 – 15 Cancer Res 2002. 109: 180 – 7 chronic postmastectomy pain. Annu Rev Neurosci and celecoxib in preventing pain. McCartney CJ. Keller J. Anesthesiology 2002. Cousins MJ. 26: 381 – 5 106 Exadaktylos AK. Wong CS. 97: 560 – 4 101(5 Suppl. 15: 435 – 41 1998. Mather LE. Wender RH. Anesthesiology 2006. The changing role of non-opioid analgesic techniques pentin versus placebo on postoperative pain and morphine con- in the management of postoperative pain. Evans RS. Della Valle CJ. Cost of opioid-related multimodal regimen does not reduce acute pain. The effects of oral ibuprofen response of the nervous system to damage. Intraoperative 96 Dworkin RH. Biboulet P. 116 Hocking G. Effects of post. trolled trial. A systematic review of COX-2 inhibitors B. Scholz J.gesia after outpatient knee arthroscopy. 91 – 606 – 12 105 114 Lavand’homme P. Kroin JS. Barthelet Y. con. Intraoperative small-dose ketamine enhances 95 Labrakakis C. Dupont X. Christensen D. Kee AJ. nonsteroidal antiinflammatory drugs. Irwin MG.ventive analgesia in patients undergoing major recommendations. or different COX-2 inhibitors Peri-operative multimodal pain therapy for caesarean section: for post-operative pain. New York: Springer. Fomsgaard JS. 25: 276 – 83 Anaesthesiol Scand 2009. et al. Acta Manage 2003. De Kock M. Effect of combining dexmedetomi- Can anesthetic technique for primary breast cancer surgery dine and morphine for intravenous patient-controlled analgesia. Inhibitory Synaptic Plasticity. Anesthesiology 2003. Tramer MR. Fredensborg BB. Does multimodal analgesia medetomidine versus morphine for postoperative analgesia with acetaminophen. Kramp S. Woolf CJ. 60: 1524 – 34 digestive surgery. and treatment pre. Curr Opin Anaesthesiol 2006. 2001. Anesth Analg 94 Staud R. nonsteroidal. The efficacy of dex- 107 Elia N. 89: 424 – 7 trolled trials. Kari M. Anesth Analg Curr Opin Anaesthesiol 2002. Craggs JG. Crossan ML. Chang L. Morris S. Anesthesiology 1999. Effects of perioperative analgesic technique on the an evidence-based review. Anesth Analg 2004. Robinson ME. Liu K. et al. Reg Anesth Pain 119 Dirks J. et al.91 Rosaeg OP. Anesth Analg of the cyclooxygenase-2 inhibitors parecoxib and valdecoxib 2005. et al. Lin FS. 108: 1364 – 7 analgesia with gabapentin and local anesthetics prevents acute 111 Nussmeier NA. Preoperative gabapentin for postoperative an- knee surgery. Evaluation of efficacy of the perioperative surgery affects cancer recurrence: a retrospective analysis. sumption after mastectomy. 124 Lin TF. Acta Anaesthesiol Scand 2004. Smith RC. 19: 551 – 5 multimodal patient-controlled epidural regimen reduces post- 98 Katz J. Anesth Analg 2008. Anesth Analg 2003. opioid con- adverse drug events in surgical patients. Current status of preemptive analgesia. Neuropathic pain: a maladaptive 112 White PF. Cousins MJ. Yousef AA. A randomized study of the effects of gabapentin promoting signaling and promotes breast tumor growth. Pereira S. Moss J. Ketamine in chronic pain management: d’Athis F. Moiniche S. Ruehlow RM. 93: eds. Rubenovitch J. 105: Br J Anaesth 2009. 104: 518 – 26 93 Costigan M. or after major inpatient surgery. Zahn PK. 44: 525 – 46 803 – 9 110 White PF. 98: 1497 – 502 . Paul JE. Arch Neurol 2003. Ferrini F. Bragg PR. Flahault A. Ryckwaert Y. selective cyclooxygenase-2 inhibitors and patient-controlled an. 104 Singleton PA. Ebert TJ. Anesthetic technique for radical prostatectomy 123 Amr YM. Sessler DI. Can J Anaesth 1997. Lloyd J. Uhrich TD. Maffei A. et al. Mechanisms of plasticity of anal. 98: 153 – 8. Brain 2010. J Pain Symptom sumption or chronic pain after total hip arthroplasty. mechanisms. Med 2002. Fletcher D. table of contents algesia morphine offer advantages over morphine alone? 126 Tufanogullari B. et al. Br J Anaesth 2002. Lui AC. Multimodal 118 Kong VK. Perioperative oral pregabalin reduces chronic pain recurrence: a hypothesis. 86: 1245 – 9 99 Capdevila X.dural analgesia combined with ketamine provides effective neuropathic pain: diagnosis. Gabapentin: a multimodal perioperative analgesia and intravenous nutrition preserves total body protein drug? Br J Anaesth 2007. 97: 1730 – 9 surgical outcome and duration of rehabilitation after major 117 Seib RK. 106: 1741 – 8 108 Marret E. Dexmedetomidine Meta-analyses of randomized trials. 115 Chia YY. 48: analgesia and fitness for discharge. Yeh YC. Morphine stimulates 121 Nikolajsen L. Sessler DI. Backonja M. Waterloos H. 62: 4491 – 8 122 Buvanendran A. Adding gabapentin to a 102 Oderda GM. Melemeni A. affect recurrence or metastasis? Anesthesiology 2006. 103: infusion during laparoscopic bariatric surgery: the effect on re- 1296 – 304 covery outcome variables. Rowbotham MC. analgesia. In: Woodin MA. 127 Jeffs SA. Hall JE. Peixoto MP. 99: 775 – 86 following major upper gastrointestinal surgery.): S5 – 22 120 Clarke H. Mascha E. 6: 1237 – 42 after total knee arthroplasty: a prospective. Comparison of morphine alone with operative. Anesth Analg 2005. 2011. A randomized study of the effects of single-dose gaba- 101 White PF. Kshirsagar S. Flyger H. Kennedy D. Adding ketamine in a algesia. Perioperative analgesia: what do we 92 Fassoulaki A. Perlstein WM. Anesthesiology 2005. Liu S. 32: 1 – 32 and patient satisfaction after ambulatory surgery. Chang HC. Samama CM. Finnerup NB. 101: 1427 – 32 after noncardiac surgery. Brown MT. 113 Menigaux C. Moric M. Sarantopoulos C. Vimtrup AS. operative pain and analgesic consumption. Kehlet H. on postamputation pain. 103: 813 – 20 97 Pogatzki-Zahn EM. Bonnet F. Anesthesiology 2006. Sessler DI. Moriarty DC. compared with traditional NSAIDs. 53: 1073 – 83 103 Gupta K. Pain 2007. Liu YC. Price DD. Guignard B. Koninck Y. Anesth Analg 2010. Jensen TS. Future Oncol 2010. angiogenesis by activating proangiogenic and survival. Anesthesiology 2005. Effect of perioperative opioids on cancer Tuman KJ. 102: 117 – 22 660 – 4 125 Arain SR. et al. Triga A. randomized. antiinflammatory drugs on bleeding morphine plus clonidine for postoperative patient-controlled risk after tonsillectomy: meta-analysis of randomized. et al. Can J Anaesth 2006. Whelton AA. Buggy DJ. Tang J. Fitzpatrick JM. 27: 15 – 22 Dahl JB.

Kehlet H. Dark CH. 48: 871 – 4 129 Jahangiri M. Spine (Phila Pa mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: 1976) 1999. et al. Should we add clonidine to consumption. Effects of a 132 Klein SM. Myles PS. Anesthesiology 2007. double-blind. 5: 221 – 5 analgesia? Acta Anaesthesiol Scand 2004. Kapsalaki EZ. and clonidine for postoperative analgesia. Reg Anesth Pain Med 7: 181 – 8 2007. 14: hormonal and meta. Talu GK. Kehlet H. Minimalization by irrigation and cooling. Raison CL. Petersen-Felix S. Anesth Analg 1997. Johnson MI. Ambulatory discharge after long-acting peripheral faction and adverse events during labour: a randomized. et al. placebo-controlled trial. Johnston KW. Martin A. Chronic post- analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic surgical pain after nitrous oxide anesthesia. 144 Bjordal JM. placebo-controlled study.128 Striebel WH. 32: 145 Fountas KN. Hertle L. Pain 2011. Andersen C. 136 Brodner G. Kristiansen VB. 94: 11 – 5. J Clin cardiac valve replacement be reduced using thoracic epidural Anesth 1993. Duun P. Duggan E. J Pain 2000. Neurobiology of depression. Chung F. Kramer JA. Apatu E. Br Med J 2000. 92: 325 – 37 Anesthesiology 2005. nerve blockade: 2382 blocks with ropivacaine. discussion 115A perioperative management—combining thoracic epidural 147 Maletic V. Orlikowski CE. Robinson JS Jr. clonidine and bupivacaine. Koenigs DI. Klarskov B.fusion of diamorphine. et al. 27: 441 – 7 133 Capdevila X. Eur J Pain 2003. Nielsen KC. 330 – 8 Vogel RL. 106: Coll Surg Engl 1994. 152: cholecystectomy. Nikolajsen L. Anesth Analg double-blind. 84: 1323 – 8 1999. Sharma S. patients receiving prophylactic multi-modal analgesia: a rando. anesthetic infiltration during laparoscopic cholecystectomy in Postoperative epidural infusion: a randomized. Jayatunga AP. Clement HJ. table of contents 2010. Risk of phantom pain after major lower limb amputation by epidural factors for chronic pain after hysterectomy: a nationwide ques- in. Warner DS. Schug S. et al. forced mobilization. Evans SF. 600 1(Suppl. ology 2000. A meta-analysis with assessment of optimal local anesthetic for peripheral nerve blockade? A qualitative treatment parameters for postoperative pain. Continuous peripheral 143 Curatolo M. 1): 35 – 44 137 Senturk M. Ozcan PE.tematic review of the literature. Woolf CJ. analgesia. Pirat P. et al. Front Biosc 2009. Anesth Analg 2001.center prospective analysis of the quality of fentanyl. Greengrass RA. Hansen CT. Bringuier S. and oral nutrition—reduces fibromyalgia and neuropathic pain. satis- Steele SM. Van Aken H. 82: 44 – 51 2514 – 20 131 Bisgaard T. Multi-regional local 141 Paech MJ. The effects of three different analgesia techniques on long-term postthoracotomy pain. Ljunggreen AE. Anesth Analg 2002. dose-finding trial of clonidine in combination with mized.gesia and complications in 1. et al. 146 Werner MU. Ann R tionnaire and database study. Prediction of postoperative pain 321: 1493 by preoperative nociceptive responses to heat stimulation. et al. A direct search nerve blocks in hospital wards after orthopedic surgery: a procedure to optimize combinations of epidural bupivacaine. sys. Reduction of postoperative pain. Eur J Anaesthesiol 2002. Prevention 139 Brandsborg B. Walker N. 24: 1958 – 60 results from overview of randomised trials. Can chronic poststernotomy pain after to reduce postoperative meperidine requirements. 100: 115 – 9. Gin T. Pain: molecular mechanisms. 94: 65 – 70. Lim W. double-blinded. Jensen TS. Postoperative lumbar microdiscectomy 135 Rodgers A. Wan AC. Leslie K. Bradley JW. Smisson HF III. Schnider TW. Anesth Analg bupivacaine and fentanyl. Pavy TJ. 89: 1017 – 24 142 Wallet F. Bouret C. 76: 324 – 6 1003 – 12 130 Michaloliakou C.416 patients. Multimodal Anesthesiology 2004. Anesthesi- postoperative anal. 92: 1594 – 148 Costigan M. Transcutaneous electric- 103: 1035 – 45 al nerve stimulation (TENS) can reduce postoperative analgesic 134 McCartney CJ. Preoperative multimodal 140 Chan MT. multi. table of contents .bolic stress and improves convalescence 5291 – 338 after major urologic surgery. Anesth Analg 1996. Intravenous clonidine fails 138 Jensen MK. continuous low-dose clonidine epidural regimen on pain.