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MANUAL DE ESTÁNDAR CÓDIGO : 800 501-PDR-F-04

ANEXO :
FORMULARIO DE COMPROMISO REVISIÓN : 01
FECHA : 30/Octubre/2001

El CONTROL DE LOS RIESGOS Y LA PROTECCIÓN DEL MEDIO AMBIENTE

“Mi Compromiso”
Teniendo la convicción que nuestra Gerencia General, ha definido sus políticas,
considerando que el Control de los Riesgos y la Protección del Medio Ambiente, son parte
fundamental de nuestra misión de Empresa, lo que contribuye directamente a aumentar la
productividad y el bienestar de los trabajadores, se hace necesario que asuma un
compromiso personal en lo siguiente:

 Asegurar que las Políticas de Control de Riesgos y Medio Ambiente de nuestra
empresa sean conocidas y cumplidas por todos los que somos parte de ella.

 A dar cumplimiento a las responsabilidades que se me han definido en el Plan
Personalizado de actividades.

 Al cumplir mis responsabilidades, en base a lo establecido en el Manual de
Procedimientos de Control de Riesgos y Medio Ambiente de la empresa.

 Solicitar y proveer recursos para dar cumplimiento a las actividades que sean
necesarias.

 Dar cumplimiento a los estándares de Seguridad de la Empresa, Legislación vigente y
de las obligaciones definidas en los contratos con nuestros clientes.

 Velar para que los trabajadores cumplan con todos las normativas necesarias que le
permitan desempeñar su trabajo en forma segura y eficiente.

Seguro que el asumir este compromiso individual me permitirá velar, en forma permanente,
por un ambiente de trabajo libre de riesgos de accidentes y daño al entorno. Indicándome
de esta forma, que los a los objetivos propuestos, les he dado cumplimiento.

NOMBRE :

CARGO :

FIRMA :

………………………… , ……. , de 200

.

RENAL ? ¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA. autorizo a mi Empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta Declaración. MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ? ¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ? ¿ TIENE VISIÓN NORMAL ? ¿ UTILIZA LENTES ÓPTICOS ? ¿ TIENE OÍDOS NORMAL ? ¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ? ¿ PADECE DE DIABETES ? 2. los exámenes médicos y de laboratorio realizados.A? OBSERVACIONES Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la Ley 19. HUESOS O MÚSCULOS ? ¿ SUFRE DE VÉRTIGOS. HÁBITOS SI NO ¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ? ¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ? ¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ? ¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ? INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA 4..628.. LUGAR. PULMONAR.EXPERIENCIA LABORAL INDICAR OCUPACIÓN..EXAMEN MEDICO PESO : PRESIÓN ARTERIAL : TALLA : PULSO : 3.. OBRA Y FECHA DE ÚLTIMO TRABAJO ¿ CUÁNTO TIEMPO LABORA EN SALFA CONSTRUCCIÓN S.CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES SI NO PREGUNTAS ¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO ? ¿ HA SIDO OPERADO ? ¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO. si éstos fueran requeridos: Consentimiento Informado . CÓDIGO : 800 501 PDR-F-04 MANUAL DE ESTÁNDAR ANEXO : DECLARACIÓN PREOCUPACIONAL REVISIÓN : 01 FECHA : 30/Octubre/2001 FECHA : NOMBRE : CÉDULA DE IDENTIDAD : FECHA DE NACIMIENTO : LUGAR DE NACIMIENTO : EDAD : ESTADO CIVIL : DIRECCIÓN : FONO : PROFESIÓN U OFICIO : CARGO AL QUE POSTULA : GRUPO SANGUÍNEO : 1.

V° B° PREVENCIONISTA DE RIESGOS FIRMA DEL POSTULANTE .

EXAMEN MEDICO PESO : PRESIÓN ARTERIAL : TALLA : PULSO : 3. PULMONAR. DECLARACIÓN PREOCUPACIONAL FECHA : NOMBRE : CÉDULA DE IDENTIDAD : FECHA DE NACIMIENTO : LUGAR DE NACIMIENTO : EDAD : ESTADO CIVIL : DIRECCIÓN : FONO : PROFESIÓN U OFICIO : CARGO AL QUE POSTULA : GRUPO SANGUÍNEO : 1.. HÁBITOS SI NO ¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ? ¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ? ¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ? ¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ? INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA 4.628.EXPERIENCIA LABORAL INDICAR OCUPACIÓN. LUGAR...A? OBSERVACIONES Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la Ley 19. RENAL ? ¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA. MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ? ¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ? ¿ TIENE VISIÓN NORMAL ? ¿ UTILIZA LENTES ÓPTICOS ? ¿ TIENE OÍDOS NORMAL ? ¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ? ¿ PADECE DE DIABETES ? 2.. OBRA Y FECHA DE ÚLTIMO TRABAJO ¿ CUÁNTO TIEMPO LABORA EN SALFA CONSTRUCCIÓN S.CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES SI NO PREGUNTAS ¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO ? ¿ HA SIDO OPERADO ? ¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO. los exámenes médicos y de laboratorio realizados. HUESOS O MÚSCULOS ? ¿ SUFRE DE VÉRTIGOS. autorizo a mi Empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta Declaración. si éstos fueran requeridos: Consentimiento Informado .

V° B° PREVENCIONISTA DE RIESGOS FIRMA DEL POSTULANTE .

El CONTROL DE LOS RIESGOS Y LA PROTECCIÓN DEL MEDIO AMBIENTE “Mi Compromiso” Teniendo la convicción que nuestra Gerencia General. se hace necesario que asuma un compromiso personal en lo siguiente:  Asegurar que las Políticas de Control de Riesgos y Medio Ambiente de nuestra empresa sean conocidas y cumplidas por todos los que somos parte de ella. Indicándome de esta forma. que los a los objetivos propuestos.  Dar cumplimiento a los estándares de Seguridad de la Empresa. por un ambiente de trabajo libre de riesgos de accidentes y daño al entorno. de 200 . Legislación vigente y de las obligaciones definidas en los contratos con nuestros clientes.  Velar para que los trabajadores cumplan con todos las normativas necesarias que le permitan desempeñar su trabajo en forma segura y eficiente. en forma permanente.  Al cumplir mis responsabilidades. NOMBRE : CARGO : FIRMA : ………………………… .  A dar cumplimiento a las responsabilidades que se me han definido en el Plan Personalizado de actividades. .  Solicitar y proveer recursos para dar cumplimiento a las actividades que sean necesarias. les he dado cumplimiento. en base a lo establecido en el Manual de Procedimientos de Control de Riesgos y Medio Ambiente de la empresa. son parte fundamental de nuestra misión de Empresa. considerando que el Control de los Riesgos y la Protección del Medio Ambiente. lo que contribuye directamente a aumentar la productividad y el bienestar de los trabajadores. ……. Seguro que el asumir este compromiso individual me permitirá velar. ha definido sus políticas.

. de 200 . ……. son parte presa. Indicándome ………………………… . ha definido sus políticas. abilidades que se me han definido en el Plan en base a lo establecido en el Manual de dar cumplimiento a las actividades que sean s de Seguridad de la Empresa. esgos de accidentes y daño al entorno. Legislación vigente y umplan con todos las normativas necesarias que le o individual me permitirá velar. en forma permanente. se hace necesario que asuma un trol de Riesgos y Medio Ambiente de nuestra das por todos los que somos parte de ella. esgos y la Protección del Medio Ambiente.Y LA PROTECCIÓN DEL MEDIO AMBIENTE estra Gerencia General. lo que contribuye directamente a aumentar la bajadores.