You are on page 1of 2

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro no 71 Jakarta Pusat 10430
Kotak Pos 1086 Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991

Nomor : 1555/V/2015
Perihal : Permintaan Visum Et-Repertum
Lampiran : 1 (satu) eksemplar

PRO JUSTITIA
Jakarta, 11 September 2015

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Novitalia, dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr. Cipto Mangunkusumo, atas
permintaan tertulis dari Kepolisian Resju, dengan nomor surat 253/VER/IX/2015/RESJU,
tanggal sebelas bulan September tahun dua ribu lima belas, dengan ini menerangkan bahwa
pada tanggal sebelas September dua ribu lima belas, pukul dua puluh tiga lebih empat puluh
lima menit Waktu Indonesia Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr.
Ciptomangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan atas pasien nomor registrasi: 4077396
yang menurut surat tersebut
adalah:------------------------------------------------------------------------
Nama : An. AYL-------------------------------------------------------------------------------
Umur : 5 tahun---------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan-----------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam------------------------------------------------------------------------------------
Kebangsaan : Indonesia-------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : ------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : JL. Perdamaiaian No.01 Rt003/017 Kelurahan Tugu Utara. Kecamatan
Koja. Jakarta Utara.-------------------------------------------------------------------

---------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-------------------------------------------
1. Korban datang dalam keadaan sadar
penuh----------------------------------------------------------
2. Ibu korban mengaku pada tanggal dua belas September tahun dua ribu lima belas sekitar
jam tujuh nol nol, mendapat laporan dari tante korban bahwa pada jam nol nol lebih tiga
puluh menit, saat korban buang air kecil, terlihat air seni korban disertai darah dan korban
mengeluh nyeri. Setelah ditanya, korban mengaku pada tanggal sebelas September dua ribu
lima belas sekitar jam delapan belas sampai jam sembilan belas kemaluannya “dikodek-
kodek” oleh seorang pria berusia sekitar lima puluh sampai enam puluh tahun yang dikenal
korban, di belakang rumah korban. Saat kejadian, korban masih memakai pakaian lengkap
(memakai celana dalam dan celana tujuh per delapan berbahan jeans). Setelah kejadian,
pelaku memberikan uang sebesar dua ribu rupiah kepada korban.--------------------------------
3. Pada pemeriksaan fisik ditemukan hasil :-------------------------------------------------------------
1. Status generalis : Frekuensi napas dua puluh kali per menit. Frekuensi nadi Sembilan
puluh kali per menit. Berat badan sembilan belas kilogram. Tinggi badan seratus
sembilan sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------
2. Status genitalia :-------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------ 4. Esterase leukosit : trace. mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP).------------------------------------------------------------------------------------------ 15. Novitalia NIP : 112014239 .-------------------------------------------------------------------------------------- 8.----------------------------------------------------------------------------- 13.------------------------------------------------------------------------------------------------ 5. Selaput dara : utuh.-------------------------------------------------------------------------------------------- 6.---------------------------------------------------------------------------------------------- 12.------------------------------------------------------------------------------------ 4.----------------------------------------------------------------------------------- 3. Selanjutnya ditemukan kemerahan pada bibir kecil kemaluan.030. Leukosit :5-6. Korban dipulangkan dalam keadaan baik. Bilirubin : negative. Urobilinogen : 3. Kristal : amorf +.-------------------------------------------------------------------------------- 17.--------------------------------------------------------------------------------------- 19. Warna : kuning.------------------------------------------------------------------------------------ 11.--------------------------------- Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya.------------------------------------------------------------- Kesimpulan -------------------------------------------------------------------------------------------------- Korban adalah seorang anak perempuan berusia sekitar lima tahun. Eritrosit : 18- 20.2. Hasil pemeriksaan urin : -------------------------------------------------------------------------------- 1. pH : 6. Kejernihan : keruh. Lain-lain : negative.---------------------------------------------------------------------------------- 10.0.---------------------------------------------------------------------------------- 5. Protein : 2+.--------------------------------------------------------------------------------------- 16. Sel epitel : 1+. Glukosa : negative. dr. Keton : negative. Darah/Hb : 3+.----------------------------------------------------------------------------------- 7.------------------------------------------------- 2. Berat jenis : 1.------------------------------------------------------------------------------------ Dokter tersebut.---------------------------------------------------------------------------------------- 9.Bibir kecil kemaluan : ------------------------ Lanjutan visum et repertum nomor : 253/VER/IX/2015/RESJU Halaman 2 dari 2 halaman 2.--------------------------------------------------------------------------------------- 2. Silinder : granula 1-2. Bakteri : positif. 1. Bibir kecil kemaluan : dalam atas normal. Bibir besar kemaluan : dalam batas normal. ditemukan selaput dara utuh.--------------------------------------------------- 3.----------------------------------------------------------------------------------------- 14.-------------------------------------------------------------------------------------- 18. Nitrit : 1+.