You are on page 1of 20

LAPORAN UJIAN KASUS

HEPATITIS VIRAL AKUT TYPE A

Disusun Oleh :

Septinesya Yessica Wijaya

406138098

Pembimbing :

dr. Abdul Hakam, Msi. Med., Sp. A

BAGIAN KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT DR. LOEKMONOHADI KUDUS

PERIODE 2 Februari 2015 - 11 April 2015

Septinesya Yessica W 4061380
98

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. MM
Usia : 11 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Gajah 02/02 - Demak
Suku : Jawa
Agama : Islam
Masuk RS : 23 Maret 2015
Dirawat ruang : Bougenville 2
Kelas :3
Status : Pribadi
Keluar tanggal : 26 Maret 2014
No. Rekam medis : 706 238

B. ANAMESIS
Dilakukan autoanamnesa dan alloanamnesis kepada Ayah
pasien pada tanggal 24 Maret 2015

Keluhan Utama
Mata kuning

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan kedua mata pasien

berwarna kuning sejak 3 minggu sebelum masuk rumah

sakit. Mata kuning disertai nyeri uluhati yang hilang timbul

dan nyeri tekan pada daerah perut kanan atas. Pasien tidak

demam, tidak mual, muntah, dan kepala pusing. Pasien

mengaku senang jajan di pedagang dekat sekolah dan

sering minum marimas. BAK tidak nyeri, lancar dan

2

warna kuning kecoklatan. Tinggi badan 139 cm. Tidak ada sakit berat pada saat hamil Persalinan spontan per vaginam cukup bulan. dan tidak ada perubahan saat sakit. Persalinan dibantu oleh bidan. BBL 2800 gram. Juga satpam penjaga sekolah menderita penyakit serupa. Riwayat Kelahiran Kontrol rutin ke Bidan dekat rumah pada saat hamil. PB 49 cm. Riwayat Tumbuh Kembang Berat badan cenderung stabil. Berat sebelum sakit 33 kg. 3 . ada 2 teman sekelas pasien yang sakit serupa dengan pasien. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada yang mengalami penyakit serupa di keluarga pasien Riwayat Lingkungan Sekitar Di sekolah pasien. lingkar kepala dan lingkar dada ibu tidak ingat. Septinesya Yessica W 4061380 98 warnanya kuning petak sedangkan BAB baik. Bayi langsung menangis spontan tidak ditemukan tanda-tanda asfiksia dan kelainan bawaan. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami penyakit serupa sebelumnya.

Septinesya Yessica W 4061380 98 4 .

Septinesya Yessica W 4061380 98 1 5 .

PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 24 Maret 2015) Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Antropometri -BB : 29 kg -TB : 135 cm -IMT : 17.08 kg/m2 Tanda vital -Nadi : 98 x/ menit -Suhu : 36. Biaya RS pribadi kelas 3. ibu. dan DPT 9 Campak Riwayat Sosial Ekonomi Pasien tinggal bersama ayah. BCG 2 Polio dan DPT 4 Polio dan DPT 6 Hepatitis B. polio. C. rambut cepak berwarna hitam 6 . Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara. Septinesya Yessica W 4061380 98 Riwayat Imunisasi Pasien mendapat imunisasi di puskesmas Usi Vaksin yang didapatkan a 0 Hepatitis B dan polio 1 Hepatitis B . kakak dan Adik pasien. Ayah pasien bekerja sebagai buruh dan ibu pasien adalah ibu rumah tangga.6 C -Pernafasan: 20 x/ menit Kepala : normocephale.

tonsil T1-T1. nyeri tekan –  Perkusi : sonor +/+  Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+. nyeri tekan -. sekret -/- Hidung : bentuk normal. murmur -. Septinesya Yessica W 4061380 98 Mata : konjungtiva anemis -/-. saat inspirasi dan ekspirasi simetris. sekret -/- Mulut : mukosa bibir merah muda. nyeri tarik aurikula -/-. pembesaran KGB retroaurikula -/-. liang telinga lapang dextra et sinistra. nyeri tekan tragus -/-. gallop - Pulmo  Inspeksi : bentuk dada normal. krepitasi -. isokor. wheezing -/- Abdomen  Inspeksi : Perut datar 7 . hiperemis -/-. diameter 3 mm.retraksi otot pernafasan -  Palpasi : pengembangan dada simetris kanan dan kiri. refleks cahaya +/+ Telinga : bentuk normal. lidah bersih Leher : deviasi -. pupil bulat. di 1 cm medial midclavicula line sinistra  Perkusi : batas jantung dalam batas normal  Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal. tidak kering. mukosa faring merah muda. septum deviasi -. ronkhi -/-. serumen -/-. sklera ikterik +/ +. detritus -/-.tidak ada sisi yang tertinggal. trakea letak di tengah. pembesaran KGB - Cor  Inspeksi : pulsasi ictus cordis tak tampak  Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS V.

SI +/+ Cor Bunyi jantung S1-S2 Bunyi jantung S1-S2 reguler. nyeri tekan +  Perkusi : Perkusi timpani  Auskultasi : Bising Usus (+) normal 22x/menit Ekstremitas atas : akral hangat+/+. mual(-). murmur (-). SI +/+ CA -/-. wheezing -/- Abdomen Flat. wheezing -/. BU (+). sianosis -/-. soepel. nyeri tekan tekan perut sebelah kanan perut sebelah kanan atas (+). lapang paru. ronkhi -/-. capillary refill time < 2 detik Ekstremitas bawah : akral hangat+/+. mual(-). murmur (-). ronkhi -/-. muntah(-). NT Flat. gatal (+) O: KU Baik Baik Kesadaran Compos mentis Compos mentis TD 110/70 100/70 Nadi 87 92 Suhu (oC) 36. gallop (-) gallop (-) Pulmo Suara vesikuler di seluruh Suara vesikuler di seluruh lapang paru. capillary refill time < 2 detik FOLLOW UP Tanggal 25 Maret 2015 26 Maret 2015 S: Nyeri uluhati (+). NT (+) 8 . reguler. Septinesya Yessica W 4061380 98  Palpasi : supel. BU (+). atas (+). gatal (-) muntah(-).8 36. teraba hepar 3 cm dibawah arkus costae. nyeri Nyeri uluhati (-). sianosis -/-.6 RR 21 19 Mata CA -/-. soepel.

SGPT.0 MPV 9.5 Netrofil 40.4 % 25 – 40 Monosit 8.5.0 RDW 14.0 – 18. bilirubin serum E. DIAGNOSIS Diagnosis sementara: Hepatitis A F.5 fL 79.2 % 0–1 MCH 26.5 Eritrosit 4. Akral hangat.0 PDW 10.5 .400 Lekosit 9.0 – 37.0 – 15. Petechiae (-) Turgor baik.5 % 35 – 45 Trombosit 367 10^3/ul 150 . Septinesya Yessica W 4061380 98 (+) RUQ RUQ Kulit Turgor baik.2 Hematokrit 38.61 Jt/ul 4 .1 % 10.8 % 2–4 Basofil 0.7 % 50-70 Limfosit 44. Oedema-/- A: Hepatitis A Hepatitis A P: Infus 4 :1 20 tpm Infus 4 : 1 20 tpm Inj Ranitidin 3 x ½ amp Inj Ranitidin 3 x ½ amp Cimetidine 3 x 1 tab Cimetidine 3 x 1 tab Cetirizine 3 x 1 tab Cetirizine 3 x 1 tab D.0 MCV 83. PENATALAKSANAAN 9 .5 – 14. Petechiae (-) Ekstremitas Akral hangat.7 Pg 27 – 31 MCHC 31.15.7 % 2–8 Eosinofil 5.0 Imunologi HbsAg Non reaktif Non reaktif Anti HIV Non reaktif Non reaktif Anjuran pemeriksaan: IgM anti-HAV.3 fL 10.0 – 99.9 g/dL 33.0 10^3/ul 4. Oedema -/.7 fL 6.3 g/dl 11. SGOT. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium darah rutin (23 Maret 2015) Hemoglobin 12.5 – 11.

PROGNOSIS -ad Vitam : bonam -ad Fungtionam: bonam -ad Sanationam: bonam PEDIATRIC SOCIAL DATA KELUARGA DAN LINGKUNGAN II. Septinesya Yessica W 4061380 98 Medikamentosa . Komposisi keluarga 10 .Inf 4 : 1 20 tpm .Vit B Complex 3 x 1 Non-Medikamentosa -Istirahat cukup -Mencuci tangan sebelum makan -Jaga kebersihan -Makan makanan bergizi -Tidak jajan sembarangan -Rutin control G.Cimetidine 3 x 1 tab .1.

Kondisi sosial ekonomi Ayah An. Septinesya Yessica W 4061380 98 Pasien tinggal di rumah orangtuanya di dusun Tanjunganyar . 11 Anak Belum Pasien L Islam Sekolah SD MM th kedua menikah Anak Belum An. Komposisi keluarga (yang tinggal 1 rumah) berdasarkan jenis kelamin. kakak perempuan dan adik laki-laki.T P 35th Istri Islam Menikah SMP Ibu pasien tangga 17 Anak Belum kakak An. MM bekerja sebagai pembuat tempe. Z L 2 th Islam . Adik pasien ketiga menikah Kesan : Keluarga inti tinggal di satu rumah. Kedekatan antar keluarga cukup baik. Keterangan dengan perni. sedangkan ibu pasien tidak hanya sebagai ibu rumah tangga tetapi juga membuka toko kelontong kecil- kecilan di rumah.Gajah. status pernikahan. Sumber pendapatan keluarga ini berasal dari pekerjaan 11 . usia. . kan kepala kahan terakhir keluarga Kepala Pembuat Tn. hubungan dengan kepala keluarga. agama. Nama L/P Usia Hubungan Agama Status Pekerjaan Pendidi.2. pekerjaan.S L 36th Islam Menikah SMP Ayah pasien Keluarga tempe Ibu rumah Ny. II. Pasien tinggal bersama kedua orangtua. Y P Islam Sekolah SMA th pertama menikah pasien An. pendidikan terakhir.

3. Air untuk memasak atau membuat susu juga menggunakan air tersebut. II. Jika berobat hanya menggunakan uang tunai dan dimasukkan dalam biaya tak terduga. air yang digunakan adalah air yang beli.hari biasanya dimasak oleh Ibu pasien. Pasien tidak memiliki tabungan.. kemudian dicuci dengan air yang dibeli dimana harga satu dirigen Rp. Ibu pasien mengatakan bahwa jika air yang dibutuhkan akan masuk ke dalam tubuh. Jarak Puskesmas tersebut dengan rumah pasien ± 1 km. Pola berobat Pasien dan keluarganya biasa berobat ke Puskesmas Gajah II bila sedang sakit. II. Pola makan sehari.00. Sumber protein 12 . Sumber karbohidrat didapatkan dari nasi putih. Pola makan pasien 2-3x sehari. Septinesya Yessica W 4061380 98 tersebut. Pasien paling suka mengkonsumsi sayur dan ikan yang di goreng. Menurut ayah pasien penghasilannya selama sebulan cukup untuk sehari-hari. Keluarga pasien tidak memiliki jaminan kesehatan BPJS. Kesan: penghasilan mencukupi untuk kebutuhan sehari-hari.4.hari Makanan sehari . Keluarga pasien membeli air karena sumur yang didaerah tersebut mengasilkan sumber air yang asin rasanya. dimana terkadang pasien tidak sarapan terlebih dahulu. Bahan makanan dibeli dari pasar Tambirejo yang berada dekat rumahnya. 2500.

Kondisi rumah II. Ventilasi Ventilasi terdiri dari jendela dan lubang ventilasi dari bata yang kosong.5.1. II. dan toko kelontong kecil)  Lingkungan disekitar rumah pasien : rumah penduduk dan sawah I. Sumber serat didapatkan dari sayur- sayuran. 3 ruang tidur dan 1 dapur. Perumahan  Status rumah : rumah hak milik  Lokasi : ± 1 km dari Puskesmas Gajah II dan ± 18 KM ke RSU. Septinesya Yessica W 4061380 98 didapatkan dari tahu/tempe/ikan/telur.  Kondisi bangunan : terbuat dari tembok dan seng  Luas tanah : 10 m x 10 m = 100 m2  Luas rumah : 8 m x 8m = 64 m2  Atap rumah : terbuat dari genteng Langit-langit : tidak ada plafon  Lantai : semen dan tanah  Jumlah orang dalam rumah : 5 orang  Jumlah keluarga : 1 keluarga  Jumlah ruangan : 5 ruangan ( 1 ruang tamu. Kesan : Asupan gizi sehari-hari cukup.5.5.2. 13 . terletak di jalan kecil.

5.Pembuangan tinja 14 . Pembuangan air kotor ke selokan dengan keadaan selokan air mengalir. II.3.4. Penggunaan air sehari-hari Sumber air yang dipakai untuk mandi dan mencuci baju didapat dari air sumur. Septinesya Yessica W 4061380 98 Kesan: ventilasi cukup. Pembuangan sampah dan limbah Sampah dikumpulkan di halaman belakang rumah. Keluarga pasien memahami bahwa tidak dapat menggunakan air sumur yang rasa asin tersebut untuk memasak dan minum.6.5.5. Kesan : Kebersihan rumah dan halaman kurang bersih. II. 00 / dirigen.5. Untuk minum dan memasak sehari-hari keluarga pasien membeli air dengan harga Rp. tidak menerangi seluruh ruangan. namun tempat dengan ventilasi terbuka tidak di tutupi oleh kawat nyamuk sehingga serangga dan binatang melata seperti ular dapat masuk ke dalam rumah II. II. Kemudian setiap seminggu sekali sampah tersebut dibakar.5. Pencahayaan Cahaya kurang. Penerangan listrik hanya digunakan pada sore dan malam hari.2500. toilet dan dapur kurang dirawat.

5. Septinesya Yessica W 4061380 98 o Tempat pembuangan tinja: kloset jongkok yang terletak didalam toilet dan dialirkan ke septic tank yang terletak di bawah tanah o Jarak septic tank kesumber air : ± 9 meter. Kesan: kebersihan sekitar rumah cukup dan cukup asri Dokumentasi (28 Maret 2015) 1. alas kamar mandi dari semen dan terdapat bak air mandi yang berukuran 80 x 50 cm dengan kran air biasa. Kebersihan kamar mandi kurang. namun bukan milik pasien. Kamar mandi Terdapat 1 kamar mandi yang merangkap sebagai wc yang terletak di dalam rumah dan digunakan oleh seluruh anggota keluarga.8. Lantai dan dinding kamar mandi terbuat tembok bata. Terdapat tumbuhan atau pepohonan di sekitar rumah. II. Limbah di alirkan ke selokan dari belakang rumah ke sawah belakang rumah. tetapi di samping rumah pasien terdapat kandang ayam kecil. Denah rumah 15 . Kesan : Pada bak mandi tidak ditemukan jentik-jentik nyamuk.7.5. Halaman rumah Terdapat tanah kosong/halaman luas di depan rumah pasien yang ditumbuhi rumput liar. II.

Peta jalan menuju rumah pasien dari RS dr. Loekmonohadi Kudus 16 . Septinesya Yessica W 4061380 98 2.

Toko 17 . Septinesya Yessica W 4061380 98 3. Tampak Depan Rumah 4.

Tempat cuci-cuci 18 . Septinesya Yessica W 4061380 98 5. Ruang tamu 6.

Septinesya Yessica W 4061380 98 7. Dapur 8. Kamar mandi 19 .