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ACTUALIZACIÓN

Actualización en el tratamiento
de la diabetes mellitus tipo 2
C. Marcuello Foncillas y A.L. Calle Pascual
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Departamento de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. España.
Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen
- Estilo de vida La prevalencia de la diabetes mellitus continúa aumentando de forma alarmante. El manejo de la
- Glucosa capilar diabetes se ha ido volviendo más complejo en los últimos años con la incorporación de varios fár-
- Estrategias farmacológicas macos orales nuevos que amplían mucho las posibilidades terapéuticas. Parece claro que la met-
formina es el primer fármaco que se recomienda utilizar, inicialmente en dosis bajas, simultánea-
mente a inducir cambios en el estilo de vida. Sin embargo, existe poca evidencia acerca de las me-
jores combinaciones a utilizar y por eso las recomendaciones de las guías de práctica clínica cada
vez son menos prescriptivas. La tendencia en el momento actual es recomendar un tratamiento in-
dividualizado para cada paciente, basado en su estilo de vida y hábitos, su edad, peso corporal y
estado evolutivo de la enfermedad, siendo ésta la clave del éxito para obtener unos buenos resul-
tados.

Keywords: Abstract
- Lifestyle
Update in the treatment of diabetes mellitus type 2
- Capillary blood glucosa
Prevalence of diabetes mellitus continues to increase at an alarming rate. Management of diabetes
- Phamacological strategies
has become more complex in recent years with the incorporation of several new oral drugs that
greatly increase the therapeutic possibilities. It seems clear that metformin is the first drug whose
use is recommended, initially at low doses, while simultaneously inducing changes in the style of
life. However, there is little evidence on the best combinations to use and thus the
recommendations of the clinical practice guidelines are increasingly less prescribed. The current
tendency is to recommend an individualized treatment for each patient, based on their style of life
and habits, age, body weight and evolutive state of the disease, this being the key to success to
obtain some good results.

Introducción En un estudio español publicado en el año 2012 (di@bet.
es) se estima que casi el 30% de la población española pre-
La prevalencia de la diabetes mellitus continúa aumentando senta algún tipo de alteración del metabolismo hidrocarbo-
a nivel mundial de una forma alarmante. La Federación In- nado, siendo la prevalencia de la diabetes de casi un 14%. Lo
ternacional de Diabetes predice que la prevalencia global que resulta más preocupante es que casi el 50% de las personas
aumentará de 366 millones en la actualidad hasta 552 millo- afectadas por diabetes no están diagnosticadas. Se observó un au-
nes en el año 2030, siendo los países en desarrollo los que se mento de la prevalencia con la edad y una mayor afectación
verán más afectados1. de los hombres. Este estudio incluyó una muestra amplia y

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cifras menores del 6. con una expectativa de vida ción ha demostrado ser muy eficaz en el estudio STENO-24. (ACCORD)11. Éste debe individualizarse para cada paciente. mientras que en an. forma segura. Esto se atribuye a la posible pacientes con una expectativa de vida limitada. Action nes de tratamiento sencillos y mínimos efectos adversos. demostrándose efectos benefi. el control del Ahora bien. (DCCT)6. por lo que los datos obtenidos suponen un Factor Objetivo de control hallazgo veraz2. 2012. contemplando. Se produciría una riesgo de hipoglucemia que resulta inaceptable. con diabetes establecida y alto riesgo de evento cardiovascu- lidad) y actuando de una forma rápida. no se debe diovasculares) e incluso causar algo de daño11. Este estudio ha observó un beneficio a largo plazo en el grupo que inicial- servido de base para lo que conocemos como tratamiento mente recibió un tratamiento intensivo. Un objetivo menos estricto. en los que in. res de riesgo con una combinación de múltiples fármacos y Tanto en el Diabetes Control and Complications Trial modificación del estilo de vida. así “memoria” metabólica. lar) pueden tener un beneficio a corto plazo limitado (no se cianos con comorbilidades se debe actuar más despacio pri. los objetivos más ambiciosos son más proteica que sería un fenómeno irreversible. la experiencia del DCCT y UKPDS sugieren que individuos dad. no buscar valores de glucemia casi normales con prolongada expectativa de supervivencia. pues. especialmente si pueden conseguirse con regíme. en la ciosos sobre complicaciones vasculares y en cuanto a tasas de diabetes tipo 2 con una corta evolución de la enfermedad. po estándar. siempre y cuando pueda obtenerse sin efectos adversos e con un diagnóstico reciente de diabetes sin otras enfermedades se hipoglucemias graves. y la mayoría de diag. alteración de la función mitocondrial mediante glicación Lógicamente.5 cm** lud para realizar una detección y tratamiento precoz de esta Mujeres 89.5 %* La diabetes tipo 2 tiene una larga fase asintomática y. ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (I) representativa de la población española.9. efecto positivo incluso años después. to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group Pozzili et al5 llegaron a la conclusión de que es impres. presencia de comorbilidades y riesgo de hipoglucemia grave. tratamiento para cada paciente.Documento descargado de http://www. si la persona de avanzada edad presenta un resto de los factores de riesgo cardiovascular. se muerte cardiovascular o de cualquier etiología. 1398  Medicine. que persistía al menos por una década y aun guir dependiendo de los diferentes factores de riesgo. Antiagregación en prevención primaria si alto riego teratura. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Esto se denomina la HbA1c. Objetivos de control Fuente: Martínez-Larrad MT. pero basándose en la idea de individualización del CV: cardiovascular. En el momento del diagnóstico HDL > 40 mg/dl en hombres y > 50 mg/dl en mujeres casi la mitad de sujetos en el United Kingdom Prospective Dia. LDL < 100 mg/dl o < 70 si evento CV previo betes Study (UKPDS) tenía una o más complicaciones3.5% podría considerarse en el extremo opuesto. el Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT)12 y el cindible tener en cuenta la edad “biológica” del paciente. existencia de una memoria metabólica10 que consistiría en nes avanzadas y comorbilidades importantes.11(23):1397-405 02 ACT 2 (1397-1405). siempre que se realice de ria. una proporción elevada de los pacien. Tabaco Cese del hábito tabáquico En esta revisión se va a abordar el tratamiento de la dia. en la diabetes tipo 1. Glucemia preprandial capilar < 110 mg/dl cuando se diagnostica. que la hiperglucemia transitoria podría inducir una activa- tentos previos de optimizar el control se han asociado con un ción prolongada de cambios epigenéticos. Esta aproxima. en función principalmente de la edad.indd 1398 11/12/12 12:31 . Copia para uso personal. Estado protrombótico Antiagregación en prevención secundaria betes tipo 2 de acuerdo con la evidencia disponible en la li. sin enfermedad en diabéticos tipo 2 de bajo riesgo es difícil de justificar. complicacio. atractivos. con respecto al gru- multifactorial. TABLA 1 Objetivos de control metabólico nósticos de diabetes fueron realizados mediante sobrecarga oral de glucosa.es el 03/02/2015. cuando en los últimos años las cifras de HbA1c fueron simi- Existen controversias acerca del objetivo óptimo de lares en ambos grupos de tratamiento8. una intervención simultánea e intensiva de todos los facto. *El objetivo de HbA1c a conseguir debe ser individualizado. Estudios más recientes que se publicaron en 2008. ADVANCE13 mostraron que esfuerzos terapéuticos vigoro- Consideran que en pacientes jóvenes se debe buscar una sos aplicados demasiado tarde (los pacientes eran individuos HbA1c lo más baja posible (incluyendo el rango de la norma. HbA1c < 6. buen nivel funcional y cognitivo. candidatas obvias. El abordaje del paciente con diabetes debe ser multifactorial. además del control glucémico. se debería perseguir el mejor control posible al realizado con pacientes con diabetes tipo 2 y microalbuminu. et al42. pues cardiovascular significativa y corta duración de la enferme. aunque la ganancia de peso y la hipoglucemia son avanzada. Perímetro de cintura Hombres 94. como en el UKPDS7. permaneciendo este al 7. pudo demostrar reducción significativa de los end points car- mando la seguridad del tratamiento. Por lo Triglicéridos < 150 mg/dl tanto. La causa del caer en la inercia terapéutica (mantenerse en expectativa sin riesgo que acompañaba al tratamiento intensivo permanece modificar el tratamiento) porque el paciente presente edad incierta.5 cm** enfermedad. Glucemia postprandial capilar < 140 mg/dl tes ya presenta complicaciones derivadas de la enfermedad Tensión arterial < 130/80 mm Hg que pueden ser irreversibles.5% es el nivel deseado en pacientes Por tanto. es decir.medicineonline. es necesaria una modificación de los programas de sa. En la tabla 1 se muestran los objetivos a conse. en torno benefician de un tratamiento intensivo precoz. igual que en los adultos jóvenes. No obstante. razonable. **Los datos deseables de cintura se han obtenido de un estudio español que determinó puntos de corte específicos para que tuvieran la mayor sensibilidad y especificidad para detectar 2 componentes de síndrome metabólico o resistencia a la insulina.

seguridad y tolerabi. y vida y la pérdida de peso consigue una reducción significati. el objetivo de HbA1c TABLA 2 Cuestionario para la evaluación y seguimiento de los cambios en el estilo de vida debe ser individualizado y revisado periódicamente. Subo pisos por día > 16 Entre 4 y16 <4 Existe también controversia en 30 minutos o más de deporte moderado > 3 días > 1 día ≤ 1 día cuanto a los niveles de glucosa ca. Adaptada de Duran A. adaptado a la población española y pre- mentos con carga glucémica elevada. Objetivo: puntuación deseable. Frutos secos > de 3 días Entre 1 y 3 < de 1 día nas y preprandial entre 70 y 130 Aceite de oliva virgen ≥ 6 días ≥ 3 días < 3 días mg/dl y 2 horas postprandial entre Pescado azul y/o embutidos ibéricos > de 3 días Entre 1 y 3 < de 1 día 70 y 180 mg/dl. estudios han comunicado descen. para limitar su consumo específico. recogidos en orden de importancia.indd 1399 11/12/12 12:31 . Copia para uso personal. y cuestionario se diseñó en base a las recomendaciones nutri- reducir el consumo de grasa saturada y trans. C: desfavorable. frutos secos. para recomendar de forma alternativa su consumo en mostrado que una intervención intensiva sobre el estilo de sustitución de alimentos cuyo consumo es desfavorable. -1 si no se del estilo de vida es difícil de mantener a largo plazo. El frutas enteras y verduras. no se jo de la diabetes tipo 2. Pérdidas de peso reducir la incidencia de diabetes aún en ausencia de pérdida modestas. Pan y cereales integrales ≥ 6 días Entre 3 y 6 < de 3 días tion of Clinical Endocrinologists (AACE/ Legumbres > de 2 días Entre 1 y 2 < de 1 día ACE) considera entre 70 y 110 mg/ Lácteos/quesos desnatados ≥ de 6 veces Entre 3 y 6 < de 3 días dl y entre 70 y 140 mg/dl respecti. aunque en dosis ba. Productos funcionales Cuáles teratura acerca de la efectividad del Café (de cualquier tipo) > 3 cada día <3 tratamiento nutricional y la activi.15. tipo de ejercicio físico se debe evaluar al paciente para descar- Medicine. Agua con comidas Exclusiva Mixta Nunca dad física en la prevención y mane. así como ali. El consumo de café se viamente validado21. A: efecto favorable. Esta herramienta es útil para programar ha demostrado que puede ser beneficioso para reducir la apa. sonas en riesgo y con diabetes tipo 2. reúne una serie de 16 ítems sobre actividad física y ejercicio censo de los niveles de glucemia tras el diagnóstico. la American Associa. 2012. Alimento (número de veces (A +1) (B. si el pleta con 6 ítems que evalúan la frecuencia de consumos de paciente no lo tomaba previamente. En el UKPDS17 la Nuestro propio grupo ha elaborado un cuestionario que intervención inicial nutricional fue muy efectiva en el des. tros. (tabla 2). -1) Puntos que se consume por semana) can Diabetes Association (ADA) y la Verduras y/o ensaladas Entre 6 y 12 < de 6 European Association for the Study of ≥ de 12 veces Diabetes (EASD) recomiendan al. estrategias con el fin de mejorar el estilo de vida de las per- rición de diabetes. también para diferenciar el consumo de los alimentos más va de HbA1c y de varios factores de riesgo cardiovascular desfavorables (carnes procesadas) dentro de las carnes rojas o que se mantienen en el tiempo al menos durante 4 años18. de- pendiendo de la duración de la dia- betes y el nivel de control glucémico16. El principal problema es que la modificación dación beneficiosa se realiza de forma regular. Mientras la Ameri. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. A cada ítem del glucémico durante muchos años. teniendo en cuen. 0) (C. la realización de ejercicio físico es una parte riesgo se demostró que una dieta mediterránea era capaz de primordial para un buen control metabólico. comparado con el grupo control de die. no se debe recomendar su consumo. sólo con modificaciones cuestionario se le asigna una puntuación de 1 si la recomen- nutricionales. entre un 5 y un 10 % ya suponen una mejoría en el de peso en un 52%. nutrición: al menos 7 puntos. cionales de la ADA20. Actividad física (A +1) (B. ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 Por tanto. lleva a cabo y 0 si se realizan ingestas intermedias o ejercicio Se debe aconsejar al paciente incrementar el consumo de intermedio entre individuos saludables y no saludables. (por semana) pilar deseables.medicineonline. En cuanto al alcohol. alimentos que no tienen una evidencia definitiva o son neu- El estudio Look AHEAD es un ensayo clínico que ha de. En un estudio español realizado en sujetos de elevado Asimismo. grasas. control glucémico. se debe modificar. que se le da a nos pacientes fueron capaces de mantener un buen control cada uno de los hábitos para su modificación.Documento descargado de http://www. En caso de no beber alcohol. Diferentes recomienda iniciarlo. Carne roja < de 3 días Entre 3 y 6 > de 6 días vamente14. 0) (C. B: neutro. El cuestionario se com- jas es saludable. actividad física: al menos 1 punto. Salsas mostaza o similares ≤ de 2 días Entre 2 y 4 > de 4 días Bebidas azucaradas ≤ de 2 días > 2 días > de 4 días Galletas/molde > 2 días > de 4 días Tratamiento de la Alcohol (número de bebidas cada día) ≤ de 2 veces Entre 1 y 4 Ninguna. o entre 4 y 6 Más de 6 diabetes mellitus No puntúan (nº/semana) tipo 2: estilo de vida Pescado blanco Cuáles Marisco/concha Cuáles Carnes procesadas Cuáles Existe evidencia suficiente en la li.11(23):1397-405  1399 02 ACT 2 (1397-1405). -1) Puntos ta beneficios. Antes de recomendar la realización de un ta baja en grasas19. pescado azul y fibra. sos en la HbA1c entre el 1-2%. Piezas de frutas ≥ 12 piezas Entre 6 y 12 < de 6 canzar valores de glucemia en ayu. et al35.es el 03/02/2015. Pasea al día ≥1 h > 1/2 h < media hora lidad. y algu.

UU. Es necesario reducir la dosis en los casos de enfer- metformina en caso de aclaramiento inferior a 60 ml/minu. ricos que actúan como inhibidores selectivos del cotranspor- prendimiento de retina en pacientes con retinopatía. desde el diagnóstico de diabetes. como los inhibidores DPP4 y análogos de GLP 1. Si no se consigue el objetivo se requie. con respecto a su seguridad han llevado a una disminución caciones o patologías asociadas que presente el paciente y del en su utilización y retirada de rosiglitazona en Europa a fina- riesgo de efectos adversos relacionados con el fármaco5. análogos de dopamina como la bromocriptina y glucosúricos Hay que tener cuidado si existe hipertensión no controlada. ganancia de peso e incluso algunos estudios in- dican que podrían inducir el fallo secundario de la célula beta El tratamiento se iniciará habitualmente con un fármaco. Las glinidas tienen un perfil similar. de la influencia en el peso corporal.5%) iniciar el tratamiento con dos peso22-24 Pacientes mayores o con alguna discapacidad deben fármacos en el momento del diagnóstico si se considera que mantenerse lo más activos físicamente que les sea posible. que puede resultar de ayuda a la hora por semana. Esta recomendación se basa cipalmente postprandial. Tanto la ADA como la EASD14 abogan por el inicio arritmias. e incluso algunos estudios han sugeri- de medio comprimido de 850 mg diario e ir aumentado de do descensos discretos en la tensión arterial y mejoría en el forma progresiva cada 4-5 días hasta llegar a una dosis de 850 perfil lipídico29. son neutras con respecto al peso y su tolerancia es gastrointestinal y la función renal. En pacientes con carácter individual y dependerá del riesgo de inducir hipo. aconsejando una titulación de dosis si el aclaramien. es poco probable que un solo fármaco logre los objetivos de glucosa deseados27. medad renal avanzada. insuficiencia hepática es preferible el tratamiento con insulina. inhibidores de las alfa glucosidasas y periodos de tiempo e ir incrementándolo de forma paulatina. lesiones no aprobados en Europa para el tratamiento de la diabetes). realizado al menos 2 veces por semana mejora la sensibilidad a La Sociedad Española de Diabetes (SED) en un consen- la insulina en pacientes diabéticos mayores igual o más que el so elaborado en 2010 propone en determinados casos (si la ejercicio aeróbico. Los agonistas de GLP 1 son fármacos de administración to es menor de 45 ml/minuto y no utilizarlo sólo en caso de subcutánea. No existen consensos ni estudios vía requieren de estudios observacionales a largo plazo. aunque con acción prin- cación para el uso de la misma. Copia para uso personal. medad hepática leve. que lureas (SU). glucemias. aunque los datos en este aspecto no formina. puede ocasionar un edema periférico e insuficiencia cardiaca 1400  Medicine. berían evitarse por mayor riesgo de hipoglucemia. glucemia puede exacerbar la isquemia miocárdica y causar mina. análogos de péptido gluca- que comenzar con ejercicio de baja intensidad durante cortos gón like (GLP) 1. los algoritmos no podrán estar basados en la evi. Para que sea beneficioso no debe estar más de 2 de elegir un fármaco como segundo escalón. de los diferentes grupos de antidiabéticos orales (ADO) en El perfil de seguridad de los nuevos grupos farmacológi- cuanto a mortalidad cardiovascular o de prevención de even. En pacientes de elevado riesgo hay peptildipeptidasa tipo 4 (IDPP4). les del 2010. seguir una pérdida de peso mantenida en un porcentaje im- rior a 30 ml/minuto). las incretinas pueden prescribirse. En la tabla 3 Se aconseja realizar al menos 150 minutos a la semana de se detallan las características y dosificación de cada uno de ejercicio aeróbico de intensidad moderada. Todavía descendía la HbA1c en un porcentaje similar (en torno a un no existen datos con liraglutide. en los efectos favorables de metformina sobre el peso. excepto si existe contraindi. y pueden guiar días sin realizar ejercicio22 Asimismo. La elección de un segundo fármaco debe hacerse con to si hay historia previa de pancreatitis. tador sodio-glucosa en el túbulo renal proximal. ya que prácticamente no presentan riesgo de hipo- son consistentes.es el 03/02/2015. independientemente de los cambios en el Hba1c es mayor del 8. Se aconseja no utilizar buena27. ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (I) tar enfermedad coronaria.27. son una opción atractiva en pa- mg 2 o 3 veces al día. neuropatía periférica.11(23):1397-405 02 ACT 2 (1397-1405). en los pies o retinopatía proliferativa. 2012. No hubo datos concluyentes acerca de la efectividad quiere función renal para su aclaramiento. aspecto. bajo Los IDPP4 resultan una alternativa atractiva para su uti- riesgo de hipoglucemia y un posible efecto beneficioso sobre lización como primer escalón en caso de intolerancia a met- eventos cardiovasculares. el ejercicio de resistencia la individualización del tratamiento. Todavía se encuentran en vías de estudio fármacos glucosú- roso podría aumentar el riesgo de hemorragia vítrea o des. glinidas. En la enfer- por tanto. Un ejercicio muy vigo. es aconsejable evitar fármacos que predispongan conjunto de metformina y modificaciones del estilo de vida más a la hipoglucemia en pacientes con isquemia coronaria. (estos dos últimos de uso muy limitado en EE. cos. excep- dencia. aunque las guías NICE25 son menos restrictivas en este na por vía enterohepática. cientes con obesidad que no consiguen ninguna pérdida de re una intensificación del tratamiento. Los efectos adversos más comunes de rosiglita- Se dispone de una amplia variedad de fármacos: sulfoni. peso con dieta y ejercicio. excepto para linagliptina que se elimi- to. Dado que la hipo- que si no existe intolerancia o contraindicación será metfor. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. inhibidores de la di. repartidos en 3 días los antidiabéticos.indd 1400 11/12/12 12:31 . Un metaanálisis su.Documento descargado de http://www. aunque parece que no re- 1%)26. y todavía neuropatía autonómica grave.medicineonline. zona eran la ganancia de peso y la retención de líquidos. Es importante monitorizar la intolerancia glucemia. toda- tos a nivel microvascular. Exenatide está contraindicado en giere que la mayoría de las combinaciones de dos fármacos estadios con aclaramientos menores a 30 ml/minuto. Por tanto. los secretagogos de- ción de fármacos a la hora de elegir un segundo escalón26 y. Se debe empezar con dosis pequeñas portante de pacientes. Las SU presentan las desventajas de la posibilidad de hi- Terapia farmacológica poglucemia. tiazolidindionas. del impacto Los efectos secundarios de las tiazolidindionas y dudas preferente sobre la glucemia basal o prandial. comparativos que se decanten claramente por una combina. antes que la metformina o las glitazonas28. cuya principal ventaja es que son capaces de con- que exista insuficiencia renal grave (filtrado glomerular infe. de las compli. En la enfermedad hepática avanzada.

Copia para uso personal. FG: filtrado glomerular. y si la única insulina Por último. 2012. podrían tener un mayor riesgo de cáncer de vejiga31. se trata de una forma mejor de ajuste que la basada únicamen. No se debe caer en la inercia a la hora de la modificación del tra- te en las cifras de HbA1c que es empírica. maco será insuficiente para lograr objetivos.Documento descargado de http://www.4 U/kg peso. Debido a estudio ha demostrado una menor ganancia de peso cuando Medicine. Se ha observado un incremento de fractura.3-0. espe. fármaco en función de la experiencia del médico o su precio. Posible incremento de células beta Casos de pancreatitis 1 hora antes de las comidas) Liraglutide pendiente evaluar No hipoglucemia Hiperplasia medular tiroides en animales Liraglutide (1. aumento de colesterol Edema/Insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca HDL Fracturas óseas Insuficiencia hepática ¿Disminución de eventos cardiovasculares? ¿Cáncer de vejiga? Inhibidores de las alfa glucosidasas Disminución hiperglucemia postprandial Efectos secundarios gastrointestinales Enfermedad intestinal crónica (diarrea. primeras se asocian de forma modesta con algo menos de les de glucosa pre y postprandial capilar. Pero recientemente se ha descrito que El primer paso sería la adición de una insulina basal pacientes tratados con pioglitazona durante más de un año (NPH). Se puede continuar con metformina.8 mg/día subcutáneo independiente de la ingesta) ¿Acciones protectoras cardiovasculares? Administración subcutánea Eficacia a largo plazo no conocida Tiazolidindionas o glitazonas No hipoglucemia Aumento de peso Pioglitazona (15-45 mg/día) Disminución de TG.1-0.medicineonline.2-1. glargina o detemir.5% estaría indicado añadir PROactive detectó una reducción modesta de eventos car. o si presenta mayor hiperglucemia a 0. en dosis de 0. TG: triglicéridos congestiva. especialmente en dia- cialmente en las mujeres. flatulencia) Acarbosa (50-100 mg/8 horas antes de las Insuficiencia hepática grave comidas) Dosificación frecuente Insuficiencia renal (< 60 ml/minuto miglitol Miglitol (50-100 mg/8 horas) Efecto modesto sobre HbA1c y < 30 ml/minuto acarbosa) Agonistas dopaminérgicos -2 No hipoglucemia Mareo Cardiopatía isquémica grave Bromocriptina Náusea HTA no controlada Astenia Efecto modesto sobre la hiperglucemia Modificada de ADVANCE Collaborative Group13 y Bennett WL26. cos orales de acción sobre la glucemia postprandial. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ya que pensamos que hipoglucemia nocturna y detemir con menor ganancia de peso. ya que probablemente la adición de un tercer fár- diovasculares mayores en pacientes con enfermedad macro. en cualquier caso individualizada al paciente.5-15 mg/día) inferior a metformina Glipicida (5-20 mg/día) Si existe isquemia previa puede producir arritmias si hipoglucemia Glinidas Control de hiperglucemia postprandial Hipoglucemia Insuficiencia hepática grave Repaglinida (2 mg cada 8 horas 15 minutos Aumento de peso antes de las comidas) Coste elevado Nateglinida (60-120 mg/8 horas) Inhibidores de DPP4 No hipoglucemia Seguridad a largo plazo no conocida Insuficiencia hepática Sitagliptina100 mg/día Efecto neutro sobre el peso Coste elevado En insuficiencia renal con FG < 30 reducir dosis a la mitad Vildagliptina 50 mg /12 horas Buena tolerancia Urticaria Saxagliptina 5 mg/24 horas Linagliptina (5 mg/día) Análogos de GLP 1 Reducción de peso Efectos secundarios GI (diarrea. náuseas) Insuficiencia renal FG < 30 ml/min para exenatide Exenatide (10 mcg/12 horas subcutáneo. si no se consigue el grado de control desea. Algún rapia. y el estudio macos y con HbA1c mayores de 8. vascular establecida30. ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 TABLA 3 Características de los principales antidiabéticos Fármaco (dosis máxima/día) Ventajas Desventajas Contraindicaciones Biguanidas No hipoglucemia Efectos secundarios gastrointestinales Insuficiencia renal (FG < 60 ml/min) Metformina (850 mg/8-12 horas con las No aumento de peso Acidosis láctica (raro) Insuficiencia cardiaca aguda grave comidas) Reducción en eventos cardiovasculares Malabsorción de vitamina B12 Insuficiencia hepática y mortalidad (UKPDS) Insuficiencia respiratoria Alcoholismo Sulfonilureas Reducción en eventos cardiovasculares Riesgo de hipoglucemia que puede ser Insuficiencia renal grave y mortalidad (UKPDS) prolongada Gliclazida (30-120 mg/día) Insuficiencia hepática grave Aumento de peso Glimepirida (1-4 mg/día) Alergia a sulfamidas Duración de la eficacia hipoglucemiante Glibenclamida/gliburida (2. utilizada es basal también se pueden mantener otros fárma- ble. HTA: hipertensión arterial.11(23):1397-405  1401 02 ACT 2 (1397-1405).indd 1401 11/12/12 12:31 . en pacientes con 2 fár- con un incremento del riesgo cardiovascular. Las dos la prescripción de un segundo fármaco en función de los nive. La pioglitazona no se ha asociado betes de muchos años de evolución. To- En las figuras 1 y 2 se muestran algoritmos para intentar das las insulinas se asocian con ganancia de peso. será necesaria la insulinización o la adición de triple te.es el 03/02/2015.2 U/kg de peso. insulina. y coloca al segundo tamiento y retrasar innecesariamente el inicio de la insulinización. la pérdida progresiva de células beta.

37. Sí No La MCG debería ser considerada como una parte inte- gral del tratamiento de los pacientes desde el momento del diagnóstico. zar. ya que le permiten adaptar su estilo de vida de Igual IMC una forma más efectiva para obtener un buen control glucé- mico (una herramienta educativa). según los datos de monitorización de prandial) en relación con cada comida que se quiera monitori- glucosa capilar. ejercicio y/o fármacos orales. Automanejo o self management y monitorización capilar de la glucosa Aspectos psicológicos La educación en el paciente diabético es una pieza fundamental El bienestar psicológico es un objetivo importante en el cui- para un buen control metabólico. monitorizar las excursiones glucémicas minimizándolas. está establecida. postprandiales se deberían realizar entre 7 y 10 a la semana y una determinación nocturna una vez por semana38. Si esto se lleva a cabo de forma adecuada. 2012.0 .medicineonline. La monitorización capilar de glucosa (MCG) está am- pliamente aceptada como una parte integral del manejo au- Sí No tónomo del paciente en tratamiento con insulina. se ha demostrado en diversos estudios un mejor control glucémico. un perfil completo cada 2 semanas en caso de pacientes sal32. Por otro lado. Este efecto tendía a ser mayor en pacientes con pobre con- Se alcanzan objetivos trol glucémico. posterior- se mantiene metformina en pacientes con insulinización ba. 1. IMC: índice de masa corporal. se asoció con una mayor detección de hipoglucemia leve y moderada34. Algoritmo de decisión en función de la glucosa capilar en ayunas. conseguía Añadir insulina basal GLP-1 mayores tasas de regresión de diabetes y tenía como resulta- do una mayor adherencia a las recomendaciones nutriciona- Se alcanzan objetivos Alcanza objetivos les saludables. especialmente a corto plazo33. Para personas con un régimen intensivo bolo-basal se 350 mg/dl o cifras de HbA1c entre 10 y 12% se recomienda recomiendan entre 4-8 determinaciones diarias y especial- iniciar un tratamiento con insulina en un primer momento. se debe medir por parejas (pre y post- de dieta y ejercicio. ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (I) continuada por el equipo diabetológico. Sin embar- go. Ha cambiado desde una aproximación más teórica a otro modelo que persigue propor- Cambios en el estilo de vida Considerar Cirugía Bariátrica cionar al paciente diabético los recursos suficientes para tomar Metformina 1/2 . En los pacientes con insulina basal o premezclada están Si el paciente se presenta con síntomas importantes de indicadas entre 2-4 determinaciones cada día.es el 03/02/2015.1/2 si IMC > 30 Kg/m2 decisiones propias.Documento descargado de http://www. Se debería explorar la situación social y 1402  Medicine. terapia según las necesidades. mente preprandial y antes de dormir. hiperglucemia o tuviera cifras muy elevadas de glucosa. La frecuencia óptima de la monitorización capilar tampoco Adaptada de Durán A. Además. La HbA1c traduce un riesgo cardiovascular pero no provee de información en tiempo real y no puede ser utilizada para Igual Dosificar Igual Añadir/sustituir insulina basal adaptar el tratamiento a las oscilaciones de la glucosa.indd 1402 11/12/12 12:31 . de forma escalonada. En el momento del diagnóstico o tras una mo- dificación en el tratamiento se aconseja realizar al menos un perfil de 6 puntos (pre y postcomidas) cada 3 días y. 300. Se alcanzan objetivos del peso y perfil lipídico. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. que se debe realizar de forma dado de la diabetes.11(23):1397-405 02 ACT 2 (1397-1405). así como detectar hipo- glucemias. y la MCG permite Fig. mente. Si la realizan con menos frecuencia de la individual para el paciente y acoplar la insulina a sus hábitos anteriormente citada. El tratamiento insulínico debería ser diseñado de forma con fármacos orales. sirve de ayuda para la selección del tratamiento más adecuado. para que aporte información útil. para el control de glucosa pre o postprandial según corresponda y para realizar un ajuste de Sí No Sí No dosis de una forma más precoz que basándose en la HbA1c. et al35. En una revisión sistemática de más de 3. Además.200 pacientes se asoció a una reducción significativa en la HbA1c. Igual Dosificar metformina hasta alcanzar dosis Existen datos a favor del beneficio de la MCG en pacien- máxima tolerada tes sin insulina. En un estudio publicado por nuestro grupo35 se < 30 Kg/m2 > 30 Kg/m2 demostró que la MCG mejoraba el control glucémico en pacientes con reciente diagnóstico de diabetes. Copia para uso personal. existe controversia sobre su utilización en pacientes en tratamiento con dieta. Las determinaciones Esto es obligatorio si existe cetonuria o clínica catabólica. realizándose la intensificación en la insulino. la variabilidad glucémica representa un riesgo cardiovascular independiente36.

Necesitan un indeseables cardiovasculares. su be- neficio y seguridad debe ser de- mostrado en estudios a largo plazo. Dado que nuevos fármacos han sido introducidos en el trata- Se alcanzan objetivos miento de la diabetes tipo 2. se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. et al . ría de los cuales ya han tenido un evento cardiovascular. Un nicas de comunicación y motivación para que fueran capaces extenso estudio está en marcha para estudiar el efecto de la de establecer una comunicación sin juicios. Sí No 2. frente al tratamiento oral únicamente41. Su: sulfonilurea. Es necesario realizar estudios acerca de la durabilidad del control Igual Insulina prandial glucémico. Ade- más. pero to- davía no existen datos suficientes Igual IMC para recomendarlo. cardiovascular. Los datos comparativos entre Sí No fármacos orales son escasos y no permiten la elaboración de algorit- Igual Dosificar mos terapéuticos basados en la evi- dencia. que sería equiparable a evaluar el potencial para la conser- vación de células beta de los dife- Fig.Documento descargado de http://www.es el 03/02/2015.indd 1403 11/12/12 12:31 . Las tasas de remisión de diabetes parece que < 25 Kg/m2 < 25 Kg/m2 > 30 Kg/m2 son menores en las técnicas restric- tivas que en las derivativas. la mayo- desarrollar depresión con respecto a la población general39. Algunas eviden- Adaptada de Durán A.0 . IMC: índice de masa corporal. 35 cias sugieren que la función de la célula beta puede conservarse me- jor tras un tratamiento inicial in- tensivo con insulina para el control las creencias del paciente. En un metaaná. seguido de recursos económicos el equipo debería ser entrenado en téc. Algoritmos de decisión en función de la glucosa capilar postprandial.medicineonline. Algún estudio ha mostrado beneficio en el IMC entre 30 y 35 Se alcanzan objetivos kg/m2 cuando la diabetes no puede ser bien controlada con tratamien- to médico óptimo y especialmente Sí No en presencia de factores mayores de riesgo cardiovascular. ACTUALIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 seguimiento de por vida para de- tectar la aparición de osteoporosis Cambios en el estilo de vida Considerar cirugía bariátrica y deficiencias de vitaminas y mine- Metformina 1/2 .11(23):1397-405  1403 02 ACT 2 (1397-1405). 2. Copia para uso personal. 2012. independiente de la pér- Añadir Su Añadir glidina Añadir glidina Añadir GLP1 o inhibidor DPPT4 o inhibidor DPPT4 dida de peso y quizá en relación con el eje incretínico40. una terapia oral. rentes fármacos. especialmente si presen. Se alcanzan objetivos Direcciones futuras 1. Los resultados de este La cirugía bariátrica puede ser considerada como una opción estudio tienen el potencial de definir los riesgos y beneficios para adultos con índice de masa corporal (IMC) igual o su. En un medio con los suficientes de la diabetes tipo 2. se ha postulado que los proce- G > 200 mg/dl G < 200 mg/dl sos de bypass intestinal pueden tener efectos beneficiosos sobre la glucemia. Dicho estudio ha demostrado ser eficaz para ta otras comorbilidades y la diabetes es difícil de controlar a controlar la glucemia y el peso corporal sin inducir efectos pesar del tratamiento farmacológico adecuado.1/2 si IMC > 30 Kg/m2 rales. Se trata del estudio Origin (The Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention) que ha reclutado más de 12. del uso precoz de insulina basal en pacientes con alto riesgo perior a 35 kg/m2 y diabetes tipo 2.500 pa- Cirugía bariátrica cientes con diabetes tipo 2 tratados con un cambio en el es- tilo de vida con o sin un agente oral. Medicine. utilización de una insulina basal de forma precoz en pacien- lisis la presencia de diabetes suponía el doble de riesgo para tes diabéticos tipo 2 con alto riesgo cardiovascular.

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