You are on page 1of 69

INGRIJIRI NURSING ACORDATE

BOLNAVULUI CU APENDICITA
ACUTA
MOTTO :

Viata e scurta, arta e


lunga; ocazia e de o
clipa, experienta
inselatoare, judecata
anevoioasa .

Hypocrate
MOTIVATIE

De cand exista viata pe pamant, legea biologica dupa


care orice organism se naste, traieste si moare, se respecta
cu fidelitate de la o generatie la alta. Dar, uneori, acest
proces evolutiv este intersectat de diverse procese
patologice care-l accelereaza si-l altereaza, provocand
suferinta organismului .
Boala apendicelui este o boala digestiva cu larga
raspandire in randul populatiei de orice varsta si sex,
ocupand un loc important in morbiditatea generala
(mortalitatea in cazul diagnosticului tardiv fiind de 10 %).
Ponderea mare pe care o are aceasta boala in patologia
generala, interactiunile cu factorii de mediu si alimentatie,
face necesara cunoasterea ei in stadii cat mai incipiente
pentru tratarea si prevenirea complicatiilor .
Numai examenul clinic atent si competent, antrenat prin
continua inarmare teoretica si activitate practica, de zi cu zi,
langa omul bolnav, exigenta mereu sporita fata de sine si de
colaboratorii implicati in aceasta nobila misiune de asistenta
medicala, sunt premize ale formarii viitorului asistent medical
in spiritul profund umanitar al acestei profesiuni .
Doar astfel, tanarul asistent medical, va putea spune
oricarui bolnav << mergi cu mine >> .
APENDICITA ACUTA

Definitie : Apendicita acuta reprezinta inflamatia acuta a


apendicelui cecal, ca urmare a obstructiei determinate de
diferite cauze .
Anatomie chirurgicala
A. Apendicele cecal sau vermicular este un organ
rudimentar aflat in fosa iliaca interna dreapta, ancorat
de complexul ileocecal, caruia ii urmeaza deplasarile si
uneori si patologia
1. Are dimensiuni variabile :
= o lungime de 3 pana la 10-12 cm, cu
= un calibru de pana la 8-10 mm, prezentandu-se in
marea majoritate a cazurilor sub forma unui cilindru cu
lumen real ori blocat de continut fecal obisnuit sau,
mai frecvent, deshidratat care poate realiza adevarati
coproliti .
2. Din punct de vedere morfologic, apendicele prezinta :
a) o baza de implantare in cec, constanta, intotdeauna
situata la locul de intalnire a teniilor colice si la circa 2-3 cm
sub varsarea ileonului
b) corpul apendicelui, partea cea mai alungita, care
poate suferi procese de atrofie sau hipertrofie in cadrul unor
procese patologice .
c) varful apendicular .
Daca baza apendiculara este constanta, urmand
deplasarile cecului atat corpul cat si varful apendicular pot
avea pozitii diferite, ceea ce permite descrierea unor variante
topografice, nu lipsite de interes :
= apendice sus situat, uneori subhepatic,
= apendice descendent sau pelvin (la nivelul strimtorii
superioare a bazinului sau chiar in pozitie pelvina adevarata),
= apendice mezoceliac (in baza mezenterului)
= apendice extern, latero-cecal sau
= apendice retro-cecal, in ambele situatii putand fi si
= extraperitoneal .
Apendicele deplasat poate imprumuta simptomatologia
altor organe intra si extraperitoneale (colecist, stomac,
pancreas, rinichi, ureter, anexa, coloana lombara etc) ceea ce
poate intarzia sau masca diagnosticul, dupa cum si
apendicele poate acoperi si alte suferinte .
= apendicele ectopic este cel care necajeste chirurgul
cel mai mult, de negasit in unele cazuri (cronice, cel acut
fiind mai usor de reperat) si care obliga largirea, in diverse
sensuri, a campului operator, ca in cele din urma, vinovatul
sa se gaseasca exact in locul lui firesc, tradat de anatomia
normala dar inselatoare pentru moment. Sigur ca exista si
ectopii adevarate, cele mai frecvente legate de un situs
inversus real dar care este mult mai rar decat apendicele
care ne da bataie de cap.
d) mezoul apendicular uneste apendicele, pe toata
lungimea lui, cu baza cecului, si cu portiunea terminala a
mezenterului .
3. Mijloacele de fixare a apendicelui sunt reprezentate
de :
a) insertia cecala
b) mezoapendicele, repliu peritoneal care leaga
apendicele de cec si de mezenterul terminal, in egala
masura sediu al unor procese patologice ca si pentru
apendicele propriu-zis .

VASCULARIZATIA

ARTERA apendiculara este ramul cu acelasi nume al


trunchiului ileo-biceco-apendiculo-colic, ultimul ram de
diviziune a mezentericii superioare si se afla situat in
grosimea mezoapendicelui; artera apendiculara are un
calibru destul de important fata de dimensiunile organului pe
care il vascularizeaza si odata lezata nu se preteaza la
hemostaza spontana ci reclama o ligatura sigura .
VENELE apendiculare ajung in teritoriul port prin
intermediul venelor ileale, in care se varsa, sursa posibila de
abces secundar al lobului hepatic drept .
LIMFATICELE apendicelui, numeroase, formeaza mai
multe grupuri comune cu ale cecului :
= cecala interior, posterior si apendicular;
= de-a lungul vaselor ileale, circulatia ajunge in teritoriul
mezenteric superior; in cazul apendicelui retro-cecal,
limfaticele pot contracta relatii cu ganglionii peretelui
abdominal posterior .
B. Loja cecala sau, mai bine zis, loja ceco-apendiculara,
este foarte variabila ca dimensiuni si pozitie, tocmai
datorita pozitiei cecului (inalt sau jos) si a apendicelui
care la randul sau poate imprima cecului anumite
deplasari si tractiuni; aceasta face ca pozitiile
apendicelui si ale cecului, ca si rapoartele lor sa fie
foarte variabile :
= anse intestinale (mai ales ileon terminal),
= peretele intern al fosei iliace drepte,
= fata profunda a peretelui abdominal anterior,
= peretele posterior cu muschiul iliac si fascia
iliaca;
= sa nu uitam pozitiile speciale ale apendicelui :
subhepatic, pelvin, retro-cecal, sau intramezenteric .
OBSERVATIE : Important este faptul ca apendicele se
afla constant sub varsarea ileonului si ca pornind pe ileon (e
drept nu in directia unghiului duodeno-jejunal) se da peste
apendice, dupa cum o tenie cecala (nu sigmoidiana) ne va
conduce la baza apendicelui. Sigur ca la o incizie de 1,5-2
cm, incorect plasata, la o bolnava mai mult sau mai putin
obeza, este mai greu sa se observe cecul cu teniile sale,
ileonul si baza apendicelui, dar intotdeauna se alege intre risc
si beneficiu .

Etiologie Etiopatogenie

Apendicita acuta survine la toate varstele si la ambele


sexe. Ea apare cu frecventa maxima intre 10 si 30 ani .
Incidenta ei este rara sub 5 ani si scade peste 50 ani. Este
mai frecventa la barbati .
Cauzele apendicitei au fost mult discutate. Astfel ele pot
fi grupate in : cauze favorizante si cauze determinante .
Intre cauzele favorizante amintim, bogatia apendicelui
in tesut limfatic, motiv ce a determinat pe unii autori sa
numeasca apendicele amigdala abdomenului;
particularitati ale regiunii ileocecoapendiculare ce favorizeaza
staza (vicii de conformatie sau pozitie, bride, coproliti, corpi
straini-samburi mici de fructe); regimul alimentar
hiperproteic; constipatia cronica; infectii intestinale (colite,
enterite); infectii generale (gripa, angine, pneumonie);
parazitoze (oxiuri, ascarizii, tenia) .
Conformatia in fund de sac a apendicelui a facut ca, in
trecut, Dienlafoy si mai recent Wangensteen sa sustina teoria
cavitatii inchise. Obstruarea lumenului apendicular se poate
produce de catre valvula sa sau datorita unui pliu al
mucoasei. Mai pot contribui la aceasta edemul foliculilor
limfatici sau patrunderea in lumenul sau a diversilor corpi
straini (resturi alimentare, samburi de fructe, coproliti,
ascarizi, etc). Forma apendicelui, in deget de manusa, fixat la
cec, ar favoriza staza si cresterea virulentei florei
microbiene .
Parazitoza intestinala si in special oxiurii pot favoriza
aparitia apendicitei acute prin leziunile mucoasei .
Alimentatia este considerata, dupa unii autori, de a avea
si ea un rol. Raritatea apendicitei la sugari ar fi explicata prin
caracterul alimentatiei lor .
Varsta are si ea o oarecare influenta in aparitia
apendicitei. In general, apendicita acuta se poate intalni la
orice varsta, chiar la sugari sau copilul mic, dar numarul
cazurilor este mai mare intre 5 si 50 ani. Cu cat copilul este
mai mic, apendicita este mai rara, dar perforatiile sunt mai
frecvente si mortalitatea mai mare .
Cauza determinanta care provoaca inflamatia
apendicelui este flora microbiana care poate ajunge aici pe
cale hematogena, intestinala sau limfatica. Microbii cei mai
frecventi intalniti sunt : colibacilii, singuri sau asociati cu
enterococul, streptococii hemolitici sau nehemolitici,
stafilococii, anaerobii, etc. In apendicitele gangrenoase
predomina anaerobii, care determina o intoxicatie rapida si
profunda a organismului .
Leziunile anatomopatologice variaza in functie de stadiul
lor evolutiv. La debut, leziunile intereseaza mucoasa, care
este congestionata, edematiata si uneori prezinta ulceratii. In
stadii mai avansate, procesul inflamator intereseaza si
celelalte tunici ale apendicelui, incat acesta ia un caracter
flegmonos sau gangrenos, dupa cum predomina congestia
sau tromboza .
Lumenul apendicular contine de cele mai multe ori unul
sau mai multi coproliti, iar la nivelul unuia dintre acestia,
ulceratia mucoasei este mai exprimata .
Deseori o cantitate de puroi umple lumenul apendicular,
formandu-se empiemul apendicular .
Perforatia se produce in special la locul unde se gaseste
coprolitul, permitand scurgerea continutului septic al
apendicelui in cavitatea peritoneala .
Deseori, epiploonul sau ansele intestinale formeaza un
conglomerat in jurul apendicelui, producandu-se asa numitul
plastron sau bloc apendicular .
Peritonita, la randul ei, poate fi localizata prin procesul
de limitare care are loc (blocul apendicular) si generalizata
cand perforatia are loc in perineul liber, intreaga seroasa
peritoneala fiind cuprinsa in procesul inflamator .
Patrunderea infectiei la seroasa peritoneala se poate
produce si in afara perforatiei apendicelui, prin migrarea
transparietala a microbilor, in cazul in care exista leziuni mai
avansate ale celorlalte tunici. Aceasta peritonita este
denumita peritonita prin propagare sau prin migrare
transparietala .
Aspectul anatomo-patologic al apendicitei acute este
foarte variabil in raport cu virulenta microbiana si tipul
imunitar al bolnavului.

APENDICITA ACUTA CATARALA - apendicele este


congestionat, turgescent, cu desen vascular accentuat .

APENDICITA ACUTA FLEGMOASA - apendicele este


marit de volum, edematiat, in limba de clopot, cu luciul
seroasei disparut; prezinta pete echimatice si false
membrane pe suprafata sa. In lumenul apendicelui gasim
puroi si microabcese parietale. In cavitatea peritoneala exista
un lichid seros tulbure, iar falsele membrane si depozitele de
fibrina creaza aderente la organele vecine .

APENDICITA ACUTA GANGRENOASA - leziunea poate


fi localizata, dar si difuza. Apendicele are o culoare neagra-
verzuie cu peretele flasc si subtire, asemanator unei frunze
vestede. Uneori peretele apendicular prezinta una sau mai
multe perforatii. Mezoapendicele este edematiat, friabil, iar
vasele apendiculare sunt trombozate. In cavitatea
peritoneala se gaseste lichid purulent, tulbure, fetid,
hiperseptic .

PLASTRONUL APENDICULAR - reprezinta un proces


de peritonita plastica localizata. El este un stadiu evolutiv al
apendicitei acute flegmoase si se caracterizeaza prin
aglutinarea anselor intestinale si a marelui epiploon in jurul
apendicelui pentru a bloca procesul inflamator sau perforatia
apendiculara. In evolutie plastronul poate resorbi sau
abcedeaza (peritonita acuta localizata).

PERFORATIA APENDICULARA - reprezinta un proces


evolutiv al apendicitei acute flegmoase, dar cel mai des
intalnit este al gangrenei apendiculare. Este localizata de
obicei in jumatatea distala a apendicelui. Reactia seroasei
apendiculare din jur este evidenta .

SIMPTOMATOLOGIE

Tabloul clinic este foarte variabil. Nu intotdeauna exista


paralelism intre intensitatea semnelor clinice si gravitatea
bolii. Debutul apendicitei acute este de cele mai multe ori
brusc. Simptomele pot fi impartite in :
a) generale; b) functionale; c) fizice
a) simptomele generale - se manifesta prin temperatura care
la majoritatea bolnavilor este putin crescuta la debut. Ea
depaseste cu putin 370C si este constanta. Uneori apare si
frisonul care semnifica evolutia spre gangrena si difuzarea
procesului septic. La copii mici poate ajunge la 38 0C. Dupa o
perioada de evolutie si in special dupa perforatie,
temperatura poate creste mai mult. Deseori insa, copiii
prezinta febra ridicata (38-390C) chiar de la debut, febra care
in raport cu semnele locale ne apropie sau departeaza de
diagnosticul de apendicita acuta .
Pulsul este normal la debut sau putin accelerat si mai
amplu.
Uneori poate fi mic, tahicardic si in discordanta cu
temperatura aproape normala. In aceste cazuri el are o
importanta semnificatie, putand arata o forma toxica de
apendicita. De regula creste in concordanta cu febra.
Cefaleea este de obicei absenta. Totusi, uneori, ea este
prezenta si bolnavii o semnaleaza .
b) semnele functionale - durerea este variabila ca
intensitate si localizare. Survine in plina sanatate aparenta si
este localizata de obicei in fosa iliaca dreapta. Nu rareori
sediul acesteia il gasim periombilical, epigastric, lombar sau
in pelvis (dupa pozitia anatomica a apendicelui), de unde si
dificultatile de dignostic in apendicita acuta. Caracterul
durerii este polimorf uneori durere brusca, alteori difuza,
intermitenta, care apoi dupa 6-12 ore, se localizeaza in fosa
iliaca dreapta si este accentuata de tuse sau schimbari de
pozitie .
Greturile si varsaturile unice sau repetate .
Tulburarile de tranzit intestinal sunt caracterizate
obisnuit prin constipatie urmate adesea de un sindrom
diareic (confuzia cu enterocolita acuta este posibila). Diareea
se poate intalni in 10% din cazurile de apendicita .
c) semne fizice - sunt puse in evidenta in urma examinarii
clinice (inspectie si palpare). Durerea provocata prin
palparea fosei iliace drepte sau de tuse are mare valoare
diagnostica. Semnele de iritatie peritoneala : semnul
Blumberg (durerea care apare la decompresiunea brusca,
dupa palpare progresiva profunda) si semnul Mandel (al
clopotelului - durerea la percutia fosei iliace drepte cu
degetele). Apararea si contractura musculara sunt semnele
unui proces inflamator foarte sever si impun interventia
chirurgicala de urgenta. Hiperestezia cutanata reprezinta,
alaturi de durere si contractura, trepiedul clasic al lui
Dienlafoy in stabilirea diagnosticului de apendicita acuta
cu interesare peritoneala .

FORME CLINICE
1. Forme clinice dupa evolutie. Foarte rar, spontan sau prin
tratament medical, procesul inflamator apendicular poate
trece intr-o faza cronica. De cele mai multe ori evolueaza
spre complicatii :
a)Plastronul apendicular este o peritonita plastica
localizata (reactia organismului de limitare a procesului
inflamator). Plastronul apare la 2-6 zile de la debutul unei
apendicite acute (datorita ignorantei medicului care nu
recunoaste diagnosticul, sau neglijentei bolnavului care se
prezinta tarziu la medic). Bolnavul prezinta febra, frison,
varsaturi, tulburari de tranzit intestinal. La palpare in fosa
iliaca dreapta se delimiteaza o formatiune tumorala imprecis
delimitata, de consistenta ferm-elastica. Paraclinic se
constata hiperleucocitoza. Sub tratament medical plastronul
evolueaza favorabil (spre rezolutie) sau nefavorabil (catre
constituirea abcesului apendicular) .
b)Abcesul apendicular se produce prin ramolirea
portiunii centrale a plastronului. Clinic, in evolutia unui
plastron se remarca accentuarea semnelor generale : febra
de tip septic, stare generala alterata, varsaturi,
hiperleucocitoza. Sediul abcesului este in functie de situatia
topografica a apendicelui. In evolutie abcesul poate da
complicatii foarte grave. Se poate deschide spontan intr-un
organ cavitar, la piele sau in marea cavitate peritoneala
(peritonita generalizata in trei timpi), sau genereaza :
tromboze ale venei porte (pileflebite), abcese satelite la
distanta, septicemii .
c)Peritonita acuta generalizata poate surveni :
- in primele 24 - 48 ore de la debutul crizei apendiculare,
cand leziunea apendiculara este de tip perforativ. Clinic se
manifesta printr-o durere violenta in fosa iliaca dreapta,
urmata de instalarea semnelor caracteristice sindromului
peritoneal.
- Peritonita generalizata in doi timpi. Dupa o criza
apendiculara tipica, cu sau fara tratament medical, semnele
clinice se amelioreaza evident. Urmeaza apoi reaparitia acuta
a simptomatologiei marcand participarea peritoneala.
Reaparitia fenomelor clinice se datoreaza unei perforatii
apendiculare a unui apendice aparent vindecat, precipitata
de un efort sau de administrarea unui purgativ.
- Peritonita generalizata in trei timpi are urmatoarea
secventa patogenica : criza apendiculara si formarea
plastronului - formarea abcesului - deschiderea abcesului in
cavitatea peritoneala.

Forme clinice dupa sediu

a) Apendicita acuta retrocecala. Durerea are sediul


lomboabdominal sau lombar. Semnele clinice obiective sunt
prezente de-a lungul crestei iliace spre lombe. Se pot adauga
semne urinare : disurie, polakiurie, hematurie. Pune
probleme de diagnostic diferential cu colica renala .
b) Apendicita acuta pelvina este mai frecvent intalnita la
femei, cu ale caror afectiuni genitale se confunda. Durerea
are o iradiere inferioara spre organele genitale si coapsa.
c) Apendicita acuta subhepatica imita tabloul clinic al
colecistitei acute .
3. O mentiune speciala trebuie acordata apendicitei
acute la copii. Este de regula grava prin tendinta la forme
distructive si prin posibilitatile reduse de blocare, la aceasta
varsta, a procesului inflamator. Aforismul clasic durere
abdominala, varsaturi, febra la copii arata pana la proba
contrarie o apendicita are valoare diagnostica. De multe ori
apendicita acuta la copii apare concomitent sau consecutiv
altor afectiuni : angina, gripa, gastroenterite. Alaturi de
formele obisnuite, tipice, se intalnesc si forme atipice, in
functie de sediul, varsta si gravitatea leziunilor apendiculare .

In raport cu situatia anatomica a apendicelui distingem :


a) Apendicita pelviana, se intalneste in aproximativ 10%
din cazuri. Ea poate evolua la inceput neobservata, lipsind
semnele de iritatie peritoneala (varsaturile, durerea in fosa
iliaca dreapta, contractura peretelui abdominal). Constipatia
este frecvent intalnita. Uneori acesti bolnavi prezinta o
polakiurie, cu albuminurie si piurie din cauza inflamatiei de
vecinatate a vezicii urinare .
b) Apendicita retrocecala. Apendicele fiind inconjurat de
aderente evolueaza adesea fara simptome nete si nu rareori
bolnavii se prezinta in momentul in care este deja constituit
un abces .
c) Apendicita subhepatica. Prin sediul inalt si uneori profund
al apendicelui simptomatologia este aceea a unei suferinte
gastroduodenale sau hepatobiliare si diagnosticul diferential
cu aceste boli este dificil .
d) Apendicita mezoceliaca, este caracterizata prin situatia
mediana a apendicelui, intre ansele iliace. Simptomatologia
este polarizata spre linia mediana sau periombilical.
Fenomenele subocluzive si varsaturile sunt de obicei mai
intense .
Varsta imprima apendicitei un tablou clinic aparte, motiv
ce ne determina sa amintim unele particularitati la copiii sub
5 ani si la sugari .
e) Apendicita acuta la copiii sub 5 ani. Debutul poate fi
asemanator cu cel descris la copiii mai mari. Deseori insa,
semnele generale sunt mai exprimate si indeparteaza pe
medic de la diagnosticul de apendicita. Semnele functionale
se intalnesc numai in parte. Durerea are un caracter mai
difuz, mai putin localizat, varsaturile lipsesc uneori, iar in
locul constipatiei se poate intalni diaree. Examenul fizic este
deosebit de important si executat la intervale scurte de timp,
usureaza precizarea diagnosticului. Apararea si contractura
musculara ca si durerea localizata net sunt indicii valoroase.
In cazul ca simptomele nu sunt caracteristice, dar se gaseste
totusi un semn net, este de preferat sa se intervina
chirurgical .
f) Apendicita acuta la sugari. In primul an de varsta
apendicita se intalneste rar, dar ea este foarte grava,
mortalitatea fiind maxima in aceasta perioada .
Simptomele de debut sunt necaracteristice, iar apoi
peritonita generalizata, grava, evolueaza rapid spre exitus.
Durerile de la inceput se manifesta prin tipete si agitatie .
Sugarul refuza hrana si varsaturile sunt mai frecvente .
Durerea provocata in zona apendiculara se tradeaza
prin crisparea si tipetele sugarului. Contractura impreuna cu
durerea provocata in punct fix, sunt semnele cele mai
importante. Uneori exista diaree, iar temperatura este
deseori necaracteristica. Diagnosticul de apendicita trebuie
mai des banuit la sugar si numai semnele sigure de existenta
unei alte afectiuni pot inlatura diagnosticul de apendicita
acuta .
g) Formele apiretice trebuie de asemenea mentionate, ele
evolueaza uneori in ciuda faptului ca febra lipseste.
h) Forma toxica este caracterizata prin alterarea profunda
a starii generale, in contrast cu caracterul frust al semnelor
locale .
i) Apendicita mascata de tratamentul cu antibiotice este o
forma individualizata. Sub influenta administrarii de
antibiotice se constata deseori scaderea temperaturii,
normalizarea pulsului, abdomenul ramane insa balonat si
dupa un interval liber starea generala se altereaza, copii
incep sa verse din nou si nu rareori, cu ocazia interventiei se
constata existenta unei apendicite perforate cu peritonita
generalizata .
j) Apendicita parazitara este o forma particulara. Debutul
este brusc, cu dureri sub forma de colici in regiunea
ileocecala, care se accentueaza mult sub influenta presiunii.
Contractura peretelui abdominal lipseste, iar in antecedente
se gasesc ascarizi sau oxiuri .
k) Apendicita gripala. In cursul epidemiilor de gripa se
constata o importanta crestere a numarului de apendicite
acute. Debutul este de regula gripal, cu fenomene catarale,
nazofaringiene, febra, stare generala alterata, pentru ca dupa
cateva zile sa apara dureri abdominale, greturi, varsaturi si
cu ocazia examenului abdominal sa se gaseasca semnele
clinice ale unei apendicite acute .

DIAGNOSTIC CLINIC

Diagnosticul clinic se pune pe examen clinic si paraclinic


.
EXAMENUL CLINIC

Prin inspectie, la debut, se constata diminuarea


amplitudinii miscarilor respiratorii abdominale sau
imobilitatea peretelui abdominal. In fazele avansate, de
peritonita, abdomenul retractat, imobil, iar mai tarziu, dupa
instalarea ocluziei paralitice se poate constata distensia
abdomenului .
Prin palpare pot fi puse in evidenta principalele semne :
- hiperestezie localizata in fosa iliaca dreapta;
- apararea musculara la nivelul zonei unde se palpeaza .
Apararea musculara este o contractie voluntara activa a
musculaturii abdominale, bolnavul incercand sa se opuna
apasarii care ii provoaca dureri;
- contractarea reflexa a musculaturii peretelui abdominal .
Aceasta spre deosebire de apararea musculara, este
permanenta, independenta de vointa bolnavului si tradeaza
inflamatia peritoneului.
In raport cu sediul apendicelui apararea sau contractura
musculara poate lipsi la nivelul peretelui anterolateral al
abdomenului. In apendicita retrocecala ea poate interesa
muschi lombari si psoasul; in apendicita pelviana, contractura
muschilor ridicatori anali se percepe la tactul rectal, iar in
apendicita subhepatica, contractura hemidiafragmului se
observa clinic si radiologic, prin coborarea si lipsa miscarilor
sale .
Durerea provocata va trebui explorata cu atentie. Cel
mai frecvent este localizata in fosa iliaca dreapta, in punctele
apendiculare (Mc Burney, Lanz, Morris, etc.), dar trebuie
examinata concomitent si regiunea subhepatica, lombara, etc
deoarece apendicele poate fi anormal situat. Durerea
localizata net este un semn foarte valoros.
Dificultatile de apreciare survin in cazul cand leziunile
apendicelui nu explica pe deplin satisfacator fenomenele
clinice, pe baza carora s-a pus diagnosticul preoperator.
Explicatiile unor astfel de aspecte atipice sunt multiple : lipsa
de concordanta intre manifestarile clinice si caracterul
leziunilor, variabile la randul lor cu natura germenilor si
reactivitatea organismului (exemplul apendicitei hipertoxice)-
intr-o oarecare masura uzul sau abuzul tratamentului cu
antibiotice .
Uneori, indeosebi in cazurile care in antecedente au
prezentat mai multe crize dureroase, incorect diagnosticate
si tratate repetat cu antibiotice, semnele care traduc
inflamatia acuta sunt mai putin evidente (congestie,
hiperemie) .
Un alt aspect inselator poate fi intalnit in cazul unei
apendicite acute, dezvoltate pe fondul unei apendicite
cronice. In astfel de cazuri numite furuncul apendicular in
cavitatea apendicelui se gaseste puroi, in timp ce aspectul
exterior este putin modificat datorita peretelui ingrosat, care
se comporta ca o carapace .
Examenul clinic trebuie completat intotdeauna cu tuseul
rectal care in special in cazurile unde diagnosticul este
neclar, poate aduce precizari valoroase. Tuseul vaginal este
important atat pentru a exclude o suferinta genitala cat si
pentru decelarea unei apendicite cu sediu pelvin .
EXAMENUL PARACLINIC

Leucograma arata o leucocitoza cu polinucleoza


neutrofila, mai crescuta in raport cu gravitatea formei de
apendicita. In formele catarale, leucocitoza variaza intre 8000
si 12000, in cele flegmonoase si gangrenoase depaseste de
obicei aceste valori. In perforatii ca si in formele supurate,
numarul leucocitelor poate creste pana la 15 -20000 .
Leucocitoza poate lipsi uneori imediat dupa peforatia
apendicelui, din cauza actiunii toxice, precum si atunci cand
apendicita este simultana cu o viroza ca rujeola sau gripa,
situatii in care exista chiar o leucopenie .
Examenul urinii este important, pentru a se putea
exclude o pielita, o hepatita epidemica, o litiaza ureterala
dreapta sau un diabet .
Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza simptomelor
apendicitei acute care pot fi precedate de tulburari
prodromale ca : greturi, inapetenta, oboseala, senzatie de
varsaturi, vagi dureri abdominale, care se amplifica cand se
instaleaza criza de apendicita acuta .
Rezumand, diagnosticul de apendicita acuta devine
probabil, la adulti, cand exista trepiedul clasic al lui Dienlafoy
(hiperestezie cutanata, durere si contractura), iar la copii,
triada functionala a lui Fevre (durere in fosa iliaca dreapta,
varsaturi si opirea tranzitului intestinal) a celor doua semne
fizice (durerea provocata in fosa iliaca si apararea sau
contractura musculara) si a celor trei semne generale (febra,
tahicardie, facies peritoneal) . Unii copii prezinta o
simptomatologie mai frusta. Durerea in fosa iliaca dreapta
spontana si mai ales provocata, apararea si contractura
musculara permit stabilirea diagnosticului, chiar daca
temperatura si pulsul sunt aproape normale si tranzitul
intestinal pastrat .
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Diagnosticul diferential in cazul adultilor se face cu :


- colica hepatica - sindrom dureros hepatic, acut, al
hipocondrului drept, datorita distensiei bruste a capsulei
hepatice in diverse circumstante : decompensarea rapida
cardiaca, hepatita acuta, distrofia hepatica subacuta. In
aceste cazuri, ficatul este marit de volum si dureros la
palpare .
- colecistita acuta - sau angiocolecistita acuta, reprezinta
inflamatia acuta a veziculei biliare (o complicatie a litiazei
biliare). Se caracterizeaza prin durere in hipocondrul drept
sau (si) in epigastru, uneori cuprinzand intreg abdomenul,
iradiaza in umarul drept si uneori in regiunea lombara sau
cecala, cu caracter colicativ sau continuu, de intensitate
variabila, cu tendinta la accentuare; febra, peste 38 0C, de
regula insotita de frisoane, greturi si varsaturi cu continut
bilios; stare de rau general; contractura abdominala
localizata in hipocondrul drept; vezicula biliara se poate palpa
sub forma unei limbi de clopot asemanator unui
hidrocolecist. In majoritatea cazurilor durerea survine dupa
un pranz bogat in grasimi .
- colica renala - durere la nivelul regiunii lombare, unilateral
cu iradiere caracteristica de-a lungul ureterului spre organele
genitale externe si radacina coapsei . Durerea este intensa,
vie, profunda, cu caracter de ruptura, tensiune, continua sau
sub forma de crize. Durerea se accentueaza pe masura ce
vezica se umple cu urina. Bolnavul prezinta tenesme
vezicale, disurie, polachiurie, hematurie, greturi, varsaturi,
meteorism abdominal .
Diagnosticul diferential se mai face si cu afectiuni genitale
acute la femei, limfodenida mezonterita, etc. La copii trebuie
facut cu afectiunile care pot simula o apendicita acuta :
- gastroenterite si enterocolite acute - acestea se insotesc de
dureri abdominale difuze, varsaturi, diaree, febra, lipsesc insa
semnele de apendicita acuta, iar la ascultatia abdominala se
aud zgomote intestinale datorita peristaltismului accentuat.
- adenopatia mezenterica acuta - este deseori confundata cu
apendicita. Ea se insoteste cu dureri intense, cu sediu
periombilical, febra, varsaturi. Peretele abdominal este suplu
si fosa iliaca putin dureroasa. In antecedentele acestor
bolnavi se gasesc amigdalite si rinofaringite repetate .
- invaginatia intestinala - este afectiunea abdominala acuta
cea mai grava pana la varsta de 2 ani. Ea se manifesta prin
semne de ocluzie intestinala, eliminare de sange prin anus,
iar la examenul abdominal se poate uneori palpa tumora de
invaginatie .
- diverticulitele Meckel au simptome asemanatoare cu ale
apendicitei, dar sediul lor este mai aproape de ombilic.
Diagnosticul se precizeaza de obicei intraoperator .
- peritonita pneumococica - are debutul brutal, cu febra
mare, uneori frison, herpes, dureri periombilicale difuze,
vulvovaginite la fetite, scaune fetide si leucocitoza foarte
ridicata (peste 20000) .
Alte peritonite, streptococice, gonococice sau perforatii
viscerale pot simula de asemenea apendicita acuta .
- pneumopatiile acute prezinta uneori dureri abdominale. Se
difera de apendicita acuta pe baza semnelor stetacustice
clinice de pneumonie la care examenul radiologic aduce
contributii valoroase.
- adenopatia acuta iliaca dreapta se insoteste de febra, dureri
in fosa iliaca dreapta, atitudine de flexie a soldului drept,
leucocitoza si leziunea cutanata la poarta de intrare a
infectiei. Lipsesc tulburarile digestive si deasupra arcadei
femurale se poate constata masa ganglionara hipertrofiata.
- bolile infectocontagioase (rujeola, scarlatina, gripa, etc) pot
sugera apendicita in perioada de invazie prin durerile
abdominale, varsaturile si febra pe care bolnavii o prezinta .
- febra tifoida - poate fi confundata la fel cu o apendicita,
lipseste insa apararea musculara, iar discordanta dintre puls
si temperatura, precum si leucopenia ne permit stabilirea
diagnosticului .
- reumatismul acut - se poate insoti de dureri abdominale, in
special in hipocondrul drept, dar antecedentele reumatice,
coexistenta durerilor articulare, VSH ridicat, precum si lipsa
altor semne de apendicita orienteaza diagnosticul .
- purpura abdominala - se poate manifesta si ea prin dureri
care simuleaza apendicita, insa pe tegumente se pot
observa petesii .
- instalarea primei menstruatii se poate insoti de dureri care
apar la fetite la pubertate, acestea sunt insa bilaterale,
situate in regiunea ovariana, iar peretele abdominal nu
prezinta contractura.
- varsaturile acetonice - pot genera dureri abdominale difuze,
cu aparitia periodica de varsaturi mai frecvente decat in
apendicita .

COMPLICATII

Complicatiile preoperatorii apar datorita ignorantei


medicului care nu recunoaste dignosticul, sau neglijentei
bolnavului care se prezinta tarziu la medic. Amanarea doar
cu cateva ore a interventiei putand transa intre o apendicita
fara sau cu peritonita, ceea ce nu reprezinta acelasi lucru.
Complicatiile apar si in functie de evolutia formei clinice, cu
sau fara tratament medical. Astfel plastronul apendicular,
chiar sub tratament medical poate evolua nefavorabil, catre
constituirea abcesului apendicular. Acesta la randul lui, poate
da complicatii grave. Se poate deschide spontan intr-un
organ cavitar, la piele sau in marea cavitate peritoneala
(peritonita generalizata in trei timpi), sau genereaza :
tromboze ale venei porte (pileflebite), abcese satelite la
distanta, septicemii .
Complicatiile postoperatorii sunt :

A) HEMORAGIA - aceasta complicatie precoce, mult temuta


dupa orice operatie, poate prezenta trei forme
anatomoclinice : a) hemoragia plagii; b) hemoperitoneul si c)
hemoragia intralumenala .
a) hemoragia plagii - survine in urma neglijentei chirurgului
de a ligatura vasele peretelui abdominal. Pierderea de sange
este de regula putin importanta si nu pune in joc viata
bolnavului, dar poate constitui punctul de plecare, in zilele ce
urmeaza, a unei infectii parietale, care obliga bolnavul la o
suferinta nejustificata si care necesita prelungirea spitalizarii
si incapacitatii de munca. Tratamentul consta in explorarea
plagii, depistarea vasului care sangereaza, hemostaza .
b) hemoperitoneul - reprezinta o hemoragie de regula mai
grava decat forma precedenta si mai greu de tratat,
necesitand uneori interventie de mare anvergura .
Etiologie - in general sangerarea are loc din mezoul
apendicular, prin desfacerea ligaturii de pe vasele acestuia;
- tubul de dren din cauciuc mai dur, sprijinit pe vasele
iliace si mentinut multa vreme poate provoca leziunea de
decubit cu hemoragie secundara profunda;
- infectia intraperitoneala, mai ales dupa apendicita
acuta supurata, distruge progresiv peretele unui vas si duce
la hemoragia intraperitoneala secundara .
Clinic, manifestarea este diferita, in functie de prezenta
sau absenta drenajului. In prezenta tubului de dren,
pansamentul este brusc imbibat de sange. Daca hemoragia
este masiva, bolnavul poate sa decedeze inainte de
reinterventie. In absenta tubului de dren, pe langa aceleasi
semne de anemie acuta, bolnavul prezinta distensie
abdominala, cu sau fara durere. La tactul rectal fundul de sac
Douglas poate fi sensibil sau se poate palpa o tumefactie
care traduce cel mai adesea prezenta de cheaguri de sange .
Profilaxie - ligaturile vasculare vor fi executate cu
maximum de securitate. Tubul de dren trebuie sa fie moale,
plasat corect si nu pe vasele iliace, iar ablatia sa se faca cat
mai precoce (2-3 zile); daca nu este posibil sa fie suprimat in
acest interval de timp, trebuie cel putin mobilizat .
Evacuarea completa a puroiului in cazul unei apendicite
acute supurate sau cu peritonita secundara si identificarea
precoce a abceselor reziduale si tratamentul lor .
Tratament. Reinterventie de maxima urgenta sub
perfuzie de sange pentru reechilibrare hemodinamica .
Se practica laparotomie mediana subombilicala; dupa
evacuarea sangelui si cheagurilor sanguine, se purcede la
identificarea sursei sangerarii si la hemostaza chirurgicala .
In cazul sangerarii din artera iliaca externa, se impune
compresia digitala, indepartarea tubului de dren si ligatura
arterei de o parte si de alta a ulceratiei vasului .
Drenaj larg peritoneal, antibiotice in cantitate mare si cu
spectru larg de activitate .
In cazul unei supuratii reziduale, prelevare de puroi,
examen bacteriologic direct, insamantare si antibiograma .
c) hemoragia colica intralumenala este rara si apare in urma
eliminarii ligaturii de bont .
Nu este grava si se poate trata conservator : sange,
hemostatice, etc .

B) INFECTIA PLAGII

Este cea mai frecventa complicatie dupa


apendicectomie (intre 8% si 30%). Aceasta mare diferenta
intre procentele date de diferiti autori se poate explica printr-
o serie de factori, dintre care :
- acuratetea tehnicii chirurgicale;
- virulenta germenilor;
- criteriile folosite pentru definirea infectiei plagii;
- greseli de diagnostic, care nu au fost confirmate
bacteriologic
Infectia plagii devine manifesta dupa 3-5 zile post-
operator si in general este polimicrobiana .
Dupa Hamilton Bailys este mai frecventa in urma
apendicectomiei de urgenta, si anume dupa apendicita acuta
perforata .
Prima manifestare este celulita, mai apoi se constituie
abcesul. Uneori, poate sa apara celulita crepitanta, care se
intinde la nivelul flancului, axilei, scrotului, labiilor, perineului.
Celulita necrozanta este foarte rara in zilele noastre; este
rapid evolutiva si necesita tratament foarte energic .
Abcesul plagii necesita drenaj precoce, extractia firelor
si desfacerea marginilor plagii .
Tratamentul cu antibiotice se face in baza
antibiogramei.
Fizioterapia este indicata in toate cazurile .
Profilaxie - Executarea cat mai corecta a operatiei,
izolarea eficienta a plagii;
- pulbere de ampicilina in plaga (Todd), cu rezultate
indoielnice. Wallf si Hindman considera ca antibioticele nu
ofera nici o protectie impotriva infectiei plagii. In schimb,
Gilmore si colaboratorii sai demonstreaza utilitatea
pulverizarii cu antibiotice (neomicina, zincbacitracina si sulfat
de polimixina B) sau cu Providon - iod. Dupa acesti autori,
infectia plagii a fost mai putin frecventa in cazurile la care s-
au folosit antibioticele (1,5%), decat in cele fara pulverizare
(8,7%). Providon - iod nu dezvolta tulpini bacteriene
rezistente la antibiotice .

C) ABCESUL REZIDUAL

Apare cel mai frecvent dupa apendicita acuta supurata


(5%) .
Se poate dezvolta si la nivelul focarului drenat sau in
vecinatatea acestuia si nu reprezinta o complicatie grava.
Abcesul rezidual are, de obicei, tendinta de a se evacua
spontan, de aici necesitatea temporizarii reinterventiei.
Tratamentul cu antibiotice si prin fizioterapie duce la
delimitarea si la superficializarea lui, situandu-l atat de
aderent la peretele abdominal incat deschiderea se face
practic fara interesarea cavitatii peritoneale generale. Mai
rar, colectia (palpata zilnic) se poate retrage progresiv .
Abcesele la distanta - subfrenic sau pelvin - neavand
aceeasi evolutie benigna, nu ingaduie temporizarea si
necesita precoce reoperatia .
Profilaxie - Evacuarea completa a puroiului odata cu
executarea operatiei primare (apendicectomia) .
- drenaj colectiv, decliv si inchis (a la Beclere);
- prelevarea de puroi cu ocazia operatiei primare, urmata de
examen bacteriologic direct, insamantare si antibiograma .
Tratament chirurgical - incizie si drenaj .

D) FISTULA STERCORALA
Este o complicatie din ce in ce mai rara, ceea ce
dovedeste pe de o parte o mai buna indicatie operatorie, iar
pe de alta parte o executie tehnica mai corecta a
apendicectomiei. Trebuie suspectata cand apar semne de
peritonita intre a patra si a saptea zi post-operatorie .
Etiologie - Ligatura incorecta a bontului apendicular, mai
ales cand apendicectomia se face fara infundarea acestuia in
bursa cecala;
- infundarea necorespunzatoare a bontului : pasi mari ai
firului circular, fir incomplet strans, cec cartonat si strangerea
firului de bursa pana la sectiunea seromusculoasei .
- lezarea cecului sau a ileonului, neobservata la operatia
primara ;
- devascularizarea cecului, necroza consecutiva ligaturii
arterei apendiculare, care uneori da un ram recurent care
iriga partea distala a cecului;
- apendicectomia in ileita terminala (boala Crohn) .
- clisma mare, inalta sau purgativa, post-operatorie .
Clinica : dureri in fosa iliaca dreapta, mai intinse decat
in primele zile post-operatorii. Febra, uneori modificarea
inflamatorie a plagii, urmata dupa 4-7 zile post-operatorii de
evacuarea unei colectii supurate; apoi apare pasajul de gaze
si materii fecale in cantitate mica, prin plaga sau pe traiectul
tubului de dren suprimat .
Tratament : Tratamentul este, in general, conservator.
Cele mai multe fistule stercorale postapendicectomie au
tendinta la vindecare spontana. Tratamentul chirurgical se
foloseste mai des in fistula stercorala persistenta :
- fistulectomie (dupa injectarea prealabila de albastru de
metil 1%) si inchiderea orificiului intern al fistulei, drenaj;
- antibiotice;
- reanimare corecpunzatoare .
Cand fistula este urmarea unei apendicectomii pe fondul
unei ileite, se va practica ileotranversotomie de excludere,
operatie care se executa prin laparotomie mediana
subombilicala .

E. PERITONITELE
1. Peritonita de cauza locala
a) dupa apendicectomie incompleta. Este foarte rara si
apare dupa lasarea pe loc a varfului apendicular (Arsac si
Bisset) sau mai ales dupa lasarea pe loc a bazei acestuia
(Jayen Aimes) .
b) dupa raniri sau devascularizari ale colonului sau ale
intestinului subtire.
c) dupa gangrena postoperatorie a cecului. Malvy a aratat ca
frecventa cea mai mare a acestei complicatii este data de
apendicitele acute operate tardiv. Dupa 4-8 zile de la
apendicectomie, pe langa semnele locale de peritonita,
starea generala se altereaza foarte repede. Reinterventia
pune in evidenta o perforatie cecala la distanta de bont.
Rezectia limitata, parcelara si sutura consecutiva duce la
vindecarea bolnavului. Aceasta complicatie poate apare si
dupa apendicita cronica operata .
2. Peritonita de a-5-a zi
Pellerin a denumit-o sindromul celei de a-5-a zi. Apare
mai ales la copil. Germain si colaboratorii sai dau o frecventa
de 5% .
Bolnavul cu evolutie perfecta in primele 4 zile, incepe sa
prezinte : febra, dureri abdominale difuze, aparare musculara
abdominala, durere la palparea fundului de sac Douglas.
Leucocitoza este ridicata (12000), cu neutrofilie .
Dupa Broca, evolueaza dupa tipul de peritonita stenica.
Reinterventia pune chirurgul in fata unei peritonite evidente
si, dupa evacuarea lichidului serosanguinolent ori usor
tulbure, se observa cateva false membrane in regiunea
bontului apendicular. Drenajul este suficient pentru
vindecarea bolnavului .
Diagnosticul diferential se face cu alte complicatii post-
operatorii ale apendicitei acute :
- erori de drenaj;
- ocluzii precoce febrile;
- supuratii reziduale intraabdominale;
- infectia parietala .
In toate aceste cazuri, evolutia bolnavului nu este
liniara, ascendenta, iar aceste entitati nu prezinta intervalul
liber intre ziua operatiei si aproximativ cea de-a 5-a zi post-
operatorie.
Odata ce s-a instalat sindromul, el trebuie combatut prin
tratament medical sau chirurgical, in raport cu tipul
sindromului .
a)Cand fenomenele clinice au trasaturile unei peritonite
primitive, se incearca mai intai un tratament conservator
(antibioterapie, aspiratie gastrica, punga cu gheata pe
abdomen, reechilibrare hidroelectrolitica). Daca dupa cateva
ore fenomenele clinice, mai ales semnele fizice, n-au tendinta
la ameliorare se intervine chirurgical .
b)Cand fenomenele clinice sunt evidente de o leziune
ireversibila, se reintervine de urgenta .
Patogenie. Aparitia peritonitei de a 5-a zi presupune
absenta imunitatii peritoneale, adica un peritoneu virgin la
orice infectie prealabila si mai ales la infectia apendiculara
anterioara .
Aceasta explica : raritatea afectiunii, relativa sa
frecventa la copil, apendicectomia nemotivata prin leziunile
anatomice .
Actul infectant este insasi apendicectomia . O astfel de
interpretare justifica :
- evitarea unei apendicectomii inutile;
- precautiile operatorii;
- aplicarea, la cel mai mic semn de alarma, a unei
antibioterapii cu mare eficacitate. Indicatia reinterventiei
chirurgicale apare numai dupa esecul acesteia .

F). OCLUZIA INTESTINALA

Ramane o complicatie frecventa, insa mai putin


frecventa
decat dupa chirurgia intestinului subtire si mai ales dupa
chirurgia rectocolica. Are intotdeauna un caracter de
gravitate marcata .
Etiopatogenie : - Apendicectomia in formele grave de
apendicita acuta : perforata si abcedata;
- apendicectomia in anumite forme topografice :
apendice mezoceliac, apendice pelvin;
- tub de dren incorect plasat sau nemobilizat sau
nesuprimat la timp;
- dehiscenta partiala a plagii (a 6-a - a 9-a zi), cu
angajare de ansa de intestin subtire si strangularea acesteia .
Cauza este de obicei mixta : inflamatorie si mecanica .
Pareza intestinala, urmarea evacuarii unui abces sau
prezentei acestuia (abces rezidual), false membrane
mezoceliace sau pelvine, ce dubleaza de factorul mecanic
prin constituirea in jurul focarului infectios a unui baraj din
epiplon si anse intestinale. Aderentele intre anse prin procese
de peritonita plastica devine elementul cauzal determinant.
Clinic : In primele 3-4 zile, se gasesc mici semne care
tradeaza infectia si pareza intestinala. Dupa a 4-a zi si pana
la a 12-a zi, dupa altii pana la a 25-a zi post-operatorie, apar
semnele de ocluzie intestinala : durere cu maximum de
intensitate in fosa iliaca dreapta, varsaturi, oprirea tranzitului
de materii fecale si gaze (acestea cand ocluzia este
secundara, cu interval liber). Examenul fizic pune in evidenta
un meteorism accentuat, generalizat sau localizat. Bolnavul
este palid, anxios, deshidratat (prin varsaturi sau cresterea
aspiratului digestiv); starea generala se agraveaza progresiv .
Examenul radiologic este esential si edificator.
Diagnosticul diferential trebuie facut cu peritonitele post-
operatorii, caracterizate prin facies peritoneal, durere mai
putin intensa etc .
Profilaxie : Tratamentul complet al leziunilor, toaleta
peritoneala corecta. Drenaj aplicat corect, supravegherea lui
si scoaterea sau mobilizarea progresiva a tubului de dren .
Tratament : Tratamentul este chirurgical. Indicatiile
reinterventiei : intensitatea durerilor, repetarea varsaturilor,
meteorism progresiv, agravarea progresiva a starii generale,
absenta febrei si marirea nivelurilor hidraerice, si reaparitia
altora pe radiografiile repetate din 6 in 6 ore, cu toata
ameliorarea imediata dupa operatia primara .
Reinterventia consta in laparotomie mediana
subombilicala, putandu-se constata :
- dilatatie localizata : necesita tratament in functie de
cauza si gradul de leziune a ansei volvulate;
- aglutinarea anselor cu obstacol mecanic, care impune
desfacerea anselor, evacuarea abcesului sau abceselor .
In toate cazurile se vor aplica masurile de reanimare
proprii ocluziilor post-operatorii .

TRATAMENT
Exceptand plastronul apendicular, toate formele de
apendicita acuta au indicatie operatorie de urgenta la
prezentare .
Plastronul apendicular (la care tentativa de
apendicectomie prezinta pericolul lezarii anselor intestinale
aglutinate) se trateaza medical prin : repaus la pat, punga cu
gheata, regim hidric, antibioterapie. Evolutia plastronului se
urmareste clinic si paraclinic. Daca evoluaza favorabil spre
regresiune, operatia se va executa la rece dupa 6-8-
saptamani .
Evolutia nefavorabila a plastronului, cu aparitia
abcesului, impune interventia chirurgicala de urgenta care
consta in incizia si drenajul abcesului. Apendicectomia se
face numai daca este posibil. Daca nu a putut fi executata, ea
se va face la 3-6 luni de la incizia abcesului .
Obiectivul principal al interventiei este reprezentat de :
1. Extirparea apendicelui, aceasta presupunand, in mod
obligatoriu
2. Ligatura si sectiunea mezoului apendicular .
Apendicectomia, interventie banala, poate ridica
probleme dintre cele mai dificile, si cere respectarea unor
principii :
1. Calea de abord trebuie sa fie directa si suficienta .
2. Apendicele este un organ de septicitate majora si latenta,
aeroba si anaeroba, uneori exacerbata de procese
inflamatorii recente; in consecinta trebuie luate toate
masurile pentru limitarea poluarii planurilor parietale si a
peritoneului .
3. Lichidul intraperitoneal, prezentat uneori in cantitate mare,
poate deveni un perfect mediu de cultura pentru microbismul
bontului apendicular .
4. Ligatura arterei apendiculare trebuie facut corect, esuarea
acesteia putand pune in pericol viata bolnavului; tromboza
vaselor apendiculare in cursul apendicitei acute este o
realitate dar pe care nu trebuie sa contam, in afara
hemostazei adevarate, chirurgicale .
5. Bontul apendicular trebuie tratat cu toata consideratia,
dupa principiul oricarui bont mucos intraperitoneal.
6. Apendicectomiile incomplete pot reedita apendicite acute
adevarate, greu de diagnosticat, in prezenta cicatricii,
stigmat al unei apendicectomii anterioare .
7. Apendicectomia fara apendicectomie intruneste, pentru
situatii bine determinate, preferintele medicilor.
8. Lasarea apendicelui pe loc poate deveni licita, in situatii
dificile (bloc apendicular abcedat) sau cand amploarea
leziunilor peritoneale este deosebita, urmand ca
apendicectomia sa se faca intr-un timp ulterior; nu vom
neglija sa avizam bolnavul sau familia lui asupra acestui
amanunt.
9. Intr-o serie de cazuri, chiar absenta peritonitei, dar pentru
apendicectomiile dificile, drenajul cavitatii perinoneale nu
este lipsit de interes .
10. Pentru apendicitele acute, mai ales cu peritonite se
pledeaza pentru peretele deschis, ca o modalitate de interes;
nu sunt rare situatiile in care se sutureaza peretele
abdominal in jurul unui tub de dren, pentru ca in zilele
urmatoare, plaga infiltrata, evident supurata, cu fuzee
parietale, mai mult sau mai putin profunde, sa duca in
situatia in care sa desfacem firele de sutura, ceea ce ne pune
in situatia unui perete deschis in mod secundar. Un perete
deschis de la inceput, poate oferi posibilitatea unui acces mai
facil in cavitatea peritoneala, pentru ameliorarea drenajului
sau evacuarea unor colectii si nu are neajunsuri particulare,
rareori fiind necesara aplicarea unor fire de apropiere a
buzelor plagii. Sigur ca nu se poate reduce problematica
apendiculara la aceea a peretelui abdominal, dar acesta
poate deveni un factor de patologie indusa, care poate
evolua pe cont propriu, cu diverse manifestari si grade de
afectare .

Indicatiile apendicectomiei sunt reprezentate de :


1. Leziunile inflamatorii, care realizeaza :
a) indicatii absolute :
apendicita acuta, cu diversele ei variante :
- apendicita acuta gangrenoasa, flegmonoasa
- apendicita acuta perforata cu :
abces apendicular,
cu peritonita :
- localizata sau
- generalizata
peritonita de origine apendiculara
blocul apendicular abcedat .
b) indicatii relative :
colica apendiculara,
apendicita acuta simpla sau congestiva;
apendicita cronica .
2. Tumorile apendiculare : de principiu, simpla
apendicectomie, interventie limitata si necorespunzatoare din
punct de vedere oncologic, nu poate fi considerata
satisfacatoare; in realitate, conditiile practicii de fiecare zi ne
pun in fata a doua situatii :
fie ca leziunile locale nu trezesc nici un fel de
suspiciune, chirurgul realizeaza apendicectomia, iar
diagnosticul e revelat tardiv, cand bolnavul se afla de
multa vreme la domiciliu, pe baza examenului
histopatologic al apendicelui extirpat, daca chirurgul a
avut inspiratia sa ceara un astfel de examen sau daca o
face - mai corect - sistematic; chiar cu diagnosticul in
fata este putin probabil ca bolnavul, vindecat si intr-o
stare excelenta (nu ma supara absolut nimic !), sa mai
accepte o interventie de amploare .
cand exista totusi aspecte lezionale macroscopice care
ne trezesc suspiciunea unei etiologii neoplazice, este
corect sa ne diferentiem atitudinea :
- fie sa inchidem bolnavul, urmand sa reintervenim cand
vom avea un diagnostic corect, pe un bolnav pregatit,
fie
- sa realizam totusi apendicectomia in scop bioptic, sub
protectia unui drenaj, in ambele situatii fiind obligati sa
avizam bolnavul sau familia acestuia .
In aceste conditii, tumorile proprii apendicelui prilejuiesc
indicatii diferentiate, in raport cu tipul de tumora :
a) CARCINOIDUL, situat mai ales la nivelul varfului
apendicular (in din cazuri), poate fi rezolvat prin simpla
apendicectomie si rezectia corecta a mezoului apendicular;
se vor controla si ganglionii regionali si in caz de suspiciune
de invazie metastatica se va recurge la hemicolectomie;
b) ADENOCARCINOMUL suspectat reclama
hemicolectomia dreapta; in cazurile surpriza se poate recurge
la o reinterventie, sau cel putin la o dispensarizare corecta si
activa .
c) MUCOCELUL APENDICULAR poate imbraca doua forme
:
una benigna, produsa prin simpla obstructie a
lumenului si degenerare mucoasa, forma care nu
reclama precautii speciale ci numai urmarire in
timp, si
=o forma maligna (gradul 1 al unui adenocarcinom
papilar) care implica o atentie speciala pentru a nu
fragmenta organul si a nu disemina mucocelul
(daca aceasta nu s-a produs deja !), care poate
determina pseudomixonul peritoneal, sever si
malign prin recidiva .
CONTRAINDICATII :

1. Blocul apendicular sau plastronul apendicular este


forma de vindecare naturala, spontana, a apendicitei acute,
in care organismul a reusit sa limiteze si sa rezolve, pe cont
propriu, afectiunea; o apendicectomie in aceste conditii
(edem, infiltratie lemnoasa) este foarte dificila daca nu
imposibila si inutila; sub tratamentul rezolutiv (repaos,
antibiotice, punga cu gheata) fenomenele pot retroceda,
blocul se poate resorbi, apendicectomia fiind amanata la
peste 6-8 saptamani . Trebuie sa fim atenti ca blocul
apendicular sa nu ascunda un neoplasm de ceco-ascendent
dar urmarirea corecta a bolnavului si evolutia unuia sau a
celuilalt sunt suficient de sugestive pentru a le putea
diferentia .
2. Blocul apendicular abcedat, deschis in peritoneu,
poate impune interventia de rezolvare a peritonitei
secundare fara a ne adresa apendicelui, mai ales cand acesta
nu se preteaza la o extirpare simpla.
3. Tumorile apendiculare in circumstantele aratate mai
sus .
Tehnica apendicectomiei fara infundarea bontului
apendicular cuprinde :
A. Calea de abord - incizia in vartej :
1.Incizie de 2,5-3 cm in fosa iliaca dreapta, paralela sau
chiar in pliul abdominal, apropiata de orizontala, pe linia
spino-ombilicala, la unirea treimii externe cu cele doua
interne; hemostaza cu termocauterul .
2. In timp ce bratele unei pense anatomice lungi tin
departate buzele plagii cutanate, cu ajutorul unei pense
hemostatice fara dinti, se disociaza grasime si tesutul celular
cutanat, pana se ajunge la aponevroza marelui oblic, care se
recunoaste vizual .
3.Pensa hemostatica, patrunsa printr-o mica bresa
aponevrotica, efectuata cu varful bisturiului, disociaza in lung
aponevroza marelui oblic, pe distanta plagii cutanate .
4. Se introduc bratele pensei anatomice intre buzele
aponevrozei marelui oblic, facand loc pensei hemostatice
care, manuita cu dexteritate, disociaza, prin cateva miscari
dozate de deschidere, micul oblic, tranversul si fascia
transversalis, in lungul fibrelor lor .
5.Acroseaza peritoneul pe care-l exteriorizeaza in
plaga .
6. Sectiunea peritoneului si reperajul cu doua pense fine
cu dinti incheie abordul si accesul in peritoneu .
B. Explorarea intraperitoneala
C. Exteriorizarea cecului sau numai a apendicelui, dupa
acrosare directa sau dupa rularea cecului. Aprecierea
morfologiei organului prins intr-o pensa in inima, ne va
confirma diagnosticul si indicatia operatorie .
D. Trecerea firului (nylon 8 sau 9) de ligatura a vaselor
apendiculare se face la baza apendicelui, prin transfixia
directa a mezoului pus usor sub tensiune odata cu
apendicele, la vedere, avand grija sa nu lezam seroasa cecala
.
E.Ligatura mezoului apendicular se face perpendicular pe
directia vasului, fara a tractiona mezoul .
F. Sectiunea mezoului apendicular se face simplu, in asa
fel incat sa pastram un bont mic dar sigur; apendicele
ramane liber, tractionat in axul sau, in timp ce din acesta, la
circa 1 cm deasupra bazei, se observa o sangerare activa
chiar daca de debit redus .
G. Ligatura apendicelui se face cu acelasi fir de ligatura a
mezoului apendicular, cat mai aproape de baza de
implantare, dozat, progresiv, cu atentie sa nu se rupa firul si
sa nu se tractioneze mezoul si cecul; se plaseaza o pensa fina
pe nodul de ligatura a bontului apendicular care este
incredintata ajutorului, dupa care, sub o alta pensa plasata
pe apendice, la distanta convenabila se realia .
H. Sectiunea apendicelui cu termocauterul, care insista
suficient asupra mucoasei bontului apendicular .
I. Reintegrarea cecului incheie apendicectomia propriu-
zisa
J. Controlul peretelui, retragerea departatoarelor .
K. Sutura pielii cu un fir destul de larg, in X incheie
interventia chirurgicala .
Variantele tehnice, destul de numeroase, privesc fiecare
timp al interventiei si chiar fiecare chirurg in parte .

INCIDENTE SI ACCIDENTE
INTRAOPERATORII
Apendicectomia dificila poate surveni si in cazul
apendicitei cronice dar, mai ales, al celei acute . Dificultatile
au drept geneza si realitatile morfotopografice ale
apendicelui dar si elemente tactice sau tehnice :
a) Calea de abord necorespunzatoare
b) Ruptura apendicelui gangrenos, friabil sau deschiderea
lumenului unui apendice sub tensiune, gata sa sparga;
aceeasi mentiune si pentru mezoul friabil sau infiltrat
inflamator .
c) Desirarea seroasei cecului, pe diverse intinderi, nu trebuie
sa treaca neobservata; accidentul impune aplicarea unor
fire corecte, in U, X sau in bursa, nepenetrante; acelasi
lucru trebuie facut si in cazul unor hematoame subseroase
cecale .
d) Ruptura mezoului apendicular sau deraparea ligaturii de
pe mezoul insuficient sau foarte friabil, urmate de
sangerare abundenta .
e) Deraparea ligaturii de pe bont si deschiderea cecului la
nivelul implantarii apendiculare isi au sursa in insuficienta
strangere a firului sau pastrarea unui bont apendicular
nesigur; aplicarea unui nou fir de ligatura, pe bontul
repensat, sutura cu fir in X sau realizarea unei burse
suplimentare rezolva accidentul .
f) Ruptura planurilor parietale, mai ales a musculaturii, prin
tractiune si disociere brutala, cu hematom in masa
musculara
g) Alte accidente : inteparea sau lezarea unei anse
intestinale, ratacirea in spatiul extraperitoneal si poluarea
septica a acestuia

INGRIJIRI SI ALIMENTATIE

Pregatirea preoperatorie
Pentru cazurile de urgenta pregatirea este minima, se
rezuma la efectuarea preanesteziei, singura interventia
chirurgicala putand aduce vindecarea bolnavului si limita
complicatiile posibile si severe. In cazurile de urgenta, in
apendicita acuta, amanarea doar cu cateva ore a interventiei,
poate transa intre o apendicita fara sau cu peritonita .
Cei care nu reprezinta o urgenta beneficiaza de masurile
de ordin general :
a) dieta - acestor bolnavi li se va recomanda o dieta
alimentara normala pana in ziua operatiei. Regimul
alimentar (lichide, proteine, glucide, lipide) trebuie sa
asigure 2000 calorii pe zi
b) Igiena bolnavului trebuie sa fie riguroasa si avuta
in vedere inca de la internare. Baia generala este
obligatorie. Nu se admite lenjeria particulara. In
dimineata interventiei bolnavul va fi ras in regiunea
campului operator .
c) Evacuarea continutului intestinal prin clisme
evacuatoare, in seara zilei dinaintea operatiei si in
dimineata respectiva cu cel putin 4-6 ore inaintea
interventiei. Nu se folosesc purgative sau solutii saline
deoarece congestioneaza si irita intestinul, produc
tulburari hidroelectrolitice (deshidratare) si
hemoconcentratie .
d) alte masuri, dupa caz, in cazul bolnavilor cu risc
operator, o explorare biologica sau a aparatelor
(pulmon, cord), mai ales pentru formele grave, cum
sunt apendicitele hipertoxice ale copilului .

ANESTEZIE

Anestezia pentru apendicectomie poate fi oricare, in


raport cu datele oferite de subiect :
anestezia locala sau loco-regionala
- prin infiltratie in piele, tesut subcutan si in
profunzimea planurilor operatorii a novocainei 0,5-1%, xilina
1% etc. Se foloseste premedicatie cu efect analgezic
tranchilizant si efect vagolitic, mialgin 100 mg, Diazepam 10
mg si Atropina 0,5 mg intramuscular cu 60 minute
preoperator .
- de contact (topica) - prin refrigerare cu Kelen (clorura
de etil). Se mai foloseste cocaina pentru blocarea perceptiei
dureroase din mucoase si conjunctiva 1 mg/kg corp/ 24 ore
sau xilina 200 mg/ 24 ore solutie 1-5% .
anestezia de conducere :
- rahianestezia comuna, unilaterala dreapta.
Preanestezie mai ales vagolitica (atropina) si tranchilizanta
(diazepam) si mai rar analgetica (mialgin). Anestezicul, xilina,
80-100 mg, va fi injectat lent, fara presiune, fara barbotaj .
- anestezie peridurala - cu plasarea acului intre
ligamentul galben si duomater. Preanestezie identica.
Anestezic xilina 2% in cantitate de 20 ml=400 mg. Se poate
asocia adrenalina 1% - 0,1 ml .
anestezie generala - intravenoasa, intramusculara,
ventilatorie, poate fi folosita mai ales la copii .
anestezie generala cu I.O.T. recomandata in
apendicectomii grave cu peritonita de origine
apendiculara toxica .
Instrumentar :
Comun - tava pentru interventii abdominale mijlocii;
Special - termocauter, aspirator, valve mai mari,
departatoare autostatice. Eventual, echipamentul pentru
chirurgie colioscopica .
Bolnavul - in decubit dorsal comun, cu membrele in
abductie pentru perfuzie si tensiometru .
Ingrijire postoperatorie
Postoperator, se are in vedere, urmarirea clinica a
bolnavilor gravi, realizandu-se astfel o terapeutica optima si o
depistare precoce a complicatiilor care pot surveni.

Principalii parametri monitorizati sunt :


1. Aparatul cardio-vascular - pulsul periferic, tensiunea
arteriala, alura ventriculara, presiunea venoasa centrala,
ECG .
2. Aparatul respirator - frecventa si ritmul respiratiei,
amplitudinea miscarilor respiratorii .
3. Aparatul urinar - curba diurezei cu debitul urinar, in ml pe
ora, densitatea urinei, ureea sangvina si ureea urinara .
4. Aparatul digestiv - starea abdomenului, staza gastrica
(cantitate, calitate) .
5. Curba febrila .
Ingrijirea postoperatorie obisnuita consta in :
a) pozitia bolnavului in pat - decubit dorsal
b) calmarea durerii postoperatorii - intensitatea durerii
postoperatorii urmeaza o curba ascendenta cu maximum
in noapte ce urmeaza operatiei, pentru ca apoi sa
diminueze progresiv, la 48 ore postoperatorii. Analgeticele
pe baza de opiacee se folosesc cu prudenta pentru ca
deprima respiratia, accentueaza pareza postoperatorie si
mascheaza eventualele complicatii.
c) mobilizarea bolnavului cat mai precoce. Se previn astfel
complicatii ca : tromboflebite, bronhopneumonii, escare.
d) reluarea alimentatiei - initial doar apa si ceai putin
indulcit in cantitati mici, apoi din ce in ce mai mari. Ulterior
se prescriu supa de zarzavat strecurata, sarata normal,
iaurt, lapte, piure de legume, carne fiarta sau fripta, in
functie de reluarea tranzitului .
e) reluarea tranzitului intestinal. In mod normal la 48-72 ore
de la operatie, pareza postoperatorie dispare si bolnavul
emite gaze, apoi are primul scaun .
Pentru combaterea parezei se folosesc : alfa-blocant +
colinagonist (Plegomazin + Miostin), ulei de ricin sau parafina
administrat per os sau sonda nazo-gastrica, supozitoare
emoliente . Reaparitia parezei intestinale sau mentinerea
ei cu toate masurile de combatere, alaturi de alte semne,
indica de regula o complicatie inflamatorie peritoneala.
f) prevenirea si combaterea complicatiilor inflamatorii :
- complicatiile pulmonare se previn prin aspirarea secretiilor,
gimnastica respiratorie, masaj toracic, mucolitice, tuse
asistata, antibiotice;
- complicatiile trombo-embolice se previn prin mobilizare
precoce dar supravegheata, anticoagulante;
- complicatiile urinare se previn prin evitarea sondajului
vezical, medicatie de stimulare a mictiunii (alfa si
betablocante) .
g) supravegherea evolutiei plagii si drenajului.
Ingrijirea locala are in vedere mobilizarea si
permeabilizarea tuburilor de dren si suprimarea lor pe
masura ce devin inactive. Plaga va fi controlata zilnic la
vizita. Daca evolutia este normala ea este supla,
nedureroasa, iar pansamentul este curat. In aceasta situatie
pansamentul se schimba la doua zile. Pansamentul imbibat
cu secretii se schimba zilnic, iar daca secretia este abundenta
(supuratie masiva, fistule etc) se schimba de mai multe ori pe
zi, pentru a evita iritarea pielii prin stagnarea secretiilor .
Evolutia plagii poate fi uneori nefavorabila. Aparitia unei
stari febrile (38-390C) in a treia zi, a patra zi dupa operatie
insotit de senzatie de tensiune, durere, usturime la nivelul
plagii, obliga la controlul plagii. La ridicarea pansamentului se
observa o zona congestionata (plaga rosie, care bombeaza;
tegumentele locale au temperatura crescuta), mai mult sau
mai putin intinsa la nivelul si in jurul plagii. Daca apare puroi
se impune scoaterea firelor (partiala sau totala), debridarea
plagii, spalarea ei cu apa oxigenata si cloramina si eventual
drenarea ei. Se va recolta puroi intr-o eprubeta sterila pentru
examenul bacteriologic si antibiograma. Plagile supurate
expun la randul lor la complicatii severe (septicemii,
gangrene etc) .
In cazul drenajului, cand secretiile din interior se reduc,
tuburile vor fi mobilizate, scurtate, si fixate cu ace de
siguranta. Indepartarea lor definitiva se va face numai de
catre chirurgul operator .

ANALIZA FINALA
Sechelele postoperatorii sunt rare in cazul
apendicectomiilor simple sau complicate. Sechelele apartin
peritonitei apendiculare, cea mai frecventa complicatie
abdominala si care poate induce procese mai mult sau mai
putin difuze de periviscerita, cu potential sechelar. Cicatricile
inestetice, vicioase, cheloide sunt mai rare, subiectii afectati
de apendicita fiind mai ales cei tineri. Eventratiile
postoperatorii pot surveni, cu diverse grade de disconfort
digestiv si pot impune interventii corectoare. Granulomul de
fir nu este foarte rar si poate reclama incizii de extragere a
firelor sau de drenaj al microabceselor din jurul firului .
Mortalitatea, chiar daca este apropiata de zero, exista si
pentru cazurile necomplicate, pentru a urca, chiar in
conditiile chirurgiei moderne, pana la 10% pentru formele
complicate. Peritonita apendiculara este creditata cu o
evolutie dificila, cu atat mai mult cu cat si astazi, sub masca
indigestiilor, colitelor, gripei sau colicilor renale si sub
tratamente incorecte, diagnosticul este inca tardiv. De
remarcat ca tocmai copii si varstnicii platesc un greu tribut
acestei banale afectiuni .
Prognosticul este favorabil, cu exceptia acelor cazuri cu
evolutie dificila si trenanta, care reclama o urmarire
permanenta
BIBLIOGRAFIE

D. Vasile si M. Grigoriu- Chirurgie si specialitati inrudite

Virgil Razesu - Chirurgie generala

Dan Radulescu - Caiete de chirurgie practica

Al. Grigorescu - Complicatii precoce in chirurgia


digestiva

Dan Gerota - Explorarea chirurgicala a


abdomenului

Al. Varna - Chirurgie infantila si ortopedie

Constantin Rusnac - Sindroame in pediatrie

Serban Cretu - Copilul sanatos si bolnav


PLAN DE INGRIJIRE NR. 1

CULEGERE DE DATE
Surse : - pacient
- foaie de observatie
- echipa de sustinere

DATE FIXE :
NUME SI PRENUME :TIMIRAS GABRIEL
SEX : masculin
VARSTA SI DATA NASTERII : 05.08.1984
NATIONALITATEA : romana
RELIGIE : ortodoxa
ALERGIE : nu prezinta. Testul la xilina (-)
INFORMATII FIZICE OBIECTIVE : G = 60 kg
H = 1,85 m
T.A. = 125/60 mmHg
T = 36,8 C
grup sg. = A II
Rh = +
DATE VARIABILE :
DOMICILIU : BUZAU, com. Naeni, sat Prosca
CONDITII DE LOCUIT : Casa cu 4 camere, salubra
OCUPATIE : somer
ECHIPA DE SUSTINERE : familia
DATA INTERNARII : 13.01.2004
DATA EXTERNARII : 19.01.2004
MOTIVELE INTERNARII : - dureri in fosa iliaca dreapta
- greturi, varsaturi
- cefalee
ISTORICUL BOLII :Pacientul in varsta de 20 ani se prezinta
pe sectia de Chirurgie cu dureri in fosa iliaca dreapta. Se
interneaza pentru interventie chirurgicala si tratament
chirurgical.
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE : apendicita acuta
DIAGNOSTICUL LA 72 ORE : apendicita acuta flegmonoasa
TEHNICA OPERATORIE : apendicectomie

TEHNICA DE ANESTEZIE : rahianestezie

ANAMNEZA

AHC : nu prezinta un arbore genealogic cu boli ereditare.

APP : neaga boli infecto-contagioase si dermato-venerice .

EXAMEN CLINIC GENERAL

ASPECTUL CAPULUI - de marime normala


ASPECTUL FACIESULUI - palid, anxios, nu are cicatrici
ASPECTUL GURII - BUZE - normal colorate
- LIMBA - normal colorata
- DANTURA - normala
ACUITATE VIZUALA - Normala
ACUITATE AUDITIVA - auz normal
ACUITATE OLFACTIVA - olfactie normala; nu prezinta
obstructie nazala, nici deviatie
de sept
SENSIBILITATE DUREROASA - dureri in fosa iliaca dreapta
SENSIBILITATE TACTILA - hiperestezie cutanata in fosa
iliaca dreapta
SEMNE PARTICULARE - nu prezinta
TEMPERATURA - afebril
STARE GENERALA - alterata de durere, greturi, varsaturi
TEGUMENTE SI MUCOASE - normal colorate
SISTEM MUSCULO-ADIPOS - normal reprezentat
SISTEM GANGLIO-LIMFATIC - nepalpabil
SISTEM OSTEO-ARTICULAR - integru
APARAT RESPIRATOR - torace normal conformat
- murmur vezicular prezent
APARAT CARDIO-VASCULAR Cord in limite normale
- zgomote cardiace ritmice
APARAT DIGESTIV Abdomen normal, confirma dureri in
fosa iliaca dreapta
APARAT URO-GENITAL - loje renale libere
- mictiuni fiziologice
SISTEM NERVOS - orientare temporo-spatiala si R.O.T.
normale
SISTEM ENDOCRIN - activitate hormonala normala
- complex glandular echilibrat
STARE PSIHICA normala

EXAMEN CLINIC LOCAL


Abdomen suplu, dureros la palpare in fosa iliaca dreapta,
semn BLUMBERG (+) .

ELEMENTE DE IGIENA

IGIENA ALIMENTATIEI : 3 mese principale (dimineata, pranz


si seara) si 2 gustari (10.00, 17.00)
zilnic .
IGIENA CORPORALA : baie partiala zilnica si generala o
data la 3 zile .
OBICEIURI DE VIATA : nu fumeaza, nu consuma alcool, rar
cafea
PROBLEME ACTUALE : - durere in fosa iliaca dreapta
- imobilitate
- astenie psiho-fizica
- restrictie alimentara
- tranzit intestinal absent
- subfebrilitate
PROBLEME POTENTIALE : - deshidratarea
-aparitia complicatiilor, soc,
hipertermie
DIAGNOSTICUL NURSING

1. DIFICULTATEA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA


CIRCULATIE manifestata prin dispnee de decubit, usoara
tahicardie, avand ca sursa de dificultate interventia
chirurgicala, durerea post-operatorie, anxietate, postura .
2. DIFICULTATEA DE A MENTINE TEMPERATURA
CORPULUI IN LIMITE NORMALE manifestata prin
subfebrilitate avand ca sursa de dificultate durerea,
anxietatea, plaga operatorie .
3. DIFICULTATEA DE A SE ALIMENTA manifestata prin
intreruperea alimentatiei, greturi, varsaturi, avand ca sursa
de dificultate diagnosticul medical si interventia operatorie
.
4. DIFICULTATEA DE A ELIMINA manifestata prin
intreruperea tranzitului intestinal cu sursa de dificultate
interventia chirurgicala .
5. DIFICULTATEA DE A DORMI SI A SE ODIHNI
manifestata prin insomnie, oboseala, incomoditate cu
sursa de dificultate durerea, disconfortul, anxietatea .
6. DIFICULTATEA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA
POSTURA manifestata prin imobilitate ca metoda de
recuperare avand ca sursa de dificultate rahianestezia si
plaga operatorie.
7. DIFICULTATEA DE A AVEA TEGUMENTE SI MUCOASE
CURATE manifestata prin tegumente acoperite de
transpiratie cu sursa de dificultate imobilitatea,
subfebrilitate .
8. DIFICULTATEA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA
manifestata prin incapacitatea de a se imbraca si dezbraca
avand ca sursa de dificultate plaga operatorie, durere,
imobilitate partiala .
9. DIFICULTATEA DE A COMUNICA manifestata prin
comunicare ineficienta la nivel afectiv cu sursa de
dificultate starea de apatie, anxietate, durere .
10. DIFICULTATEA DE A EVITA PERICOLELE manifestata
prin vulnerabilitate fata de pericole, afectare fizica si
psihica, cu sursa de dificultate durerea, limitarea partiala a
miscarilor, neancredere, frica, plaga operatorie .
11. DIFICULTATEA DE A INVATA manifestata prin
cunostinte ineficiente, lipsa de informatie, avand ca sursa
de dificultate durerea, anxietate, stres, mediu necunoscut .
12. DIFICULTATE DE A ACTIONA CONFORM
CREDINTELOR SI VALORILOR PROPRII cu manifestarea
de dependenta, frustrarea si sursa de dificultate durere,
surmenaj, anestezie .
13. DIFICULTATEA DE A SE RECREEA manifestata prin
nesatisfacerea nevoii de a se recreea avand ca sursa de
dificultate lezarea integritatii fizice, durere, anxietate,
neadaptare la rolul de bolnav .
EVALUARE FINALA

Pacientul Timiras Gabriel varsta de 20 ani, este internat


in Spitalul Judetean Buzau, in Sectia de Chirurgie, la data de
13.01.2004, datorita urmatoarelor simptome :
- durere in fosa iliaca dreapta;
- greturi, varsaturi alimentare;
- cefalee .
Se stabileste diagnosticul de apendicita si se trateaza
chirurgical.
Pacientul este externata la data de 19.01.2004
prezentand :
- stare generala vindecata;
- plaga operatorie cu evolutie favorabila;
- apetit normal;
- tranzit intestinal normal .
Se recomanda pacientului :
- Evita eforturile fizice numai 30 zile.
- regim alimentar echilibrat;
- revenirea la control chirurgical dupa 7 zile .
PLAN DE INGRIJIRE NR. 2

CULEGERE DE DATE
SURSE : - pacienta
- foaie de observatie
- echipa de sustinere
DATE FIXE
NUME SI PRENUME : DOBRE ROXANA GEORGIANA
SEX : feminin
VARSTA SI DATA NESTERII : 09.05.1988
NATIONALITATE : romana
RELIGIE : ortodoxa
ALERGIE : nu prezinta
INFORMATII FIZICE OBIECTIVE : G = 55 kg
H = 1,60 m
T.A.= 110 / 80 mmHg
T = 36,5 C
grup sg. = 0 I
Rh = +
DATE VARIABILE

DOMICILIUL : Buzau, str. Dorobanti, bl. I B /25,ap.4


CONDITII LOCUIT : Apartament 2 camere
OCUPATIE : eleva
ECHIPA DE SUSTINERE : familia
DATA INTERNARII : 29.01.2004
DATA EXTERNARII :03.02.2004
MOTIVELE INTERNARII : - dureri fosa iliaca dreapta
- greturi, varsaturi .
ISTORICUL BOLII : Bolnava declara ca de 3 zile acuza
dureri in fosa iliaca dreapta,
greturi, varsaturi. Se prezinta in
serviciul chirurgie pentru precizarea
diagnosticului si conduita terapeutica .
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE : Apendicita acuta
DIAGNOSTICUL LA 72 ORE : apendicita acuta
flegmonoasa
TEHNICA OPERATORIE : apendicectomie

TEHNICA DE ANESTEZIE : anestezie generala i.v.

ANAMNEZA

AHC : nu prezinta un arbore genealogic cu boli ereditare.


APF : menarha 13 ani, ciclu menstrual normal.
APP : neaga boli infecto-contagioase si dermato-venerice.

EXAMEN CLINIC GENERAL

ASPECTUL CAPULUI : de marime normala


ASPECTUL FACIESULUI : anxios, palid, fara semne
particulare
ASPECTUL GURII : - BUZE : normal colorate
- LIMBA : normal colorata
- DANTURA : sanatoasa
ACUITATE VIZUALA : ochii normal sanatosi
ACUITATE AUDITIVA : auz normal
ACUITATE OLFACTIVA : olfactie normala, nu prezinta
obstructie nazala, nici deviatie
de sept.
SENSIBILITATE DUREROASA : dureri fosa iliaca dreapta.
SENSIBILITATE TACTILA : hiperestezie cutanata.
SEMNE PARTICULARE : nu prezinta.
TEMPERATURA : afebrila
STARE GENERALA : alterata de durere, greturi, varsaturi.
TEGUMENTE SI MUCOASE : normal colorate.
SISTEM MUSCULO-ADIPOS : normal reprezentat.
SISTEM GANGLIO-LIMFATIC : nepalpabil.
SISTEM OSTEO-ARTICULAR : integru.
APARAT RESPIRATOR : - torace normal conformat
- murmur vezicular prezent
bilateral, fara raluri.
APARAT CARDIO-VASCULAR : - zgomot cardiac ritmic
- clinic normal
APARAT DIGESTIV : - ficat si splina normale, nepalpabile
- tranzit intestinal normal
- greturi, varsaturi, dureri in fosa iliaca
dreapta
APARAT URO-GENITAL : - loje renale libere, nedureroase
- mictiuni fiziologice.
SISTEM NERVOS : - orientare temporo-spatiala si ROT
mormale
SISTEM ENDOCRIN : - activitate hormonala normala.
- complex glandular echilibrat.
STARE PSIHICA : - normala.

EXAMEN CLINIC LOCAL

Abdomen suplu, mobil cu respiratia, dureros spontan si


la palpare in fosa iliaca dreapta. Semn BLUMBERG (+) .

ELEMENTE DE IGIENA

IGIENA ALIMENTATIEI - 3 mese principale si 2 gustari pe zi


IGIENA CORPORALA - baie partiala zilnica si generala la 3
zile
OBICEIURI DE VIATA - nu fumeaza, nu consuma alcool si
cafea
PROBLEME ACTUALE - durere fosa iliaca dreapta
- greturi si varsaturi.
PROBLEME POTENTIALE - deshidratare
- aparitia complicatiilor
- soc, hipertermie .
DIAGNOSTICUL NURSING

1. DIFICULTATEA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA


CIRCULATIE manifestata prin dispnee de decubit, usoara
tahicardie, avand ca sursa de dificultate interventia
chirurgicala, durere post-operatorie, anxietate, postura .
2. DIFICULTATEA DE A MENTINE TEMPERATURA
CORPULUI IN LIMITE NORMALE manifestata prin
subfebrilitate avand ca sursa de dificultate durerea si
interventia operatorie .
3. DIFICULTATEA DE A SE ALIMENTA manifestata prin
intreruperea alimentatiei, greturi, varsaturi, avand ca sursa
de dificultate diagnosticul medical si interventia operatorie .
4. DIFICULTATEA DE A ELIMINA manifestata prin varsaturi,
intreruperea tranzitului intestinal avand ca sursa de
dificultate interventia chirurgicala .
5. DIFICULTATEA DE A DORMI SI A SE ODIHNI
manifestata prin insomnie, oboseala, incomoditate cu sursa
de dificultate durerea, disconfortul, anxietatea .
6. DIFICULTATEA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA
POSTURA manifestata prin imobilitate ca metoda de
recuperare cu sursa de dificultate anestezia generala si plaga
operatorie .
7. DIFICULTATEA DE A AVEA TEGUMENTE SI MUCOASE
CURATE manifestata prin tegumente acoperite de
transpiratie cu sursa de dificultate imobilitatea,
subfebrilitatea .
8. DIFICULTATEA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA
manifestata prin incapacitatea de a se imbraca si dezbraca
avand ca sursa de dificultate plaga operatorie, durere,
imobilitate partiala .
9. DIFICULTATEA DE A COMUNICA manifestata prin
comunicare ineficienta la nivel afectiv cu sursa de dificultate
starea de apatie, anxietate, durere .
10. DIFICULTATEA DE A EVITA PERICOLELE manifestata
prin vulnerabilitate fata de pericole, afectare fizica si psihica
cu sursa de dificultate durerea, limitarea partiala a miscarilor,
neancredere, frica, plaga operatorie .
11. DIFICULTATEA DE A INVATA manifestata prin
cunostinte insuficiente, lipsa de informatie, avand ca sursa de
dificultate durerea, anxietatea, stres, mediu necunoscut .
12. DIFICULTATEA DE A ACTIONA CONFORM
CREDINTELOR SI VALORILOR PROPRII cu manifestarea de
dependenta frustrarea si surse de dificultate durere,
surmenaj, anestezie .
13. DIFICULTATEA DE A SE RECREEA manifestata prin
nesatisfacerea nevoii de a se recreea avand ca sursa de
dificultate lezarea integritatii fizice, durere .
EVALUARE FINALA

Pacienta Dobre Roxana Georgiana, in varsta de 16 ani,


este internata in Spitalul Judetean Buzau, in sectia de
chirurgie, la data de 29.01.2004 datorita urmatoarelor
simptome :
- durere in fosa iliaca dreapta;
- greturi;
- varsaturi .
Se stabileste diagnosticul de apendicita acuta si se
trateaza chirurgical .
Pacienta este externata la data de 03.02.2004
prezentand :
- stare generala vindecata;
- plaga operatorie cu evolutie favorabila;
- apetit normal;
- tranzit intestinal normal .
Se recomanda pacientei :
- Evita eforturile fizice relativ 30 zile;
- Regim alimentar echilibrat;
- Revenirea la control chirurgical dupa 7 zile .
- Scutire de frecventa scolara pentru zilele de spitalizare.
PLAN DE INGRIJIRE NR. 3

CULEGERE DE DATE
SURSE : - pacient
- foaie de observatie
- echipa de sustinere .
DATE FIXE :
NUME SI PRENUME : CALIN NICOLAE FLORIN
SEX : masculin
VARSTA SI DATA NASTERII : 02.08.1994
NATIONALITATEA : romana
RELIGIE : ortodoxa
ALERGIE : nu prezinta
INFORMATII FIZICE OBIECTIVE : G = 50 kg
H = 1,20 m
T = afebrila
grup sg. = A III
Rh = +
DATE VARIABILE :
DOMICILIU :Buzau, com. Merei
CONDITII DE LOCUIT : casa 4 camere, 3 persoane
OCUPATIE :elev
ECHIPA DE SUSTINERE : familia
DATA INTERNARII : 09.01.2004
DATA EXTERNARII : 14.01.2004
MOTIVELE INTERNARII : -. dureri fosa iliaca dreapta
- greturi, varsaturi .

ISTORICUL BOLII : Pacientul in varsta de 10 ani se prezinta


pe sectia de Chiurgie cu dureri in fosa iliaca dreapta. Se
interneaza pentru interventie chirurgicala si tratament
chirurgical.

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: Apendicita acuta

DIAGNOSTICUL LA 72 ORE : Apendicita acuta flegmonoasa


TEHNICA OPERATORIE : apendicectomie
TEHNICA DE ANESTEZIE : anestezie generala, I.O.T.

ANAMNEZA
A.H.C. : nu prezinta un arbore genealogic cu boli ereditare
A.P.F. : primul copil nascut normal, la 9 luni, cu APGAR 10.
Vaccinat la termen .
A.P.P. : nu a avut boli infecto-contagioase si dermato-
venerice .

EXAMEN CLINIC GENERAL


ASPECTUL CAPULUI : de marime normala
ASPECTUL FACIESULUI : palid, anxios
ASPECTUL GURII : BUZE : normal colorate
LIMBA : normal colorata
DANTURA : dentitie normala
ACUITATE VIZUALA : vedere normala
ACUITATE AUDITIVA : auz normal
ACUITATE OLFACTIVA : simt olfactiv normal dezvoltat
SENSIBILITATE DUREROASA:dureri la palpare fosa iliaca
dreapta
SENSIBILITATE TACTILA : hiperestezie cutanata
SEMNE PARTICULARE : nu prezinta
TEMPERATURA : afebril
STARE GENERALA : alterata de durere
TEGUMENTE SI MUCOASE : normal colorate
SISTEM MUSCULO-ADIPOS : normal reprezentat
SISTEM GANGLIO-LIMFATIC : nepalpabil
SISTEM OSTEO-ARTICULAR : integru
APARAT RESPIRATOR : torace normal conformat. Alura
respiratorie, 18 respiratii/minut,
spontane. Murmur vezicular
normal bilateral .
APARAT CARDIO-VASCULAR : zgomote cardiace ritmice,
fara sufluri
supraadaugate. Artere
periferice perceptibile AV= 80 b/min
APARAT DIGESTIV : abdomen suplu, mobil, dureros,
spontan la palpare in fosa iliaca
dreapta. Ficat si splina
nepalpabile. Tranzit intestinal prezent .
APARAT URO-GENITAL : - loje renale libere
- mictiuni fiziologice.
SISTEM NERVOS : orientare temporo-spatiala si R.O.T.
normale
SISTEM ENDOCRIN : activitate hormonala normala
STARE PSIHICA : normala .

EXAMEN CLINIC LOCAL


Abdomen suplu, mobil cu respiratia, dureros spontan si
la palpare in fosa iliaca dreapta. Semn BLUMBERG (+)

ELEMENTE DE IGIENA

IGIENA ALIMENTATIEI : 3 mese principale si 2 gustari zilnic


IGIENA CORPORALA : baie partiala zilnica si generala la 2
zile .
PROBLEME ACTUALE : - durere spontana
- imobilitate
- astenie psiho-fizica
- subfebrilitate
PROBLEME POTENTIALE : - deshidratarea
- aparitia complicatiilor.
DIAGNOSTICUL NURSING

1. DIFICULTATEA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA


CIRCULATIE manifestata prin dispnee de decubit, usoara
tahicardie avand ca sursa de dificultate interventia
chirurgicala, durerea post-operatorie, anxietate, postura .
2. DIFICULTATEA DE A MENTINE TEMPERATURA
CORPULUI IN LIMITE NORMALE manifestata prin
subfebrilitate, cu sursa de dificultate durerea, anxietatea,
plaga operatorie .
3. DIFICULTATEA DE A SE ALIMENTA manifestata prin
intreruperea alimentatiei, avand ca sursa de dificultate
interventia operatorie .
4. DIFICULTATEA DE A ELIMINA manifestata prin
intreruperea tranzitului intestinal cu sursa de dificultate
interventia chirurgicala.
5. DIFICULTATEA DE A DORMI SI A SE ODIHNI
manifestata prin insomnie, oboseala, incomoditate, cu sursa
de dificultate durerea, disconfortul, anxietatea .
6. DIFICULTATEA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA
POSTURA manifestata prin imobilitate ca metoda de
recuperare avand ca sursa de dificultate anestezia generala
sI plaga operatorie .
7. DIFICULTATEA DE A AVEA TEGUMENTE SI MUCOASE
CURATE manifestata prin tegumente acoperite de
transpiratie cu sursa de dificultate imobilitatea,
subfebrilitatea .
8. DIFICULTATEA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA
manifestata prin incapacitatea de a se imbraca si dezbraca
avand ca sursa de dificultate plaga operatorie, durere,
imobilitatea partiala .
9. DIFICULTATEA DE A COMUNICA manifestata prin
comunicare ineficienta la nivel afectiv cu sursa de dificultate
starea de apatie, anxietate, durere .
10. DIFICULTATEA DE A EVITA PERICOLELE manifestata
prin vulnerabilitate fata de pericole, afectare fizica sI psihica,
cu sursa de dificultate durerea, limitarea partiala a miscarilor,
neancredere, frica, plaga operatorie .
11. DIFICULTATEA DE A INVATA manifestata prin
cunostinte insuficiente, lipsa de informatie, avand ca sursa de
dificultate durere, anxietate, stres, mediu necunoscut .
12. DIFICULTATEA DE A ACTIONA CONFORM
CREDINTELOR PROPRII cu manifestarea de dependenta
frustrarea si sursa de dificultate durerea, surmenaj, anestezie
.
13. DIFICULTATEA DE A SE RECREEA manifestata prin
nesatisfacerea nevoii de a se recreea avand ca sursa de
dificultate lezarea integritatii fizice, durere, anxietate,
neadaptarea la rolul de bolnav .
EVALUARE FINALA

Pacientul CALIN NICOLAE FLORIN , in varsta de 10 ani,


este internat in Spitalul Judetean Buzau, in sectia de
Chirurgie generala , la data de 09.01.2004 datorita
urmatoarelor motive :
- durere in fosa iliaca dreapta;
- greturi;
- varsaturi .
Se stabileste diagnosticul de apendicita acuta si se
trateaza chirurgical .
Pacientul este externat la data de 14.01.2004
prezentand :
- stare generala vindecata
- plaga operatorie cu evolutie favorabila
- apetit normal
- tranzit intestinal normal .
Se recomanda pacientului :
- evitarea efortului fizic 30 zile
- regim alimentar echilibrat
- revenirea la control policlinic dupa 7 zile
- scutire de frecventa scolara pe perioada de spitalizare -
7 zile.
PRINCIPIILE UNUI PANSAMENT CORECT

1. Conditii de asepsie perfecta.

2. Se asigura absorbtia secretiilor.

3. Sa se asertizeze plaga cu antiseptice.

4. Protejarea plagii fata de agenti termici,


mecanici si infectiosi ai mediului inconjurator.

5. Asigurarea repausului pentru a grabi


cicatrizarea .
TEHNICA PANSAMENTULUI

1. Toaleta tegumentelor vecine - se degreseaza


tegumentul din jurul plagii cu eter sau
benzina. Apoi se dezinfecteaza cu tinctura
de iod si apoi cu alcool prin miscari circulare din
jurul plagii spre exterior .

2. Toaleta plagii - cu alcool prin tamponare cu


comprese sterile.

3. Acoperirea plagii cu comprese sterile care


trebuie sa depaseasca marginile plagii cu 2-3
cm.

4. Fixarea pansamentului .
CUPRINS
1. Motto
2. Motivatie
3. Apendicita acuta
3.1. Definitie
3.2. Etiologie-etiopatogenie
3.3. Simptomatologie
3.4. Forme clinice
3.5. Diagnostic clinic
3.6. Diagnostic diferential
3.7. Complicatii
3.8. Tratament
3.9. Ingrijiri si alimentatie
4. Planurile de ingrijire
5. Analiza finala
6. Bibliografie
Plan de ingrijire nr. 1
Plan de ingrijire nr. 2
Plan de ingrijire nr. 3

MINISTERUL EDUCATIEI SI CERCETARII


SCOALA POSTLICEALA DE STAT

COORDONATOR,
DR MARINICA CRISTIAN

INSTRUCTOR NURSING,
AS. MED. PR. TOMESCU GELA
ELEV,
SANDU IULIA
2004