You are on page 1of 40

0

BUKU PANDUAN KADER KESEHATAN JIWA

DETEKSI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

NAM : ………………………………
A ………………..
ALAMAT : …………..KELURAHAN……
………….

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

1

DETEKSI KELUARGA DI KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

PENGERTIAN DETEKSI KELUARGA
Deteksi Keluarga adalah kemampuan kader untuk mengetahui kondisi
kesehatan jiwa keluarga yang ada di wilayah
TUJUAN DETEKSI KELUARGA
Tujuan deteksi keluarga adalah untuk mengetahui gambaran
kesehatan jiwa di wilayah dengan mengetahui :
 Jumlah keluarga yang sehat jiwa
 Jumlah keluarga yang memiliki risiko psikososial
 Jumlah keluarga yang mempunyai penderita gangguan jiwa
LANGKAH-LANGKAH MENDETEKSI KELUARGA
1. Deteksi dilakukan dengan melakukan kunjungan rumah di tiap-tiap
keluarga
2. Mengisi format Deteksi Keluarga, 1 lembar diisi untuk 1 Kepala
Keluarga
a. Tulis nama Kepala Keluarga
b. Tulis umur (dalam tahun)
c. Status kawin (kawin/belum kawin/janda/duda)
d. Pendidikan (tidak sekolah/SD/SMP/SMA/Perguruan Tinggi)
e. Pekerjaan (Jenis Pekerjaan)
f. Alamat (RT/RW)
g. Kondisi kesehatan : baca status kesehatan keluarga lalu isi sesuai
dengan kondisi kesehatannya
h. Bila ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis atau
gangguan, tulis di kolom keterangan di mana dia mendapat
pengobatan
3. Setelah seluruh keluarga dikunjungi dan dideteksi, buat isi daftar
rekapitulasi kepala keluarga yang ada di tiap-tiap RT.

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

2

Untuk mengisi nama dan alamat KK diambil dari format deteksi dini
keluarga

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................
Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
Risiko
Keteranga
Umu Masalah
L Pend n
N r Peker Psikososia Ganggu
Nama / idika Seha Pengobata
o jaan l/ an Jiwa
P n t n (Berobat
Penyakit
di mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

3

DETEKSI DINI KELUARGA
KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................
Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
Risiko
Keteranga
Umu Masalah
L Pend n
N r Peker Psikososia Ganggu
Nama / idika Seha Pengobata
o jaan l/ an Jiwa
P n t n (Berobat
Penyakit
di mana)
kronis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0

Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa
Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa

psikososial penilaian/ persepsi. Ginjal.  Menurunnya motivasi Jantung. Kencing manis. komunikasi. rematik untuk melakukan kegiatan  Ibu hamil dan ibu melahirkan (malas)  Marah-marah tanpa sebab  Bicara atau tertawa sendiri  Mengamuk  Menyendiri  Tidak mau bergaul  Tidak memperhatikan penampilan/kebersihan diri  Mengatakan atau mencoba bunuh diri SEHAT : Jika tidak ditemukan tanda-tanda di atas Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa . aktivitas. pikiran. TBC. motivasi) sehingga menyebabkan adanya hambatan dalam melakukan fungsi sosial Risiko masalah psikososial :  Kehilangan anggota keluarga atau Tanda-tandanya : orang yang dicintai  Sedih berkepanjangan  Kehilangan pekerjaan dalam waktu lama  Kehilangan harta benda  Berkurangnya  Kehilangan anggota tubuh kemampuan melakukan  Penderita penyakit kronis : darah kegiatan sehari-hari tinggi. 4 KETERANGAN STATUS KESEHATAN KELUARGA Gangguan Jiwa Risiko Masalah Psikososial Gangguan jiwa adalah Adalah keluarga yang memiliki kelainan perilaku yang kondisi tertentu yang termasuk disebabkan oleh rusaknya risiko untuk timbulnya masalah fungsi jiwa (ingatan.

............ Keterangan No Nama KK Alamat Resiko Ganggu Sehat an 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ............... RW ... 5 DAFTAR REKAPITULASI KELUARGA KELURAHAN : ..... RT..........................................................

................... RW .......... RT............................ 6 DAFTAR REKAPITULASI KELUARGA KELURAHAN : ................... Keterangan No Nama KK Alamat Resiko Ganggu Sehat an 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa .................

Status Perkawinan : ................... Pendidikan : ...................................... 7 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ....................... Alamat : ................. DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Pengobata o jaan Seha l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ...................................................................................................... Pekerjaan : ................................................. Umur : ........................................................................ tahun Jenis Kelamin : ............................................................

............................................................. Umur : ............................................... Alamat : ................................. Pekerjaan : ............................................................ Pendidikan : ................................................... Status Perkawinan : .......................................... tahun Jenis Kelamin : ......................................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Pengobata o jaan Seha l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa . 8 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ............

............................................................... Pekerjaan : ........................................... 9 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : .............. Alamat : ................................................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Pengobata o jaan Seha l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ........... Pendidikan : ..................................................... Status Perkawinan : ............................ Umur : ......................................................... tahun Jenis Kelamin : ............................

.................................................. Status Perkawinan : ...................................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Seha Pengobata o jaan l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ............................................................................................................... Pekerjaan : .................................... tahun Jenis Kelamin : ... Pendidikan : .................... Umur : ................................................ 10 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : .................. Alamat : ........................

...................................... Umur : ................................................. Alamat : . tahun Jenis Kelamin : ........................................................ DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Seha Pengobata o jaan l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa .................................... Status Perkawinan : ... 11 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : . Pekerjaan : ........................................ Pendidikan : ............................................................................................................................................................

............... Pendidikan : ....................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Seha Pengobata o jaan l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa .................................. Alamat : .................................................................................................................. tahun Jenis Kelamin : ...................................... Status Perkawinan : ........................................ 12 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ..... Pekerjaan : ................ Umur : ...............................................................................

......................... Alamat : ............ Pekerjaan : ....................................................... Umur : ........ DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Pengobata o jaan Seha l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa .......................................... tahun Jenis Kelamin : ............................................... Pendidikan : ...... 13 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ............................................................................................................................................. Status Perkawinan : ............................................

......................... 14 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : .............................................................................................................................. Pekerjaan : ................................................. Status Perkawinan : .... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Seha Pengobata o jaan l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ............................ Alamat : ............................................................................................................................ tahun Jenis Kelamin : ............... Umur : ..... Pendidikan : ....

......................... Status Perkawinan : ............................................................................................. Pekerjaan : ...................................... tahun Jenis Kelamin : ............................. Umur : ............................................................................................................................ Alamat : ........................................... 15 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ....................... Pendidikan : .... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Pengobata o jaan Seha l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa .

............................................. 16 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ................... Alamat : ................................................................................................................................................. DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Seha Pengobata o jaan l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ............. Umur : ................................................... Status Perkawinan : ................. Pendidikan : ................................................ tahun Jenis Kelamin : ............. Pekerjaan : .............................

......... 17 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ............................................................................ Alamat : ...................... Pekerjaan : ................................................................. Status Perkawinan : ... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Seha Pengobata o jaan l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ........................................................... tahun Jenis Kelamin : .............................................................................................. Umur : ................................. Pendidikan : ...................

........................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Seha Pengobata o jaan l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa .............................................................................................................. tahun Jenis Kelamin : ........... Status Perkawinan : ........................................ Pendidikan : .................................................................................... Alamat : ............................................ Umur : ................................................... 18 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ............ Pekerjaan : .

...................................... Status Perkawinan : ............................................ DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Seha Pengobata o jaan l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa .......... Alamat : .......................................... Pekerjaan : ..................................................... tahun Jenis Kelamin : ............................................. 19 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ................................. Pendidikan : ................................ Umur : ...................................................................................

......................................................... Umur : ............................ Status Perkawinan : ......... 20 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ................................................................. tahun Jenis Kelamin : ............. Pekerjaan : ....................................................... Pendidikan : ............................................................................................................... Alamat : ............... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Pengobata o jaan Seha l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ...........................

............................................................... Umur : ............................................ tahun Jenis Kelamin : ............................... Alamat : .......... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Seha Pengobata o jaan l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ........................................................... Pekerjaan : ........... Pendidikan : .................................................................. 21 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : .................................................. Status Perkawinan : ..............................................

... Pekerjaan : ....................................................................................... Alamat : ........................................................................................................................... Pendidikan : ......... 22 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ............. DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Seha Pengobata o jaan l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa .................. Umur : ..................... Status Perkawinan : ................................................................. tahun Jenis Kelamin : .........................................

..................................................................... Pendidikan : .... Alamat : ........ tahun Jenis Kelamin : ............................ Umur : ....................................................................... Pekerjaan : .................. 23 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ............................................................................................................. DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Seha Pengobata o jaan l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ........................................................ Status Perkawinan : .................

................................................................................................... 24 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : .................................................. Alamat : ......................... Pendidikan : .......... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Pengobata o jaan Seha l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ........ Umur : .................................................................................. Status Perkawinan : ............................................... Pekerjaan : ......................... tahun Jenis Kelamin : ..................................

........................ Pekerjaan : ..................................... 25 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : .................................................. Umur : ...................................... Alamat : ................................................................................................................. tahun Jenis Kelamin : ............................................... Pendidikan : ............... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Seha Pengobata o jaan l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ........................................ Status Perkawinan : ................

................ Pendidikan : ........................................................ 26 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : .............................................................................................. Status Perkawinan : ............ Pekerjaan : .. tahun Jenis Kelamin : .................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Pengobata o jaan Seha l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ................. Umur : ......................................................................... Alamat : ..........................................................................................

......... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Pengobata o jaan Seha l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa .......... tahun Jenis Kelamin : ...................... Alamat : . Pendidikan : ......................................................................................................................................................... Umur : ............................................ Pekerjaan : .......................................................... Status Perkawinan : .................................................................................. 27 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : .

.. Umur : .. Alamat : ........................................................................................................... Status Perkawinan : ........ tahun Jenis Kelamin : ...................... Pendidikan : .............................. 28 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ....................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Pengobata o jaan Seha l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa .................................................................................................................................. Pekerjaan : ........................................

................ Pendidikan : ..................................... Status Perkawinan : ............................................... Alamat : ................................. 29 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : .................. Umur : ............................................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Seha Pengobata o jaan l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ............... tahun Jenis Kelamin : ..................................................... Pekerjaan : ..................................................................................

................................................ Status Perkawinan : .................................................... Pendidikan : .................... tahun Jenis Kelamin : ..................... 30 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ............................................................................................................ DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Pengobata o jaan Seha l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa .............................................................................................. Alamat : .................. Pekerjaan : ...... Umur : .............

.............................. Umur : ... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Seha Pengobata o jaan l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa .................................................................................................................................. Pendidikan : ........................................................................................ Pekerjaan : .. 31 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ........... Status Perkawinan : ................ tahun Jenis Kelamin : ...................... Alamat : ..............................................................................

................. 32 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ............................. Umur : ........ Alamat : ...... Pendidikan : ....................................................................................................................................................................... Status Perkawinan : .... Pekerjaan : ................ tahun Jenis Kelamin : ......................................................................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Pengobata o jaan Seha l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ............................................................

........ Alamat : ................................................................. DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Seha Pengobata o jaan l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ................................ Status Perkawinan : ............................................... tahun Jenis Kelamin : ................................ 33 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : .................................................................................................... Pekerjaan : ............................. Pendidikan : ........... Umur : ........................................................

................ Pendidikan : ................................................................ DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Seha Pengobata o jaan l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ........................ Alamat : ........ tahun Jenis Kelamin : ................................................................................ Umur : ........................................................... Status Perkawinan : ................................................................................................... Pekerjaan : .................. 34 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ............

........................................................ 35 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ................................................................................................. Alamat : ......... tahun Jenis Kelamin : ........... Status Perkawinan : ................................ Pekerjaan : ............................................. DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Seha Pengobata o jaan l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ... Pendidikan : ................................................................... Umur : ............................................................

..... Alamat : ........................................ Status Perkawinan : ........... tahun Jenis Kelamin : .................. 36 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : ....................................... Umur : ..................... Pendidikan : ..... Pekerjaan : . DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Seha Pengobata o jaan l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ................................................................................................................................................................................................................................................

.... Alamat : ............................................... Pendidikan : .................... DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Seha Pengobata o jaan l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ..................................................... Pekerjaan : ....................................................................................... 37 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : .................................................................................. Status Perkawinan : .................................................................... Umur : ..... tahun Jenis Kelamin : ..............

.................................... Status Perkawinan : .......................................................................................................... Pekerjaan : ........................... 38 DETEKSI DINI KELUARGA KELURAHAN SIAGA SEHAT JIWA Nama Kepala Keluarga : .................. Umur : ................................................................................................. DATA KEADAAN KELUARGA Kondisi Kesehatan Risiko Keteranga Umu Masalah L Pend n N r Peker Psikososia Ganggu Nama / idika Seha Pengobata o jaan l/ an Jiwa P n t n (Berobat Penyakit di mana) kronis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa ................. Alamat : .............................................................. Pendidikan : . tahun Jenis Kelamin : ................

39 Buku Panduan Kader Kesehatan Jiwa Deteksi Keluarga Kelurahan Siaga Sehat Jiwa .