You are on page 1of 1

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKANTINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMUADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id E-mail: fia@ub.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN MAGANG
Nomor: /UN10.F03.05.01/PP/2017

Kepada :Yth. Ketua Program Studi Administrasi Publik
Fakultas Ilmu Administrasi
Universitas Brawijaya

Kami mengajukan permohonan untuk melaksanakan Magang dengan keterangan sebagai berikut :

a. Lokasi Magang & alamat : Kantor Imigrasi Kelas I, Jl. R. Panji
Suroso No. 04, Polowijen, Blimbing, Kota Malang 65126.
b. Tanggal pelaksanaan : 17 Juli 2017 – 15 September 2017

N NAMA NIM PROGRAM STUDI SKS
O
1 Udhin Pamungkas 145030100111107 Ilmu Administrasi Publik 114
2 Freddy Limantara 145030107111056 Ilmu Administrasi Publik 114
3 Rizky Nurin 145030101111133 Ilmu Administrasi Publik 114
4 Angraini Ayu Wulandari 145030100111102 Ilmu Administrasi Publik 114
5 Cicik Mamlu’ul Hikmah 145030107111061 Ilmu Administrasi Publik 114

Keterangan : No. 1 adalah ketua kelompok
Nama : Udhin Pamungkas
No HP : 089697024016

Demikian permohonan kami, atas perkenannya kami sampaikan terimakasih.

Mengetahui, Malang, 16 Maret 2017
Kasubag Akademik Ketua Kelompok

Nurul Indayati, S. E., M. M Udhin Pamungkas
NIP. 197501242005022003 NIM. 145030100111107