You are on page 1of 1

Nomor Bukti :

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : KEPALA PUSKESMAS TIMIKA SEBAGAI PENANGGUNGJAWAB PROGRAM


JAMKESMAS

JUMLAH UANG : Rp.



TERBILANG :
..

UNTUK PEMBAYARAN : KLAIM RAWAT INAP PELAYANAN KESEHATAN DASAR PESERTA


RUANG RANAP
JAMKESMAS BULAN .....

.....

YANG MENERIMA

(NAMA JELAS)

SETUJU DI BAYAR LUNAS DI BAYAR


TGL.
KEPALA PKM TIMIKA PJ. PENGELOLA KEUANGAN JAMKESMAS
KABUPATEN/KOTA PKM TIMIKA

(NAMA JELAS) (NAMA JELAS)

NIP. NIP.

KUITANSI DIBUAT RANGKAP DUA


LEMBAR 1 : DISERAHKAN KEPADA PJ RANAP PUSKESMAS
LEMBAR 2 : SEBAGAI ARSIP LPK PUSKESMAS