PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R SOEDJATI SOEMODIARDJO

PURWODADI KABUPATEN GROBOGAN
Jl.D.I.Panjaitan No.36 Telp. (0292)424025, 424026, Fax 421410
Purwodadi Grobogan
Purwodadi, Maret 2016

No : Kepada :
Hal : Permohonan Pemberian Sosialisasi Dalam Yth
Kegiatan Rapat 1. Ketua Komite Medik
2. Kabid Keperawatan
3. Kepala Ruang ______
Rumah Sakit Umum dr. R.
Soedjati Soemodiardjo
Di
Purwodadi

Dengan hormat,
Berhubungan dengan hasil rapat Pokja (Kelompok Belajar) Sasaran Keselamatan Pasien,
pada hari Selasa, 02 Maret 2016, Pokja SKP mengajukan pengadaan beberapa inventaris yang
digunakan menunjang dalam kegiatan Sosialisasi Lapangan tentang 6 Sasaran Keselamatan
Pasien. Beberapa inventaris yang diusulkan antara lain :
1. Draf Poster Enam Sasaran Keselamatan Pasien => Lampiran I
2. Spanduk Enam Sasaran Keselamatan Pasien ditempat strategis yaitu menghubungkan
tiang tiang dalam koridor
3. Draft Leaflet Enam Sasaran Keselamatan Pasien => Lampiran II
4. Pita Kuning ( Resiko Jatuh Pasien Rawat Jalan )
5. Name tag dan kertas Pengisi name tag ( Identitas dan Resiko Jatuh Pasien pasien RM
dan HD ) => Lampiran III
6. Stiker Penanda telah Terpapar Informasi SKP => Lampiran IV
7. Stiker Resiko Jatuh Pada Kursi Penunggu dan Poster Informasi => Lampiran IV dan
V
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan sampel inventaris tersebut. Adapun draf
tersebut bisa disesuaikan dengan ketentuan Rumah Sakit dan diganti rancangannya.
Demikian surat permohonan kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Pokja Keselamatan Pasien

RSUD dr. R. Soedjati Soemodiardjo
Purwodadi Kabupaten Grobogan

Dr. Thomas Budi

NIP. 19700405 199903 1 003
Tembusan Kepada YTH :
1. Direktur RSUD dr. R. Soedjati (Sebagai Laporan)
Lamp IV

1. Stiker Penanda telah Terpapar Informasi Pokja SKP

Keterangan :
a. Stiker berwarna hijau => sesuai dengan arti pin cuci tangan yaitu bersih
b. Diameter 1 cm
c. Dipasang di dalam pin atau didekat name tag
2. Stiker Resiko Jatuh

Pokja SKP
RSUD dr. R. Soedjati
Soemodiardjo

Keterangan :
a. Stiker ditempelkan pada 2 kursi tunggu di poliklinik
b. Sekitar kursi tersebut ditempelkan pengumuman (sesuai lampiran V)
 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R SOEDJATI SOEMODIARDJO PURWODADI KABUPATEN GROBOGAN
Jl.D.I.Panjaitan No.36 Telp. (0292)424025, 424026, Fax 421410
Purwodadi Grobogan

Lampiran V

Terima Kasih anda Duduk

Pada Kursi Yang Sesuai.
Kursi Tunggu dengan
Berlogo Resiko Jatuh
diprioritaskan untuk
Pasien Resiko jatuh (PITA
KUNING).
Pokja SKP
RSUD dr. R. Soedjati
Soemodiardjo
Lampiran III