You are on page 1of 1

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
Jalan Haji Mistar Cokrokusumo No. 1A Banjarbaru 70714
Telp. (0511) 4773267 - 4780516 - 4781619 Fax (0511) 4772288
e-mail : poltekkes_banjarmasin@yahoo.co.id, kepeg_poltekesbjm@yahoo.co.id
Jurusan Kesling (0511) 4781131 ; Keperawatan (0511) 4772517 ; Kebidanan (0511) 3268018 ;
Gizi (0511) 4368621 : Keperawatan Gigi (0511) 4772721 ; Analis Kesehatan (0511) 4772718

FM/PKBjm/ADK/62
Tgl : 12 Feb 2015. Rev : 00
SURAT PERNYATAAN
KESUNGGUHAN / MINAT MENGIKUTI PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Amalia Royanda
Tempat/Tanggal Lahir : Awang Bangkal/22 Agustus 1999
Agama : Islam
Asal SMA/SMU/SMK/MAN : SMA Negeri 1 Karang Intan
Alamat rumah : Desa Awang Bangkal Barat Rt. 003
Kec. Karang Intan Kab. Banjar
Kode Pos :

No. Telpon / Hp  : 087814709207

Dengan ini menyatakan bahwa saya Bersungguh – sungguh dan berminat

mengikuti pendidikan pada program studi yang dipilih dan mentaati semua

peraturan yang berlaku pada Politeknik Kesehatan Kemenkes Banjarmasin.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Senin, 06 Maret 2017

Mengetahui/Menyetujui Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/Wali,

Materai Rp. 6.000,-

( Romadhon ) ( Amalia Royanda )