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Gua de Referencia

Rpida

Actualizacin 2012

Diagnstico y Tratamiento del


Deterioro Cognoscitivo en el Adulto Mayor
en el Primer Nivel de Atencin

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-144-08
Diagnstico y Tratamiento del Deterioro Cognoscitivo en el Adulto Mayor en el Primer Nivel de
Atencin

Gua de Referencia Rpida


CIE-10: F 03 Demencia, no especificada
GPC
Diagnstico y Tratamiento del Deterioro Cognoscitivo en el Adulto Mayor en el Primer
Nivel de Atencin Prevencin
ISBN en trmite

DEFINICIN
El deterioro cognoscitivo es un sndrome clnico caracterizado por la prdida o el deterioro de las funciones
mentales en distintos dominios conductuales y neuropsicolgicos, tales como memoria, orientacin, clculo,
comprensin, juicio, lenguaje, reconocimiento visual, conducta y personalidad. Visto como un sndrome
geritrico, es una alteracin de cualquier dimensin de las funciones mentales superiores, de la cual se queja
el paciente, pero se puede o no corroborar por pruebas neuropsicolgicas, y que generalmente es
multifactorial, tales como: depresin, dficit auditivo y visual, hipotiroidismo, efectos adversos de
medicamentos, entre otros dan lugar a una sola manifestacin. Este sndrome amerita una evaluacin
integral para determinar si el paciente cursa con demencia, o algn otro problema que pueda ser resuelto.

La demencia es un trastorno neurolgico con manifestaciones neuropsicolgicas y neuropsiquitricas que se


caracteriza por deterioro de las funciones cognoscitivas y por la presencia de cambios comportamentales.
Dicho de otra manera, es un sndrome clnico que se caracteriza por una prdida adquirida de habilidades
cognoscitivas y emocionales de suficiente severidad para interferir con el funcionamiento social, ocupacional,
o ambos.

Deterioro cognoscitivo y demencia son conceptos similares, pero se deben de diferenciar por el grado de
afectacin en la alteracin en la funcionalidad. Por ejemplo, el trmino deterioro cognoscitivo leve en la
actualidad se utiliza para referir a las personas que presentan evidencia de deterioro cognoscitivo
principalmente de la memoria, en las pruebas neuropsicolgicas pero no renen criterios para demencia. Este
trmino, tambin se utiliza para reconocer la fase transicional entre el envejecimiento habitual y la demencia
en etapas tempranas. El deterioro cognoscitivo leve puede ser una manifestacin temprana de Demencia tipo
Alzheimer.

CAMBIOS FISIOLGICOS ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO CEREBRAL


Durante el envejecimiento normal despus de los 60 aos, se pueden observar los siguientes cambios en el
sistema nervioso central (SNC):
Hay prdida neuronal progresiva, principalmente de la sustancia blanca.
La atrofia cerebral es evidente por un ensanchamiento ventricular, el volumen cerebral tiene una
disminucin progresiva.
Hay disminucin en la conectividad a nivel de hipocampo y la regin temporoparietal que condiciona un
defecto del procesamiento de nueva informacin.
Los neurotransmisores se encuentran disminuidos, principalmente la acetilcolina que participa junto con
el sistema lmbico para el procesamiento del aprendizaje, el cual es ms lento en el adulto mayor.
Los cambios vasculares asociados a la edad se caracterizan por la formacin de ateromas pequeos,
engrosamiento y remplazo del tejido muscular por tejido fibroso haciendo los vasos ms gruesos y rgidos
(arterioesclerosis).

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Atencin

La hipertensin y la diabetes favorecen cambios ateroesclerticos hialinos principalmente a nivel de la


sustancia blanca cerebral profunda conocida como leucoaraiosis.
La presencia de placas neurticas, lesiones neurofibrilares, placas seniles, la acumulacin del -amiloide y
lipofuscina a nivel cortical y subcortical se acumulan de manera habitual en el curso del envejecimiento,
sin embargo su presencia excesiva se asocia a deterioro cognoscitivo.

FACTORES DE RIESGO PARA DEMENCIA Y DETERIORO COGNOSCITIVO


Los factores de riesgo para demencia en general caen dentro de 3 categoras: Envejecimiento, gentica y
ambientales. Dentro de estas incluyen: edad avanzada, antecedentes familiares de demencia, trauma
craneoenceflico con prdida de la conciencia, alteraciones en los vasos sanguneos (Hipertensin,
hipercolesterolemia, vasculitis), diabetes mellitus y otros trastornos metablicos, depresin y otros
trastornos psiquitricos (Esquizofrenia, psicosis, otros), infecciones del SNC (Meningitis, encefalitis,
tuberculosis, sfilis, VIH), abuso del alcohol y otras sustancias, delirium postoperatorio o durante la
hospitalizacin, evento vascular cerebral, cardiopata isqumica y ateroesclerosis, algunos tipos de cncer y
Enfermedad de Parkinson.

Ante la presencia de factores de riesgo cardiovascular previamente comentados, se debern considerar como
alto riesgo y se recomienda realizar una evaluacin en busca de deterioro cognoscitivo de origen vascular.

DIAGNSTICO CLNICO
La evaluacin clnica en el primer nivel de atencin debe ser prctica, requiere ser dirigida, eficiente y se debe
de interpretar en el contexto de las enfermedades concomitantes y otros factores contribuyentes. Esta se
realiza tpicamente cuando el paciente o la familia se quejan de problemas de memoria. Sin embargo, la
evaluacin cognoscitiva se debe realizar a todos los adultos mayores en el primer nivel de atencin
rutinariamente por lo menos una vez al ao en busca de deterioro cognoscitivo a travs de una prueba de
tamizaje (Algoritmo 1).
Se debe de realizar una evaluacin mdica general, para descubrir trastornos sistmicos asociados a delirium
o factores de riesgo para demencia vascular o Enfermedad de Alzheimer, adems de una revisin de los
frmacos enfocndose en aquellos con polifarmacia o que usen psicotrpicos. Cuando sea posible, se deber
de tener una entrevista con la familia para conocer la prdida de actividades de la vida diaria, memoria,
conducta, cronologa de los sntomas y de cualquier desviacin de la normalidad.
El deterioro cognoscitivo leve (DCL) es un sndrome clnico que consiste en una disminucin medible de la
memoria y/o ms funciones cognoscitivas pero que no tiene afectacin en las actividades de vida diaria, ni
cumple con los criterios de sndrome demencial. Su importancia radica en que se considera una fase de
transicin entre una funcin cognitiva normal y una demencia. Su tasa de conversin anual es del 7% al l0%.
El deterioro cognoscitivo leve se clasifica de acuerdo a la presencia o no de alteracin de la memoria
acompaada o no de alteracin en otro dominio cognoscitivo (Algoritmo 2):
1. Deterioro cognoscitivo amnsico de dominio nico.
2. Deterioro cognoscitivo amnsico de mltiples dominios.
3. Deterioro cognoscitivo no amnsico de dominio nico.
4. Deterioro cognoscitivo no amnsico de mltiples dominios.

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Se recomienda utilizar los criterios de Petersen o de Mayo para el diagnstico de deterioro cognoscitivo
leve (DCL): 1. Disminucin cognoscitiva. 2. Referido por el paciente o por un informante. 3. Evaluado por
pruebas cognoscitivas. 4. Sin alteraciones en las actividades de vida diaria. 5. Sin criterios clnicos para
demencia de acuerdo al DSMIV o CIE 10.

PRUEBAS DIAGNSTICAS
La funciones mentales superiores en el anciano pueden verse afectadas por cambios propios del
envejecimiento, entre estos, el dficit cognoscitivo leve puede evolucionar a demencia, es por ello la
importancia de realizar detecciones tempranas para tratamiento oportuno. Para ello se recomienda realizar
pruebas de escrutinio aunadas a una valoracin integral con una historia clnica completa, son la piedra
angular del diagnstico.

En el paciente geritrico que se sospeche deterioro cognoscitivo, la prueba Examen Mnimo del Estado
Mental (MMSE) puede ser utilizada como prueba inicial. Su aplicacin lleva menos de 10 minutos e
identifica en forma temprana trastornos de la memoria y el deterioro cognoscitivo. La concordancia entre
mdicos generales y neuropsiclogos es del 86 %. El resultado del MMSE deber ser controlado por la
escolaridad de los sujetos. Con una media para normalidad de 24 puntos o ms para individuos con 5 a 8
aos de escolaridad y de 22 puntos para los que tienen de 0 a 4 aos de escolaridad. Para que el MMSE
tenga una adecuada confiabilidad es necesario que el paciente no est cursando con delrium, alteraciones
metablicas o comorbilidad que pudiera alterar su estado de alerta o percepcin sensorial. (Cuadro 1):
Otro instrumento de escrutinio prctico y rpido de aplicar es la Prueba del dibujo del Reloj, evala la funcin
ejecutiva, construccin visuo-espacial y habilidades cognitivas, ha sido validado en muestras comunitarias
extensas para diferenciar pacientes con demencia de sanos, Los valores de la sensibilidad son del 80% y la
especificidad 60%.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La demencia es un diagnstico que se efecta por exclusin. La enfermedad de Alzheimer y la demencia
vascular son las causas ms frecuentes con las que se debe efectuar el diagnstico diferencial. Sin embargo,
se debe pensar en otras causas, cuyo sustrato etiolgico establece un tratamiento y pronsticos diferentes.
La depresin, la deficiencia de vitamina B12 y el hipotiroidismo, son entidades que con frecuencia cursan con
demencia potencialmente reversible por lo que se recomienda establecer el diagnstico diferencial e incluir
en el protocolo de estudio, biometra hemtica completa, perfil tiroideo, qumica sangunea que incluya
funcin heptica y renal, electrolitos sricos, vitamina B12 y serologa para sfilis, adems en los pacientes
que presentan sntomas depresivos, el mdico deber realizar una evaluacin del estado cognoscitivo y del
estado de nimo con escalas para tal efecto como GDS, (Geriatric Depression Scale) (Cuadro 2):.
La depresin puede confundirse con deterioro cognoscitivo, debido a que los sntomas como aislamiento,
anhedonia y olvidos por distraccin suelen imitar a los sntomas de deterioro cognoscitivo. La
pseudodemencia depresiva se debe diferenciar con la demencia. No siempre es fcil identificar una de otra,
sin embargo, la pseudodemencia depresiva tiene un inicio breve, en semanas, y los sntomas afectivos se
identifican en forma temprana, presenta lagunas de memoria y en la demencia se ve gravemente afectada la
memoria de hechos recientes. Una prctica frecuente para diferenciar entre pseudodemencia depresiva y
demencia, consiste en ofrecer una prueba teraputica con antidepresivos durante un tiempo. La
pseudodemencia depresiva suele responder al tratamiento en el corto plazo.
En presencia de un paciente con deterioro cognoscitivo, es importante diferenciar entre demencia, delirium y

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depresin, conocidas como las tres D ya que existe la posibilidad que se asocien entre s. (Cuadro 3).
Los trastornos del sueo como el insomnio, apnea obstructiva del sueo, movimientos peridicos de las
extremidades durante el sueo y el sndrome de piernas inquietas, son causas de deterioro de la memoria,
cambios de la atencin y dficit de aprendizaje. En el adulto mayor, se manifiestan como disminucin del
estado de alerta, somnolencia diurna excesiva, lentitud, apata, bradilalia, disminucin de la actividad fsica y
cambios en la atencin, por lo cual suelen confundirse con demencia.
Se observa alteraciones cognoscitivas hasta en un 42% en pacientes con polifarmacia. Por lo que se deber
tomar en cuenta a los frmacos como causa coadyuvante al realizar la evaluacin para deterioro
cognoscitivo. Algunos de estos medicamentos son: Anticolinrgicos, antihistamnicos, benzodiacepinas,
analgsicos opiceos, antiparkinsonianos, anticonvulsivantes, antipsicticos. Tal es el grado de estos como
causa de deterioro cognoscitivo que en el adulto mayor del se asocia a 1.5 al 10% de los diagnsticos de
demencia o deterioro cognoscitivo a los efectos adversos de medicamentos
Los mdicos de atencin primaria deben descartar aquellas entidades que presentan deterioro cognoscitivo
como depresin, hipotiroidismo, trastornos del sueo, frmacos y aquellas demencias potencialmente
reversibles, antes de comunicar al paciente y familiares el diagnstico, as como solicitar la interconsulta a la
especialidad de Geriatra, Neurologa o Psiquiatra.

SNDROMES GERIATRICOS Y SU ASOCIACIN A DETERIORO COGNOSCITIVO

El deterioro cognoscitivo en el adulto mayor debe abordarse como un sndrome geritrico, hasta determinar
sus componentes y causas subyacentes o bien diagnosticar demencia, as como su afeccin en las reas
biolgica, psquica, social y funcional. Son mltiples las causas que lo provocan, a la vez puede exacerbar o
provocar otros sndromes geritricos.
Sndrome de cadas
Los adultos mayores que presentan deterioro cognoscitivo o demencia tienen mayor riesgo de cadas, estas
pueden ser una manifestacin temprana o tarda de demencia y otras enfermedades neurodegenerativas,
sobretodo si se presentan de forma repetitiva y/o progresiva.
Los principales factores de riesgo para cadas en un adulto mayor que presentan deterioro cognoscitivo o
demencia son: Alteraciones motoras asociadas, dficit visual, deterioro cognoscitivo severo, abatimiento
funcional, cadas previas, alteraciones de la conducta, uso de neurolpticos (antipsicticos), baja densidad
mineral sea, sarcopenia y fragilidad.

A todos los adultos mayores con sndrome de cadas y alteraciones de la marcha se les debe explorar su
estado cognoscitivo en bsqueda de deterioro. Por ejemplo: enviar a valoracin por oftalmologa en caso de
sospecha de privacin sensorial, enviar a rehabilitacin para mejorar y reducar la marcha, disminuir o eliminar
los frmacos que causan hipotensin-mareo o que afectan el msculo o la cognicin (benzodiacepinas),
tratar la agitacin asociada a la demencia y enviar a programa de actividad fsica al menos 2 o tres veces por
semana, para mejorar la fuerza, la flexibilidad y el balance por ejemplo: Caminata, Tai Chi y otros, en grupos
de actividad social.

Sndrome de fragilidad
La presencia de deterioro cognoscitivo en el adulto mayor es un factor de riesgo para presentar fragilidad en
un periodo de 10 aos, con un riesgo anual del 9% y esta asociacin eleva la mortalidad a 5 aos hasta en un
44.5%.

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En los adultos mayores con coexistencia de fragilidad y deterioro cognoscitivo se debe implementar un plan
integral para tratar de mejorar el pronstico. Bsicamente se debe aumentar la actividad fsica, la ingesta
alimentaria y limitar la prescripcin de frmacos que interfieran con la cognicin, causen mareo o afecten el
msculo. Debe ser valorado adicionalmente por el mdico Geriatra para optimizar el manejo de la fragilidad y
la demencia.

Depresin
La depresin de inicio tardo (60 aos y ms) incrementa el riesgo 2 veces para enfermedad de Alzheimer y
3 veces para demencia vascular, en los siguientes 5 aos. La Escala de Depresin Geritrica (GDS) es un
instrumento til y fcil de aplicar por mdico no especialista en salud metal para el diagnstico de depresin
y se recomienda su uso en el primer nivel de atencin.

El tratamiento antidepresivo mejora la cognicin y la funcionalidad en sujetos con demencia y depresin.


Debe individualizarse de acuerdo a las comorbilidades, interacciones farmacolgicas y el estado general del
paciente, cabe sealar que se requieren dosis menores que en sujetos jvenes, ya que el adulto mayor con
demencia es particularmente predispuesto a efectos adversos a los psicotrpicos.

Sndrome de abatimiento funcional


Las actividades instrumentadas de la vida diaria (AIVD), no as las actividades bsicas de la vida diaria
(ABVD), son una herramienta til para el tamizaje de deterioro cognoscitivo y demencia (sensibilidad 90% y
especificidad 79%. La disminucin en por lo menos 2 AIVD incrementa el riesgo de demencia en los
prximos 10 aos, siendo la dificultad en el manejo de las finanzas el mejor predictor de demencia

En los adultos mayores se debe buscar intencionadamente abatimiento funcional en AIVD (medido con la
escala funcional de Lawton y Brody, y quienes tengan deterioro en al menos una AIVD deben ser explorados
en bsqueda de deterioro cognoscitivo o demencia por lo menos cada ao.

Delirium
Los adultos mayores que presentan al menos un cuadro de delirium tienen un elevado riesgo de demencia a
3-5 aos. La prevalencia del delirium en adultos mayores con demencia que viven en la comunidad es del
13%, pero puede variar de 22% a 85% segn la poblacin estudiada, incrementando considerablemente la
utilizacin y los costos de la atencin mdica. La resolucin del delirium en adultos mayores con demencia es
ms lenta que en aquellos sin demencia: 18.2% vs 53.9% a los 3 das y 50% vs 83% a los 7 das.

No hay evidencia de una estrategia clara para tratamiento del delirium en adultos mayores con demencia, sin
embargo el manejo es similar al del delirium sin demencia, este debe ser multidisciplinario y enfocado a los
factores de riesgo y desencadenantes, con medidas farmacolgicas y no farmacolgicas.

Polifarmacia
Existe una relacin entre la polifarmacia (ms de 5 frmacos) y el riesgo de demencia en adultos mayores
(44% aquellos con polifarmacia vs 32% sin polifarmacia). El riesgo de demencia se incrementa de manera
proporcional con el nmero de frmacos ingeridos.
Las drogas con propiedades anticolinrgicas interfieren con la cognicin de forma aguda (delirium) y crnica
(deterioro cognitivo) en los adultos mayores y deben evitarse en los que tienen factores de riesgo para
amabas condiciones. Una vez que se presenta el deterioro cognitivo o el delirium deben retirase y revaluar el
estado cognoscitivo despus de un tiempo razonable de acuerdo a la farmacologa de la droga y el estado
general del paciente.

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Atencin

Sndrome de privacin sensorial


Existe un riesgo de demencia en el adulto mayor con el dficit auditivo a 12 aos, siendo el riesgo
proporcional a la severidad de la hipoacusia. Se debe de descartar que el paciente con sospecha de deterioro
cognoscitivo presente un dficit sensorial ya que podra confundirse incorrectamente como una
manifestacin de este: la dificultad para leer puede confundirse como incapacidad para seguir instrucciones
escritas; la sordera se confundira como incapacidad para seguir rdenes.

Todos los adultos mayores deben ser evaluados de su estado sensorial y si presentan algn tipo de privacin
sensorial deben ser evaluados para detectar deterioro cognoscitivo y seguirlos en el tiempo.

Desnutricin
En mujeres mayores de 65 aos, un ndice de masa corporal bajo o normal con adiposidad central (ndice
cintura cadera > 0.8) es un factor de riesgo para demencia, en cambio el sobrepeso y la obesidad son factores
protectores. La desnutricin en los adultos mayores con deterioro cognitivo es muy prevalente comparado
con los que no tienen demencia (47% en deterioro cognoscitivo leve y 62% en demencia vs 19% sin
demencia) p < 0.001.

Los programas de intervencin nutricional y los complementos nutricionales pueden prevenir la desnutricin
en los adultos mayores con demencia, sin embargo no tienen ningn efecto en el deterioro funcional. Se debe
mantener la dentadura o usar prtesis dental en los adultos mayores con demencia, ya que asegura la ingesta
calrica diaria por lo menos los primeros dos aos.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
El tratamiento no farmacolgico es eficaz para el manejo de los sntomas neuropsiquitricos del adulto mayor
con deterioro cognoscitivo (Agitacin, agresividad, depresin, alucinaciones, vagabundeo, comportamiento
sexual inapropiado). Las alteraciones conductuales en el paciente con deterioro cognoscitivo pueden ser
secundarias a su incapacidad de adaptacin a un nuevo ambiente (o cuando ha sido cambiado) y debe
identificarse y corregirse antes de intentar un tratamiento farmacolgico. Para ello, la modificacin del
entorno domiciliario para adaptarlo al nivel de funcionalidad estimula la independencia y mejora la
adaptacin, adems la educacin en salud al cuidador ha demostrado mejorar los resultados en el tratamiento
no farmacolgico de sntomas neuropsiquitricos. Este incluye:
Recomendaciones de modificacin arquitectnica del domicilio para eliminar o disminuir potenciales
riesgos y simplificar las actividades bsicas de la vida diaria.
Correccin de las deficiencias sensoriales visual y auditiva.
Educar al cuidador sobre la sintomatologa de la enfermedad.
Vigilar la presencia de colapso, depresin, ansiedad o maltrato del cuidador (Cuidar al cuidador).
Recomendar la actividad fsica para mejorar la funcionalidad.
El abordaje del paciente con demencia y la elaboracin del plan teraputico debe ser interdisciplinario.
Incentivar al adulto mayor a realizar actividades bsicas de la vida diaria, ajustadas a la capacidad del
paciente.
Actividades fsicas, recreativas y ocupacionales las cuales deben ser supervisadas segn la gravedad del
deterioro cognoscitivo.

Se recomienda que el cuidador realice otras actividades (recreativas, asistencia a grupos de apoyo) y solicite
ayuda por un similar, como estrategia para aliviar la sobrecarga. Los cuidadores y familiares responsables
deben recibir un entrenamiento en intervenciones para funciones mentales superiores efectivas para las
personas con demencia.

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Atencin

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Los inhibidores de colinesterasa (donepezilo, galantamina y rivastigmina), mejoran la funcin
cognoscitiva, actividades de la vida diaria y sntomas neuropsiquitricos en pacientes con
demencia tipo Alzheimer leve a moderada debido a su mecanismo de accin, que aumenta la
presencia de acetilcolina en la hendidura sinptica, sin embargo NO previenen la progresin
de deterioro cognoscitivo leve (DCL) a demencia y deben suspenderse en demencia grave. Su
prescripcin deber hacerse por el geriatra, psiquiatra o neurlogo.

El control ptimo de la presin arterial en personas hipertensas es especialmente


recomendable, debido a los beneficios observados en la reduccin de la mortalidad, de
eventos cardiovasculares y de demencia vascular. La prevencin secundaria de eventos
cerebro-vasculares recurrentes en pacientes con deterioro cognoscitivo de origen vascular
debe ser realizada con frmacos antihipertensivos, estatinas y antiagregantes plaquetarios.
Mientras que la eficacia de la aspirina en la prevencin secundaria del evento vascular
cerebral est establecida, no hay estudios que evalen la eficacia de la aspirina u otros
antiagregantes plaquetarios en la prevencin o el tratamiento de demencia vascular.
No se recomienda la prescripcin de suplementos con ginkgo biloba, vitaminas B1-B6-B12, cido flico o
cidos grasos omega-3 con la intencin de prevenir o mejorar deterioro cognoscitivo; tampoco se
recomienda usar piracetam, pentoxifilina, citicolina, estrgenos, prednisona u homeopata con la finalidad de
mejorar el estado cognoscitivo.

Los antidepresivos pueden ser utilizados en el tratamiento de la comorbilidad con depresin. Se sugiere
utilizar principalmente inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) ya que los antidepresivos
tricclicos pueden empeorar el dficit cognoscitivo por sus efectos anticolinrgicos secundarios. Las
benzodiazepinas no son recomendadas para el manejo de los sntomas conductuales de la demencia, ya que
estn asociadas a mayor riesgo de cadas, somnolencia diurna y mayor deterioro cognitivo.

Los antipsicticos buscan mejorar los sntomas conductuales que se presentan en la demencia: psicosis,
agresin, agitacin, trastornos del sueo, si es necesario, los antipsicticos convencionales (haloperidol)
pueden ser utilizados con precaucin, previa valoracin por el especialista en psiquiatra y vigilando
estrictamente sus efectos colaterales. La prioridad en la evaluacin mdica es resolver la situacin
subyacente antes de iniciar tratamiento antipsictico.

PRONSTICO
En general, la supervivencia de un paciente despus de haberse elaborado el diagnstico es de 3 a 5 aos, el
cual se modifica si existe la presencia de enfermedades crnicas degenerativas, el riesgo de muerte se
incrementa en la medida que la demencia se agrava. En un estudio de cohorte compar sujetos con demencia
y sin ella y en un seguimiento a 5 aos se observ que la demencia leve moderada incrementa dos veces el
riesgo de muerte, en contraste, la demencia severa incrementa hasta 10 veces el riesgo de muerte.

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Diagnstico y Tratamiento del Deterioro Cognoscitivo en el Adulto Mayor en el Primer Nivel de
Atencin

SEGUIMEINTO

Se deber realizar una evaluacin del estado cognoscitivo al menos una vez al ao a todos los pacientes
mayores de 60 aos sin deterioro cognoscitivo aparente en primer nivel de atencin para la deteccin
oportuna. En caso de que se cuente con el diagnstico de deterioro cognoscitivo o demencia se deber llevar
seguimiento al menos cada 6 meses con pruebas objetivas como el MMSE o la prueba del dibujo del reloj.

CRITERIOS DE REFERENCIA

Con el MMSE se considera, que una puntuacin mayor a 24 es normal o sin deterioro cognoscitivo, de 18 a
23 deterioro leve y de 0 a 17 deterioro moderado o severo. Es til para sospechar, pero no para hacer
diagnstico definitivo de demencia. Cualquier hallazgo de deterioro cognoscitivo leve o moderado es
indicativo de ampliar la evaluacin diagnstica en neurologa y/o Geriatra, con los siguientes criterios para la
referencia del paciente geritrico:
1. Edad 70 aos
2. Comorbilidad (3 o ms patologas, excepto insuficiencia renal crnica terminal e insuficiencia
heptica child C).
3. Sndromes geritricos: polifarmacia, incontinencia urinaria, deterioro funcional, deprivacin
sensorial, visual y auditiva, cadas, depresin, entre otros.
4. Deterioro cognoscitivo o delrium
Debern reunir los criterios: 1+2+3 1+2+4 1+4.

Ante la sospecha de alteracin estructural como causa de la demencia, el paciente debe ser enviado al 2
nivel para su evaluacin.

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ALGORITMOS
Algoritmo 1. Diagnstico de Deterioro Cognoscitivo

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Diagnstico y Tratamiento del Deterioro Cognoscitivo en el Adulto Mayor en el Primer Nivel de
Atencin

Algoritmo 2. Diagnstico de Deterioro Cognoscitivo Leve

Algoritmo
1

Deterioro Cognoscitivo
Leve (DCL)

Hay alteracin
SI de la Memoria?
NO

DCL Amnsico DCL No Amnsico

Existe alteracin
Existe alteracin de la de un Dominio Cognoscitivo
Memoria nicamente? nicamente?**
SI NO SI NO

DCL Amnsico de DCL Amnsico de DCL No Amnsico DCL No Amnsico


Dominio nico Mltiple Dominio de Dominio nico de Mltiple Dominio

Tratamiento no farmacolgico
- Reminiscencia.
-Orientacin a la realidad.
-Modificacin del entorno.
-Estimulacin cognitiva.
Envo a valoracin -Terapia para mantener psicomotricidad.
Tratamiento NO farmacolgico -Actividad fsica.
complementaria a Geriatra o
por el mdico de primer contacto -Control de riesgo cardiovascular.
Neurologa -Educacin al cuidador.
-Identificacin temprana del colapso del
cuidador.

**Dominios cognoscitivos:
-Memoria.
-Lenguaje y habla.
-Orientacin.
-Atencin. Envo a Grupos de apoyo de
-Funcin ejecutiva (praxia). atencin social a la salud o
-Funcin sensorial (gnosia) Prestaciones Sociales
-Juicio - Abstraccin.
-Clculo - concentracin.

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Algoritmo 3. Tratamiento de la demencia

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Atencin

Cuadro 1. EXAMEN MINI MENTAL DE FOLSTEIN.

(NO SABE LEER NI ESCRIBIR_______ AOS DE ESCOLARIZACIN:_______ PUNTOS


ORIENTACIN EN EL TIEMPO Y ESPACIO.
QU DIA DE LA SEMANA ES HOY?
CUL ES EL AO?
CUAL ES EL MES? 0-5
CUAL ES EL DA?
CUAL ES LA ESTACIN DEL AO? (MXIMO 5 PUNTOS)
"DGAME EL NOMBRE DEL HOSPITAL,
EN QUE PISO ESTAMOS?
EN QUE CIUDAD ESTAMOS? 0-5
EN QUE ESTADO VIVIMOS?
EN QUE PAS ESTAMOS? (MXIMO 5 PUNTOS.)
FIJACIN
"REPITA ESTAS PALABRAS: CABALLO, PESO, MANZANA".
0-3
(ANOTE UN PUNTO CADA VEZ QUE LA PALABRA SEA CORRECTA. (MXIMO 3 PUNTOS.)
CONCENTRACIN Y CLCULO
"SI TIENE 100 PESOS Y ME LOS DA DE SIETE EN SIETE, CUNTOS LE QUEDAN?"
(ANOTE UN PUNTO CADA VEZ QUE LA DIFERENCIA SEA CORRECTA AUNQUE LA ANTERIOR FUERA 0-5
INCORRECTA. (MXIMO 5 PUNTOS.)
MEMORIA.
"RECUERDA USTED LAS TRES PALABRAS QUE LE DIJE ANTES? DGALAS" 03
(MXIMO 3 PUNTOS).
LENGUAJE Y CONSTRUCCIN.
"QU ES ESTO? (MOSTRAR UN RELOJ)
02
Y ESTO? (MOSTRAR UN BOLGRAFO). (MXIMO 2 PUNTOS.)
"REPITA LA SIGUIENTE FRASE: NI SI, NI NO, NI PERO". (1 PUNTO). 01
"TOME EL PAPEL CON LA MANO IZQUIERDA, DBLELO POR LA MITAD Y PNGALO EN EL SUELO"
03
(ANOTE UN PUNTO POR CADA ORDEN BIEN EJECUTADA). (MXIMO 3 PUNTOS).
"LEA ESTO Y HAGA LO QUE DICE:" CIERRE LOS OJOS (1 PUNTO). 01
"ESCRIBA UNA FRASE COMO SI ESTUVIERA CONTANDO ALGO EN UNA CARTA" (1 PUNTO). 0-1
"COPIE ESTE DIBUJO" (1 PUNTO). 0-1
(CADA PENTGONO DEBE TENER 5 LADOS Y 5 VRTICES Y LA INTERSECCIN
FORMA UN DIAMANTE)

NOTA: TANTO LA FRASE COMO LOS PENTGONOS CONVIENE TENERLOS EN


TAMAO SUFICIENTE PARA PODER SER LEDOS CON FACILIDAD. EL PACIENTE
DEBER UTILIZAR ANTEOJOS SI LOS NECESITA HABITUALMENTE.

TOTAL________
PUNTO DE CORTE: 24-30 PUNTOS NORMAL.
GRADO DE DETERIORO COGNOSCITIVO: 19-23 = LEVE; 14 18 = MODERADO; Menor a14 = GRAVE.
Modificado de: Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the
clinician. J psychiatric Res. 1975;19:189-98.

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Diagnstico y Tratamiento del Deterioro Cognoscitivo en el Adulto Mayor en el Primer Nivel de
Atencin

Cuadro 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL DETERIORO COGNOSCITIVO

DEGENERATIVAS: la demencia forma parte del


DEGENERATIVAS: la demencia es la manifestacin principal
cuadro clnico
Enfermedad de Alzheimer (50-75% de todas las demencias). Enfermedad de Parkinson.
Demencia con Cuerpos de Lewy (15-25%). Enfermedad de Huntington.
Demencia fronto-temporal. Degeneracin corticobasal.
Degeneraciones focales corticales. Enfermedad de Down.
Parlisis supranuclear progresiva.
VASCULARES CARENCIALES
Multiinfarto (20-30% de todas las demencias). Dficit de vitamina B12.
Estado lacunar (sndrome seudobulbar). Dficit de cido flico.
Enfermedad de Binswanger. Dficit de vitamina B1 (pelagra).
Vasculitis: lupus, panarteritis nodosa, arteritis de la temporal.
Infarto estratgico.
METABLICAS INFECCIOSAS
Hipo e hipertiroidismo. Complejo demencia-SIDA.
Hipoxia-isquemia. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
Hipo e hiperparatiroidismo. Panencefalitis esclerosante subaguda.
Insuficiencia heptica. Encefalitis herptica.
Insuficiencia renal. Insuficiencia adrenal o pituitaria. Enfermedad de Whipple.
Enfermedades por depsito (Wilson). Meningoencefalitis brucelosa, tuberculosa, etc.
Hipoglucemia crnica (Insulinoma). Abscesos cerebrales.
FRMACOS OTRAS
Benzodiacepinas (diazepam, clonazepam, alprazolam). Txicas: alcohol, frmacos, metales, etc.
Neurolpticos (haloperidol, risperidona, levomepromacina). Neoplsicas: tumores cerebrales primarios o
Antidepresivos triciclicos (Impramina, amitriptilina). metastsicos.
Antihistaminicos (difenhidramina, hidroxicina, clorfenamina) Traumticas: hematoma subdural crnico,
Antiparkinsonianos (Levodopa, amantadina, selegilina). demencia del boxeador.
Antiespasmodicos (Metoclopramida, oxibutinina). Desmielinizantes: esclerosis mltiple.
Antiarritmicos (Amiodarona, fenitoina, disopiramida) Hidrocefalia normotensiva, epilepsia, sarcoidosis
cerebral.
Modificado de: Arrieta E, Fernndez L, Gonzlez V, Goi M, Guerrero MT, Lpez P, et al. Gua de Atencin al
paciente con demencia en atencin primaria. Espaa, Junta de Castilla y Len. Gerencia Regional de salud;
2004.

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Diagnstico y Tratamiento del Deterioro Cognoscitivo en el Adulto Mayor en el Primer Nivel de
Atencin

Cuadro 3. DIFERENCIAS ENTRE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE DETERIORO


COGNOSCITIVO
CARACTERSTICA DELIRIUM DEMENCIA DEPRESIN
Caractersticas
Confusin e inatencin. Prdida de memoria. Tristeza, anhedonia.
descriptivas
Aguda, sub-aguda, depende Coincide con cambios en
Crnica, generalmente
de los factores la historia de vida, a
Aparicin insidiosa, dependiente de
predisponentes y menudo abrupta, pero
la causa.
precipitantes. puede ser lenta.
Por lo general peor por
Corto, fluctuante durante el Largo, sin efectos diurnos,
la maana, con
da, generalmente empeora sntomas progresivos pero
Curso variaciones segn la
por la noche, en la oscuridad relativamente estables en
situacin pero ms leves
y al despertar. el tiempo.
que el delirium.
Progresin Abrupta. Lenta pero progresiva. Variable, rpida/lenta.
Al menos dos semanas,
Entre horas y menos de 1
Duracin Entre meses y aos. puede durar meses o
mes, rara vez ms tiempo.
aos.
Consciencia Reducida. Clara. Clara.
Fluctuante, dependiendo del
Alerta tipo: hiperactivo, hipoactivo, Habitualmente normal. Normal.
mixto.
Alterada, reducida, Habitualmente normal, Deterioro mnimo, pero
Atencin
fluctuante. alterada en casos graves. presenta distractibilidad.
Alterada, flucta en
Desorientacin
Orientacin intensidad, generalmente Puede verse afectada.
selectiva.
deteriorada.
Deterioro a corto y largo
Deterioro a corto plazo, la plazo de la memoria Deterioro selectivo o
Memoria
reciente o inmediata. inmediata y reciente ms parcial.
que la remota.
Dificultad para el
Intacto, con ideas de
Desorganizado, pensamiento abstracto,
desesperanza,
Pensamiento distorsionado, fragmentado, pobreza de pensamiento,
impotencia, indefensin
divagante, incoherente. falta de claridad en el
o autodesprecio.
juicio.
Alterado por afasia, con
Lenguaje Incoherente, lento o rpido. Normal, lento o rpido.
errores leves.
Distorsionada, ilusiones,
delirios y alucinaciones Intacta, alucinaciones
visuales (generalmente) o solo en casos extremos
Percepcin No distorsionada.
auditivas, dificultad para de depresin psictica
distinguir entre la realidad y usualmente auditivas.
percepciones distorsionadas.
Si, dependen del tipo
Cambios psico- Si, variables de hipo a
incrementado, reducido, No, normal.
motores hiperactividad.
cambiante.
Posible.
Reversibilidad Usualmente. No.

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