POMR

Nama : Ny.X
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : ♀
Tanggal Periksa : 08 oktober 2015
Jam Periksa :
Summary Of Data Base Clue & Cue Problem List Initial Diagnose Planning
Diagnose Therapy Monitoring Education
♀ Ny. X 45 tahun. - ♀ Ny. X 45 Kuretase PA - MRS - Keluhan pasien - Menjelaska
KU: Haid tidak normal tahun. 1. DUB 1. DUB - pemasangan IV- VS kondisi
RPS: - Menorargia line RL 20 tpm. - DL pasien yang
- Plano test (-) 2. Anemia 2. Anemia - jika lemah  Fero
- Keluhan haid tidak harus MRS
- P3003 sulfat
normal sejak 4 bln yll. dikarenakan
- Anemis - estradiol 25 mg IV
Tiap haid banyak, - Inspekulo: Hb yang
bergumpal-gumpal dan tiap 4x sehari rendah,
portio - Norethisteron 3x1
lama. tertutup, kondisi yan
- . tab 7-10 hari.
laserasi (-) lemah.
- Sudah pernah berobat  - Menjelaska
- VT: massa (-) - Konsul spesiais
diberi vitamin - Pmx bahwa pasi
obgyn, untuk
penambah darah. penunjang: harus diruju
kuretase.
- Plano test (-) ke dokter
HB: 7,3 g/dl,
Riw haid: spesilis
- HPHT 01 okt 20150- HCT: 30,3%.
- USG: massa (-), obgyn untu
sekarang.
penebalan dilakukan
- Menarche usia 14 thn
- Riw haid teratur endometrium tindak
- Nyeri haid (-) 10 cm. kuretase.
RPD: Sebelumnya tidak - Menjelaska
pernah seperti ini. bahwa
RPK: (-) keadaan
Riw KB: kondom pasien dapa
Riw perkawinan: 1 terjadi
kali, selama 20 thn. dikarenakan
Riwayat persalinan: banyak
- Anak I/cukup faktor. Dap
bulan/normal/bidan/♂/ dikarenakan
2900 gr/17 thn. faktor
- Anak II/cukup hormonal,
bln/normal/♂/3000 faktor
gr/14 thn kontaksi
- Anak III/cukup uterus yang
bln/normal/bidan/pere kurang, ata
mpuan/3000 gr/10 thn dikarenakan
terjadi
Pmx Fisik: hiperplasia
-BB= 60 kg endometriu
-VS= TD 120/80 mmHg, - Menyarank
N: 100x/mnt, RR pasien
20x/menit, T ax: 36,8 menjaga po
C hidup sehat
-Thorax: dbn olahraga
Pmx genitalia: teratur,
-Abdomen: Inspeksi: dbn, konsumsi
palpasi dbn. makanan
-Genitalia ekterna: bergizi.
Inspeksi didapatkan
darah keluar dr
vagina, palpasi: nyeri
(-), masa (-).
-Genitalia Interna:
inspekulo: tampak
gumpalan darah,
dinding vagina dbn,
portio tertutup, tdk
ada laserasi.
VT:dinding vagina
licin, massa (-),
portio tertutup,corpus
uteri antefleksi 6-8
minggu, kenyal.
AP/CD dbn.
Pmx penunjang:
-DL: Hb; 7,3 gr/dl, Ht:
30,3 %, WBC:
10.900/cmm,
trombosit: 194300
-USG: tampak antefleksi
ukuran 6x4x3 cm
dengan penebalan
endometrium 10 cm,
tidak tampak massa
pd uterus dan
ovarium
SOAP

Subjective Objective Assessment Planning