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Revista electrnica de la Facultad de Odontologa, ULACIT Costa Rica, Vol. 8, No.

1, 2015

Anlisis de la calidad de las fotografas intraorales realizadas por los


residentes del posgrado de ortodoncia y ortopedia funcional de la
Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnologa entre el ao 2009 y el
ao 2014.
Andrs Murillo Alvarado, DDS(1)
(1)
Dr. en Ciruga Dental, Licenciado en Odontologa, Universidad de Costa Rica, residente de segundo ao de la Especialidad en Ortodoncia y Ortopedia Funcional de la Universidad Latino
Americana de Ciencia y Tecnologa (ULACIT).

Fecha de Recibido: 20 de junio, 2015

Fecha de Aceptacin: 17 de agosto, 2015

Resumen: Con el auge de la fotografa digital en los ltimos aos, se ha producido un aumento en el uso de
fotografas, ya sea para registro diagnstico, para evaluar la evolucin del paciente, o simplemente como apoyo
didctico. La fotografa clnica debe ser de buena calidad, pues esto demuestra el tipo de trabajo que se realiza y
facilita la visibilidad de las estructuras dentales, es por esto que el objetivo de este artculo es analizar la calidad de
las fotografas intraorales en el posgrado de ortodoncia y ortopedia funcional de la ULACIT. Para llevar a cabo este
estudio, se analizaron 120 sets de fotografas intraorales, lo que equivale a unas 600 fotografas de pacientes de 40
residentes de la especialidad de ortodoncia y ortopedia que cursaron durante los aos 2009 y 2014. Se analiz la
calidad de cada fotografa, as como el detalle de los principales errores. La calidad de las fotografas intraorales
result ser aceptable, y la fotografa que present ms errores fue la oclusal mandibular.

Palabras Claves: Calidad, Fotografa Clnica, Fotografa Intraoral, Cmara.

Abstract: With the rise of digital photography in recent years, there has been an increase in the use of photographs,
either for diagnostic purposes to assess the patient's progress, or simply as a teaching aid. The quality of the clinical
photography must be good, because this reveals the type of work that is done and facilitates the visibility of the
dental structures, which is the objective of this article to analyse the quality of intraoral photographs of
postgraduate students of orthodontics and functional orthopedics of ULACIT. To carry out this study, 120 sets of
intraoral photographs were analysed, which is the equivalent of 600 photographs of 40 residents patients in the
specialty of orthodontics and orthopedics who studied during 2009 and 2014. The quality of each photograph was
analysed as well as for details of the major mistakes. The quality of intraoral photographs turned out to be
acceptable, and the ones that presented more errors was the occlusal mandibular photograph.

Keywords: Quality, Clinical Photography, Intraoral Photography, Camera

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Introduccin

Los registros clnicos bsicos de los pacientes que se utilizan en ortodoncia, comprenden
los modelos de estudio, las radiografas panormicas, cefalomtricas y por ltimo, las
fotografas clnicas. Cada uno de estos registros provee informacin diagnstica que permite
realizar un adecuado plan de tratamiento y diagnstico ortodntico. Por mucho tiempo se hizo
nfasis en tomar los primeros dos registros, los modelos de estudio y las radiografas; sin
embargo, las fotografas fueron consideradas un lujo por la falta de tiempo y el alto costo del
equipo fotogrfico que se necesita idealmente (Samawi S., 2011).

La fotografa clnica se convirti en un aspecto esencial para un adecuado tratamiento a


partir de que se le dio ms relevancia a la armona facial y a la esttica de la sonrisa en los
tratamientos ortodnticos. La fotografa intraoral y extraoral para el diagnstico en ortodoncia,
idealmente deben tener los mismos parmetros, para reflejar la mayor fidelidad posible de la
situacin clnica del paciente y as poder establecer comparaciones. Las fotografas clnicas
ayudan al ortodoncista a estudiar los tejidos blandos, la morfologa y tonicidad de los labios,
el tipo de sonrisa desde diferentes ngulos, la cantidad de piezas dentales que se muestran en la
sonrisa espontnea y social, as como en reposo. Por otra parte sirve para publicaciones,
investigaciones cientficas, mercadeo y apoyo legal.

Por estas razones es indispensable tener el conocimiento bsico sobre cmo tomar las
fotografas clnicas, especialmente las intraorales, as como comprender la calidad de estas,
para mejorar, lograr resultados repetibles y determinar en dnde se ubican los errores. El
objetivo de este estudio es evaluar la calidad de las fotografas intraorales tomadas por los
estudiantes del posgrado de ortodoncia y ortopedia funcional de la ULACIT entre el ao 2009 y
2014.

Revisin bibliogrfica

Existen ocho fotografas bsicas recomendadas en ortodoncia que se dividen en extra


orales e intraorales. Las extra orales comprenden las fotografas de frente sonriendo, de frente
en reposo y la de perfil; y las fotografas intraorales recomendadas son: la de frente en oclusin,
la bucal derecho e izquierdo y las oclusales superiores e inferiores (Sandler J., 2012).

Sandler J. (2009) identifica cuatro variables que afectan directamente las fotografas, las

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cuales son: el entrenamiento previo en fotografa, la experiencia en fotografa, la cantidad de


tiempo disponible para tomar las fotografas y el equipo fotogrfico que se tiene.

Una fotografa intraoral adecuada se caracteriza por tener una buena profundidad de
campo, consistencia, iluminacin homognea y un aumento reproducible de las imgenes. La
profundidad de campo se define como una zona con adecuada nitidez y que se extiende por
delante y por detrs del punto de enfoque. Para lograr esto, se necesita una apertura del
diafragma pequea (f22) o ms.

Una adecuada y constante exposicin se logra, mediante una medicin automtica de la


exposicin a travs del visor (TTL) y del exposmetro y con la ayuda de un flash externo (Bister
D., 2006). Otra manera de medir la exposicin de una fotografa es mediante el histograma. La
diferencia con el exposmetro radica en que el histograma aparece cuando ya se ha tomado la
fotografa. Los valores de exposicin recomendada varan entre 1/60 a 1/100 segundos de
velocidad de obturacin y de un f22 a un f 32 de apertura del diafragma, con estos valores se
deben realizar pruebas e incluir las modificaciones necesarias en caso de subexposicin o
sobreexposicin hasta obtener la exposicin correcta y aplicarla sistemticamente en todas las
fotografas (Fernndez J., 2006).

En cuanto al tipo de equipo necesario, existen muchas cmaras en el mercado que se


pueden utilizar para fotografas intraorales pero solo las llamadas DSLR por sus siglas en
ingls: digital single lens reflex proporciona idealmente los parmetros anteriormente
descritos. Adicionalmente, el visor de esta cmara muestra el objeto tal y como aparecer en la
imagen final. Otra ventaja de este tipo de cmaras es que son modificables, pues se les pueden
adaptar diferentes tipos de lentes y flash externos (Ettorre G., 2006). Este tipo de cmaras es
que tienen sensores ms grandes que las cmaras compactas y las cmaras llamadas bridge, esto
permite obtener imgenes ms ntidas y lumnicas, pues al tener sensores de mayor tamao, los
megapixeles (tambin llamados fotodiodos) que se encuentran en los sensores, logran ser de
mayor tamao. Al ser de mayor dimensin admite captar ms luz, y la fotografa captada va a
ser de mejor calidad lumnica y de mejor nitidez (Fernndez J., 2006).

Para fotografas clnicas se recomienda un lente macro de 100mm o 105mm de distancia


focal, dependiendo de la marca. Los lentes macro permiten obtener imgenes libres de
distorsin a una corta distancia con una muy buena profundidad de campo, esta caracterstica es

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una de las principales ventajas de las cmaras rflex respecto a las cmaras compactas (Samawi
S., 2012).

Las fotografas intraorales son difciles de lograr por el poco espacio que existe en la
cavidad bucal, por ende hay que tomar algunas medidas para que estas fotografas sean de buena
calidad. Para obtener una buena visin de toda la cavidad y lograr mantener los labios lejos de
las estructuras dentales, se necesita el uso de retractores, estos retractores deben ser translcidos
as se logra mejor visibilidad de los tejidos circundantes. En el mercado estn disponibles dos
tipos de retractores, los ms recomendables por su comodidad son los de una sola pieza. Existen
adems los separadores individuales, en donde se necesita la ayuda de otro operador o el mismo
paciente ya que son de dos piezas (Samawi S., 2012).

El uso de espejos intraorales es esencial para obtener fotografas de alta calidad. Estos
espejos se recomiendan para las fotografas oclusales principalmente. Se aconseja que tengan
un mango largo, es preferible el espejo que tiene un revestimiento anterior, pues tiene la ventaja
de no producir el efecto llamado ghost que son reflejos y dobles imgenes producidas
principalmente por los espejos que estn revestidos por detrs del vidrio (Ettorre G., 2006).
Adems, el material que se recomienda son los fabricados con rodio (Rh) un metal duro,
resistente al desgaste y de brillo permanente. Es importante sealar que el uso de espejos en
algunas ocasiones suele aclarar la fotografa, por lo que es importante reducir los valores de
exposicin cuando los utilicemos (Fernndez J., 2006). De los errores ms frecuentes, se
encuentra la disminucin de la visibilidad por el espejo empaado. Para lograr que el espejo no
se empae, se debe colocar el espejo en agua tibia, antes de su uso en la boca del paciente
(Sandler J., 2012).

Para lograr una exposicin ideal en las fotografas clnicas intraorales, se sugiere el uso
del twin Flash o un ring flash por la falta de luz que existe en la cavidad bucal. Si se utiliza
alguno de los dos tipos de flash mencionados, se logra alcanzar una velocidad de obturacin
alta de 1/60 a 1/100 segundos y as evitar las fotografas movidas o borrosas. Asimismo, se
aconseja un balance de blancos automtico o manual, pero ajustado idealmente (Fernndez J.,
2006).

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Fotografa Intraoral Anterior

Para lograr fotografas reproducibles y de buena calidad, se necesita que el paciente se


encuentre sentado, la cabeza debe estar a la altura de los codos del operador, las piezas dentales
deben estar en oclusin y el plano oclusal debe dividir la fotografa en dos partes iguales (Evans
S., 2008). La gua va a ser el frenillo labial superior, la fotografa se toma con un ngulo de 90
respecto a la lnea media facial. El utilizar la lnea media dental no es ideal, porque puede estar
desviada dependiendo del tipo de mala oclusin que presente el paciente. Como se mencion
anteriormente, se recomienda utilizar valores altos de apertura del diafragma de la cmara. Por
ejemplo, en un f32, para obtener una adecuada profundidad de campo, lo que quiere decir,
alcanzar el enfoque desde los incisivos hasta las ltimas molares. El punto de enfoque,
idealmente debe situarse sobre las cspides de los caninos superiores (Ettorre G., 2006). El ring
flash es primordial en la fotografa intraoral anterior, para evitar sombras y mejorar la
distribucin de la luz, especialmente en las partes ms profundas de la cavidad bucal (Evans S.,
2008).

Figura 1. Fotografa Intraoral Anterior

Fotografa Lateral Derecha e izquierda

Por lo general, esta es la segunda fotografa que se toma en la serie de fotografas


intraorales. Se aconseja posicionar la parte ms angosta de los retractores del lado que se va a
tomar la fotografa. El paciente debe llevar el retractor hacia la oreja, mientras que el otro
retractor debe estar a nivel de la lnea media facial. El paciente debe inclinar la cabeza hacia el
lado contrario y las piezas dentales deben estar en adecuada oclusin.

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Es importante tomar la fotografa en un ngulo de 90 del canino o primera premolar y


enfocar el primer premolar con una adecuada profundidad de campo. El plano oclusal debe estar
paralelo al piso y en el centro de la fotografa. El lente debe colocarse perpendicular al plano
oclusal, para evitar que las fotografas queden con una inclinacin, vista superior o inferior
hacia las piezas dentales (Evans S., 2008).

Si se utiliza un ring flash, es ideal activar el flash solo en un sector, del lado que se va a
tomar la fotografa. Por ejemplo, si es la fotografa bucal derecha se recomienda activar solo el
flash del lado derecho, as se evitan las sombras. Se aconseja utilizar aperturas de ms de f16,
idealmente f32 y velocidades altas de apertura del diafragma. En la fotografa se debe observar
desde el central hasta la segunda molar con muy buen detalle y nitidez (Ettorre G., 2006).

Figura 2. Fotografa Intraoral Lateral Derecha e Izquierda

Fotografa Oclusal Maxilar

Para obtener fotografas simtricas y reproducibles es necesario el uso de los espejos


oclusales. Es preciso cambiar a retractores ms pequeos y colocarlos en forma de v para
retraer los labios superiores hacia afuera. Se coloca el espejo lo ms atrs posible, con una
inclinacin hacia abajo, de 45 respecto al plano oclusal, la parte de atrs del espejo puede
descansar sobre las caras oclusales de la arcada inferior. El lente debe tener su eje formando un
ngulo de 45 respecto al espejo, esto refleja un ngulo de 90 respecto a las piezas dentales, as
se logran observar los bordes incisales de las piezas y se obtiene una adecuada visin palatina de
las estructuras dentales. El centro de la fotografa debe estar dividida por la unin de una lnea
horizontal imaginaria formada entre los segundos premolares y el centro del paladar (Fernndez
J., 2006).

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Figura 3. Fotografa Intraoral Oclusal Maxilar

Fotografa Oclusal Mandibular

La angulacin de la cmara y el espejo en este tipo de fotografa es la misma que en la


fotografa oclusal superior, solo que el espejo debe ir paralelo a la arcada superior. Es
indispensable mantener y reproducir en todas las fotografas, una angulacin correcta. Lo que
cambia en esta tcnica, es que el paciente debe inclinar su cabeza, lo ms hacia atrs posible y
mirar hacia arriba, esto permite que la cmara se mantenga en el mismo nivel y evita que el
clnico tenga que agacharse. La lengua no se debe observar en la fotografa, por tanto, se le pide
al paciente que lleve su lengua lo ms superior y posterior posible, hacia atrs y sobre el
paladar. Para evitar que el espejo se empae, se aconseja aplicar aire al espejo mientras se toma
la fotografa. Se deben enfocar las primeras premolares inferiores, y tomar la fotografa con una
adecuada profundidad de campo al igual que para la toma de fotografas anteriores.

El borde inferior de la fotografa debe estar paralelo a los primeros incisivos inferiores, el
centro de la fotografa debe estar entre la unin de la lnea horizontal imaginaria, que va desde
el interproximal de los primeros premolares, con los segundos premolares y la lnea media
vertical, que viene de la lnea media entre los primeros incisivos.

Aunque existen un sinnmero de aditamentos que ayudan a obtener fotografas


intraorales de alta calidad, es de suma importancia tener en cuenta que hay pacientes que tienen
caractersticas anatmicas que limitan el acceso y dificultan la toma de una adecuada fotografa
(Gmez I., 2012).

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Figura 4. Fotografa Intraoral Oclusal Mandibular

Materiales y Mtodos

El enfoque del estudio es cuantitativo, con una muestra no probabilstica, la cual se


seleccion por conveniencia del investigador. Para dicho estudio se analizaron un total de 600
fotografas intraorales, obtenidas de 40 residentes de la Especialidad de Ortodoncia y Ortopedia
funcional de la ULACIT, que realizaron sus estudios entre los aos 2009 y 2014. Estas
fotografas se analizaron en forma digital. Los registros equivalen a 120 sets de fotografas
intraorales, las tomas incluyen la fotografa anterior, fotografa lateral derecha y lateral
izquierda, fotografa oclusal maxilar y oclusal mandibular.

Para analizar la calidad de las fotografas, se recurri a un instrumento ya utilizado en un


artculo previo (Sandler J., 2012), que determinaba un mismo objetivo. Se clasificaron las
fotografas en buenas, aceptables o inaceptables mediante una tabla con errores frecuentes, en
donde una fotografa buena era aquella que no presentaba ningn error visible, una fotografa
aceptable presentaba uno o varios errores pero que no interferan con el resultado clnico de
esa fotografa, mientras que una fotografa inaceptable era donde el error o errores de la
fotografa imposibilitaban una visin adecuada de las estructuras intraorales.

Resultados y Anlisis

Del 100% de las fotografas obtenidas el 87% fueron fotografas buenas o aceptables y el
13% fueron fotografas inaceptables (Figura 5), lo cual representa un alto nmero de fotografas
que clnicamente no son adecuadas para su utilizacin. Este resultado difiere del obtenido en un

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estudio realizado en el ao 2009 por Sandler y colaboradores, en donde del total de fotografas
estudiadas, menos del 5% dieron resultados inaceptables. En ese estudio, se seala que el
estndar ideal contempla que menos del 10% del total de fotografas no tengan que repetirse.
En el caso, en estudio se alcanz un 13%, el cual es un resultado aceptable debido a que el
estudio de Sandler y colaboradores, se realiz con fotografas tomadas por especialistas,
fotgrafos y asistentes, mientras que el presente anlisis se realiz con residentes de primer y
segundo ao.

Figura 5. Distribucin porcentual de la calidad de las fotografas intraorales

La mayor cantidad de fotografas inaceptables las obtuvieron las fotografas oclusales


mandibulares con un total de 20 fotografas de una calidad inaceptable del total de 120 (Figura
6), al igual que la menor cantidad de fotografas de calidad buena con un total de solo 5
fotografas de las 120 analizadas. Las fotografas aceptables alcanzaron un porcentaje similar en
los cinco tipos de fotografas examinadas.

Figura 6. Distribucin de los diferentes tipos de fotografas intraorales y su calidad

La fotografas con mayor nmero de errores fueron las fotografas oclusales

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mandibulares, seguido por la fotografa oclusal maxilar, esto refleja que son las fotografas con
mayor dificultad para lograr resultados ideales.

Figura 7. Cantidad de fotografas con errores en las fotografas intraorales.

Errores fotogrficos de las fotografas intraorales

En la tabla 1, se observa la cantidad de fotografas que presentaban uno o varios errores


especficos. Con mayor prevalencia se present el mal enfoque, esto puede deberse a un mal
manejo del equipo fotogrfico, o a la falta de conocimiento de las estructuras que deben
enfocarse en cada fotografa.

El segundo error ms frecuente fue la presencia de retractores en las fotografas, este


error puede disminuir la visibilidad de las estructuras bucales, pero no es un error determinante
para tener que repetir una fotografa. Este error se puede presentar por una mala tcnica a la
hora de colocar los retractores y por no explicarle bien al paciente en donde debe posicionarse
los retractores durante la toma de la fotografa. Idealmente, se necesita una tercera persona para
sostener los retractores. Sin embargo, en la clnica donde se analiz la muestra, no se cuenta con
la presencia de asistentes dentales que colaboren con los retractores, adems se cuenta con un
tiempo limitado para atender a cada paciente, la cantidad de pacientes citados es alta y se hace
difcil contar con la ayuda de otros residentes.

El tercer error ms comn es la sobreexposicin, seguido por la subexposicin en las


fotografas. La sobreexposicin en una fotografa se da cuando existe una excesiva exposicin

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la luz en una fotografa, en otras palabras, se da cuando en una fotografa predominan los
pixeles con colores blancos y con exceso de luz. Esto es resultado del mal uso del flash y a la
mala posicin de ste respecto a la cavidad bucal.

La subexposicin se observa cuando hay una deficiente exposicin a la luz del material
fotogrfico, se da cuando predominan las sombras y tonos oscuros. Este error puede ocurrir
tanto por una falta de tcnica o conocimiento fotogrfico, como a la falta de un buen equipo
fotogrfico.

Para evitar tanto la sobreexposicin como la subexposicin se recomienda utilizar la


cmara en modo manual con la debida apertura y velocidad de obturacin como anteriormente
se recomend. Adems, se aconseja utilizar un ring flash o un twin flash para distribuir
correctamente la luz por toda la cavidad bucal, con un balance de blancos automtico y una
sensibilidad baja.

Otro error que se observ con resultados significativos fue exclusivo de las fotografas
oclusales en donde el 41% de las fotografas oclusales con errores presentaron una inadecuada
visin lingual o palatina. Se puede deducir que este error es exclusivo de una falta de tcnica por
parte del estudiante, no tiene relacin con el tipo de cmara utilizada.

Tipo de error Bucal Bucal Anterior Oclusal Oclusal Total de


derecho Izquierdo maxilar mandibular fotografas
con errores

Mal enfoque 34 36 45 39 39 193


Sobre recortada 11 11 14 12 7 55
superior

Sobre recortada 11 15 18 12 9 65
inferior
Sobre recortada 26 22 9 9 8 74
lateral

Sobreexpuesta 24 31 23 19 17 114

Subexpuesta 26 20 22 15 17 100

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Burbujas de saliva 16 15 14 8 14 67
Corredores bucales 1 0 44 0 0 45
muy oscuros

Plano oclusal 21 20 19 0 0 60
inclinado

Lengua no retrada 0 0 0 0 72 72

Primer Molar no 29 10 27 3 4 73
visibles

Retractores Visibles 22 16 17 60 41 156


en la foto
Visin Lingual o 0 0 0 40 60 100
Palatina Inadecuada

Dientes apoyados 0 0 0 6 13 19
sobre el espejo

Espejo Empaado 0 0 0 7 11 18

Otro 0 0 0 2 2

Tabla 1. Diferentes tipos de errores por tipo de fotografa

Conclusiones

La calidad de las fotografas intraorales fue aceptable.

Las fotografas con ms errores fueron las oclusales mandibulares y las oclusales
maxilares.

El nmero de fotografas inaceptables o con estndares inadecuados fue del 13%


del total de fotografas analizadas, el cual sobrepasa en un 3% el estndar ideal.
Se recomienda no ser mayor a un 10% las fotografas que se necesitan repetir por
su mala calidad.

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Los errores que mayormente se cometen en las fotografas intraorales son: mal
enfoque de las estructuras dentales, retractores visibles en la fotografa,
sobreexposicin y subexposicin fotogrfica.

En las fotografas oclusales el error que predomin fue la inadecuada visibilidad


lingual o palatina de las piezas dentales.

En cuanto a aspectos positivos, cabe destacar que el porcentaje de fotografas


inaceptables que se obtuvieron en este estudio fue bajo respecto al nmero ideal descrito por
Rowland en el 2004. Dentro de las limitaciones se encuentran el no conocer qu tipo de cmara,
lente y flash utilizaron los residentes a la hora de tomar las fotografas, ya que esta variable
afecta el resultado final de cada fotografa, el tiempo disponible para tomar la fotografa as
como el tipo de anatoma del paciente.

Por ende, es de suma importancia para el odontlogo estar capacitado en el rea de


fotografa clnica para lograr un diagnstico certero, lo que es trascendental para el xito de
cualquier plan de tratamiento.

Recomendaciones

A las universidades que forman al profesional en odontologa tanto en pregrado


como en posgrado, el impartir cursos de conceptos de fotografa y fotografa
clnica dentro de las materias incluidas de la especialidad, para capacitar al
profesional a tomar fotografas de buena calidad.

A los estudiantes del posgrado de ortodoncia adquirir un equipo fotogrfico ideal


para la fotografa clnica y conocer en detalle el uso correcto de este.

A quien le interese profundizar este estudio, se recomienda desarrollar este


estudio en los centros radiolgicos, para conocer la calidad de las fotografas que
envan a los especialistas que refieren a sus pacientes para la toma de fotografas
de diagnstico.

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