Fisioterapia ATM bruxismo

GRADO EN FISIOTERAPIA
TRABAJO FINAL DE GRADO

(plan de actuacin clnica)
Cuarto curso (2016)
La fisioterapia en la ATM y el bruxismo: valoracin y

tratamiento
Ttulo resumido: Fisioterapia en ATM y bruxismo
Autores: Sergio Barbero Gonzlez

Oscar Bux Casas
e-mail principal de contacto: Sergio.barbero3@gmail.com
Tutor: Ricard Tutusaus

Grado en Fisioterapia TRABAJO FINAL DE GRADO
Fisioterapia en ATM y bruxismo

Sergio Barbero y Oscar Bux
NDICE
NDICE ................................................................................................................................ 1
Agradecimientos .............................................................................................................. 3
RESUMEN .......................................................................................................................... 5
Palabras clave ................................................................................................................. 5
ABSTRACT ......................................................................................................................... 6
Keywords ......................................................................................................................... 6
MARCO TERICO (Revisin Bibliogrfica) ......................................................................... 7
Introduccin ..................................................................................................................... 7
Objetivos del Marco Terico (Revisin Bibliogrfica) ..................................................... 8
Objetivo principal del Marco Terico: ............................................................................ 8
Objetivos secundarios del Marco Terico: .................................................................... 8
Revisin bibliogrfica ....................................................................................................... 9
Material y Mtodos ....................................................................................................... 9
Descripcin................................................................................................................. 10
Discusin y Conclusiones de la revisin bibliogrfica ................................................. 28
MARCO PRCTICO: plan de actuacin clnica ................................................................. 30
Objetivos del plan diagnstico........................................................................................ 30
Objetivo principal del plan diagnstico: ....................................................................... 30
Objetivos secundarios del plan diagnstico: ............................................................... 30
Personas a quien afecta ................................................................................................ 30
Personas que han de realizar las actuaciones............................................................ 30
Personas sobre las que se han de realizar las actuaciones ........................................ 30
Actuaciones diagnsticas del plan ................................................................................. 31
Procedimientos de cada actuacin diagnstica .......................................................... 32
Resultados previsibles / Valoracin diagnstica final ..................................................... 35
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Objetivos clnicos del plan teraputico ........................................................................... 36

Objetivo principal del plan teraputico: ....................................................................... 36
Objetivos secundarios del plan teraputico:................................................................ 36
Actuaciones teraputicas del plan de actuacin ............................................................. 36
Diagrama de flujo ........................................................................................................... 42
Discusin y conclusiones ............................................................................................... 43
Previsin de translacin de las conclusiones a la prctica clnica .................................. 44
Previsin de reelaboracin del plan de actuacin .......................................................... 44
ILUSTRACIONES, TABLAS Y GRFICOS ....................................................................... 45
BIBLIOGRAFIA.................................................................................................................. 49
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Agradecimientos
Agradecemos la colaboracin al seor Alberto Gonzlez Barnadas por su voluntad de

ayuda e inters mostrado ante cualquier duda que ha surgido durante la realizacin de este
trabajo.
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RESUMEN
INTRODUCCIN: La articulacin temporomandibular (ATM) consta de un complejo
sistema msculo-ligamentoso, que forma el sistema masticatorio. Al depender esta articulacin de
tantas estructuras, es tambin susceptible de padecer lo que se denomina trastornos
temporomandibulares.
Una de las afectaciones ms comunes de esta articulacin es el bruxismo, patologa cuya
etiologa, signos y sntomas no estn evidenciados a da de hoy. Es una parafuncin oral, de
causa multifactorial, que se caracteriza por el apretar (bruxismo concntrico) y/o rechinar
(bruxismo excntrico) de los dientes de manera involuntaria.
OBJETIVOS: Este trabajo pretende poner de manifiesto las influencias ms importantes de
la ATM para un fisioterapeuta, as como sintetizar todo en lo que al bruxismo respecta en cuanto a
causas, valoracin y tratamiento.
RESULTADOS-PLAN DE ACTUACIN: Para el diagnstico de los pacientes se realiza
una valoracin musculo-esqueltica, precedida de una anamnesis completa, y se utiliza el ndice
clnico de Maglione para establecer la severidad del caso. Los resultados aportan una clasificacin
de los pacientes entre afectacin leve, moderada o severa.
El plan teraputico, ser el mismo para todos los grupos de pacientes. En funcin de la
severidad de la patologa, la diferencia se encontrar en la temporalidad en la que se llevar a
cabo este.
CONCLUSIONES: El bruxismo puede ser causa o consecuencia de trastornos
temporomandibulares, y su tratamiento debe ser abordado de una manera global y
multidisciplinar.
Palabras clave
ATM, bruxismo, puntos disparadores, postura, teraputica y fisioterapia.
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ABSTRACT
INTRODUCTION: The temporomandibular joint (TMJ) consists of a complex musculo-
ligamentous system which forms the masticatory system. By relying this articulation of many
structures, it is also susceptible to suffer what is called temporomandibular disorders.
One of the most common affectations of this joint is bruxism, a pathology whose etiology,
signs and symptoms are not evidenced now a day. It is an oral parafunction, with a multifactorial
cause, characterized by tightening (concentric bruxism) and / or grinding (bruxism eccentric)
involuntarily the teeth.
OBJECTIVES: This study aims to highlight the most important influences of the TMJ for a
physiotherapist and synthesize particularly as regards bruxism as to causes, assessment and
treatment.
RESULTS-PLAN OF ACTION: For patients diagnosis, is used a musculoskeletal

assessment, preceded by an anamnesis, and clinical Maglione index is used to establish the
severity of the case. The results provide a classification of patients with mild, moderate or severe
affectation.
The treatment plan will be the same for all groups of patients. Depending on the severity of
the disease, the difference will be in the timing in which this will take place.
CONCLUSIONS: Bruxism can be the cause or the consequence of temporomandibular

disorders, and their treatment must be approached in a global and multidisciplinary manner.
Keywords
TMJ, bruxism, trigger point, posture, therapeutics and physical therapy specialty.
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MARCO TERICO (Revisin Bibliogrfica)
Introduccin
A da de hoy, se podra llegar a afirmar que todas las personas adultas (y cada vez desde
una edad ms temprana), sufren de algn tipo de dolor en cualquiera de los niveles que pueda ser
interpretado ste: fsico (musculo esqueltico, visceral), mental (psicolgico, psicosomtico),
espiritual (existencial, religioso). Muchos son los estudios que se realizan a diario para intentar
dar una explicacin razonable a dichos problemas, as como para hallar una cura para ello.
Si bien se podra haber escogido cualquier otro tipo de tema o enfoque para realizar este
trabajo, nuestros motivos a la hora de escoger la articulacin temporomandibular y el bruxismo
han sido sobre todo dos grandes causas:
En primer lugar, a nivel universitario, la ATM ha sido un tema sobre el cual se ha dado una
gran importancia en varios niveles de la fisioterapia (investigacin, valoracin, tratamiento,
prevencin) pero en ningn momento se ha llegado a profundizar sobre l. Es por eso, que se
cree conveniente su mejor estudio en el mbito teraputico de la fisioterapia, con el objetivo de
realizar una mejor intervencin multidisciplinar sobre dicha estructura.
En segundo lugar, la realizacin de este trabajo pretende ejemplificar, con el bruxismo, la
combinacin de los tres tipos de dolores ms representativos entre las personas (fsico, mental y
espiritual) en una patologa musculo-esqueltica como es sta. Dicha afirmacin se realiza en
base a que el enfoque de esta patologa, va ms all de una afectacin puramente fsica, con una
causa estructural y un tratamiento sintomtico. La evidencia cientfica muestra como el bruxismo,
aun tratndose de una patologa estructural, puede tener su origen en mltiples causas (ajenas a
las estrictamente fsicas), como pueden ser el estrs o la depresin.
Finalmente, resulta de especial inters entender mejor una patologa cada vez ms
diagnosticada, y de la cual ni su causa y ni su tratamiento han sido aun establecidos de una forma
clara y precisa, en la bibliografa contempornea.
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Objetivos del Marco Terico (Revisin Bibliogrfica)
Objetivo principal del Marco Terico:
- Poner de manifiesto las influencias ms importantes de la ATM para un

fisioterapeuta y relacionarlas con el bruxismo.
Objetivos secundarios del Marco Terico:
- Sintetizar todo en lo que al bruxismo respecta en cuanto a causas, valoracin y

tratamiento.
- Profundizar en la anatoma, biomecnica y funcionalidad de la ATM.
- Encontrar la relacin entre el bruxismo y el sndrome de dolor miofascial.
- Encontrar una relacin entre la postura y los trastornos temporomandibulares.
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Revisin bibliogrfica
Material y Mtodos
Para la realizacin del trabajo, las bases de datos utilizadas han sido Pubmed, Google
acadmico y Elsevier. Tambin se han utilizado diferentes libros de la biblioteca de la universidad.
Las palabras clave utilizadas para el trabajo han sido las siguientes: ATM, bruxismo,
puntos disparadores, postura, teraputica y fisioterapia.
Los criterios de inclusin de los artculos fueron los siguientes:
- Artculos en lengua inglesa o espaola.
- Estudios en las reas de medicina, ciruga oral, neurociencias, fisiologa, fisioterapia.
Los artculos encontrados fueron en total 55, de los cuales se descartaron algunos por no
cumplir los criterios de inclusin.
Adems de los artculos encontrados, se han utilizado los siguientes libros:
- Travel & Simmons miofascial pain and dysfunction: upper half of body.
- Atlas de anatoma humana. Tomo I. (Sobotta).
- Tratamiento de oclusin y afecciones temporomandibulares.
- Tratado de osteopata craneal. Articulacin temporomandibular.
- Sistema fascial anatoma, valoracin y tratamiento.
- Manual of temporomandibular disorders.
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Descripcin
ANATOMA DE LA ATM
COMPONENTES ESQUELTICOS
Articulacin temporomandibular (ATM)
La ATM es una articulacin artrodial formada por el cndilo mandibular que se ajusta en la
fosa mandibular del hueso temporal. Entre ellos se encuentra el disco articular, el cual evita el
contacto directo. Funcionalmente, este disco funciona como un hueso que permite los
movimientos complejos.
Durante el movimiento, el disco es flexible y puede adaptarse a las exigencias funcionales
de las superficies articulares. En presencia de fuerzas destructoras o cambios estructurales en la
articulacin, el disco puede verse daado y producir cambios biomecnicos durante su funcin.
El ligamento capsular, divide la articulacin en dos cavidades distintas: la superior e
inferior. La superior est delimitada por la fosa mandibular y la superficie superior del disco,
mientras que la inferior lo est por el cndilo mandibular y la superficie inferior del disco. Ambas
cavidades, en su parte interna estn rodeadas por tejidos que producen la sinovial que
encontramos en la articulacin.
La ATM tiene 3 ligamentos funcionales de sostn: los ligamentos colaterales, el ligamento
capsular y el ligamento temporomandibular. Adems hay 2 ligamentos accesorios: el
esfenomandibular y el estilomandibular.
MSCULOS DE LA MASTICACIN
Masetero: elevador mandibular y estabilizador del cndilo.
Temporal: elevador mandibular.
Pterigoideo interno: elevador mandibular y medioprotusor.
Pterigoideo externo:
Pterigoideo externo inferior: protruye en contraccin bilateral.
Pterigoideo externo superior: complementario a los elevadores mandibulares.
Digstrico: fija el hioides y desciende la mandbula.
Otros:
Msculos suprahioideos e infrahioideos: coordinacin de la funcin mandibular.
Msculos cabeza y cuello: importancia en el equilibrio dinmico con el sistema
1,2,3,4
masticatorio .
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SISTEMA FASCIAL
Fascia temporal: Capa de tejido conjuntivo denso que cubre al msculo temporal. La cara
profunda de la fascia sirve como punto de origen del msculo temporal en la parte superior,
mientras que la inferior se va separando del msculo por una capa de tejido adiposo.
En su regin superior, est formada por una hoja nica que se divide inferiormente en una
lmina superficial y otra profunda, ambas se insertan respectivamente en los bordes lateral y
medial del arco cigomtico.
Fascia masetrica: Cubre superficialmente el masetero y presenta una densidad menor
que la fascia temporal.
Superficialmente se relaciona con una capa de tejido celular subcutneo por la que
discurren la arteria transversa de la cara, y las ramas bucales de la mandbula y cervicales del
nervio facial. Esta capa de tejido celular subcutneo est delimitada superficialmente por una
fascia que corresponde a la expansin inferior de la aponeurosis epicraneal.5
BIOMECNICA DE LA ATM
La ATM es una articulacin compuesta. Su estructura y funcin se pueden dividir en dos
sistemas:
o Cndilo y disco articular forman un sistema articular. El nico movimiento

fisiolgico que se puede producir entre estas superficies es la rotacin del disco.
o El segundo est formado por el complejo cndilo discal respecto a la fosa

mandibular. Es posible un movimiento libre de deslizamiento entre las superficies
por la falta de ligamentos. Este movimiento se produce cuando la mandbula va
hacia delante.
Las superficies articulares no tienen fijacin ni unin estructural, pero es preciso que se
mantengan en contacto para que no se pierda la estabilidad. Esta es posible gracias a la actividad
de los msculos. El contorno y el movimiento del disco permiten el contacto constante necesario
para la estabilidad. Al aumentar la presin, el cndilo se sita en la zona intermedia y ms
delgada del disco, mientras que cuando se reduce la presin, el disco rota para rellenar este
espacio con una parte ms gruesa.
Adherido al borde posterior se encuentran los tejidos retrodiscales. La lmina retrodiscal
superior est formada por cantidades variables de tejido conjuntivo elstico. Gracias a esta
elasticidad, cuando la boca est cerrada queda plegado sobre s mismo permitiendo al cndilo
salir fcilmente de la fosa articular sin daar la lmina retrodiscal superior. Con la boca cerrada, la
traccin elstica sobre el disco es mnima. Sin embargo, durante la apertura, la lmina retrodiscal
superior se distiende cada vez ms y crea fuerzas de retraccin sobre el disco. Es importante
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decir que esta lmina es el nico tejido con la capacidad de retraer el disco posteriormente sobre
el cndilo, aunque solo aparece en movimientos de gran apertura bucal.
La fuerza ejercida hacia anterior por el pterigoideo externo superior es mayor que la fuerza
elstica producida por la lmina retrodiscal, por lo tanto, en posicin de reposo, el disco ocupar la
posicin de rotacin anterior mxima sobre el cndilo y este estar en contacto con las zonas
intermedia y posterior del disco.
Los msculos motores de los movimientos de la ATM son los maseteros, pterigoideos
internos y los temporales2.
EMBRIOLOGA
La ATM se relaciona ntimamente con el odo medio en fase embriolgica6.
En embriones humanos precoces, cuando la mandbula no contacta an con la base del
crneo, se desarrolla una articulacin transitoria entre huesos. Se forma entre el extremo posterior
del cartlago de Meckel y la base del crneo. Esta articulacin primitiva es homloga a la que se
encuentra en reptiles y aves, y persiste por cerca de 4 meses, hasta que la ATM se diferencia.
Durante el perodo en que esto sucede, el extremo posterior del cartlago de Meckel se osifica,
convirtindose en el martillo y en el yunque, de modo tal, que esta primitiva articulacin pierde su
relacin con la mandbula y se incorpora al odo medio3.
En la sptima semana de vida intrauterina, se comienza a formar la ATM; a las 21
semanas ya se encuentra completamente formada. Al nacer la cavidad glenoidea es plana;
cuando se produce la erupcin dentaria va formando su concavidad, y no es hasta los 25 aos
que se completa su formacin. Sin embargo, la ATM no adquiere su forma tpica adulta hasta que
el tubrculo articular adquiere su completo desarrollo (a los 12 aos). A esta edad ha adquirido su
forma adulta, pero no ha completado su tamao. La ATM comienza a envejecer en la tercera
dcada de la vida, a diferencia de las otras articulaciones, que lo hacen en la cuarta y quinta
dcadas.
NEUROANATOMA
Los nervios responsables de la inervacin de la articulacin temporomandibular (ATM) son:
el auriculotemporal, el masetero y los nervios temporales profundos posteriores. Son ramas del
nervio mandibular (rama del trigmino).
Los nervios que inervan la cpsula de la ATM continan por el tejido conectivo laxo de las
uniones anterior y posterior del disco. La principal inervacin sensitiva de la ATM sana proviene de
las zonas lateral y posterior de la cpsula.
La ATM contiene tres tipos de receptores nerviosos:
o Ruffini: en la cpsula y rganos de Golgi en los tendones.
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o Corpsculos encapsulados de Vater Pacini.
o Terminaciones libres nerviosas.

El papel de los receptores en la ATM consiste en percibir la posicin mandibular, la
existencia de objetos entre los dientes y el dolor. Las terminaciones libres son los receptores del
dolor y se encuentran en gran nmero localizadas en ligamentos, cpsula de la ATM, unin
posterior del disco, sinovial y periostio adyacente y en la cortical sea.
El dolor no se puede originar en las superficies articulares intactas ya que no poseen
inervacin. En las articulaciones con discos desplazados hay posibilidad de una estimulacin
dolorosa por compresin de la regin retrodiscal entre el cndilo y la eminencia articular. Se han
encontrado fibras que liberan sustancia P en los nervios auriculotemporal y masetrico, en la
cpsula, en las inserciones del disco, en el periostio, as como en el tejido interfascicular conectivo
del msculo pterigoideo lateral, aunque no en el propio disco. En algunas neuronas primarias se
encuentra la sustancia P, polipptido transmisor involucrado en la transmisin del dolor7.
ETIOLOGA DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
La ATM es una articulacin susceptible a padecer diferentes trastornos debido a la gran
cantidad de estructuras con las que se relaciona. Los trastornos mandibulares son todos los
problemas asociados a la funcin del sistema masticatorio. 1,8
Factores predisponentes: Son alteraciones que estn presentes y que en un momento
dado pueden, por s solas o asociadas, desencadenar una Disfuncin Craneomandibular (DCM).
o Patofisiolgicos: neurolgicos, vasculares, hormonales, nutricionales,

degenerativos
o Estructurales: angulacin de los cndilos en el plano axial y el insuficiente

desarrollo de los cndilos
o Psicopatolgicos: cuando el estrs pasa de cierto umbral, pasa a ser un factor

predisponente.
Factores precipitantes: Son aquellos que pueden, en un momento dado, precipitar o
desencadenar disfunciones de la ATM.
o Macrotraumatismo: puede ser trauma extrnseco directo a la mandbula (fracturas

de cndilo, hemartrosis, distensin de ligamentos, hipermovilidad articular
secundaria), o trauma extrnseco indirecto a la cabeza, cuello o mandbula.
o Microtraumatismo repetido extrnseco: todos los hbitos parafuncionales, como la

onicofagia, mordisquear lpices, morderse los labios o mucosas, chuparse el
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dedo Dentro del bajo grado de trauma extrnseco, se pueden incluir

profesiones como los sopladores de vidrio, msicos, etctera.
o Microtraumatismo repetido intrnseco: el mantener y repetir cargas adversas

sobre el sistema masticatorio durante una parafuncin oral como el bruxismo,
puede tener una relacin directa con la disfuncin de la ATM.
Existe una evidente asociacin entre el bruxismo y los trastornos
temporomandibulares. Los cuadros ms frecuentes asociados con bruxismo son:
dolor miofascial y desplazamiento discal, y otras alteraciones articulares.
Es decir, el bruxismo tiene una relacin ms directa con alteraciones musculares

que con las puramente articulares.
o Estrs: Personalidades emocionales con un alto grado de ansiedad y estrs

pueden desencadenar DCM, aunque estn ms relacionados con alteraciones
musculares que con alteraciones propiamente articulares.
Factores perpetuantes o contribuyentes: Son los que ayudan a la continuidad del problema
y a veces difciles de reconocer por el clnico. Por ejemplo las alteraciones sistmicas subclnicas
y la patologa de la columna cervical7,9.
SIGNOS Y SNTOMAS MS COMUNES EN TRASTORNOS
TEMPOROMANDIBULARES
- Dolores del odo y de la ATM: pueden estar relacionados con el conflicto articular, la
irritacin de la raz sensitiva de C3, o a los dolores referidos musculares.
- Laterodesviacin de la mandbula durante la abertura de la boca: causadas por los

espasmos musculares del haz posterior del temporal homolateral y del pterigoideo
externo contralateral. Tambin puede estar relacionado con el bloqueo mandibular
debido al hecho de que el cndilo anterior sale primero durante la abertura.
- Disminucin de la apertura.
- Chasquido meniscal: conflicto articular temporo-menisco-mandibular: sobre todo en

caso de hipermovilidad reaccional del lado anterior.
- Incoordinacin motriz entre el pterigoideo externo y los otros msculos

masticadores.
- Zumbidos en el odo medio y vrtigos: pueden darse por disminucin de la

vascularizacin en la arteria vertebral o por afectacin del VIII par craneal.
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- Cefaleas: fijaciones en C1-C3 pueden afectar a la arteria vertebral, el nervio de

Arnold y ser responsables de generar espasmos musculares. Tambin pueden
venir dadas por dolor referido de los msculos masticatorios.
- Cervicalgias: se explican por la relacin antigravedad del trapecio superior. Existe

una relacin tnica entre los msculos del cuello y masticadores.
BRUXISMO
Definicin: Es una parafuncin oral, de causa multifactorial que se caracteriza por el
apretar (bruxismo concntrico) y/o rechinar (bruxismo excntrico) de los dientes de manera
involuntaria.
Segn la ADA (asociacin americana del sueo) es un desorden de movimiento
estereotipado caracterizado el por apretamiento y rechinamiento durante el sueo10.
Prevalencia: Diversos estudios coinciden que de 30 a 40 aos es el intervalo de edades
ms propenso para que muchas personas desarrollen parafunciones, como consecuencia de la
carga emocional.
En relacin con el gnero, la mayora de los autores exponen una tendencia al predominio
del sexo femenino. Esto se basa en teoras endocrinas y el factor social, lo que favorece el estrs,
elemento de valor para que las mujeres presenten eventos parafuncionales11.
Desde un punto de vista metablico, los estrgenos en las mujeres juegan un papel
importante modulando las funciones metablicas en relacin a la laxitud de los ligamentos,
afectando as a la ATM.
Etiologa: En el bruxismo se encuentran diferentes factores como posible causa, ya sea de
manera individual o como una combinacin de estos. Los factores que se pueden encontrar se
pueden agrupar en 2 tipos:
o Factores perifricos: se corresponden a los factores morfolgicos
o Factores centrales: se refieren a factores patofisiolgicos y psicolgicos10,12,13.
Factores perifricos: Pueden distinguirse dentro de este grupo las anormalidades ya sea
en la oclusin dental o en la anatoma orofacial. Las mal oclusiones han sido consideradas como
un factor causal aunque este hecho ha ido cambiando paulatinamente en la actualidad. Dentro del
tipo de alteraciones y desarmonizaciones ms comunes, encontramos la mordedura abierta, la
mordedura cerrada, problemas de alineacin dentaria i la falta de piezas dentarias. Las primeras
son ms frecuentes en etapa infantil y adolescencia mientras que la ltima es ms comn en la
poblacin anciana. 14,15
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A pesar de la menor importancia que se la atribuye hoy en da a la oclusin como

productora del bruxismo, cabe destacar que, un buen esquema oclusal permitir soportar una
actividad parafuncional aumentada con mejores resultados.
Factores centrales
Factores psicolgicos: Los trastornos psicolgicos como la ansiedad, a menudo se
relacionan con hbitos parafuncionales orales como la onicofagia, la protraccin lingual, la
masticacin unilateral, el apretamiento y rechinamiento de los dientes y la mordedura de labios,
lengua, carrillos u otros objetos. Estos pueden originar alteraciones temporomandibulares
secundarias debidas al hipertono de los msculos masticatorios, o a la reduccin de la dimensin
vertical por la atricin excesiva no compensada.
Existe una asociacin ms fuerte de la ansiedad como rasgo, con esta afeccin, que la
ansiedad como estado. Esto es justificable ya que al ser una alteracin crnica que surge por el
efecto prolongado de determinados factores como los psicolgicos, la ansiedad como rasgo de la
personalidad puede estar ms asociada a la aparicin de esta alteracin, que la ansiedad como
estado transitorio.
La ansiedad puede activar el dolor al aumentar la contraccin sobre un msculo que est
acortado. El efecto de los factores psicolgicos sobre los centros nerviosos, desencadena (por
vas neuronales complejas) una hiperactividad muscular refleja, y se crea un mecanismo de
retroalimentacin positiva dolor-contraccin-dolor que conduce a la parafuncin y dems
disturbios funcionales16.
El rol de los factores psicolgicos en la formacin del bruxismo parece ser menos claro de
lo que comnmente se piensa.
Factores patofisiolgicos: La teora ms aceptada hoy da como factor generador del
bruxismo estara principalmente en los factores patofisiolgicos. Entre estos factores destacan: los
disturbios del sueo, la qumica cerebral alterada, el uso de ciertos medicamentos y drogas
ilcitas, tabaco, el consumo de alcohol, factores genticos y ciertos traumas y enfermedades.
Debido a que el bruxismo ocurre frecuentemente al dormir, el sueo ha sido extensamente
estudiado. Se ha descrito que ste ocurre ms frecuentemente en las etapas de sueo No-REM 1
y 2, y de hecho la privacin del sueo de ondas lentas delta (No-REM 3 y 4) no mostr un
aumento de los episodios de bruxismo nocturno.
Dentro de la qumica cerebral, se ha hipotetizado que ciertas alteraciones en los
neurotransmisores centrales tienen un rol en la etiologa del bruxismo. Dentro de estas se ha
sugerido que en los pacientes existe un desbalance entre las vas directa e indirecta en los
ncleos basales del cerebro. La va directa va del ncleo estriado al tlamo, y de ah a la corteza
motora. Por otro lado, la indirecta, atraviesa otros ncleos hasta llegar al tlamo. Otra patologa
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con un desbalance de estas vas podra ser el Parkinson, aunque en el bruxismo no hay
degeneracin nigroestriatal, la cual si se presenta en esta.
Algunos medicamentos y drogas que pueden aumentar el bruxismo seran los
antidepresivos, neurolpticos, las anfetaminas, el alcohol o el tabaco. Esto puede ser por un
aumento de la va dopaminrgica.
Las enfermedades que pueden dar un bruxismo clnico seran el infarto de los ganglios
basales, parlisis facial, sndrome de Down, epilepsia, enfermedad de Huntington y sndrome de
Rett.
Las infecciones por proximidad que cursan con dolor tambin tienen una estrecha relacin.
Las otitis, mastoiditis, parotiditis y odontalgias pueden contribuir a que el paciente sufra bruxismo
como respuesta inflamatoria y al dolor.
Signos y sntomas: Se pueden dividir los sntomas en 3 grupos:
- Alteracin del rango de movimiento: la apertura oral es el movimiento mandibular cuya

limitacin est ms presente en los pacientes, y puede estar en relacin con el dolor
muscular y articular.
- Dolor muscular: el msculo ms afectado es el masetero, seguido de temporal y

pterigoideo lateral. En todos los casos predomina el dolor bilateral al unilateral.
Los estudios electromiogrficos demuestran mayor actividad muscular en los maseteros

y temporales en posicin de reposo de los pacientes bruxpatas que en los no
bruxpatas.
Los msculos duelen por el exceso de contraccin muscular sin reposo suficiente. La
contraccin muscular sostenida compromete la circulacin venosa de retorno y dificulta
la rpida eliminacin de los catabolitos que se acumulan y producen inflamacin y
exudado de las fibras (miositis). En el rea isqumica se liberan sustancias algognicas
como la bradicinina y las prostaglandinas, responsables del dolor. Si el dolor pasa a ser
constante puede producir efectos de excitacin central creando un crculo vicioso con la
produccin de mayor dolor muscular.
La contraccin mantenida segrega interleuquina 6, citoquina proinflamatoria encargada

de la homeostasis de la glucosa en el msculo. Su presencia mantenida en sangre, junto
con la de los puntos gatillo y la bradicinina, puede ser causa de sntomas de fatiga, dolor
y espasmo.
La hipertrofia de los msculos maseteros provoca la constriccin del conducto de la

glndula partida, dando lugar a sintomatologa glandular.
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- Dolor articular: Las manifestaciones clnicas articulares ms frecuentes son los ruidos
articulares y el dolor, seguido de la desviacin.
La artralgia se produce por los nociceptores situados en los tejidos blandos que
circundan la articulacin: ligamentos discales, ligamentos capsulares y tejidos
retrodiscales; cuando los dos primeros sufren distensin y los ltimos compresin,
aparece el dolor.
Generalmente el disco articular a causa del apretamiento dentario, se deforma, cambia

de posicin y se luxa. sa es la causa ms importante de los ruidos, dolores y bloqueos
de los movimientos mandibulares10,16,17,18.
Bruxismo y alteraciones del sueo: Los trastornos del sueo estn clasificados en 3
grupos: disomnias, parasomnias y trastornos del sueo asociados con trastornos mdicos y
psiquitricos.
Existen pruebas que avalan la hiptesis de que el bruxismo nocturno es una alteracin del
sueo de tipo parasomnia, relacionada con la situacin emocional del ser humano. Existe una
elevada correlacin entre los acontecimientos vitales estresantes y el inicio de los episodios de
bruxismo nocturno, cuya actividad disminuye durante los periodos de menor estrs. Dicha
correlacin sugiere que este comportamiento puede originarse en el sistema lmbico, lo que es
corroborado por la observacin de que, a menudo, el bruxismo viene acompaado por signos de
estimulacin de la actividad simptica, como una mayor frecuencia respiratoria y cardiaca, siendo
el hipotlamo, que forma parte del sistema lmbico, quien ejerce control sobre el sistema nervioso
autnomo7,12.
Sndrome de dolor miofascial y bruxismo: Entendemos como punto gatillo una zona
irritable, localizada, de ndulos hipersensibles en tensas bandas de tejido muscular. Es decir, se
trata de un punto circunscrito del msculo en el que unas pocas unidades motoras estn
contradas.
A la palpacin, se siente como un ndulo tenso bien definido y palpable que en caso de ser
activo, refiere un dolor a distancia y puede causar efectos excitatorios centrales como la co-
contraccin protectora, la hiperalgesia secundaria, el propio dolor referido e incluso respuestas
autnomas.
El origen de los puntos gatillo puede dividirse de la siguiente manera: problema local,
traumatismo directo y disfuncin neuromuscular.
Los diferentes tipos de punto gatillo que existen son:
o Punto gatillo primario: es el que inicia la patologa dando patologa local.
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o Secundario: msculo asociado ya sea antagonista o sinergista que da origen a

patologa regional, siendo este el conocido sndrome miofascial doloroso19.
Se ha visto en diferentes estudios que el bruxismo es un factor de perpetuacin del
sndrome de dolor miofascial a nivel de los msculos masticatorios, ya que se activan estos de
manera involuntaria y continua, siendo los ms afectados los siguientes:
- Masetero: da dolor referido en mandbula y maxilar, dientes y encas prximas,

zona peri y retroorbitaria, conducto auditivo y ATM.
- Temporal: dolor referido en la zona del hemicraneo, en incisivos, conducto auditivo

y ATM.
- Pterigoideo externo: da dolor referido en la zona de ATM y maxilar. Este punto

gatillo es la principal causa de dolor en estas dos zonas.
- Pterigoideo interno: da dolor referido a la orofaringe y lengua, ATM y al conducto

auditivo.
- Trapecio: da dolor referido en la zona de la regin latero cervical, periauricular y

retroorbitaria. Adems se puede referir en la zona suboccipital, interescapular y
acromial.
- Esternocleidomastoideo: da dolor referido en regin occipital, periauricular y

retroorbitaria.
Estas zonas de dolor referido adems se corresponden a las zonas de mayor afectacin
postural explicadas posteriormente en el trabajo.
ATM Y POSTURA
Desde el punto de vista de la esttica, la postura es la posicin relativa del cuerpo en el
espacio, y se rige por la ley fsica de que un cuerpo est en equilibrio cuando la vertical del centro
de gravedad cae en la base de sustentacin.
Desde el punto de vista dinmico, la postura es el control minucioso de la actividad
neuromuscular para mantener el centro de gravedad dentro de la base de sustentacin. Se lleva a
cabo mediante la coordinacin de varios elementos como: la informacin sensitiva de diferentes
receptores, la actividad muscular, el movimiento articular, las reacciones posturales y la
informacin proveniente de la planta del pie y de un sistema descendente de reflejos muy
elaborados con la finalidad de mantener la verticalidad y la horizontalidad de la mirada. Es aqu
donde recae la importancia de la postura de la cabeza.
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Existen varios factores que pueden influir en el equilibrio postural: los ojos, la oclusin y el
sistema masticador, los pies y la piel. Si uno de estos factores se ven afectados, dar lugar a una
alteracin postural.
El sistema masticador toma parte del sistema tnico postural por diferentes vas:
- Une las cadenas musculares anteriores y posteriores.
- La mandbula pertenece a la cadena muscular anterior mientras que el maxilar est

en relacin con las cadenas posteriores.
- Hay ncleos del trigmino a lo largo del tronco cerebral y numerosas eferencias
hacen formacin interviniendo en el equilibrio tnico postural (ncleos nerviosos de
los nervios motores oculares, tlamo e hipotlamo).
- Los desequilibrios del aparato masticador descompensan el sistema tnico postural

de la misma manera que los desequilibrios posturales alteran al sistema
masticatorio. Una retrognacia mandibular es frecuentemente acompaada de: cifo-
escoliosis, hiperlaxitud ligamentosa, genu valgo, pies planos; el conjunto
corresponde a un desequilibrio muscular y ligamentoso desde la edad joven2.
Sndromes posturales y trastornos temporomandibulares: De todos los sndromes
posturales, los que ms relacin tienen con los msculos masticatorios seran la posicin
anteriorizada de la cabeza y hombros redondeados hacia delante, descrita por Simons and
Travell, o el sndrome cruzado proximal descrito por Janda.
Se ha demostrado en diversos estudios la relacin entre la posicin de la cabeza y el
cambio en la actividad de los msculos masticatorios. Se ha encontrado que una postura de la
cabeza hacia delante provoca un acortamiento de los msculos cervicales posteriores llegando a
producir cambios en los contactos oclusivos.
Las caractersticas clnicas del sndrome postural de posicin anteriorizada de la cabeza y
hombros redondeados hacia delante son:
o Msculos suboccipitales, cervicales posteriores, trapecio porcin descendente y

esplenio de la cabeza acortados.
o ECOM y esplenio del cuello aumentan su tensin.
o Prdida de la lordosis fisiolgica cervical con una tensin adicional de la

articulacin occipito atloidea.
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o Msculos infra y suprahioideos en posicin de estiramiento, creando tensin

hacia abajo sobre la mandbula. En consecuencia, los msculos elevadores de la
mandbula se contraen reflejamente para mantener la boca cerrada, alterando la
posicin de reposo de la mandbula.
o Aumento de la presin en las ATM, lo que puede provocar discordancias internas

en la articulacin con compromiso discal.
o Alteracin propioceptiva de ATM, segmento cervical y hombro

Las caractersticas clnicas del sndrome cruzado proximal son:
o Elevacin y antepulsin de hombros con cabeza anteriorizada.
o Tensin en pectorales, TPD, elevador y ECOM, as como en masetero, temporal

y digstrico.
o Hiperextensin y estrs en la regin cervico craneal debido a la tensin de los

extensores cortos del cuello.
o Desarrollo de curvas anormales en la columna cervical.
o Alteracin mecnica articular y postural de la ATM.

Otras alteraciones posturales que pueden afectar a los msculos de la masticacin son:
o Asimetras corporales, que aumentan la actividad del masetero y temporal.
o Obstruccin de las vas areas superiores. Producen adelanto de la cabeza para

facilitar la respiracin.
o Respiracin bucal crnica. Para hacerla, la mandbula debe bajar, alterando la

tensin de los msculos suprahioideos, lo que altera la posicin del hioides
reduciendo el dimetro de la faringe. Aun as, se ha demostrado que la posicin
del hioides por s solo no es capaz de alterar la tensin de los msculos sobre la
ATM20,21.
Cadenas ascendentes: En un paciente con un defecto podolgico, como el pie plano,
producir un desplazamiento del centro de gravedad hacia adelante con inclinacin permanente
de la cabeza, la cual se reflejar en una proyeccin anterior de la mandbula con desplazamiento
del cndilo mandibular hacia adelante y hacia abajo.
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Para compensar esta posicin de la cabeza y de la mandbula y para que la lnea bipupilar
retorne a la horizontal, es necesario elevar la frente mediante la contraccin de los msculos de la
nuca y los laterales del cuello (entre otros del trapecio y del esternocleidomastoideo), lo cual
aumenta la lordosis de la columna vertebral cervical, permitiendo el regreso de los cndilos de la
mandbula a su posicin cntrica funcional.
De esta manera, se ha encontrado una relacin clnica entre los trastornos de oclusin, la
postura y el arco plantar, siendo comunes las alteraciones en las curvas tanto cervicales como
lumbares y con la presencia de un pie cavo o un pie plano en pacientes con maloclusin22.
Consultar ilustracin 1: postura y articulacin temporomandibular, Ilustracin 2:

cadena lesional tpica de la articulacin temporomandibular, grfico 1: cadena
lesional ascendente y grfico 2: cadenas miofasciales - Anexos22
Influencias nerviosas
La rama espinal del trigmino C1-C2 hasta C3 puede ocasionar el aumento de la descarga
gamma de los msculos suboccipitales porque comparten la misma metmera, y estos msculos
son responsables de la protraccin de la cabeza y la rotacin cervical alta (oblicuo menor).
La alta sensibilidad propioceptiva recogida por el ligamento peridontal desde las piezas
dentarias, registra cambios que pueden tener influencia en los msculos de la masticacin; dicha
informacin se integra en los centros superiores, y es su accin reguladora la que influye sobre los
msculos posturales a distancia.
El trigmino, durante su integracin en la protuberancia anular (ncleo olivar), comparte su
ncleo con el ncleo de otros pares craneales: oftlmico, oculomotor comn, pattico o troclear,
oculomotor externo y estato-acstico, quienes a su vez tienen gran influencia sobre la postura.
Esta asociacin es importante ya que stos pares craneales estn relacionados con la visin y la
postura, teniendo gran influencia sobre la posicin de la cabeza a travs de un reflejo llamado
oculo-cfalo-giro, en el cual se describen cambios tensionales en el trapecio superior y
esternocleidomastoideo (inervados por el nervio espinal).23,24
La rama vestibulococlear del nervio estato-acstico influye sobre la percepcin de la
postura. Por otra parte, la rama vestibuloespinal puede modificar el tono de los trapecios y
esternocleidomastoideos, por lo cual el resto del cuerpo se acomodar a los cambios posicionales
de la cabeza.
Los principales centros posturales se encuentran en la cabeza, en estructuras que
pertenecen al sistema nervioso central como el cerebro y el cerebelo, quienes actan como
centros de integracin de la postura. Como receptores existen el sentido de la vista y el sistema
vestibular, pero tambin se deben nombrar otros menos conocidos, como los msculos
suboccipitales, altamente ricos en receptores propioceptivos y las articulaciones
temporomandibulares.
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VALORACIN DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

Se recomienda utilizar 4 factores para establecer el diagnstico y precisar la evolucin de
los desrdenes articulares:
- Factor 1: Compuesto por la limitacin al movimiento, as como dolor en laterotrusin

y a la palpacin capsular.
- Factor 2: Desviacin lateral, rigidez mandibular, chasquido bilateral reproducible en

apertura o cierre y crepitacin bilateral fina.
- Factor 3: Chasquido recproco y bilateral, reproducible en lateralidad.
- Factor 4: Crepitacin bilateral gruesa25.

Adems de eso, es indispensable preguntar al paciente por lo que verdaderamente le
suele preocupar, o sea el dolor, buscando el mximo de informacin posible sobre sus
caractersticas, la presencia de crepitaciones o chasquidos, los bloqueos articulares, las
subluxaciones en la apertura bucal, las asimetras faciales o las alteraciones oclusales. Se debe
tambin preguntar por las distintas intervenciones que se puedan haber practicado en la boca
(endodoncias, reparaciones de piezas dentales, extracciones, implantes) dado que podran
alterar la correcta oclusin mandibular. Es importante tambin preguntar sobre el estado de nimo
actual, y sobre el grado de estrs o ansiedad con el que afronta el da a da.5,26
Observacin de la cara y del perfil facial: Con esta observacin se valoran:
- Simetra facial: nariz, mentn y comisuras labiales.
- Prognatismo (protusin de la mandbula).
- Retrognatismo.
- Asimetras del relieve de ambos cndilos mandibulares.

Observacin de la oclusin: Se valora el estado de las piezas dentales: si se ha producido
la extraccin o reparacin de alguna de ellas, el desgaste de las superficies de contacto oclusal
Observacin del movimiento articular:
- Apertura activa: La apertura normal en los adultos es de 40mm a 54mm entre los
incisivos superiores y los inferiores (3 dedos). En el caso de no poder hacerlo, se
entiende que existe una restriccin en la movilidad de la ATM causada por un
trastorno articular o miofascial
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- Antepulsin / Retropulsin: Partiendo de posicin de reposo, el paciente debe ser

capaz de adelantar la mandbula unos 10mm.
Palpacin externa bilateral: El terapeuta sita los dedos ndice y pulgar uno por delante y
otro por detrs de los cndilos mandibulares. A continuacin solicita al paciente que realice los
movimientos de apertura, cierre, antepulsin y retropulsin.
Palpacin a travs del conducto auditivo externo: Con el dedo ndice en el interior del
conducto auditivo externo de forma bilateral, se comprueba el movimiento de los cndilos en la
apertura y el cierre de la boca. El terapeuta podr percibir el deslizamiento del cndilo, hacia abajo
y hacia delante, de forma simtrica.
Auscultacin: Con el fonendoscopio aplicado en la zona articular, se realizan movimientos
de apertura y cierre de la boca. La presencia de crepitaciones suele ser indicativo de procesos
degenerativos.
Valoracin miofascial: Se palpan estructuras miofasciales importantes para la mecnica
articular de la ATM (msculo temporal y fascia temporal, msculo masetero y fascia
masetrica). Se buscan zonas especialmente sensibles o dolorosas. Algunos de estos puntos
dolorosos suelen coincidir con los puntos gatillo miofasciales identificados por diversos autores5.
Indiscutiblemente, con la aplicacin de tcnicas novedosas como la tomografa axial
computarizada (TAC) y la resonancia magntica (RM) se aportan valiosos conocimientos sobre el
problema. La primera permite ver la zona de exploracin en forma de cortes transversales
consecutivos y produce imgenes libres de efectos de ocultacin por estructuras superpuestas, la
segunda garantiza visualizar no solo los tejidos duros, sino tambin los blandos. La sonografa,
magnetografa, radiografas, quinescografa y vibroanlisis, tambin ayudan en gran medida a
confirmar disfunciones en la ATM, cuya gravedad se mide a partir de diversos ndices, entre los
que se encuentran: el de Krogh-Paulsen, el de Helkimo y el de Maglione25,27.
ndice clnico de Maglione: Se basa en la sumatoria de 5 manifestaciones clnicas:
1. Limitacin en el rango del movimiento mandibular.
2. Dolor al movimiento.
3. Dolor muscular.
4. Alteraciones de la funcin articular.
5. Dolor en la ATM.
Cada una de ellas cubre 3 posiciones posibles y aporta en cada caso: 0, 1 y 5 puntos. Se
clasifica la severidad en: sin sntomas: 0 punto; disfuncin leve: 1-4 puntos; disfuncin moderada:
10-17 puntos; y disfuncin severa: 20-25 puntos.
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ndice de Helkimo: El ndice de prevalencia de Disfuncin de Helkimo consta de una fase

anamnsica y una fase clnica, mostrando el grado de severidad de las alteraciones presentes.
Incluye rangos numricos dentro de cada categora de la disfuncin, permitiendo mostrar una idea
ms clara de la evolucin de los pacientes en tratamiento. Adems, incluye un interrogatorio a
travs del que se conocer la posible mejora de los sntomas sugeridos por el paciente.
Tambin se realiza una palpacin muscular, principalmente de los msculos pterigoideos.
Utiliza la va intrabucal y por tanto desde el punto de vista anatmico es ms confiable al
acercarse a la posible posicin real de los mismos. Esta va tambin permite el uso de las
maniobras bimanuales y la palpacin del borde anterior del masetero.
Test de Krogh-Paulsen: El Test de Krogh-Paulsen (K-P), comprende solamente 9
parmetros clnicos relacionados con el sndrome. Describe ms ampliamente las categoras que
anteceden a la disfuncin y por tanto adquiere importancia desde el punto de vista preventivo.
El punto sealado por K-P para el pterigoideo externo est rodeado por estructuras
anatmicas seas (arco cigomtico y rama mandibular) y se encuentra muy cercano a la ATM, por
la que su sensibilidad puede ser debida a dolores en la articulacin y no a mialgias propiamente
dichas. Tambin el pterigoideo se palpa en una zona frecuentemente sensible por la presencia de
adenopatas.
TRATAMIENTO MDICO DE BRUXISMO Y TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
En odontologa, el tratamiento del bruxismo en los ltimos aos se ha resumido al uso de
una frula de descarga, y en casos ms graves en un tratamiento quirrgico de reconstruccin de
los dientes para recuperar la dimensin vertical. El uso de la frula se usa con el objetivo de que
se promueva una relajacin de los msculos masticatorios, proteccin dental y mandibular,
normalizacin de la propiocepcin periodontal y la reposicin de la articulacin para una correcta
alineacin28.
Como tratamiento de apoyo se puede hacer uso de los frmacos, que tendrn una
disminucin de los sntomas aunque raramente actuarn sobre la causa. En estos casos, y dado a
la aparicin cclica de muchos sntomas, se debe tener un especial cuidado para que el paciente
no desarrolle una dependencia al frmaco, siendo los ms comunes los analgsicos,
tranquilizantes y narcticos1.
Como se ha dicho anteriormente, en casos graves puede llegar a hacerse un tratamiento
quirrgico aunque se ha demostrado que a largo plazo los resultados entre el tratamiento
conservador y el quirrgico obtienen resultados prcticamente iguales, por tanto, la primera opcin
teraputica es un tratamiento conservador.
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TRATAMIENTO FISIOTERAPUTICO DE BRUXISMO Y TRASTORNOS

TEMPOROMANDIBULARES
El tratamiento de fisioterapia del bruxismo debe consistir en un tratamiento global y
multidisciplinar.22
Los objetivos por los que otro profesional de la salud puede recomendar al paciente la
visita a un fisioterapeuta son muy variados, desde el objetivo de conseguir una relajacin
muscular, hasta un anlisis de la postura y la biomecnica, pasando por recomendaciones de
higiene postural o reeducacin de la respiracin. Por eso no se debe focalizar el problema en los
sntomas, sino realizar una buena valoracin con la intencin de encontrar la causa o causas del
problema29.
Como se ha visto en la etiologa de este trastorno, todava no se sabe una causa clara del
mismo. Intervienen diversos factores en ella, como pueden ser el estrs o una malposicin
articular, que a su vez se vern agravados o mantenidos por el bruxismo y sus consecuencias.
De esta manera, algunas de las tcnicas propuestas para el tratamiento del bruxismo son
el uso de tcnicas de relajacin e imaginacin con la finalidad de conseguir una relajacin
muscular. Para llevarlo a cabo se empieza con el entrenamiento de la respiracin diafragmtica y
a continuacin se sigue induciendo la relajacin con tcnicas de contraccin relajacin en los
segmentos ms distales de la extremidad superior, para poco a poco irse acercando a los
msculos ms afectados. Finalmente, se intenta inducir con la gua verbal del fisioterapeuta a un
estado de relajacin a partir de la imaginacin30.
Tambin se han estudiado los efectos de los medios fsicos, y se concluye que bien
aplicados pueden ser una herramienta teraputica importante por dos motivos: prcticamente no
tienen efectos secundarios y su aplicacin se puede focalizar sobre la estructura a tratar. El
tratamiento por medios fsicos es un complemento a un tratamiento ms global de la ATM, en el
cual se incluirn, por ejemplo, tcnicas articulares o de reeducacin postural31.
Otro amplio abanico de tcnicas que existen para poder tratar los trastornos de la ATM
seran las tcnicas osteopticas. Estas se dividen en funcin de la estructura diana:
- Accin sobre los msculos: tcnicas de energa muscular, estiramientos, tcnicas

funcionales y thrust.
- Accin sobre los ligamentos: son eficaces las tcnicas de bombeo, articulacin y
estiramientos.
- Accin sobre las cpsulas articulares: se trabajar sobre ellas con tcnicas de
thrust, ya que estira la cpsula estimulando los receptores de Ruffini y Golgi2.
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Aparte de estas tcnicas ms directas sobre las estructuras del aparato masticador, se ha
demostrado la eficacia de la reduccin de los sntomas con un tratamiento basado en las
manipulaciones cervicales, demostrando as, la importancia que tiene este segmento sobre los
trastornos temporomandibulares32. Esta terapia debe ir complementada de ejercicios de control
motor que realizar el paciente en su casa.
Se deben incluir en el tratamiento, tcnicas de reeducacin postural y de reequilibrio de las
cadenas musculares a partir de tcnicas fasciales de liberacin muscular, con la finalidad de
reequilibrar la tensin que pueda llegar a la zona afectada.
Otra tcnica ampliamente usada en fisioterapia es el masaje sobre los msculos
masticatorios. Aun as, se ha demostrado que la actividad electromiogrfica de los msculos
maseteros y temporal no disminuye de manera significativa. Incluso cuando esta tcnica es
combinada con el uso de una frula de descarga sigue siendo insuficiente en la actividad muscular
en casos de bruxismo severo, aunque s que esta combinacin lleva a una disminucin de los
sntomas por parte del paciente33,34.
Finalmente son importantes los ejercicios y tratamiento que el paciente pueda darse a s
mismo. Se ha demostrado una disminucin del 40% de los sntomas en pacientes que hacen
estos ejercicios y pautas. Para realizarse, primero el fisioterapeuta debe educar y ensear al
paciente sobre su trastorno y cmo llevar a cabo los ejercicios. Algunos ejercicios que se pueden
recomendar sern los siguientes:
- Automasaje: para pacientes donde el dolor es principalmente miofascial, se puede

ensear el automasaje de los msculos masticatorios. En caso de que haya una
clara influencia por un factor postural por parte del cuello y los hombros, tambin se
pueden recomendar ejercicios sobre estos msculos.
o Para los msculos masticatorios es conveniente ensear sobre todo la

colocacin de las manos y su distribucin.
o Para los msculos de cuello y hombros, se puede ensear cmo utilizar

pelotas de tenis para el masaje, y el paciente en posicin de decbito
supino, llevar a cabo un automasaje con estas.
- Autoestiramiento: se ha demostrado, adems, que si se lleva a cabo con calor, el

estiramiento del msculo ser mayor.
Se deben dar tambin recomendaciones de ejercicios posturales en funcin de los
desequilibrios encontrados durante la valoracin, as como recomendar unas pautas de vida ms
saludables, tales como reducir el consumo de cafena, tabaco y otras drogas, estrs29 entre otros.
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Discusin y Conclusiones de la revisin bibliogrfica

DISCUSIN
Actualmente, el bruxismo es todava un hbito parafuncional en estudio, del cual no estn
claros las causas ni los signos que presenta el paciente ms habitualmente. Tampoco est clara si
la afectacin es ms comn en nios o en adultos33.
Cuando se habla de signos y sntomas referentes al bruxismo, algunos autores indican que
el sntoma ms frecuente es el dolor muscular y articular con ruidos, en cambio, otros, dicen que
los ms frecuentes son los dolores del disco y capsulitis y sinovitis. Tampoco hay un consenso
claro en que msculo es el ms afectado35.
A pesar de que hay un inters en analizar cmo las afectaciones de la ATM tienen una
influencia postural, y viceversa, todava no hay estudios metodolgicamente correctos en los que
se demuestre que una afectacin de una puede alterar a la otra. Adems, autores como Perinetti,
defienden que la posicin de nuestro cuerpo no altera la actividad electromiogrfica de los
msculos que se hiperactivan en el bruxismo, por tanto la posicin corporal no altera la ATM. An
y esta falta de conocimiento actual, en la mayora de artculos se acepta el consenso en que es
ms comn una alteracin de esta articulacin en los casos en que los pacientes presenten una
postura adelantada y en flexin de la cabeza ya que hay un cambio de tensin muscular y en el
dimetro de la va area que puede acabar llevando, junto a otros factores, a los sntomas
temporomandibulares22,36.
Todava no han quedado demostrados los mecanismos exactos de cmo una alteracin en
un segmento puede llegar a provocar una alteracin en otro. La bibliografa actual defiende un
abordaje ms global e integrador ya que se han encontrado mejores resultados, pero no se define
el porqu de esta mejora ms que la postura tiene una influencia en estos trastornos.
Referente a la valoracin del bruxismo, no existe ningn test o escala de valoracin
validados para llevar a cabo el diagnstico diferencial de este hbito parafuncional.
En cuanto al tratamiento, al no saberse las causas que provocan el bruxismo, todava no
est claro qu tratamiento es el ms efectivo y cual tiene unos mejores resultados. En esta lnea,
la mayora de artculos en los que se hace un tratamiento desde las cervicales, los pacientes
presentan una remisin de los sntomas del bruxismo sobre todo en nios. Por otra parte, aquellos
estudios que focalizan la terapia en estructuras ms analticas haciendo un masaje o con la
utilizacin de medios fsicos, acuerdan que ayuda en la disminucin del dolor como tcnica
complementaria al tratamiento global, en el que se debe llevar a cabo un tratamiento postural y de
reeducacin del estrs entre otras tcnicas31,32.
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CONCLUSIONES
El bruxismo es un habito parafuncional que afecta mayoritariamente a mujeres de mediana
edad, del que aun no estn claras sus causas ni sus consecuencias. De esta manera, se sabe que
hay una relacin con una afectacin postural aunque los mecanismos no quedan claros en ningn
estudio, siendo diversas las teoras.
Finalmente, se sabe que el bruxismo ser un factor importante a tener en cuenta en los
trastornos temporomandibulares ya sea como causa o como consecuencia y que su tratamiento
debe ser abordado de una manera global y multidisciplinar.
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MARCO PRCTICO: plan de actuacin clnica
Objetivos del plan diagnstico
Objetivo principal del plan diagnstico:

Elaborar un protocolo de valoracin de fisioterapia para diagnosticar, desde un
punto de vista integrador y global, a pacientes que puedan padecer bruxismo.
Objetivos secundarios del plan diagnstico:

Elaborar una valoracin global y no solo sintomtica del paciente.
Disponer de herramientas suficientes para obtener informacin importante de cara
al planteamiento del tratamiento.
Integrar conocimientos de distintos mbitos en fisioterapia.
Personas a quien afecta
Personas que han de realizar las actuaciones

Fisioterapeutas, ostepatas. Sera de inters que los siguientes profesionales fueran
conscientes de este tipo de valoracin para llevar a cabo un trabajo multidisciplinar: mdicos,
logopedas, dentistas, cirujanos maxilofaciales, posturolgos.
Personas sobre las que se han de realizar las actuaciones

Pacientes que padezcan de bruxismo diagnosticado
Pacientes con sintomatologa asociada a bruxismo: dolor cervical, cefaleas, dolor de odo...
Personas con alto nivel de estrs e indicios de bruxismo.
Pacientes con alteraciones del sueo.
Personas con alteraciones de tipo psiquitrico o psicolgico.
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Actuaciones diagnsticas del plan

LISTADO DE ACTUACIONES DIAGNSTICAS
Anamnesis:
Edad y sexo
Profesin
Situacin socioeconmica
Antecedentes sobre uso de ortodoncia
Antecedentes traumticos
Antecedentes cardio-respiratorios
Calidad del sueo
Hbitos txicos
Medicacin
Dieta
Exploracin:
Observacin de la cara y del perfil facial
Observacin de los dientes y de la oclusin
Observacin de los movimientos articulares
Observacin de la postura
Valoracin:
Valoracin de la musculatura masticatoria
Valoracin Miofascial
Valoracin de la ATM
Valoracin de la columna cervical
Valoracin neural (trigmino)
Valoracin del estrs
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Procedimientos de cada actuacin diagnstica

Anamnesis: En primer lugar, se realizan una serie de preguntas con el objetivo de obtener
informacin especfica, que verifique la hiptesis (en caso de tenerla), o que ayude a crearla (en
caso de carecer de ella). Para ello se plantean de una forma clara, cercana y emptica una serie
de preguntas. El lugar a realizarlo ser en un ambiente cmodo para el paciente, sin mucho ruido,
con una buena iluminacin, donde se sienta atendido y la distancia fisioterapeuta-paciente sea la
correcta.
Dentro del listado de preguntas que se realizarn durante la anamnesis, se pondr
especial nfasis en el planteamiento de las siguientes:
Trabaja? Cul es su profesin? Situacin familiar? Qu actividades hace a lo
largo del da? Podra explicar un da normal?
Ha utilizado algn mtodo ortodntico?
Antecedentes mdicos?
Qu le preocupa de su condicin (dolor, chasquidos, bloqueos articulares,
subluxaciones en la apertura bucal, asimetras faciales)?
Dnde se localiza su dolor? (En el caso de que lo sepa).
Cmo es la calidad del sueo?
Ha sufrido algn accidente traumtico importante?
Padece de algn tipo de patologa cardio-respiratoria?
Padece de algn trastorno mental diagnosticado (Estrs, ansiedad, depresin)?
Qu tipo de dieta lleva? (explicacin de las comidas a lo largo de un da normal).
Con que frecuencia toma bebidas o alimentos con excitantes (cafena, tena,
taurina)?
Toma algn tipo de medicacin? Cul?
Consume algn tipo de txico (alcohol, tabco, drogas)?
Hace deporte? Hobbies?
Exploracin: Acto seguido se observa, primero de una forma global, y despus de una
forma ms analtica, aquellos elementos de vital importancia diagnstica en relacin con el
bruxismo. Para ello se pide al paciente que se desvista de la parte superior y se situar sentado
encima de la camilla a una distancia idnea para poderlo examinar.5
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Observacin de la cara y del perfil facial:

- Se tiene en cuenta la simetra facial: observar la nariz, el surco naso labial,
las comisuras labiales y la posicin del mentn, para ver si existe una
alteracin importante como el prognatismo o retrognatismo.
- Se observa la sonrisa y su relacin con la esttica facial: simetra, amplitud,
si se ensean los dientes y/o las encas. Tambin se observa si existe una
asimetra en el relieve del cndilo.
Observacin de los dientes y de la oclusin:
- Se valora el estado de las piezas dentales: si se ha producido la extraccin
o reparacin de alguna de ellas, el desgaste de las superficies de contacto
oclusal, y si la arcada superior se relaciona correctamente con la inferior.
Observacin de los movimientos articulares:
- Apertura activa: Se analiza la apertura teniendo en cuenta su amplitud, la
simetra y el dolor. Cualquier desviacin de ms de 2 mm se debe
considerar como patolgica, as como la aparicin de dolor en cualquiera de
los movimientos.
- Antepulsin / Retropulsin: Partiendo de posicin de reposo, el paciente
debe ser capaz de adelantar la mandbula unos 10mm.
Observacin de la postura: Se pide al paciente que se site en bipedestacin y se
observar su postura global teniendo en cuenta sus relaciones con la ATM:
- Se valorarn los posibles hallazgos (descritos en el marco terico), que
puedan suponer un factor aadido en la clnica de esta patologa, como son
los acortamientos, los puntos gatillo, hipertonasetc, en zonas como la
musculatura cervical, pectorales,
- Tambin se buscarn posibles alteraciones posturales que puedan afectar a
los msculos de la masticacin, como las asimetras corporales.
Valoracin: Finalmente se valorar de una forma ms especfica as como objetiva todos
aquellos elementos que puedan dar informacin con alto valor diagnstico. Se volver a pedir al
paciente que se siente en la camilla y se proceder de la siguiente manera:
Valoracin de la musculatura masticatoria:
- Valoracin de los principales msculos implicados en la clnica del bruxismo
mediante la palpacin de: maseteros, temporales, pterigoideos, milohioideo
y digstricos, para ver si existen tensiones y dolor. Tambin se valora la
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movilidad del hioides, per determinar restricciones en el movimiento, debido

a tensiones de los msculos hioideos.
Valoracin miofascial:
- Se palpan estructuras miofasciales importantes para la mecnica articular
de la ATM (msculo temporal y fascia temporal, msculo masetero y fascia
masetrica). Se buscan zonas especialmente sensibles o dolorosas.
- Se valorar tambin el estado y la movilidad de las fascias epicraniana y
cervical (superficial, media y profunda) dada su relacin con la ATM y la
postura. Tambin se valorar el tono de los msculos ECOM, escalenos y
trapecio.
Valoracin de la ATM:
- Palpacin externa bilateral: se sitan los dedos ndice y pulgar uno por
delante y otro por detrs de los cndilos mandibulares. A continuacin se
solicita al paciente que realice los movimientos de apertura, cierre,
antepulsin y retropulsin en busca de crepitaciones, chasquidos,
bloqueos...
- Palpacin a travs del conducto auditivo externo: se coloca el dedo ndice
en el interior del conducto auditivo externo de forma bilateral, se comprueba
el movimiento de los cndilos en la apertura y el cierre de la boca. El
terapeuta podr percibir el deslizamiento del cndilo, hacia abajo y hacia
delante, de forma simtrica. Una vez ms se busca dolor, chasquidos,
bloqueos
- Auscultacin: Con el fonendoscopio aplicado en la zona articular, se realizan
movimientos de apertura y cierre de la boca. La presencia de crepitaciones
suele ser indicativo de procesos degenerativos.
- Prueba de Krogh-Poulsen: consiste en morder un objeto duro (clsicamente
un depresor lingual de madera) con los molares del lado a valorar. Si el
dolor es muscular se agrava con esta maniobra, y si es articular no.
- ndice de Maglione: Se basa en la sumatoria de 5 manifestaciones
clnicas.25,27
Valoracin de la columna cervical:
- Es importante valorar la presencia de descentrajes o cambios en la postura
de este segmento vertebral, ya que pueden ser causa o consecuencia de
desequilibrios musculares y de dolor.
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- Tambin hay que tener en cuenta las cadenas musculares con las que se
relacionan los msculos que intervienen tanto en la masticacin como en la
postura del cuello: Lnea posterior superficial (musculatura suboccipital),
Lnea frontal superficial (ECOM), Lnea lateral (ECOM y escalenos), Lnea
central frontal profunda (escalenos, supra e infrahioideos, maseteros y
temporal), Lnea anterior superficial y profunda de los brazos (pectorales) y
Lnea posterior superficial de los brazos (trapecio).
Valoracin neural24:
- Nervio trigmino: se valora la sensibilidad cutnea en el territorio inervado,
los movimientos de los msculos inervados por la rama motora, y la
bsqueda de ciertos reflejos.
Exploracin de la parte sensitiva: Se verifica estimulando con un
algodn la piel de la frente y de la cara.
Exploracin de la parte motora: se solicita al paciente que apriete las
arcadas dentarias, palpando el relieve de los msculos maseteros y
temporal.
Exploracin de los reflejos: Reflejo corneal (excitando la crnea con
la punta de un algodn), observndose el cierre de los prpados. El
reflejo nasal o estornutatorio (la excitacin de una fosa nasal provoca
un estornudo, acompaado de lagrimeo). Y el reflejo farngeo
(excitando el velo del paladar con un depresor lingual) se contrae y a
veces provoca nuseas).
Valoracin del estrs:
- Se valora el estado de nimo actual del paciente mediante una escala

validada. Consultar Tabla 1: EVEA26 - Anexos
Resultados previsibles / Valoracin diagnstica final
Despus de la realizacin de la exploracin completa se obtiene una idea sobre cul es la
sintomatologa ms importante, pudiendo ser ms muscular, articular o de limitacin del rango de
movimiento. Adems, despus de utilizar el ndice clnico de Maglione se obtiene una clasificacin
en base a la severidad del nivel de bruxismo que tiene el paciente:
Grupo I: Pacientes bruxistas con afectacin leve
Grupo II: Pacientes bruxistas con afectacin moderada
Grupo III: Pacientes bruxistas con afectacin severa
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Objetivos clnicos del plan teraputico
Objetivo principal del plan teraputico:

Elaborar un protocolo de tratamiento de fisioterapia para tratar, desde un punto de
vista integrador y global, a pacientes que puedan padecer bruxismo.
Objetivos secundarios del plan teraputico:

Involucrar al paciente en el tratamiento.
Normalizar la postura de la regin cervical y cintura escapular.
Disminuir el estrs.
Mejorar la biomecnica del sistema masticatorio.
Actuaciones teraputicas del plan de actuacin

El plan teraputico en el caso del bruxismo, pese a poder llegar a una clasificacin
diferenciada en cuanto a sintomatologa y severidad, ser el mismo para todos los grupos de
pacientes, ya que todas las estructuras van ntimamente relacionadas y es importante tratarlas
todas con tal de conseguir una completa recuperacin del paciente.
Plan teraputico general comn para todos los grupos
Objetivos del tratamiento:
Objetivo principal:
- Alcanzar la normotensin de estructuras clave para una correcta oclusin de la
articulacin.
Objetivos secundarios:
- Disminuir el estrs.
- Liberacin de las estructuras miofasciales comprometidas.
- Normalizar las estructuras articulares con una influencia sobre la ATM.
- Educacin del paciente.
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Fases, actuaciones y procedimientos teraputicos:
Docencia al paciente sobre su patologa y el tratamiento que se llevar a cabo34:
Despus de la valoracin inicial, los pacientes deben recibir informacin sobre el

bruxismo, sobre todo de los sntomas que presentan y sus consecuencias. Adems es
importante dar esta informacin tanto para la reduccin del estrs como para explicar al
paciente como mantener las mejoras del tratamiento una vez fuera de la consulta.
Tambin es importante explicar al paciente en qu consistir el tratamiento, como se
llevar a cabo, los periodos y la posible evolucin que se espera tras formular la
hiptesis, y finalmente la importancia que tiene que l mismo se involucre de manera
directa en el tratamiento.
En esta parte del tratamiento se pueden incluir consejos sobre salud general y dieta,
tambin importantes como se ha visto a lo largo del trabajo en el bruxismo.
Tcnicas globales5:
Se empieza con un estiramiento de la aponeurosis epicraneal. Seguidamente se
puede llevar a cabo una induccin de la regin cigomtica, ya que esta zona recibe
grandes tensiones de las fascias masetrica y temporal. Para continuar, se realiza un
estiramiento de la fascia temporal. Finalmente se hace un estiramiento de la fascia
masetrica de manera bilateral.
A nivel del trax se sigue con un tratamiento miofascial del msculo pectoral mayor y la
lamina superficial de la fascia cervical, tratamiento miofascial de los msculos
pectorales menor, subclavio y la fascia clavipectoral. Estos msculos sern los tratados
en los casos donde se vean afectados de manera secundaria, con la finalidad de
normalizar las tensiones. En casos donde la postura sea la causa de estas tensiones y
por tanto la base del tratamiento, se pueden hacer tcnicas miofasciales hasta los
msculos de la planta del pie, ya que cmo se ha visto en el marco terico, puede
haber una influencia entre el apoyo podal y la oclusin dental.
Trabajo de los tejidos blandos2,5,22:
Antes de hacer las tcnicas de correccin de los puntos gatillo es necesario equilibrar:
pelvis, raquis toracolumbar, diafragmas, cervicales y tejidos blandos del cuello.
Los msculos tratados normalmente sern:
o Masticadores
Temporales: tcnica de Jones para el temporal.
Masetero: inhibicin miofascial.
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Pterigoideos externo e interno: inhibicin miofascial.

o Hioideos: estiramiento miofascial de los msculos suprahioideos, especialmente
milohioideo y digstrico.
o Msculos de la regin cervical y cintura escapular.
Cervicales:
Trapecios superiores: estiramiento miofascial de la porcin
descendente del trapecio.
Espinales: tcnica de estiramiento segn Ricard
Esternocleidomastoideo: tcnica miofascial del msculo
Elevador de la escpula: inhibicin miofascial del msculo,
estiramiento del EE.
Fascia cervical: estiramiento de la lmina superficial, pretraqueal
y visceral del cuello.
Movilizacin global de estructuras miofasciales de la regin
cervical anterior.
Escapulares
Pectorales: stretching del pectoral mayor segn Ricard
Deltoides: liberacin miofascial.

Tcnicas articulares2,5,22,32:
Descompresin de la articulacin temporomandibular: tcnica simtrica.
Descompresin de la articulacin temporomandibular: tcnica intrabucal
(ha de ser una maniobra indolora).
Tcnica articulatoria en decoaptacin de la articulacin
temporomandibular en decbito, con el objetivo de inhibir el espasmo de
los msculos que fijan la disfuncin.
Thrust en la ATM en funcin de donde est ms limitado el movimiento
(ms posterolateral o solamente posterior) con el objetivo de disminuir el
espasmo muscular.
Thrust o recentrajes cervicales, con el objetivo de conseguir una
rearmonizacin de estos segmentos que pueden cambiar la tensin
muscular a nivel de la ATM.
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Tcnicas de reduccin del estrs29:

Como se ha visto, el estrs est ntimamente relacionado con el bruxismo, por tanto,
una parte del tratamiento debe ir encaminado a disminuir este factor perpetuante,
predisponente y precipitante de la patologa. Para hacerlo se usarn diversas tcnicas
de relajacin:
- Tcnicas de imaginacin donde se gua al paciente a un estado de relajacin

con la voz, intentando inducir imgenes de paz y tranquilidad en la mente del
paciente.
- Entrenamiento de la respiracin diafragmtica. Se debe evitar poner ms

tensin sobre los msculos del cuello accesorios a la respiracin alta. Adems,
con esta respiracin se influye sobre el sistema nervioso parasimptico a travs
de la movilizacin del nervio vago, equilibrando as el sistema nervioso
autnomo.
- Terapia crneo sacral, por la intima relacin del temporal con el movimiento
respiratorio primario y que tambin ayuda a regular el sistema nervioso
autnomo.
Ejercicios activos: consultar Tabla 2: Ejercicios activos para el paciente bruxista22 -

Anexos
Correccin de los malos hbitos34.
o Evitar el contacto de los dientes excepto cuando se mastica y traga.
o Prestar atencin a cualquier contacto entre los dientes.
o Prestar atencin a cualquier momento de tensin muscular, rechinamiento o
rigidez en los dientes o msculos de la masticacin.
o Poner la punta de la lengua detrs de los dientes superiores y mantener los
dientes un poco separados, intentando mantener esta posicin en momentos
donde la mandbula no est siendo usada.
o Modificaciones de la dieta: comer alimentos blandos y que no causen dolor,
cortar los alimentos en trozos ms pequeos de manera que la boca no tenga
que hacer una gran apertura, no comer chicle.
Terapias complementarias1,29:
- En caso de necesidad, acudir al odontlogo para que se haga una frula de

descarga complementaria al tratamiento.
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- En casos de afectaciones psicolgicas severas, recomendar la visita a un

profesional de ese mbito, ya sea psiclogo, psiquiatra
- Si se identifica una dieta excesivamente perjudicial, recomendar la visita al

nutricionista.
Indicadores de progreso del tratamiento o logro de los objetivos:
Los indicadores de progreso sern una disminucin de los sntomas as como del estrs
que presenta el paciente. A su vez una correccin postural y un mejor descanso nos indicarn una
mejora por parte del paciente. Disminucin del valor en el ndice clnico de Maglione.
Plan teraputico especfico grupo I
Objetivo principal: remisin completa de la sintomatologa.
Conseguir la correcta biomecnica de la articulacin.
Conseguir un descanso completo.
Eliminar las tensiones musculares ms especficas.

Fases, actuaciones y procedimientos:
En este grupo se realizarn todas las tcnicas descritas en el tratamiento comn dando
ms importancia a las estructuras ms afectadas y poniendo especial inters en estructuras
concretas.
La temporalidad del tratamiento ser de 1-2 veces al mes en consulta, con la realizacin de
los ejercicios 1 vez al da.
Eliminacin de las causas que producen la sintomatologa.
Plan teraputico especfico grupo II
Objetivo principal: mejorar la funcionalidad de la ATM.
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- Normalizar las tensiones globales con una menor influencia sobre la ATM.
- Reduccin de la kinesiofobia.
Fases actuaciones y procedimientos:
ms importancia a las estructuras ms afectadas.
La temporalidad del tratamiento ser de 1 vez cada dos semanas en consulta, con la
realizacin de los ejercicios 2 veces al da.
Obtener una correcta funcionalidad de la ATM sin miedo ni dolor acentuado.
Plan teraputico especfico grupo III
Objetivo principal: disminucin del estrs y el dolor.
- Explicacin sobre la patologa y el tratamiento.
- Normalizar las tensiones globales y con ms influencia sobre la ATM.
Fases actuaciones y procedimientos:
ms importancia a las estructuras ms afectadas y disminuyendo la tensin de estructuras
globales que impliquen un mal funcionamiento de la ATM de manera ms directa.
En estos casos se debe tener en cuenta la ayuda de otros profesionales como terapia
complementaria al tratamiento.
La temporalidad del tratamiento ser de 1 vez a la semana en consulta, con la realizacin
de los ejercicios 2 veces al da.
La disminucin del dolor y del estrs con un mejor descanso. Tambin indicar un
progreso en el tratamiento la adhesin del paciente a este.
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Diagrama de flujo
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Discusin y conclusiones
DISCUSIN
Este plan de actuacin consta de dos partes, la valoracin y el tratamiento del bruxismo.
En cuanto a la valoracin, se har de manera global e integradora. Para ello, se valoraran
no solo estructuras musculares que puedan estar directamente afectadas si no tambin todas las
estructuras que se han visto que puedan tener una influencia sobre el sistema estomatogntico.
Pese a que se han encontrado algunas preguntas tpicas que se realizarn a los pacientes
bruxistas, la anamnesis de este trabajo ha sido realizada en base a la clnica encontrada en la
bibliografa. Adems de las preguntas tpicas sobre los sntomas que presenta, se incluyen
preguntas para abordar al paciente desde una perspectiva global.
Para poder hacer el diagnstico del bruxismo, se utilizar como test diferencial el ndice
clnico de Maglione. Aunque no existe ninguna escala o test validados para este hbito
parafuncional, dicho ndice valora los tems ms importantes que estarn afectados en pacientes
bruxistas, por eso se cree adecuado su uso para el diagnstico.
En referencia al tratamiento, el protocolo incluye el trabajo sobre las estructuras que tienen
una influencia ms directa sobre la articulacin, aunque se tienen que tener en cuenta todas las
estructuras del cuerpo con una influencia secundaria explicadas anteriormente.
Pgina 43 de 52

Finalmente, no se ha incluido el tratamiento por medios fsicos, ya que es una manera de

trabajar sobre las estructuras que presentan sntomas olvidando el resto. Se ha demostrado que
incluyndolo como terapia complementaria a otras, ayuda a la reduccin de los sntomas. A pesar
de ello, no se han incluido ya que en el protocolo ya se trabaja con otras tcnicas sobre estas
estructuras y se cree que ya son suficientes para conseguir una abolicin de los sntomas sin el
uso de medios fsicos.
CONCLUSIONES
Es necesario que se realicen ms estudios sobre el bruxismo con mejores bases
metodolgicas, tanto a nivel diagnstico como a nivel teraputico.
En la bibliografa actual se afirma la eficacia de algunos de los ejercicios propuestos en
este trabajo, a pesar de no estar expuestos los mecanismos por los cuales actan sobre los
sntomas.
Previsin de translacin de las conclusiones a la prctica clnica

Al ser un abordaje teraputico en el que no solo se incluyen los sntomas, sino que se
abordan las causas del problema, ser efectivo para la mayora de pacientes sobre los que se
realice llegando a una remisin de los sntomas de manera completa.
A travs de la realizacin de dicho abordaje teraputico, se cumplen los objetivos
planteados al inicio de este.
Previsin de reelaboracin del plan de actuacin

Se prev que en los prximos aos, sea necesaria una actualizacin del marco terico ya
que actualmente la etiologa del bruxismo, entre otros datos, no est cientficamente clara. Por
eso, es un hbito en constante estudio y que en pocos aos se habrn actualizado los
conocimientos sobre este.
En cuanto al marco prctico, este incluye un abordaje global por lo que quizs la necesidad
de analizarlo de nuevo sea menos urgente, ya que se ha hecho en base a todas las posibles
causas, aunque se deber actualizar a medida que se encuentren nuevos hallazgos sobre el
bruxismo, sobre todo a nivel ms especfico.
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ILUSTRACIONES, TABLAS Y GRFICOS

Ilustracin 1: postura y articulacin temporomandibular22
Ilustracin 2: cadena lesional tpica de la articulacin temporomandibular22
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Grfico 1: Cadena lesional ascendente22
Grfico 2: cadenas miofasciales 22
Pgina 46 de 52

Tabla 1: Escala de Valoracin del estrs26
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Tabla 2: Ejercicios activos para el paciente bruxista22
Ejercicios reflejos de relajacin y de estiramiento muscular: el objetivo es

alargar las fibras acortadas de los msculos masticadores mediante la
relajacin establecida por el reflejo de estiramiento.
Se pide al paciente que abra la boca aproximadamente un 75% o hasta

que sienta que se estiran los msculos masticadores y se mantiene
durante 20 segundos. Despus, se cierra hasta el contacto de los labios y
seguidamente se vuelve a empezar.
Ejercicios suplementarios isokinticos de los depresores (suprahioideos y

digstrico): El paciente coloca el puo cerrado debajo de la snfisis
mentoniana y con el antebrazo contra el pecho se mantiene una presin
ligera pero continua. Su cabeza debe permanecer fija. La abertura inicial
de la boca activa los depresores mandibulares.
Se pide al paciente que mantenga la contraccin de estos msculos

mientras abre y cierra la boca y se contina ejerciendo la presin del
puo bajo la barbilla.
Esta secuencia se repite 20 veces o hasta que los depresores se agoten.
Ejercicio para corregir la abertura protusiva: el paciente pone la

extremidad de la lengua en contacto constante con el paladar blando.
Se realizn ejercicios isokinticos suplementarios de los msculos
depresores como el anterior, para reforzar estos msculos, equilibrar los
pterigoideos externos y aminorar la accin protusiva de la mandbula.
Ejercicios de control motor cervical
- Ejercicio con el Stabilizer .
- Ejercicio flexo-extensin controlando la direccin en el espejo.
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BIBLIOGRAFIA
1
Okeson J. Tratamiento de oclusin y afecciones temporomandibulares. 6 ed. Barcelona:
Elsevier Mosby. 2008.
2
Ricard F. Terapia manual en las disfunciones de la articulacin
temporomandibular. Revista iberoamericana de fisioterapia y kinesiologa. 2004; 7(2): 65-82.
3
Grau LI, Fernndez LK, Gonzlez G, Osorio NM. Algunas consideraciones sobre los
trastornos temporomandibulares. Revista Cubana de Estomatologa. 2005; 42(3).
4
Sobotta J. Atlas de anatoma humana (tomo 1). 20 ed. Madrid: Editorial mdica
Panamericana. 1994.
5
Tutusaus R, Potau JM. Sistema fascial anatoma, valoracin y tratamiento. Madrid:
Editorial mdica Panamericana. 2015.
6
Ruiz Fernndez MA, Zamora Rodrguez R, Ruiz Gonzlez AP, De Len Garca FJ,
Gmez Gmez YP. Relacin entre la disfuncin temporomandibular y las alteraciones del odo
medio. Primeros resultados del tratamiento rehabilitador. Rehabilitacin. 2006; 40(1): 20-4
7
Gutirrez J, Gamboa B. Dolor orofacial y desrdenes temporomandibulares: tratamiento
conservador y terapias alternativas [Tesis doctoral]. Madrid. Universidad Complutense de Madrid:
Facultad de odontologa; 2013.
8
Okeson J. Etiologa de los trastornos funcionales del sistema masticatorio. La Carta
Odontolgica. 2005; 3(11): 22-28.
9
Casares M. Factores que influyen en las alteraciones de la articulacin
temporomandibular (ATM). Gaceta Dental: Industria y Profesiones. 2005; (165): 110-122.
10
Garcs D C, Godoy L F, Palacio A V, Naranjo M. Accin e influencia del bruxismo sobre
el sistema masticatorio: Revisin de literatura. Revista CES Odontologa. 2008; 21(1):61-70.
11
Alcolea Rodrguez J R, Herrero Escobar P, Ramn Jorge M, Labrada Sol E T, Prez
Tllez M, Garcs Llauger D. Asociacin del bruxismo con factores biosociales. Correo Cientfico
Mdico. 2014; 18(2): 190-202.
12
Casassus R, Labraa G, Pesce C, Pinares J. Etiologia del bruxismo. Revista dental de
Chile. 2007; 99(3): 27-33.
13
Frugone Zambra R E, Rodrguez C. Bruxismo. Avances en Odontoestomatologa. 2003;
19(3): 123-130.
Pgina 49 de 52

14
Cortes S, Biondi AM. Relationship between dysfunctions and parafunctional oral habits,
and temporomandibular disorders in children and teenagers. ArchaArgentPediatr. 2009;
107(2):134-8.
15
Manfredini D, Landi N, Romagnoli M, Cantini E, Bosco M. Etiopathogenesis of
parafunctional habits of the stomatognathic system. Minerva Stomatol. 2003; 52 (7): 223-245.
16
Hernndez RC, Cepeda AR, Hernndez MG, Martnez MM. Hbitos parafuncionales y
ansiedad versus disfuncin temporomandibular. Rev Cubana Ortod. 2001; 16(1): 14-23.
17
Estefano JG, Segura MG, Reyes BP. Manifestaciones clnicas de trastornos
temporomandibulares en bruxpatas. Correo Cientfico Mdico de Holgun. 2011; 1000(15):4.
18
Tsuchiya M, Kiyama T, Tshuchiya S, Takano H, Nemoto E, Sasaki K, et al. Interleukin-6
mantains glucose homeostasis to support strenuous masseter muscle activity in mice. Tohoku J.
Exp. Med. 2012; 227: 109-117.
19
Simons DG, Travell JG, Simons L S. Travell & Simons' myofascial pain and dysfunction:
upper half of body (Vol. 1). 1999; Lippincott Williams & Wilkins. Second edition.
20
Romero BR, Ares GP, Doniz LG, Jimnez JM. Sndromes posturales y reeducacin
postural en los trastornos temporomandibulares. Revista iberoamericana de fisioterapia y
kinesiologa. 2004; 7(2): 83-98.
21
Rizo MH, Cabello MA, Pozo FP, Carrasco AL. La postura del segmento craneocervical y
su relacin con la oclusin dental y la aplicacin de ortodoncia: estudio de revisin. Osteopata
cientfica. 2010; 5(3): 89-96.
22
Ricard F. Tratado de osteopata craneal, Articulacin temporomandibular: anlisis y
tratamiento ortodntico. 2 ed. Madrid: Ed. Mdica Panamericana. 2005
23
Granadillo O. Mecanismos Posturales a Partir de La Integracin de la ATM y El
Trigmino. Terapia manual venezolana. 2005; 1(6): 42-45.
24
Palmieri RL. Valoracin de los pares craneales. Nursing (Ed. espaola). 2010;28(3):8-14.
25
La O Salas NO, Corona Carpio MH, Rey Prada BM, Arias Ara Z, Perdomo Marsilly X.
Gravedad de la disfuncin temporomandibular. MEDISAN. 2006;10(2).
26
Sanz J. Un instrumento para evaluar la eficacia de los procedimientos de induccin de
estado de nimo:La Escala de Valoracin del Estado de nimo(EVEA). Anlisis y modificacin
de conducta. 2001; 27(111): 71-110.
Pgina 50 de 52

27
Surez MV, Martnez MM, Rodrguez MA, Hernndez RC. Estudio comparativo de los
test de Helkimo y Krogh-Paulsen en el diagnstico de los desrdenes craneomandibulares. Rev
Cubana Ortod. 1997; 12(1): 29-35.
28
Gomes CA, El Hage Y, Amaral AP, Politti F, Biasotto-Gonzalez DA. Effects of massage
therapy and occlusal splint therapy on electromyographic activity and the intensity of signs and
symptoms in individuals with temporomandibular disorder and sleep bruxism: a randomized clinical
trial. Chiropr Man Therap. 2015; 22(1):43.
29
Wright E. Manual of temporomandibular disorders. 2 ed. Iowa: Wiley Blackwell. 2010.
30
Santos AC, Firsoff EF, Vieira GF, Costa JR, Marques AP. Effectiveness of two physical
therapy interventions, relative to dental treatment in individuals with bruxism: study protocol of a
randomized clinical trial. Trials. 2014; 7(15):8.
31
Cervantes RF, Nez SP, Rodrguez AM, Diz SV, Ares GP, Seoane MB. Analgesia por
medios fsicos en la patologa de la ATM. Fisioterapia. 2003; 25(5): 293-305.
32
Knutson GA. Vectored upper cervical manipulation for chronic sleep bruxism, headache,
and cervical spine pain in a child. J Manipulative Physiol Ther. 2003; 26(6):16.
33
Gllego PLJ, Toledo JB, Urrestarazu E, Iriarte J. Clasificacin de los trastornos del
sueo. In Anales del Sistema Sanitario de Navarra. 2007; 30(1): 19-36
34
De Rossi S, Stern I, Sollecito T. Disorders of the Masticatory Muscles. Den Clin N AM. 2013; 57:
449-464.
35
Segura M, Estafon EJ. Trastornos temporomandibulares en pacientes bruxopatas
atendidos en la clnica Artemio Mastrapa Rodrguez. Correo cientfico mdico de Holgun. 2010;
14(3): 3-13.
36
Perinetti G. Temporomandibular disorders do not correlate with detectable alterations in
body posture. J Contemp Dent Pract. 2007; 5(8): 60-67
Pgina 51 de 52

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GRADO EN FISIOTERAPIA

TRABAJO FINAL DE GRADO

La fisioterapia en la ATM y el bruxismo: valoracin y

Ttulo resumido: Fisioterapia en ATM y bruxismo

Autores: Sergio Barbero Gonzlez

e-mail principal de contacto: Sergio.barbero3@gmail.com

Tutor: Ricard Tutusaus

Fisioterapia en ATM y bruxismo

Fisioterapia en ATM y bruxismo

Objetivos clnicos del plan teraputico ........................................................................... 36

Fisioterapia en ATM y bruxismo

Agradecemos la colaboracin al seor Alberto Gonzlez Barnadas por su voluntad de

Fisioterapia en ATM y bruxismo

Fisioterapia en ATM y bruxismo

RESULTS-PLAN OF ACTION: For patients diagnosis, is used a musculoskeletal

CONCLUSIONS: Bruxism can be the cause or the consequence of temporomandibular

Fisioterapia en ATM y bruxismo

MARCO TERICO (Revisin Bibliogrfica)

Fisioterapia en ATM y bruxismo

Objetivos del Marco Terico (Revisin Bibliogrfica)

Objetivo principal del Marco Terico:

- Poner de manifiesto las influencias ms importantes de la ATM para un

Objetivos secundarios del Marco Terico:

- Sintetizar todo en lo que al bruxismo respecta en cuanto a causas, valoracin y

- Profundizar en la anatoma, biomecnica y funcionalidad de la ATM.

- Encontrar la relacin entre el bruxismo y el sndrome de dolor miofascial.

- Encontrar una relacin entre la postura y los trastornos temporomandibulares.

Fisioterapia en ATM y bruxismo

- Artculos en lengua inglesa o espaola.

- Estudios en las reas de medicina, ciruga oral, neurociencias, fisiologa, fisioterapia.

- Atlas de anatoma humana. Tomo I. (Sobotta).

- Tratamiento de oclusin y afecciones temporomandibulares.

- Tratado de osteopata craneal. Articulacin temporomandibular.

- Sistema fascial anatoma, valoracin y tratamiento.

- Manual of temporomandibular disorders.

Fisioterapia en ATM y bruxismo

Fisioterapia en ATM y bruxismo

o Cndilo y disco articular forman un sistema articular. El nico movimiento

o El segundo est formado por el complejo cndilo discal respecto a la fosa

Fisioterapia en ATM y bruxismo

o Ruffini: en la cpsula y rganos de Golgi en los tendones.

Fisioterapia en ATM y bruxismo

o Corpsculos encapsulados de Vater Pacini.

o Terminaciones libres nerviosas.

o Patofisiolgicos: neurolgicos, vasculares, hormonales, nutricionales,

o Estructurales: angulacin de los cndilos en el plano axial y el insuficiente

o Psicopatolgicos: cuando el estrs pasa de cierto umbral, pasa a ser un factor

o Macrotraumatismo: puede ser trauma extrnseco directo a la mandbula (fracturas

o Microtraumatismo repetido extrnseco: todos los hbitos parafuncionales, como la

Fisioterapia en ATM y bruxismo

dedo Dentro del bajo grado de trauma extrnseco, se pueden incluir

o Microtraumatismo repetido intrnseco: el mantener y repetir cargas adversas

Es decir, el bruxismo tiene una relacin ms directa con alteraciones musculares

o Estrs: Personalidades emocionales con un alto grado de ansiedad y estrs

- Laterodesviacin de la mandbula durante la abertura de la boca: causadas por los

- Chasquido meniscal: conflicto articular temporo-menisco-mandibular: sobre todo en

- Incoordinacin motriz entre el pterigoideo externo y los otros msculos

- Zumbidos en el odo medio y vrtigos: pueden darse por disminucin de la

Fisioterapia en ATM y bruxismo

- Cefaleas: fijaciones en C1-C3 pueden afectar a la arteria vertebral, el nervio de

- Cervicalgias: se explican por la relacin antigravedad del trapecio superior. Existe

o Factores perifricos: se corresponden a los factores morfolgicos

o Factores centrales: se refieren a factores patofisiolgicos y psicolgicos10,12,13.